医疗安全与全科家庭医生课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗安全与全科,/,家庭医生,医疗安全与全科/家庭医生,1,一、相关问题的再认识,1,、什么是家庭医生？,全科医生又称家庭医师或家庭医生，,是毕业后接受了全科医学教育或全科医学,住院医师培训合格后，在基层开展全科医,疗服务的,新型临床医生,。,一、相关问题的再认识,2,英国皇家全科医学的定义：,在病人家里、诊,所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连,续性医疗服务的医生。他,承担对自己病人,所陈述,的,任何问题作出初步决定的责任,，在适当的时候,请专科医生会诊。,以团队形式工作,其诊断由,生物、心理、社会几个方面组成，并为促进病人,健康而进行教育性、预防性和治疗性干预。,英国皇家全科医学的定义：在病人家里、诊,3,美国家庭医学专业委员会,(AAFP),定义：,家庭医师是经过家庭医学专业教育培训,的医师。具有独特的态度、技能和知识，使,其具有资格向家庭的每个成员提供持续性和,综合性的,医疗照顾、健康维持和预防服务,，,无论其性别、年龄或健康问题类型是生物医,学的、行为的或社会的,。,美国家庭医学专业委员会(AAFP)定义：,4,2,、什么是医学,?,医学是,科学,。,医学是维护健康的技艺和健康,丧失后恢复健康的,技艺,。,2、什么是医学?,5,医学是技术,医学的对象是人、医学具有,不确定性、无边界性、保守和创造性。,医学是艺术,医学本质上是一种实用的技术，,是治愈、缓解和预防疾病的技术。,医学是技术医学的对象是人、医学具有医学是艺术医学本质上是一种,6,医学是公益事业,救死扶伤，实行人道主义。,医学是服务性的职业,是为了别人利益而存在的。,医学是公益事业,7,现代医学是以,科学和技术为核心,，以,服,务人的艺术为基础,，,以,公益事业为本质,，通,过认识、预防、治疗人的身心疾病，维护、,恢复和增强人的身心健康，提高生命质量的,综合知识体系和实践活动。,现代医学是以科学和技术为核心，以服,8,医学科学和艺术永远紧密结合，医,生必须先学医学科学知识，并熟练地运,用这些知识做出判断，最终,以最佳的技,巧服务于病人,。,医学科学和艺术永远紧密结合，医,9,医学的对象：,疾病 ？病人 ？,医学的艺术表现在与疾病斗争中，,医生支持病人，对象是个体化的病人而不是疾病。,医学的对象：疾病 ？病人 ？,10,病人希望医生同情而不是审视。,希望医生把他作为感兴趣的人。,希望医生有相应的知识与技能。,值得托付生命。,病人希望医生同情而不是审视。,11,优质的医疗服务从医疗工作开始,同时也是种下医疗隐患的开始,优质的医疗服务从医疗工作开始,12,二、医疗安全中的沟而不通,医患沟通中的沟而不通！,健康报,2010,年,4,月,12,日第五版,二、医疗安全中的沟而不通,13,医生认为已经告知！,而病人认为,“我不知道”！,医生认为已经告知！而病人认为,14,什么是沟通,什么是沟通,15,有的医生认为一直都和病人在沟通；病人问什么我们都回答了；该谈的话我们谈话了；而且我们经常在交待病情，为什么病人还是不清楚，不知道呢？,社区医疗,有的医生认为一直都和病人在沟通；病人问什么我们,16,请想一想，我们所认为的“沟通”,对方是否理解了,为什么会出现医患间沟通难困难,请想一想，我们所认为的“沟通”,17,随着社会经济的高速发展，人们对病人和医生地位的理解也发生了变化。有人认为病人来医院不再是询医问药，而是“消费”；医生不再是救死扶伤而是？,社区医疗,随着社会经济的高速发展，人们对病人和医生地位,18,良好的沟通可更多地收集有效信息，为,正确诊断提供依据；更好的了解病人的家庭,背景，取得病人和家属的配合，让病人了解,诊断和治疗手段，有利于合理安排诊疗、提,高病人对于治疗的依从性、改善病人预后、,降低医疗差错的发生。,良好的沟通可更多地收集有效信息，为,19,在服务中，忽视细节可造成不良后果,社区医疗,在服务中，忽视细节可造成不良后果社区医疗,20,在发达国家医生的培养过程中，专门设有沟通技巧课程。如当病人站着时医生不可以坐下；与小患者讲话时医生要蹲下以示尊重；当注视病人时，眼光不能高于病人的眼光等。这些看似不起眼的细节如被忽视，可能引起病人的不满情绪甚至造成极其不愉快的后果。,社区医疗,在发达国家医生的培养过程中，专门设有沟通技巧,21,先有尊重才会有沟通,先有尊重才会有沟通,22,在医患沟通中，医生态度要明确。对于某种治疗手段，医生的意见十分重要，采用什么措施？为什么？医生必须首先有一个意向，要让病人或家属做有依据的选择。,社区医疗,在医患沟通中，医生态度要明确。对于某种治疗手,23,传达给患者家属的信息是：,“我们和家属一样关心着病人”。,社区医疗,传达给患者家属的信息是：社区医疗,24,沟通并非简单的对话。如对于一位晚期癌症患者，家属选择了的姑息治疗。此时，医生也许常到病人的床边停留了片刻或是帮助病人把露出的胳膊放进被子里，这个动作本身就是一种无言的沟通。传达给家属的信息是 “我在关心病人” 。,社区医疗,沟通并非简单的对话。如对于一位晚期癌症患者，,25,医生要让病人及家属了解,病情,可能的演变及发展情况、将要采取的措施及可能的效果和风险。同时也需要了解病人及家属对当前疾病的了解及对医疗费用的承担,能力,等。,社区医疗,医生要让病人及家属了解病情可能的演变及发展情,26,医生选择可行的、风险相对小，医患间基本达成共识的治疗方案。沟通才达到了真正目的，也达到了双方的维权效果。,社区医疗,医生选择可行的、风险相对小，医患间基本达成共,27,称职的医生学习必定是紧张而有压力、,工作繁忙而锁碎；而学习只不过是在高风险,环境、高科技要求、高工作强度、高精神压,力的漫长岁月中获取经验的一个过程。