妇科内分泌的诊治ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专业精制版,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科内分泌基础与激素测定的临床意义,1,专业精制版,妇科内分泌基础与激素测定的临床意义1专业精制版,下丘脑,垂体,卵巢,2,专业精制版,下丘脑垂体卵巢2专业精制版,两种细胞两种促性腺激素,雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在,FSH,和,LH,的共同作用下完成,3,专业精制版,两种细胞两种促性腺激素 雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜细胞与颗,水月,平经,与周,子期,宫中,内基,膜础,的体,周温,期、,变激,化素,4,专业精制版,水月4专业精制版,雌激素的生殖作用,促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使维持子宫发育，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。,使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复，形成月经,使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，稀薄，易拉成丝状,卵巢：协同,FSH,促进卵泡发育,输卵管：促进肌层发育及上皮分泌，增加输卵管肌肉的节律性收缩，有利精子与卵子的运行,阴道上皮：使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚，增加细胞内的糖原合成，使阴道维持酸性环境,促进外生殖器和第二性征的发育,5,专业精制版,雌激素的生殖作用 促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使,雌激素的非生殖作用,雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织中，对全身所有系统都有作用,大脑、眼睛、牙齿、血管舒缩症状、心脏、乳房、尿道、结肠、骨骼、皮肤,6,专业精制版,雌激素的非生殖作用雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织中，,孕激素的生殖作用,促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生分泌期的变化 ，,有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。,着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞,降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收缩，保持胚胎生长的环境,使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，使精子难以通过。,输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅,阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落,在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育，并在妊娠后为泌乳作用好准备,7,专业精制版,孕激素的生殖作用促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，,孕激素的非生殖作用,兴奋下丘脑体温调节中枢：,a,、女性基础体温在排卵前先出现短暂降低,b,、而在排卵后升高,0.5,左右，并在黄体期一直维持在此水平上,c,、临床上常将这一基础体温的双相变化，作为判定排卵的标志之一,代谢作用：促进水钠排泄,?,8,专业精制版,孕激素的非生殖作用兴奋下丘脑体温调节中枢：8专业精制版,月经,月经周期一般,21,35,天，月经期的第,1,天被称为月经周期的第,1,天。,月经的发生标志着子宫内膜周期的结束，但是,FSH,已经于月经前的,1,或,2,天开始升高。,月经周期的长短主要由卵泡期的长短来决定，因为黄体期是固定的，一般为,14,天,9,专业精制版,月经月经周期一般2135天，月经期的第1天被称为月经周期的,子宫内膜在月经周期中的变化,子宫内膜分基底层和功能层,基底层不受月经周期中的激素的影响,功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落,共分为增殖期、分泌期、月经期,增殖期：子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态,分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫 