围手术期心律失常-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二十三章,围手术期心律失常,(perioperative arrhythmias),第二十三章 围手术期心律失常 (perioperative,主要内容,（,main contents,）,?,SECTION1,围术期心律失常的原因,?,SECTION2,围术期心律失常的判断,?,SECTION3,围术期心律失常的治疗,主要内容 （main contents） ?SECTION1,围手术期心律失常的原因,？,？,？,？,熟悉原因，有意识的防治,围手术期心律失常的原因 ？ ？ ？ ？ 熟悉原因，有意识的防,一、术前存在的疾病或合并症,1,、心血管疾病；,2,、呼吸系统疾病；,3,、内分泌疾病；,4,、,CNS,疾病；,5,、严重烧伤和广泛组织损伤,；,最为常见。如冠心,病、瓣膜病、心肌,病、高血压、心衰,等,如,COPD,、肺心病、,ARDS,、急性呼吸,道梗阻、窒息等,如嗜铬细胞,瘤、甲亢等,如颅内高压、脑,挫裂伤、脊髓损,伤等,一、术前存在的疾病或合并症 1、心血管疾病； 2、呼吸系,肌松药对心率影响,较小。琥珀胆碱可,致心动过缓，高血,钾时可致心律失常，,甚至心跳停搏。潘,库溴铵、阿曲库铵,可致心率增快。维,库溴铵对心率及心,律无明显影响。,抑制心肌自律性、,传导性、应激性，,具抗心律失常作用。,过量抑制心肌，可,致心动过缓、传导,阻滞、室性心律失,常，甚至心跳骤停。,布比卡因的心肌毒,性最强。,二、麻醉用药,（一）吸入麻醉药,（二）静脉麻醉药,（三）局麻药,（四）肌松药,硫喷妥钠可致反,射性心动过速；,氯胺酮兴奋交感、,抑制副交感，致,心动过速；安泰,酮、依托咪酯、,异丙酚对心率影,响较小。,氟烷兴奋受体和异位,节律，敏化心肌，降,低室颤阈值，可致窦,缓及折返心律，合并,CO2,潴留或高儿茶酚,胺血症时，易发室性,心律失常。目前常用,的安氟醚、异氟醚、,七氟醚、地氟醚则不,易诱发心律失常。,肌松药对心率影响较小。琥珀胆碱可致心动过缓，高血钾时可致心律,胆心反射、眼,心反射、刺激,骨膜、肺门、,颅后窝及脑干、,心脏可致心律,失常。气管插,管、中心静脉,插管也可致心,律失常。,BT34,依,法室性心律,失常，30，,室颤阈降低。,可致心动过,缓、各波延,长、房室早,搏、房室纤,颤。,缺氧、,CO2,潴留兴奋交,感，易致心,动过速肌其,他心律失常。,严重缺氧可,致心动过缓。,低钾血症、,高钾血症、,低镁血症可,致各种心律,失常，严重,者可致心跳,骤停。,三、电解质异常,四、缺氧及,CO2,潴留,五、体温降低,六、麻醉操作和手术刺激,七、再灌注心律失常,心肌缺血再,灌注损伤可,导致心律失,常如加速性,自主性心律、,室早等。,胆心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺门、颅后窝及脑干、心脏可致心,围手术期心律失常的判断,围手术期心律失常的判断,正常典型心电图波形,J,点,正常典型心电图波形 J点,一、心律失常的严重程度,取决于心律失常的类型和对血流动力学,影响的大小。,二、心律失常对血流动力学的影响因素,1,、,HR,：,150bpm, CO,；,2,、房室顺序失调：心室充盈不足，,CO,；,3,、节律：心室舒张充盈与收缩排血不相适应，,CO,；,4,、心室收缩顺序异常：失去心室底流出道,的顺序收缩，,CO,；,5,、对血流动力学影响较重的,心律失常；,（,1,）重度房室传导阻,滞；,（,2,）阵发性室上速；,（,3,）房颤；,（,4,）室速；,（,5,）室扑与室颤；,一、心律失常的严重程度 取决于心律失常的类,三、围手术期常见的心律失常,（一）窦性心律失常,1,、窦速,(tachycardia),；,2,、窦缓,(bradycardia),；,3,、,窦性停搏,(sinus arrest),；,4,、窦房阻滞,(S-A block),；,5,、病窦；,窦性激动传出,受阻或延迟。