感染及感染性休克治疗进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,武汉大学中南医院重症医学科,全身性感染与感染性休克,全身性感染与感染性休克,概述,点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容,点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容,点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容,1,2,3,概述123,菌血症：细菌等进入血液,毒血症：病原微生物的毒素进入血液导致毒性,反应,败血症：病原微生物进入血液，导致毒性反应,脓毒血症：化脓性细菌进入血液导致毒性反应,和远处脓肿,菌血症：细菌等进入血液,SIRS,的定义,systemic inflammatory response syndrome,全身炎症反应综合征：因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应,针对各种严重临床损害的全身性炎性反应,1.体温38或90次/分,3.呼吸20次/分或过度通气PaCO,2,1210,9,/L或10% ）,SIRS的定义systemic inflammatory r,Sepsis,基本概念,SIRS,？,Sepsis,SIRS+,感染源,组织灌注不足,Severe sepsis, 器官功能不全,感染性低血压,Septic shock,sepsis induced hypotension,Sepsis基本概念SIRS？,感染性休克,Septic shock,感染导致的休克,Sepsis+,感染性低血压,感染性低血压,=Sepsis induced hypotension,无其他低血压原因时：,收缩压,90mmHg,或,MAP,70mmHg,或收缩压降低幅度,40mmHg,感染性休克Septic shock,Severe sepsis,发生率与死亡率高,拯救脓毒症运动（,Surviving Sepsis Campaign,）,2002,年巴塞罗那宣言,2004,年,SSC,治疗指南,2008,年,SSC,治疗指南,2012,年,SSC,治疗指南,Severe sepsis发生率与死亡率高拯救脓毒症运动（S,证据等级,A,随机对照研究,B,欠完善的随机对照研究或高质量的观察性研究,C,完善的观察性研究,D,病例报道或专家意见,推荐级别：,1-,推荐,(recommend),2-,建议,(suggest),证据等级A 随机对照研究,SSC 08指南,初始复苏,感染诊断,抗生素治疗,感染源控制,液体治疗,缩血管药应用,正性肌力药应用,皮质醇激素应用,人重组活化蛋白,C,血制品的使用,ALI/ARDS,的机械通气,镇静镇痛肌松,血糖控制,肾脏替代治疗,碳酸氢钠治疗,预防深静脉血栓,预防应激性溃疡,考虑支持治疗,儿科,SSC 08指南初始复苏ALI/ARDS的机械通气,感染性休克,体循环阻力降低及静脉血管床开放,血管扩张性休克（,vasodilatory shock,）,高排低阻型休克,暖休克,高动力型休克,分布性休克,毛细血管渗漏,严重组织水肿,感染性休克体循环阻力降低及静脉血管床开放,感染性休克,-,休克发病机理,低血容量性(,hypovolemic),绝对低血容量,-,毛细血管渗漏,相对低血容量,-,血管扩张,分布性(,distributive),大血管性,-,内脏血流减少,微血管性,-,分流,心源性(,cardiogenic),心肌收缩力降低,阻塞性(,obstructive),肺毛细血管阻力增加,细胞毒性(,cytotoxic),氧供正常，细胞无法利用,感染性休克-休克发病机理 低血容量性(hypovolemi,静脉血管床容量极大,Peitzman AB, et al. Hemorrhagic shock. Current Problems in Surgery. 1995; 32: 927,静脉血管床容量极大Peitzman AB, et al. H,液体复苏的重要性,早期常以严重血容量不足为特征,绝对血容量不足：内源性或外源性丢失的结果,内源性：组织水肿、腹膜炎（第三间隙液体阻隔）,外源性：腹泻、出汗,相对血容量不足,与分布异常性相关：血管床扩张，血液聚集于外周,液体复苏的重要性早期常以严重血容量不足为特征,主要血流动力学异常,外周血管扩张 液体复苏,血流异常分布 缩血管药治疗,心肌功能障碍 正性肌力药治疗,主要血流动力学异常外周血管扩张,初始复苏,推荐对感染导致的休克患者制定复苏方案，感染导致的休克定义为组织低灌注，包括初始液体挑战后持续低血压或血乳酸,4mmol/L,复苏方案应在确认组织低灌注存在后尽早执行，不应因患者尚未进入,ICU,而延迟,在最初,6,小时内感染导致的低灌注复苏目标包括以下几点,中心静脉压（,CVP,）：,8-12mmHg,平均动脉压（,MAP,）：,65mmHg,尿量：,0.5ml/kghr,中,心静脉血氧饱和度（,ScvO2,） ,70%,，或混合静脉血,氧饱和度（,SvO2,）,65%,早期目标指向治疗（,EGDT,）,推荐级别,1C,初始复苏推荐对感染导致的休克患者制定复苏方案，感染导致的休克,以患者乳酸水平升高作为组织低灌注程度的标志，建议尽快使乳酸水平降至正常作为复苏的目标（,2C,）,对,Severe