内膜呈分泌反应,月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血,10,专业精制版,子宫内膜在月经周期中的变化子宫内膜分基底层和功能层10专业精,阴道粘膜在月经周期中的变化,月经周期中阴道粘膜的周期性变化,排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增厚,底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞，使，表层细胞出现角化,细胞内富含糖原,糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸,排卵后表层细胞脱落,11,专业精制版,阴道粘膜在月经周期中的变化月经周期中阴道粘膜的周期性变化11,宫颈粘液在月经周期中的变化,月经周期中宫颈粘液的周期性变化,宫颈腺细胞分泌宫颈粘液,月经净后，量很少，随着雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉丝度大,排卵后，孕激素的作用，分泌量减少，质地粘稠，拉丝度差,12,专业精制版,宫颈粘液在月经周期中的变化月经周期中宫颈粘液的周期性变化12,围绝经妇女的激素变化（,1,）,雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少,a,、绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态,b,、整个绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势,c,、而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降,d,、绝经后卵巢不再分泌雌激素,孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌,13,专业精制版,围绝经妇女的激素变化（1）雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分,围绝经妇女的激素变化（,2,）,雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。,促性腺激素：绝经过渡期,FSH,水平升高，呈波动型，,LH,仍可在正常范围，但,FSH/LH,仍,1.,绝经后垂体释放,FSH,和,LH,增加，,FSH,升高较,LH,更显著，,FSH/LH,1,，绝经后,2-3,年达最高水平，约持续,10,年，然后下降。,14,专业精制版,围绝经妇女的激素变化（2）雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质,围绝经妇女的激素变化（,3,）,催乳激素：绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（,PIF,）使催乳激素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌,PIF,增加，使催乳激素浓度降低,促性腺激素释放激素：绝经后,GnRH,的分泌增加，与,LH,相平衡。,15,专业精制版,围绝经妇女的激素变化（3）催乳激素：绝经过渡期由于雌激素具有,与年龄、绝经相关的症状和疾病,血管舒缩症状、睡眠障碍、月经紊乱、心境变化,阴道萎缩、性欲减退、皮肤皱缩,骨质疏松症、动脉粥样硬化、冠心病、脑血管疾病,多囊卵巢综合征的特点,16,专业精制版,与年龄、绝经相关的症状和疾病血管舒缩症状、睡眠障碍、月经紊,一、闭经,闭经是一种症状，可由多种原因引起，有原发和继发两种。,原发闭经：年满,18,岁，月经未来潮。,继发闭经：月经来潮后，,36,个月以上未来月经。,17,专业精制版,一、闭经 闭经是一种症状，可由多种原因引起，有原发和继发,病 因,卵巢早衰,（,Premature ovarian failure, POF,）,垂体性闭经：,如席汉氏综合征（,Sheehan syndrome,）,下丘脑性闭经（,Hypothalamic amenorrhea,）,多囊卵巢综合征,（,Polycystic ovary syndrome, PCOS,）,高催乳素血症（,Hyperprolactinemia,）,18,专业精制版,病 因 卵巢早衰18专业精制版,二、卵巢早衰,40,岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。,血激素,FSH,、,LH40IU/L,以上，,E,2,5070pmol/L, P15IU/L,提示卵巢储备能力低下。,19,专业精制版,二、卵巢早衰 40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。,子宫小,卵巢小于生育期妇女,卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在,10mm,以上，监测无卵泡发育。,B,超,20,专业精制版,子宫小B超20专业精制版,发病率,约,0.09%,占成年女性,0.3%-1%,病理生理,以往观点,卵泡耗尽,极少有卵泡活性,新的发现,25%,患者,1-5,年内有卵泡生长,21,专业精制版,发病率 约0.09%,占成年女性0.3%-1%病理生理21专,临床症状,潮热、出汗、烦躁,16,例,无症状,8,例,不详,7,例,生育史,流产史,8,例,足月产史,5,例,22,专业精制版,临床症状 潮热、出汗、烦躁 16例 