,原因及处理同,窦缓。,长间隙的,P-P,间期与,基础窦性,P-P,间期无,倍数关系。原因：,颈动脉窦过敏、,AMI,、心肌炎、药,物中毒等。停搏时,间过长可致昏厥，,甚至阿,-,斯氏综合症。,处理同窦缓。,HR100bpm,。原因：,疼痛、发热、缺氧、,CO2,潴留、低血容,量、电解质紊乱等。,必要时可用,受体阻,滞剂、异搏定获西,地兰治疗。,三、围手术期常见的心律失常 （一）窦性心律失常 1、窦速,（二）房性心律失常,1,、,房早,；,(auricular premature beat),2,、,阵发性房速,；,(paroxysmal auricular tachycardia),3,、,房扑,；,(auricular flutter),4,、,房颤,；,(auricular fibrillation ),ECG,：提前而异形的,P,波；,P-R,间期,0.12s,；,P,后,QRS,可正常、缺失,或宽大；不完全代偿,间歇。原因,:,心肌炎、心,肌缺血、手术刺激、紧,张、烟酒茶过量等。必,要时可用心律平、异搏,定治疗。,f,波频率,350-600bpm,，,不规则颤动，,QRS,不,齐。原因：风心、冠,心、甲亢、先心、心,包炎、,COPD,肺心、严,重缺氧、高碳酸血症。,对因治疗、纠正心衰、,除颤。,分为：阵发房速：,器质性心脏病变，围,术期较少。异搏定或,电复律；自律性房,速：洋地黄中毒或心,脏病；多源房速：,COPD,或充血性心衰。,治疗原发病、补充钾、,镁，异搏定或胺碘酮。,F,波频率,250-,350bpm,，快而,规则，连续锯齿,状，,QRS,多正常,但不齐。原因：,风心、冠心、肺,心、心肌病。电,复律最有效。,（二）房性心律失常 1、房早； (auricular p,较窦性周期更,长的心室间隙,后交界区逸搏。,原因：高钾、,洋地黄中毒、,窦房结或心房,病变。对因治,疗，改善传导。,自律性增高,所致，多无,需治疗。,（三）交界性心律失常,1,、房室交界性早搏；,2,、房室交界性逸搏或逸搏心律；,3,、阵发性房室交界性心动过速；,房室结区自律性,增高。,QRS,正常，,70-140bpm,。原因：,洋地黄中毒、心,肌炎、急性下壁,心梗。对因治疗。,较窦性周期更长的心室间隙后交界区逸搏。原因：高钾、洋地黄中毒,（四）室性心律失常,1,、,室早,；,(ventricular premature beat),2,、室性逸搏；,(ventricular escape),3,、,室速,；,(ventricular tachycardia),4,、,尖端扭转型室速,；,5,、,室扑和室颤,；,(ventricular flutter or fibrillation),致命心律失常。,ECG:,室,扑：规则、快速、大正弦,图，,150-250bpm;,室颤：,QRS-T,完全消失，代以形态、,大小不一，极不规则的颤,动波。原因：器质性心脏,病、药物中毒、缺血缺氧、,电击伤等。应迅速电除颤,及,CPCR,。,严重心律失常。,ECG,：,三个或以上连续出现,的室早；,100bpm,；,R-R,间期多规则；房室,分离；可有房室逆行,传导。病因：严重器质,心脏病。应使用药物如,利多卡因或电复律纠正。,室率,0.12s,；,代偿间期完全。原因：局,部各种刺激、紧张、烟茶,过量、器质心脏病等。二、,三联律、多源、,R-on-T,应,积极治疗。,（四）室性心律失常 1、室早； (ventricular,（五）,预激综合症,（六）房室传导阻滞,1,、,度,：,2,、度：,型,，,型,；,3,、,度,：,（七）电解质紊乱引起的心律失常（略）,度型：,ECG,：房律规则，室率,不规则，室率,房率；,QRS,正常；,文氏现象；脱落后,P-R,间期,0.20s,；,心房经附加旁路提前激动心室，,或反之。,ECG,：,P-R,短，,0.12s,；,QRS,增宽；预激波,（,QRS,起始部粗钝，,Delta,波）；,P-j,间期恒定；,ST-T,继发改变。