sepsis,或感染性休克进行初始,6,小时的液体复苏时，如果,ScvO2,70%,（或,SvO2,65%,），除了持续补液使中心静脉压达标外，,建议输注红细胞使,Hct,达到,30%,，或同时使用多巴酚丁胺（最大剂量,20ug/kgmin,），以达到上述目标（,2C,）,初始复苏,以患者乳酸水平升高作为组织低灌注程度的标志，建议尽快使乳酸水,液体治疗（,2012,）,推荐使用晶体液进行严重感染的初始液体复苏（,1A,）,建议在严重感染和感染性休克的初始液体复苏过程中加用白蛋白（,2B,）,反对使用分子量,200,和,/,或取代基,0.4,的羟乙基淀粉（,1B,）,液体治疗（2012）推荐使用晶体液进行严重感染的初始液体复苏,液体治疗,对怀疑存在低血容量的感染导致的组织低灌注患者推荐进行,开始,1000ml,晶体液的液体挑战，即在第一个,4-6,小时内输注至少,30ml/kg,的晶体液。有些患者可能需要更多的液体量和输注速度（,1B,）,只要动态的（,BP,、心搏量变异率等）或静态的（动脉压、心率）血流动力学指标继续改善，推荐使用增加液体剂量的方法进行液体挑战（,1C,）,液体治疗对怀疑存在低血容量的感染导致的组织低灌注患者推荐进行,Early Goal-Directed Therapy,早期目标导向性治疗,Early Goal-Directed Therapy, EGDT,概念来源于,2001,年,Rivers,的,RCT,目标,提高心输出量和组织氧供,时限,早期,6,小时内,2004,年开始写入严重感染和感染性休克治疗指南,Early Goal-Directed Therapy早期目,Rivers 研究,研究类型：单盲、单中心,RCT,研究对象,符合,SIRS,诊断标准并合并有低血压和乳酸堆积的患者,分组,EGDT,组：,130,例,标准治疗组：,133,例,Rivers 研究研究类型：单盲、单中心RCT,6,小时内达到的目标,中心静脉压（,CVP,）：,8-12mmHg,平均动脉压（,MAP,）：,65mmHg,尿量：,0.5ml/kghr,中心静脉血氧饱和度（,ScvO2,） ,70%,，或混,合静脉血氧饱和度（,SvO2,）,65%,早期目标指向治疗（,EGDT,）,Rivers E, et. al. Early goal-directed therapy in the treatment of,severe sepsis and septic shock. NEJM 2001; 345 1368-77,6小时内达到的目标早期目标指向治疗（EGDT）Rivers,感染及感染性休克治疗进展课件,SaO,2,90%,动脉血氧饱和度,SpO,2,90%,脉搏血氧饱和度,S,c,O,2,70%,中心静脉血氧饱和度,S,v,O,2,65%,混合静脉血氧饱和度,组织摄取利用氧,SaO2 90%SpO2 90%ScO2 70%SvO,EGDT-,降低病死率,RR=0.58 0.58 0.67,P=0.01 0.01 0.03,Rivers E, et. al. Early goal-directed therapy in the treatment of,severe sepsis and septic shock. NEJM 2001; 345 1368-77,EGDT-降低病死率RR=0.58,EGDT-,降低病死率,严重,sepsis,和感染性休克的早期目标指向治疗：概,念、争论及目前发现,14,个中心，执行,EGDT,前后的病死率,总病例数,1298,平均病死率：,执行,EGDT,前,44.87.8%,（,55.0,29.3%,）,执行,EGDT,后,24.55.5%,（,33.0,18.2%,）,Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, et al;Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic shock Revisited: Concepts, Controversies, and Contemporay Findings.Chest. 