生育,性激素替代治疗方案,倍美力,0.625mg/,日,+,安宫黄体酮,6mg/,日,序贯疗法,16,例,克龄蒙,(,含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮,),15,例,治疗,36,个周期,监测指标,:,临床症状,血清激素,B,超,23,专业精制版,性激素替代治疗方案倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg,激素替代治疗,缓解围绝经期症状,减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆,用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜,24,专业精制版,激素替代治疗缓解围绝经期症状24专业精制版,三、高泌乳素血症,Hyperprolactinemia,25,专业精制版,三、高泌乳素血症Hyperprolactinemia25,泌乳素的构成,脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细,胞,(lactotrophs),，位于腺垂体后侧位,蛋白类激素,由,198,个氨基酸组成的,多肽链，分子量为,22000,d,26,专业精制版,泌乳素的构成26专业精制版,泌乳素正常值,新生儿出生后血清,PRL,最高可达,500,ng/ml,生后,3,个月下降到低水平,青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女血清,PRL,值为,1,25,ng/ml,平均,8,ng /ml,大于,30,ng/ml,为高泌乳素血症,绝经后血清,PRL,处于低水平,27,专业精制版,泌乳素正常值新生儿出生后血清PRL最高可达500 ng,垂体分泌,PRL,呈脉冲式,有昼夜节律变化。入睡后升高,醒前达高峰,醒后逐渐下降,因此取血查,PRL,以,早晨,8-11,时,为宜,正常育龄妇女月经周期中,PRL,值每天虽有不同,但高峰值出现时间并不恒定,28,专业精制版,垂体分泌PRL呈脉冲式, 有昼夜节律变化。入睡后升高, 醒,影响因素,血浆半衰期约,20,分钟,由肝和肾脏清除,进食,45,分钟后血,PRL,升高,主要由于进食中的蛋白质,因消化道分泌舒血管肠肽所致,各种,应激状态,:,如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检查等,29,专业精制版,影响因素血浆半衰期约20分钟, 由肝和肾脏清除29专业精制版,生理变化,月经周期中,PRL,的变化,尚无一致看法,滤泡期比黄体期低,30,专业精制版,生理变化 月经周期中PRL的变化30专业精制版,妊娠早期至中期逐 渐上升,妊娠足月,可达,100-200,ng/ml,是非妊 娠的,10,倍,妊娠,37,周稍下降,分娩时下降,50%,分,娩后血清,PRL,值再降低,羊水中浓度,10-100,倍于母,-,儿血循环,妊娠,28,周时羊水内高达,3000,ng/ml,妊娠期变化,31,专业精制版,妊娠期变化31专业精制版,不哺乳者产后,2-3,周下降到基础水平,哺乳者产后,4-6,周基础值仍高,伴随每,次吸吮,血,PRL,释放,使血,PRL,值增加,3-5,倍,PRL,的合成也增加。产后,8-18,周基础血,PRL,逐渐下降至正常,持续哺乳,基础血,PRL,仍呈高值,产后,可持续闭经,产后,PRL,的变化,32,专业精制版,产后PRL的变化32专业精制版,主要功能,刺激乳腺组织生长及产生乳汁,妊娠蜕膜组织也产生,PRL,，其功能,在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟,及子宫收缩,33,专业精制版,主要功能 刺激乳腺组织生长及产生乳汁33专业精制版,垂体泌乳素的调控,泌乳素抑制因子,多巴胺,(,dopamine,DA),-,氨基丁酸,促性腺激素相关肽,34,专业精制版,垂体泌乳素的调控 泌乳素抑制因子34专业精制版,泌乳素释放因子,促甲状腺激素释放激素,(,thyrotropin releasing hormone,TRH),舒血管肠肽,(,vasoactive intestinal peptide,VIP),35,专业精制版,泌乳素释放因子35专业精制版,其它神经递质,如,5,羟色胺、鸦片肽类、组织胺、,P,物质,(,substance P),PRL,的短反馈,PRL,升高时,下丘脑分泌,PIF,增多,36,专业精制版,其它神经递质36专业精制版,37,专业精制版,37专业精制版,高泌乳素对,H-P-O,轴的影响,正常水平,PRL,对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚,高,PRL,血症可引起促性腺激素,-,性甾体激素功能紊乱,使月经发生改变,如月经过少、闭经和不排卵,38,专业精制版,高泌乳素对H-P-O轴的影响正常水平PRL对促性腺激素的分泌,39,专业精制版,39专业精制版,高泌乳素血症的病因,药物,消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物,(,酚噻嗪类,),雌激素类药物,用药后,PRL,达到,100,ng/ml,时,应进一步检查,垂体泌乳素肿瘤,直径,1,cm,为大腺瘤,增高的,PRL,虽为脉冲分泌,却无昼夜变化,40,专业精制版,高泌乳素血症的病因 药物 40专业精制版,下丘脑垂体柄疾病,引起血清,PRL,升高的机制是,PIF,的产生或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫,使垂体柄受压影响,PIF,运送,原发性甲状腺功能低下,TRH,及,TSH,分泌增加,使血中,PRL,水平上升,引起高,PRL,血症,慢性肾功能衰竭,血清,PRL,经肾脏排泄,当肾功不良,血清,PRL,上升,41,专业精制版,41专业精制版,肝硬化,5-20%,酒精或非酒精性肝硬化,血,PRL,升高,约,50%,肝性脑病有高,PRL,血症,可能由于下丘脑,DA,产生的缺陷所致,胸乳部神经刺激,乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过脊髓反射释放,PRL,异位,PRL,分泌,罕见,可发生在卵巢畸胎瘤,含异位垂体组织,使血,PRL,升高,.,42,专业精制版,肝硬化42专业精制版,肾上腺功能低下,糖皮质激素可抑制,PRL,基因转录和释放,动物切除肾上腺可引起高,PRL,血症,空蝶鞍综合征,先天异常或创伤,手术造成蝶鞍膈缺陷,蛛网膜形成疝,进入蝶鞍,压迫垂体和垂体柄,由于运送,DA,受影响,引起高,PRL,血症,43,专业精制版,43专业精制版,特发性,未查出原因,并尚未发现脑垂体瘤的功能性异常,PRL,升高，称特发性高泌乳素血症,也可能由于垂体微腺瘤太小,未能用现代放射技术所发现,44,专业精制版,特发性44专业精制版,临床症状,月经改变和溢乳,闭经和溢乳,月经不规则,如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状,骨质疏松,45,专业精制版,临床症状月经改变和溢乳45专业精制版,诊 