,称职的医生学习必定是紧张而有压力、,28,切记：,同情心不能取代医学知识和技术,切记：,29,三、医疗过程伴随着执法过程,1、中华人民共和国侵权责任法于,2010年7月1日,执行。2、卫生部关于印发病历书写基本规范,2010年3月1日,起施行。 3、电子病历基本规范自,2010年4月1日,起施行。 4、卫生部医政司于,2010年1月22日,发涵推荐使用医疗知情同意书。,三、医疗过程伴随着执法过程,30,中华人民共和国侵权责任法,第七章 医疗损害责任,从第五十四至六十四条，共,11,条。其中,有承担责任、有义务及有赔偿原则。,第五十四条,患者在诊疗活动中受到损,害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医,疗机构承担赔偿责任。,中华人民共和国侵权责任法,31,第五十五条,医务人员在诊疗活动中应当,向患者,说明,病情和医疗措施。需要实施手术、,特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向,患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并,取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向,患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,医务人员未尽到前款义务，造成患者损害,的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当,32,中华人民共和国侵权责任法第七章 医,疗损害责任第五十五条的,“,说明,”,，就是通过,良好有效的,沟通,来完成。,中华人民共和国侵权责任法第七章 医,33,第五十七条,医务人员在诊疗活动,中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗,义务，造成患者损害的，医疗机构应当,承担赔偿责任,。,第五十七条 医务人员在诊疗活动,34,第五十八条,患者有损害，因下列情,形之一的，推定医疗机构,有过错,：,（一）违反,法律,、,行政法规,、,规章,以及,其他有关,诊疗规范,的规定；,（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的,病历资料；,（三）伪造、篡改或者销毁病历资料,。,第五十八条 患者有损害，因下列情,35,患者要求查阅、复制前款规定的,病历资料的，医疗机构应当,提供,。,患者要求查阅、复制前款规定的,36,第六十二条,医疗机构及其医务人员应,当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者,未经患者同意,公开其病历资料，造成患者,损害的，应当承担侵权责任。,第六十二条医疗机构及其医务人员应,37,第六十三条,医疗机构及其,医务人员不得违反诊疗规范,实施,不必要的检查,。,第六十三条 医疗机构及其,38,新中国成立60年来，,“医疗侵权民事责任”,首次以法律的形式载入侵权责任法。,新中国成立60年来，“医疗侵权民事责任”首次,39,该法规定，医疗机构负有医疗,说明的义务,，,不负有医疗告知的义务，患者享有知情权与选择,权，可以同意或者不同意。所以，,医疗告知书或,知情同意书将于新法实施后不再适用。,该法规定，医疗机构负有医疗说明的义务，,40,法律法规告诉我们告知不等于说明。在医疗活动中，医生与病人及家属谈话或者在填写知情同意书等事宜中，医生的确告知但病人及家属理解明白的却不多。这种没有完全理解的告知就是医疗纠纷中病人认为“我不知道” 的根源。,社区医疗,法律法规告诉我们告知不等于说明。在医疗活动中，,41,侵权责任法第二条第1款、第五条和第十六条规定，医疗机构因医疗过错侵害患者生命权和健康权，造成残疾或者死亡的，,应当,依照本法承担侵权责任。其他法律对侵权责任另有规定的也不例外，但其他法律对侵权责任另有,特别,规定的，依照其规定。,侵权责任法第二条第1款、第五条和第十六条规,42,侵权责任法第五十五条第2款规定，医疗机构,未尽医疗说明义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。,侵权责任法第五十五条第2款规定，医疗机构未尽,43,执业医师法,第二十六条有关医疗告知,义务的规定即将成旧法，非侵权责任的特别规,定，今后将不再适用，其中有关知情同意的规,定也是下位法规定，也将不再适用。,执业医师法第二十六条有关医疗告知,44,侵权责任法施行后，以往有关因“告知”与否引发的医疗纠纷诉讼，将成为医疗“说明”与否，而不再是“告知”与否。如医方称履行“告知”义务，就是履行“说明”义务。这也就是说医方的“告知”义务须达到“说明”的效果。为了避免理解出现歧义应将“医疗告知书”或“知情同意书”改为“医疗说明书”。,侵权责任法施行后，以往有关因“告知”与否引发的医,45,医疗说明书：讲明其疾病或伤残的性质、建,议的诊疗措施会有什么样的效果和风险等，征得,病人的同意，方可实施诊疗。,医生有义务把诊断和治疗的种种可供选择的,办法和利弊，包括不利的后果，告诉给患者，从,患者那里获得对医生选择治疗方案的同意。,医疗说明书：讲明其疾病或伤残的性质、建,46,卫生部医政司于,2010,年,1,月,22,日发涵,推荐使,用医疗知情同意书,。指出为贯彻实施,中华,人民共和国侵权责任法,、,医疗机构管理条,例,等法律法规，尊重患者知情权、选择权和,同意权,，,维护医患双方合法权益,印发了,医疗,知情同意书,，重点强调医患沟通，对常见疾,病诊疗（手术、操作）知情同意进行了,规范,。,卫生部医政司于2010年1月22日发涵推荐使,47,新版的医疗知情同意书中，明确了每种,病情的症状及手术中可能出现的风险、应对,措施，让即使没有一点医疗知识背景的患者,也能一目了然。