,多见于器质性心脏疾病。,房室交界区不应期延长所致,传导延迟或阻断。原因：器,质性心脏病、严重缺氧、酸,血症、钾平衡紊乱、传导系,统退变、手术损伤等。可分,为：三度二型。,完全房室阻滞。,ECG,：交界性逸搏,起搏心室；,40-60bpm,；,QRS,形态可,正常、增宽、变形；可有室性停搏。,室率过慢应积极治疗。阿托品、异丙肾,上腺素、,Pacemaker,。,（五）预激综合症 （六）房室传导阻滞 1、度： 2、,围术期心律失常的治疗,围术期心律失常的治疗,一、治疗原则,1,、严重或恶性者必须立即、甚至紧急,处理；,2,、对血流动力学影响明显时，也应立,即治疗，并尽快分析和祛除原因；,3,、血流动力学仍能稳定者，严密监测,的同时尽快分析和祛除原因；,一、治疗原则 1、严重或恶性者必须立即、甚至紧急处理；,Verapamil:,用于阵发室上速、,房颤、房扑。用法：,2.5-,5.0mg/20ml,，缓慢,iv,。可致恶心、,头晕、房室传阻、窦性停搏、低,血压。禁用于房颤伴预激综合征。,禁与,受体阻断剂合用。,Propafenone:,用于房、室性心律,失常及预激综合征快速心律失常。,用法：,1-2mg/kg,缓慢,iv,。注意可,降低血压，并可加重心律失常和,心衰。,Amiodarone,：用于房、室性心,律失常，对预激综合征,QRS,增,宽型室上速、快速房颤有特效。,心动过缓、房室传阻、心衰禁用。,用法：,3mg/kg/3min, iv,，或,3mg/250ml, iv drop,。,600mg/d,。,注意可致肺炎、肺纤维化、甲减。,Lidocaine:,常用于治疗室性心,律失常。用法：,1-2mg/kg, iv,；,短期负荷,200mg,。维持,: 1-,4mg/min,，最大：,800-1500/d,。,注意局麻药中毒。,属物理治疗。其优,点为：治疗迅速；,可控性好，剂量,（起搏方式、次数、,电流）易于调整；,无抗心律失常药,物致心律失常作用,及其它副作用；,无药物代谢问题。,详见第十七章。,二、围术期心律失常的治疗,（一）起搏、复律和除颤（物理）,（二）抗心律失常药物治疗（化学）,1,、利多卡因；,2,、胺碘酮；,3,、心律平；,4,、维拉帕米；,5,、艾司洛尔；,6,、阿托品、异丙肾；,7,、溴苄胺；,8,、硫酸镁；,用于室上速、室速、尖端扭转型,室速、洋地黄中毒、低钾性顽固,性心律失常。用法：,1.0-2.5g/20-,40ml,缓慢,iv,，或,2.5g/500ml, iv,drop,。过量可致快速心律失常、,传阻加重、低血压。,Bretylium:,用于难治,性室速、室颤。可致,低血压、昏厥、室性,心律失常，可加重预,激室性心律失常。,Atropine:,抗副交感。兴,奋窦房结，加速传导。,用于心动过缓、房室传,阻及心动过缓性心跳停,止。用法：,0.4-1.0mg, iv,可重复，总量,2-3mg,，,小儿,10-20,g/kg。,Isoprenaline: 1受体兴,奋药，用途与阿托品相,同。,Esmolol:,受体阻断剂。用于室,上速。用法：,0.5-1.0mg/kg, iv,或,300-500,g/kg/min, iv。可致,低血压。,Verapamil: 用于阵发室上速、房颤、房扑。用法：2.,围手术期心律失常-课件,窦性停搏,(sinus arrest),窦性停搏(sinus arrest),房性早搏,房性早搏,短阵室上速及多源性房速,短阵室上速及多源性房速,房性扑动,(aF),房性扑动(aF),房性纤颤,(af),房性纤颤(af),室性早搏,室性早搏,室性心动过速,室性心动过速,室性扑动,(vF),与室性颤动,(vf),室性扑动(vF)与室性颤动(vf),预激综合征,预激伴房颤,预激综合征 预激伴房颤,度房室传导阻滞,(a-vb),度房室传导阻滞(a-vb),度型房室阻滞（文氏型）,度型房室阻滞（文氏型）,度型房室阻滞,度型房室阻滞,度房室阻滞,度房室阻滞,围手术期心律失常-课件,