断,病史,询问用药史,(,如氯丙嗪,利血平或避孕药,)、,分娩史、手术史,体格检查,注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有无乳汁分泌,全身有无多毛,妇科检查有无生殖器萎缩,46,专业精制版,诊 断病史46专业精制版,化验检查,血清,PRL,测定,最主要诊断方法,早晨空腹取血,有正常月经妇女,在月经,3-5,天取血,月经稀发或闭经者,宜在,B,超确定无直径,1,cm,卵泡时取血,有时因病人紧张而影响结果,最好分别多次测定更为可靠,47,专业精制版,化验检查47专业精制版,垂体功能检查,卵巢功能检查,基础体温,阴道涂片,宫颈黏液结晶,血清,E2,和,P,水平,48,专业精制版,垂体功能检查48专业精制版,血清促甲状腺素,(,TSH),及,T3,、,T4,测定,排除甲状腺功能低下,促甲状腺素释放激素,(,TRH),试验,49,专业精制版,血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定49专业精制版,影象学检查,颅骨蝶鞍像,CT,及,MRI,检查,轻度高,PRL,血症但,TRH,试验异常者,;,血,PRL60ng/ml,者,除外垂体肿瘤,视野检查,50,专业精制版,影象学检查50专业精制版,治 疗,祛因治疗,因甲状腺功能低下引起的高,PRL,血症,给予甲状腺素治疗,因药物引起者,停用药物,垂体瘤病人可用药物治疗,辅以手术或放射治疗,51,专业精制版,治 疗祛因治疗51专业精制版,药物治疗,大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然恢复排卵和妊娠,多采用药物治疗,降低血清,PRL,以恢复排卵和妊娠,52,专业精制版,药物治疗52专业精制版,溴隐停,(,bromocriptin),治疗高泌乳素血症的首选药物,用法,开始药量为,1.25,mg/,日,逐渐加至,2.5,mg,一日两次,到每日,7.5,mg,53,专业精制版,溴隐停(bromocriptin) 53专业精制版,副作用,恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克,多出现于治疗早期,往往在一周内消失,可于就餐中间服用以减少副作用,54,专业精制版,54专业精制版,垂体泌乳素瘤,自然发展过程,增大者并不常见,有些可自然缩小,对无症状的高,PRL,血症,可不予治疗,但要密切追踪,垂 体 微 腺 瘤,55,专业精制版,垂体泌乳素瘤自然发展过程 垂 体 微 腺 瘤55专业精制版,用药问题,以前认为应长期用药,但经,Moriondo,等报告,经过,1,年溴隐停治疗, 11%,垂体微腺瘤病人血,PRL,持续正常,停药后恢复正常月经,;,经过,2,年治疗, 22%,永久缓解,;,如用溴隐停,10,mg/,日,其永久缓解率比小剂量高,手术问题,Molitch,总结到,1993,年发表的文献,共,1224,例分泌泌乳素的垂体微腺瘤,有,872,例,(71%),最初经手术治愈, 17%,复发,长期治愈率,59%,56,专业精制版,用药问题56专业精制版,垂体大腺瘤,最初处理,先用溴隐停使肿瘤缩小后,考虑手术治疗或持续应用药物,手术,术后并发症,尿崩症,发生率,10%-40%;,垂体功能下降,57,专业精制版,垂体大腺瘤最初处理57专业精制版,当大腺瘤病人希望妊娠时,应选择溴隐停治疗,开始应避孕,待肿瘤缩小后再考虑妊娠,放射治疗仅作为辅助治疗,58,专业精制版,当大腺瘤病人希望妊娠时, 应选择溴隐停治疗, 开始应避孕,垂体泌乳素瘤合并妊娠,患者妊娠后垂体体积会增大,产生压迫症状,:,视野缺损、视力下降、严重头痛等,垂体大腺瘤者妊娠时,肿物增大约占,15,%,-35%,导致合并症的机会较大,;,因此用溴隐停治疗时,来过,2-3,次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕,待肿瘤缩小,决定是否手术或不避孕妊娠,59,专业精制版,垂体泌乳素瘤合并妊娠患者妊娠后垂体体积会增大, 产生压迫症状,妊娠期应严密随访，最好每隔,3,个月作一次视野检查,有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少视野损害,对妊娠结局无影响,也有人建议在妊娠期出现症状时再服药,60,专业精制版,妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一次视野检查60专业精制版,产后可以喂奶,对肿瘤无不良影响,在停止哺乳或病人不想喂奶时,应服用溴隐停,2-3,周,停药测血,PRL,并复查,CT,或,MRI,61,专业精制版,产后可以喂奶, 对肿瘤无不良影响, 在停止哺乳或病人不想喂奶,高泌乳素血症病人的随访,长期随访,半年到,1,年复查一次血,PRL,必要时作头颅,CT,或,MRI,检查,无症状患者可暂不治疗,但长期不治，,要注意骨质疏松的防治,62,专业精制版,高泌乳素血症病人的随访 长期随访62专业精制版,四、血激素测定应注意的事项,目前多采用放射免疫或化学发光酶联免疫法。,取血前最好,3,个月未用过激素类药物。