,新版的医疗知情同意书中，明确了每种,48,知情同意书充分尊重患者,(,及家属,),的知情,权，他们对于知情同意书内容可以全部同意，,也可以部分同意。体现了医生对医疗行为的积,极态度和对患者的尊重，增强了医患之间的理,解和沟通，促进了患者对医疗行为的配合。,知情同意书充分尊重患者(及家属)的知情,49,知情同意书的签署绝不只是为了规避,风险，更重要的是要尊重患者的知情权，,为进一步加强医疗管理、提高医疗质量、,促进医患和谐、维护患者权益、保证医疗,安全起到积极的推动作用。,知情同意书的签署绝不只是为了规避,50,四、全科,/,家庭医生的医疗安全,全科,/,家庭医生与普通临床专科医生有区,别，但为人类健康服务的本质没有变。,因此，在管理上制度和规范一样对人又对,事；在医疗质量上不分大医院或小医院，在医,技水平上同样面对的是人的生命，在医疗安全,上不分全科,/,家庭医生或专科医生 。,四、全科/家庭医生的医疗安全,51,普通临床专科,医生的特点,全科医生/家庭医生的特点,普通临床专科全科医生/家庭医生的特点,52,（一）普通临床专科医生,立足于医院、病房，以生物医学模式为,基础，注重疾病、病理和诊疗；只为就诊病,人服务，注重疾病的治疗；在医院被动等病,人，只为个人服务；处理高度分化的疾病为,主，依赖高级仪器设备，以诊断和治疗疾病,为目标；医患关系间断的,（一）普通临床专科医生,53,（二）全科医生/家庭医师：,全科医生又称家庭医师,。,是毕业后接受全科医学教育或通过全科医学,专门,训练后的,新型,临床医生,。能够为病人,个体及其家庭成员以及社区居民提供优质、方便、经济有效、全方位负责式的健康照顾,。,（二）全科医生/家庭医师：,54,全科医生有更多的机会成为,首诊,医生,。病人患病后首次接触的医生。首诊医生的正确判断和处理可使许多急危重病人能够得到及时的救治，反之可产生严重的后果。,全科医生有更多的机会成为首诊医生。病人患病后首,55,服务对象涵盖了生命周期中不同的阶,段，涉及了不同器官与系统的以上的常见,病、多发病；服务内容包括生理、心理、,社会各层面的健康问题。,服务对象涵盖了生命周期中不同的阶,56,全科医生的,核心工作是病人、家庭和,社区居民的健康管理,，以及社区卫生服务,团队的发展与管理。,全科医生的核心工作是病人、家庭和,57,全科医生,有独特的,服务对象和范围、,医学观和方法论、理论和原则；在医疗保,健系统中产生了其他任何专科医生无法取,代的作用。,全科医生有独特的服务对象和范围、,58,（三）全科医生的工作任务：,1,、社区常见病、多发病的医疗、会诊、转诊。,2,、急危重病人院前急救、转诊和出院后管理。,3,、社区健康人群和高危人群的健康管理，包括,防病、体检与咨询。,4,、社区慢性病人的系统管理。,5,、根据需要提供居家照顾及其他家庭服务。,（三）全科医生的工作任务：,59,6,、社区重点人群保健。,7,、人群与个人健康教育。,8,、提供基本的精神心理卫生服务。,9,、医疗与伤残的社区康复。,10,、计划生育技术指导。,11,、社区卫生服务信息系统的建立与管理。,12,、团队合作执行社区初级卫生保健的任务。,6、社区重点人群保健。,60,全科医生承担,基本诊疗,预防服务,全科医生承担基本诊疗预防服务,61,1,、承担个体与群体的预防服务与使命：,一级预防：,无病防病,二级预防：,有病早查早治，防止疾病恶,化，预防合并症。,三级预防：,限制残障，减少后遗症和合,并症，提供康复与善终服务，最大限度改善,生命质量。,1、承担个体与群体的预防服务与使命：,62,预防疾病损伤、促进维持健康；,治疗照顾患病与无法医治者,避免早死追求安详死亡,解除疾病引起的痛苦,2、承担发展“照顾医学”任务与使命,新的医学目的,预防疾病损伤、促进维持健康；治疗照顾患病与无法医治者避免早死,63,知 法,懂 法,执 法,全科/家庭医生,知 法懂 法执 法全科/家庭医生,64,全科,/,家庭医生要用心去做每一件事，要,用执法的理念执行每项医疗操作过程。,动手,有操作规程，,动笔,有医疗文书书写规范，如,病历书写规范、处方管理办法，各种,诊疗,有,诊疗常规，各种工作流程、制度、规定，沟,通有技巧，询问有方法等。,全科/家庭医生要用心去做每一件事，要,65,我们还要学会工作。当你坐诊时，不要,忘记前来就诊的每位病人建立了健康档案没,有？如果没有，我立刻给他补建，如果是死,档，我立刻给用活，如果有缺陷，我应该充,实完善，做到随时建档、用档，补漏，这项,工作会使假档的变真档，死档的变活档。,我们还要学会工作。当你坐诊时，不要,66,上门服务时，首先把要访视的内容归,纳好，注意沟通方式，随时记录，把家庭,的各种访视与基本医疗紧密结合，一次进,门，服务全家。,上门服务时，首先把要访视的内容归,67,采取,建档,+,访视,+,宣传,+,治疗,的一体化,模式，做到建档真实、档案用活、宣传到,家、治疗到人。,这样可避免多次上门难叫开，进门只,问难动手，测个血压就结束。病人和家属,烦，他们会问你们来干什么？,采取建档+访视+宣传+治疗的一体化,68,防止一家老少几口人，社区医务人员轮,流来敲门，,60,岁以上的老人老年保健去，,3,岁以下儿童儿保去，孕妇妇保去，建档、慢,病,这种轮流而解决实际问题作用不大的,上门，能不烦？要让居民感到社区卫生工作,的实在、实际、实惠，我们就要用心去做。,防止一家老少几口人，社区医务人员轮,69,个别医务人员上门服务，三言两语一,问结束工作，再去下一家，这种既单一又,单调，为数量而奔波，询问不仔细、不认,真、不记录，更谈不上检查、宣传和与治,疗紧密相结合了，质量在那里？居民的信,任又从何而来？,个别医务人员上门服务，三言两语一,70,我们每位医务人员走出中心走进社,区，走进居民家中，我们不仅仅是社区,医务工作者，我们是广告、是标签、是,可以托付健康的人，是在进行预防和医,疗工作，同时是在执法。