2006; 130: 1579-1595,EGDT-降低病死率严重sepsis和感染性休克的早期目标指,主要终点为,1,年病死率：,EGDT,前,39/79,（,49%,），,EGDT,后,77/206,（,37%,）（相差,12%,；,P=0.04,）,EGDT-,降低病死率,One year mortality of patients treated with an emergency department based early-goal,directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study. Critical Care 2009, 12: R167,急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重,Sepsis,和感染性休克患者的,1,年病死率：前后研究,主要终点为1年病死率：EGDT-降低病死率One year,对,EGDT,的质疑,-CVP,6,小时内达到的目标,中心静脉压（,CVP,）：,8-12mmHg,平均动脉压（,MAP,）：,65mmHg,尿量：,0.5ml/kghr,中心静脉血氧饱和度（,ScvO2,）,70%,，或混,合静脉血氧饱和度（,SvO2,）,65%,对EGDT的质疑-CVP6小时内达到的目标,Boyd, John H; Forbes,et al.,Fluid resuscitation in septic shock,：,a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Critical Care Medicine,，,2011,：,39,（,2,）,259-265,感染性休克患者的液体复苏：,液体正平衡和,CVP,升高,与病死率增加相关,778,名感染性休克患者,回顾分析开始复苏后,12,小时、,4,天的液体平衡、,CVP,与,28,天病死率的关系,对,EGDT,的质疑,Boyd, John H; Forbes,et al. Fl,液体正平衡与高病死率相关,Boyd, John H; Forbes,et al.,Fluid resuscitation in septic shock,：,a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Critical Care Medicine,，,2011,：,39,（,2,）,259-265,液体正平衡与高病死率相关Boyd, John H; Forb,CVP升高与高病死率相关,Boyd, John H; Forbes,et al.,Fluid resuscitation in septic shock,：,a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Critical Care Medicine,，,2011,：,39,（,2,）,259-265,CVP升高与高病死率相关Boyd, John H; Forb,CVP,与容量的相关性,12h,内相关性好，此后相关性差,Boyd, John H; Forbes,et al.,Fluid resuscitation in septic shock,：,a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Critical Care Medicine,，,2011,：,39,（,2,）,259-265,CVP与容量的相关性12h内相关性好，此后相关性差Boyd,结论：感染性休克复苏早期或累积,4,天更多液体正平衡与病死率风险增加相关,感染性休克,12h,内，,CVP,可以用于指导液体复苏，此后是不可靠的,VASST,研究表明，,12h,液体正平衡约,3L,存活最好,Boyd, John H; Forbes,et al.,Fluid resuscitation in septic shock,：,a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Critical Care Medicine,，,2011,：,39,（,2,）,259-265,结论：感染性休克复苏早期或累积4天更多液体正平衡与病死率风险,对,EGDT,的质疑,输液量,大型临床病例总结：累积液体平衡与急性肺损伤结,局的相关,液体正平衡与不良结局相关,ALI,第,4,天的液体负平衡与死亡率显著降低相关,Andrew L. Rosenberg, Ronald E. Dechert, Pauline K. Park, Robert H. Bartlett and,NIH NHLBI ARDS Network; J Intensive Care Med 2009; 24: 35,对EGDT的质疑输液量大型临床病例总结：累积液体平衡与急性,更多液体正平衡增加病死率,Andrew L. Rosenberg, Ronald E. Dechert, Pauline K. Park, Robert H. Bartlett and,NIH NHLBI ARDS Network; J Intensive Care Med 2009; 24: 35,更多液体正平衡增加病死率Andrew L. Rosenber,更多液体正平衡增加病死率,Andrew L. Rosenberg, Ronald E. Dechert, Pauline K. Park, Robert H. Bartlett and,NIH NHLBI ARDS