,63,专业精制版,四、血激素测定应注意的事项 目前多采用放射免疫或化学发光酶联,取血一般均在滤泡期，即月经,25,天取血，如有优势卵泡（,10mm,直径）存在，则,E,2,水平高；在排卵前,FSH,、,LH,水平也会增高。,一般取血在清晨,1011,时，空腹为宜，因进食后可使血,PRL,增高。,如为闭经病人，可通过,B,超监测，无优势卵泡（,10mm,直径）存在，则可取血。,64,专业精制版,取血一般均在滤泡期，即月经25天取血，如有优势卵泡（10,一般病人取血测,PRL,、,FSH,、,LH,、,E,2,、,T,、,A,、,P,。可根据不同疾病，不同时期需要，以增减检查项目。,根据所得数值，结合临床症状进行诊断。,在妇科内分泌疾病诊断过程中，常需要应用,B,超协助诊断。,特别提出要知道激素值的单位是什么。,65,专业精制版,一般病人取血测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可根,五、妇科内分泌疾病诊断要点,病史：月经、生育、服药等情况。,体检：身高、体重、,BMI,、乳房、下腹正中有无长毛、溢乳。,盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。,66,专业精制版,五、妇科内分泌疾病诊断要点 病史：月经、生育、服药等情况。,七、预测排卵,尿,LH,峰：,用来预测排卵日。,Guermandi,等观察,101,例不孕夫妇，尿,LH,峰均在卵泡破裂前,3,天内出现。,67,专业精制版,七、预测排卵 尿LH峰：67专业精制版,二、卵巢早衰,40,岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。,血激素,FSH,、,LH40IU/L,以上，,E,2,5070pmol/L, P15IU/L,提示卵巢储备能力低下。,68,专业精制版,二、卵巢早衰 40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。,子宫小,卵巢小于生育期妇女,卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在,10mm,以上，监测无卵泡发育。,B,超,69,专业精制版,子宫小B超69专业精制版,发病率,约,0.09%,占成年女性,0.3%-1%,病理生理,以往观点,卵泡耗尽,极少有卵泡活性,新的发现,25%,患者,1-5,年内有卵泡生长,70,专业精制版,发病率 约0.09%,占成年女性0.3%-1%病理生理70专,Conway(1996),135,例 特发性,POF,76%,检出卵泡,60%,有卵泡活性,分泌低水平雌激素,71,专业精制版,Conway(1996) 135例,北京大学第三医院的研究,研究对象,31,例,POF,患者,（,1999,年,7,月,-2002,年,6,月）,病例资料,平均年龄,314.87,岁,(1440,岁,),闭经时间,3.39 2.97,年,(16,年,),闭经年龄,28 5.67,岁,(1539,岁,),初潮年龄,14 2.63,岁,(1118,岁,),体重指数,22.42 2.9(18.330.4kg/m,2,),72,专业精制版,北京大学第三医院的研究研究对象 31例POF患者7,临床症状,潮热、出汗、烦躁,16,例,无症状,8,例,不详,7,例,生育史,流产史,8,例,足月产史,5,例,73,专业精制版,临床症状 潮热、出汗、烦躁 16例 生育,腮腺炎,3,例,系统性红斑狼疮,1,例,双侧卵巢囊肿剔除术,1,例,单侧卵巢囊肿剔除术,1,例,母亲卵巢早衰,3,例,姐姐卵巢早衰,1,例,母亲孕期镭中毒,1,例,既往病史,74,专业精制版,腮腺炎 3例既往病史74专业精制版,性激素替代治疗方案,倍美力,0.625mg/,日,+,安宫黄体酮,6mg/,日,序贯疗法,16,例,克龄蒙,(,含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮,),15,例,治疗,36,个周期,监测指标,:,临床症状,血清激素,B,超,75,专业精制版,性激素替代治疗方案倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg,结 果,随访,19,例,缓解症状,19,例,停药第,36,天有阴道出血,停激素治疗后多不能自然来月经,8,例,症状缓解或消失,阴道分泌物增多，性生活改善,76,专业精制版,结 果随访 19例76专业精制版,血激素变化,表,1 POF,患者服药后血激素变化,时间,FSH(IU/L),LH(IU/L),FSH/LH,服药前,83.54 29.26,42.2 33.55,2.87 1.49,服药后,47.41 32.33,19.83 16.4,2.9 1.35,P,值,0.01,0.05,E20.05,0.05,0.05,78,专业精制版,B超变化表2 POF患者治疗前后盆腔超声时间子宫体积(c,卵巢反应,13,例患者有生育要求,6,例停药后,B,超监测卵泡发育,2,例有卵泡发育,4,例无卵泡发育,79,专业精制版,卵巢反应 13例患者有生育要求79专业精制版,例,1: 28,岁,闭经,2,年,口服克龄蒙,6,个周期, B,超监测有卵泡发育,直径达,2cm,时,肌注,HCG10000IU,36,小时后卵泡破裂,行,IUI,未妊娠,例,2: 27,岁,口服倍美力与安宫黄体酮,6,个周期后,停药当月受孕,足月分娩,80,专业精制版,例1: 28岁, 闭经2年例2: 27岁80专,7,例促排卵治疗,CC; HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG,克罗米酚促排卵,5,例,1,例卵泡直径达,0.8cm,4,例均无卵泡发育,81,专业精制版,7例促排卵治疗,GnRHa/HMG/HCG,1,例,FSH,(IU/L),LH,(IU/L ),E2,(pmol/L),63 18.6 175,口服克龄蒙,3,个周期,给予,CC,无卵泡发育,停经,43,天就诊查,34,岁,初潮,14,岁,月经周期,30,天,28,岁时,月经稀发,(3060,天,), 32,岁开始闭经,.,5.9 4 585,81.5 24.4 84.2,82,专业精制版,GnRHa/HMG/HCG 1例,再,口服克龄蒙,2,个周期后，,月经第,2,天起,GnRHa150ug/,日，用,6,天,月经第,3,天起,HMG1,支,/,日， 用,14,天,月经第,16,天，卵泡直径达,1.8cm,，,子宫内膜厚,0.9cm,，,肌注,HCG10000IU, 32,小时卵泡破裂，,指导同房，未孕,83,专业精制版,再口服克龄蒙2个周期后，83专业精制版,HMG,1,例,月经第,2,天起,HMG1,支,/,日，用,14,天,未见卵泡发育,84,专业精制版,HMG 1例月经第2天起 HMG1支/日，,讨 论,POF,病因,遗传、病毒感染、自身免疫缺陷,约,10%,有家族史，本研究,4/31,有家族史（,13%,）,双侧卵巢囊肿剔除术,1,例，术后行经,1,次即闭经,单侧卵巢囊肿剔除术,1,例，术后,5,年闭经,建议,手术时尽量保留正常卵巢组织，,注意保存卵巢血运,有利于维持卵巢内分泌功能,影响因素,85,专业精制版,讨 论POF病因 遗传、病毒感染、自身免疫缺陷影响,激素替代治疗,缓解围绝经期症状,减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆,用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜,本研究,8,例症状缓解或消失,86,专业精制版,激素替代治疗缓解围绝经期症状86专业精制版,激素替代治疗后，有利于自然排卵,本研究,2,例自然排卵，其中,1,例妊娠,机理,雌激素负反馈，使,FSH,下降，减少促性腺激素对卵泡的刺激。外源性雌激素协同体内,FSH,诱导卵泡颗粒细胞上的自身促性腺激素受体生成，使卵泡复苏,87,专业精制版,激素替代治疗后，有利于自然排卵87专业精制版,预防子宫肌萎缩,本研究,19,例 子宫内膜明显增厚，有利于胚胎着床，为无子女患者提供赠卵受孕的条件,88,专业精制版,预防子宫肌萎缩88专业精制版,小 结,POF,并非不可逆,在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能,外源性,GnRHa,抑制,FSH,降至绝经前水平，停药后给以,HMG,刺激卵泡发育而排卵。,本研究,1,例使用该方案，有卵泡发育并破裂,克罗米酚促排卵效果不佳,尚需积累资料，供临床参考,89,专业精制版,小 结POF并非不可逆89专业精制版,三、高泌乳素血症,Hyperprolactinemia,90,专业精制版,三、高泌乳素血症Hyperprolactinemia90,泌乳素的构成,脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细,胞,(lactotrophs),，位于腺垂体后侧位,蛋白类激素,由,198,个氨基酸组成的,多肽链，分子量为,22000,d,91,专业精制版,泌乳素的构成91专业精制版,泌乳素正常值,新生儿出生后血清,PRL,最高可达,500,ng/ml,生后,3,个月下降到低水平,青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女血清,PRL,值为,1,25,ng/ml,平均,8,ng /ml,大于,30,ng/ml,为高泌乳素血症,绝经后血清,PRL,处于低水平,92,专业精制版,泌乳素正常值新生儿出生后血清PRL最高可达500 ng,垂体分泌,PRL,呈脉冲式,有昼夜节律变化。入睡后升高,醒前达高峰,醒后逐渐下降,因此取血查,PRL,以,早晨,8-11,时,为宜,正常育龄妇女月经周期中,PRL,值每天虽有不同,但高峰值出现时间并不恒定,93,专业精制版,垂体分泌PRL呈脉冲式, 有昼夜节律变化。入睡后升高, 醒,影响因素,血浆半衰期约,20,分钟,由肝和肾脏清除,进食,45,分钟后血,PRL,升高,主要由于进食中的蛋白质,因消化道分泌舒血管肠肽所致,各种,应激状态,:,如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检查等,94,专业精制版,影响因素血浆半衰期约20分钟, 由肝和肾脏清除94专业精制版,生理变化,月经周期中,PRL,的变化,尚无一致看法,滤泡期比黄体期低,95,专业精制版,生理变化 月经周期中PRL的变化95专业精制版,妊娠早期至中期逐 渐上升,妊娠足月,可达,100-200,ng/ml,是非妊 娠的,10,倍,妊娠,37,周稍下降,分娩时下降,50%,分,娩后血清,PRL,值再降低,羊水中浓度,10-100,倍于母,-,儿血循环,妊娠,28,周时羊水内高达,3000,ng/ml,妊娠期变化,96,专业精制版,妊娠期变化96专业精制版,不哺乳者产后,2-3,周下降到基础水平,哺乳者产后,4-6,周基础值仍高,伴随每,次吸吮,血,PRL,释放,使血,PRL,值增加,3-5,倍,PRL,的合成也增加。