,我们每位医务人员走出中心走进社,71,你到居民家里去工作，对孕产妇不知道怎,么,检查宫底的高度，不会听胎心音；对慢性,疾病中的高血压患者，只能测个血压，不能与,病人讨论治疗方案，如何关注药物的付作用；,你到居民家里去工作，对孕产妇不知道怎,72,对糖尿病人最多测个血糖，不懂个性化,治疗方案和食谙计算方法，讲不清并发症的,预防和早期发现的注意事项；当场不记录，,不签字。去的目的是什么？符合医疗操作规,程、规章制度和法律法规吗？在不知不觉中,损害了双方的利益。,对糖尿病人最多测个血糖，不懂个性化,73,为了社区的发展和未来，保护好医,患双方的利益，建设好我们现有的工作,平台，用心的去做每一项工作，远离医,疗事故和纠纷。,有了信任和技术，就有病人和人,气，随之一切都会有了。,为了社区的发展和未来，保护好医,74,谢 谢,谢 谢,75,护理查房,护理查房,76,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,77,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,78,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,79,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,80,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,81,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,82,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,83,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,84,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,85,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,86,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,87,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,88,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,89,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,90,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,91,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,92,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,93,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,94,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,95,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,96,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,97,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,98,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,99,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,100,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,101,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,102,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,103,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,104,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,105,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,106,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,107,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,108,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,109,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,110,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,111,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,112,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,113,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,114,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,115,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,116,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,117,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,118,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,119,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,120,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,121,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,122,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,123,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,124,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,125,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,126,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,127,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,128,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,129,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,130,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,131,医疗安全与全科家庭医生课件,132,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,医疗安全与全科家庭医生课件,133,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,134,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,基本资料,135,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,主诉,136,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,137,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,138,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,139,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,140,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,141,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,家属健康史,142,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,143,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,客观资料,144,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,客观资料,145,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,主要的护理诊断,146,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,147,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,148,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病,149,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：,150,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破,151,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少,2-3,天排出成形的软便一次,1,）行顺时针腹部按摩。,2,）定时鼻饲温开水。,3,）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4,）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-,152,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4,）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯,153,谢谢！,谢谢！,154,