产后,8-18,周基础血,PRL,逐渐下降至正常,持续哺乳,基础血,PRL,仍呈高值,产后,可持续闭经,产后,PRL,的变化,97,专业精制版,产后PRL的变化97专业精制版,主要功能,刺激乳腺组织生长及产生乳汁,妊娠蜕膜组织也产生,PRL,，其功能,在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟,及子宫收缩,98,专业精制版,主要功能 刺激乳腺组织生长及产生乳汁98专业精制版,垂体泌乳素的调控,泌乳素抑制因子,多巴胺,(,dopamine,DA),-,氨基丁酸,促性腺激素相关肽,99,专业精制版,垂体泌乳素的调控 泌乳素抑制因子99专业精制版,泌乳素释放因子,促甲状腺激素释放激素,(,thyrotropin releasing hormone,TRH),舒血管肠肽,(,vasoactive intestinal peptide,VIP),100,专业精制版,泌乳素释放因子100专业精制版,其它神经递质,如,5,羟色胺、鸦片肽类、组织胺、,P,物质,(,substance P),PRL,的短反馈,PRL,升高时,下丘脑分泌,PIF,增多,101,专业精制版,其它神经递质101专业精制版,102,专业精制版,102专业精制版,高泌乳素对,H-P-O,轴的影响,正常水平,PRL,对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚,高,PRL,血症可引起促性腺激素,-,性甾体激素功能紊乱,使月经发生改变,如月经过少、闭经和不排卵,103,专业精制版,高泌乳素对H-P-O轴的影响正常水平PRL对促性腺激素的分泌,104,专业精制版,104专业精制版,高泌乳素血症的病因,药物,消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物,(,酚噻嗪类,),雌激素类药物,用药后,PRL,达到,100,ng/ml,时,应进一步检查,垂体泌乳素肿瘤,直径,1,cm,为大腺瘤,增高的,PRL,虽为脉冲分泌,却无昼夜变化,105,专业精制版,高泌乳素血症的病因 药物 105专业精制版,下丘脑垂体柄疾病,引起血清,PRL,升高的机制是,PIF,的产生或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫,使垂体柄受压影响,PIF,运送,原发性甲状腺功能低下,TRH,及,TSH,分泌增加,使血中,PRL,水平上升,引起高,PRL,血症,慢性肾功能衰竭,血清,PRL,经肾脏排泄,当肾功不良,血清,PRL,上升,106,专业精制版,106专业精制版,肝硬化,5-20%,酒精或非酒精性肝硬化,血,PRL,升高,约,50%,肝性脑病有高,PRL,血症,可能由于下丘脑,DA,产生的缺陷所致,胸乳部神经刺激,乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过脊髓反射释放,PRL,异位,PRL,分泌,罕见,可发生在卵巢畸胎瘤,含异位垂体组织,使血,PRL,升高,.,107,专业精制版,肝硬化107专业精制版,肾上腺功能低下,糖皮质激素可抑制,PRL,基因转录和释放,动物切除肾上腺可引起高,PRL,血症,空蝶鞍综合征,先天异常或创伤,手术造成蝶鞍膈缺陷,蛛网膜形成疝,进入蝶鞍,压迫垂体和垂体柄,由于运送,DA,受影响,引起高,PRL,血症,108,专业精制版,108专业精制版,特发性,未查出原因,并尚未发现脑垂体瘤的功能性异常,PRL,升高，称特发性高泌乳素血症,也可能由于垂体微腺瘤太小,未能用现代放射技术所发现,109,专业精制版,特发性109专业精制版,临床症状,月经改变和溢乳,闭经和溢乳,月经不规则,如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状,骨质疏松,110,专业精制版,临床症状月经改变和溢乳110专业精制版,诊 断,病史,询问用药史,(,如氯丙嗪,利血平或避孕药,)、,分娩史、手术史,体格检查,注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有无乳汁分泌,全身有无多毛,妇科检查有无生殖器萎缩,111,专业精制版,诊 断病史111专业精制版,化验检查,血清,PRL,测定,最主要诊断方法,早晨空腹取血,有正常月经妇女,在月经,3-5,天取血,月经稀发或闭经者,宜在,B,超确定无直径,1,cm,卵泡时取血,有时因病人紧张而影响结果,最好分别多次测定更为可靠,112,专业精制版,化验检查112专业精制版,垂体功能检查,卵巢功能检查,基础体温,阴道涂片,宫颈黏液结晶,血清,E2,和,P,水平,113,专业精制版,垂体功能检查113专业精制版,血清促甲状腺素,(,TSH),及,T3,、,T4,测定,排除甲状腺功能低下,促甲状腺素释放激素,(,TRH),试验,114,专业精制版,血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定114专业精制,影象学检查,颅骨蝶鞍像,CT,及,MRI,检查,轻度高,PRL,血症但,TRH,试验异常者,;,血,PRL60ng/ml,者,除外垂体肿瘤,视野检查,115,专业精制版,影象学检查115专业精制版,治 疗,祛因治疗,因甲状腺功能低下引起的高,PRL,血症,给予甲状腺素治疗,因药物引起者,停用药物,垂体瘤病人可用药物治疗,辅以手术或放射治疗,116,专业精制版,治 疗祛因治疗116专业精制版,药物治疗,大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然恢复排卵和妊娠,多采用药物治疗,降低血清,PRL,以恢复排卵和妊娠,117,专业精制版,药物治疗117专业精制版,溴隐停,(,bromocriptin),治疗高泌乳素血症的首选药物,用法,开始药量为,1.25,mg/,日,逐渐加至,2.5,mg,一日两次,到每日,7.5,mg,118,专业精制版,溴隐停(bromocriptin) 118专业精制版,副作用,恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克,多出现于治疗早期,往往在一周内消失,可于就餐中间服用以减少副作用,119,专业精制版,119专业精制版,一种新的非麦角衍生物,多巴胺激动剂,对垂体泌乳素瘤有效,开始剂量为,75,ug/,日,逐渐增至,100,ug/,日,以后根据血,PRL,水平,维持原量或渐增至,800,ug/,日,副作用,：,恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦诊断妊娠即可停药,诺果宁（,norprolae),，,CV205-502,120,专业精制版,一种新的非麦角衍生物, 多巴胺激动剂, 对垂体泌乳素瘤有效,垂体泌乳素瘤,自然发展过程,增大者并不常见,有些可自然缩小,对无症状的高,PRL,血症,可不予治疗,但要密切追踪,垂 体 微 腺 瘤,121,专业精制版,垂体泌乳素瘤自然发展过程 垂 体 微 腺 瘤121专业精制,用药问题,以前认为应长期用药,但经,Moriondo,等报告,经过,1,年溴隐停治疗, 11%,垂体微腺瘤病人血,PRL,持续正常,停药后恢复正常月经,;,经过,2,年治疗, 22%,永久缓解,;,如用溴隐停,10,mg/,日,其永久缓解率比小剂量高,手术问题,Molitch,总结到,1993,年发表的文献,共,1224,例分泌泌乳素的垂体微腺瘤,有,872,例,(71%),最初经手术治愈, 17%,复发,长期治愈率,59%,122,专业精制版,用药问题122专业精制版,垂体大腺瘤,最初处理,先用溴隐停使肿瘤缩小后,考虑手术治疗或持续应用药物,手术,术后并发症,尿崩症,发生率,10%-40%;,垂体功能下降,123,专业精制版,垂体大腺瘤最初处理123专业精制版,当大腺瘤病人希望妊娠时,应选择溴隐停治疗,开始应避孕,待肿瘤缩小后再考虑妊娠,放射治疗仅作为辅助治疗,124,专业精制版,当大腺瘤病人希望妊娠时, 应选择溴隐停治疗, 开始应避孕,垂体泌乳素瘤合并妊娠,患者妊娠后垂体体积会增大,产生压迫症状,:,视野缺损、视力下降、严重头痛等,垂体大腺瘤者妊娠时,肿物增大约占,15,%,-35%,导致合并症的机会较大,;,因此用溴隐停治疗时,来过,2-3,次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕,待肿瘤缩小,决定是否手术或不避孕妊娠,125,专业精制版,垂体泌乳素瘤合并妊娠患者妊娠后垂体体积会增大, 产生压迫症状,妊娠期应严密随访，最好每隔,3,个月作一次视野检查,有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少视野损害,对妊娠结局无影响,也有人建议在妊娠期出现症状时再服药,126,专业精制版,妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一次视野检查126专业精制,产后可以喂奶,对肿瘤无不良影响,在停止哺乳或病人不想喂奶时,应服用溴隐停,2-3,周,停药测血,PRL,并复查,CT,或,MRI,127,专业精制版,产后可以喂奶, 对肿瘤无不良影响, 在停止哺乳或病人不想喂奶,高泌乳素血症病人的随访,长期随访,半年到,1,年复查一次血,PRL,必要时作头颅,CT,或,MRI,检查,无症状患者可暂不治疗,但长期不治，,要注意骨质疏松的防治,128,专业精制版,高泌乳素血症病人的随访 长期随访128专业精制版,四、血激素测定应注意的事项,目前多采用放射免疫或化学发光酶联免疫法。,取血前最好,3,个月未用过激素类药物。,129,专业精制版,四、血激素测定应注意的事项 目前多采用放射免疫或化学发光酶联,取血一般均在滤泡期，即月经,25,天取血，如有优势卵泡（,10mm,直径）存在，则,E,2,水平高；在排卵前,FSH,、,LH,水平也会增高。,一般取血在清晨,1011,时，空腹为宜，因进食后可使血,PRL,增高。,如为闭经病人，可通过,B,超监测，无优势卵泡（,10mm,直径）存在，则可取血。,130,专业精制版,取血一般均在滤泡期，即月经25天取血，如有优势卵泡（10,一般病人取血测,PRL,、,FSH,、,LH,、,E,2,、,T,、,A,、,P,。可根据不同疾病，不同时期需要，以增减检查项目。,根据所得数值，结合临床症状进行诊断。,在妇科内分泌疾病诊断过程中，常需要应用,B,超协助诊断。,特别提出要知道激素值的单位是什么。,131,专业精制版,一般病人取血测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可根,五、妇科内分泌疾病诊断要点,病史：月经、生育、服药等情况。,体检：身高、体重、,BMI,、乳房、下腹正中有无长毛、溢乳。,盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。,132,专业精制版,五、妇科内分泌疾病诊断要点 病史：月经、生育、服药等情况。,六、,B,超在妇科内分泌疾病诊断的应用,133,专业精制版,六、B超在妇科内分泌疾病诊断的应用133专业精制版,卵泡早期,卵巢：双侧卵巢内各有约,45,个卵泡,子宫内膜厚度：约,5mm,134,专业精制版,卵泡早期卵巢：双侧卵巢内各有约45个卵泡134专业精制版,卵泡中期,卵巢：在排卵前,67,天，形成优势卵泡，直径达,10mm,左右，以后其外径以,1.3mm0.5mm,速度增长。,子宫内膜逐渐增厚，形成三条线。,135,专业精制版,卵泡中期卵巢：在排卵前67天，形成优势卵泡，直径达10mm,卵泡晚期、排卵前期,卵巢：比较卵泡早期与排卵前期的排卵侧卵巢体积，差异有显著性，,P0.05,。,各期卵泡数目（包括优势卵泡）差异无显著性，,P0.05,。,优势卵泡最大直径可达,26mm,平均,19.79mm4.87mm,。,136,专业精制版,卵泡晚期、排卵前期卵巢：比较卵泡早期与排卵前期的排卵侧卵巢体,