Network; J Intensive Care Med 2009; 24: 35,更多液体正平衡增加病死率Andrew L. Rosenber,不同液体管理与死亡率,Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et al.The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136; 102-109,继发于感染性休克的,ALI,液体管理的重要性,不同液体管理与死亡率Murphy CV, Schramm G,关于液体治疗,感染性休克常常存在严重的容量缺乏,早期充分的液体复苏极为重要,对已完成容量复苏者（,resuscitated,），应该采取保守性液体治疗策略,因人因时而异，个体化处理,关于液体治疗感染性休克常常存在严重的容量缺乏,测量血乳酸,严重sepsis或感染性休克患者由于组织低灌注导致的无氧代谢，组织中乳酸堆积,感染性休克患者血乳酸水平升高，预示不良结局，尤其是持续高水平者,血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数,对尚无低血压但有感染性休克风险的患者，乳酸水平对鉴别组织低灌注甚为重要,测量血乳酸严重sepsis或感染性休克患者由于组织低灌注导致,Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock,Crit Care Med 2009;37:1670,血清乳酸与,severe sepsis,的病死率相关，无论有无器官衰竭和休克,单中心,cohort study,2005-2007,，教学医院,830,例进入急诊科的成人,severe sepsis,患者,进入急诊科的初次血乳酸水平与病死率相关,（无论患者有否器官功能障碍和休克）,Serum lactate is associated wi,感染性休克的血流动力学支持,外周血管扩张,血流异常分布,心肌功能障碍,液体复苏,缩血管治疗,正性肌力治疗,血管活性药物的使用,感染性休克的血流动力学支持外周血管扩张液体复苏血管活性药物的,感染性休克,缩血管药物指征,经充分液体复苏，仍不能恢复足够动脉血压和器官灌注压的患者,容量复苏过程中发生危及生命的低血压，需短期用缩血管药提高血压，以维持生命和保持灌注,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe,sepsis and septic shock. Critical Care Medicine,2004,感染性休克缩血管药物指征经充分液体复苏，仍不能恢复足够动脉,低血压与病死率相关,Sepsis,早期动脉血压和结局,274,例,sepsis,患者,入,ICU,后,24,小时内动脉血压与病死率的关系,Dnser MW, et al. Arterial blood pressure during early sepsis and,outcome. Intensive Care Med. 2009,低血压与病死率相关Sepsis早期动脉血压和结局Dnser,使用血管活性药的理由,MAP低于某临界水平时，器官组织血管床的自主调节功能丧失，组织灌注呈线性依赖于血压,必须应用缩血管药,至少保持低限血压，以便维持器官的基本血流，保证灌注,保持,MAP,水平高于生命器官自主调节阈值,MAP维持在60-120 mmHg时，重要生命器官的血流灌注可保持恒定,MAP低于60 mmHg ，可能发生血流灌注低下,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine,2004,使用血管活性药的理由MAP低于某临界水平时，器官组织血管床的,自主调节机制,脑,脑血液量,MAP (mmHg),60,100,慢性高血压患者,自主调节机制脑脑血液量MAP (mmHg) 60100慢,自主调节机制,肾,自主调节机制肾,缩血管治疗的目标血压,SSC guidelines: 2008,建议维持MAP65mmHg (1C),研究表明,MAP从 65 75 85 mmHg,氧供、全身性或局部血流灌注没有显著性差别,Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management,of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med. 2008,缩血管治疗的目标血压SSC guidelines: 2008,缩血管药不能代替灌注,不能放弃积极的液体复苏,将血压水平与其他灌注标志结合考虑,临床征象：少尿、意识模糊、毛细血管充盈延迟、皮肤厥冷,检测指标：血乳酸、S,V,O,2,.,尽可能低剂量，尽可能早撤除,休克血流动力学治疗的终极目的是,恢复有效的组织灌注和正常的细胞代谢,缩血管药不能代替灌注不能放弃积极的液体复苏休克血流动力学治疗,血管活性药分类,儿茶酚胺类,缩血管药,(去甲肾上腺素、多巴胺、苯肾上腺素、肾上腺素、间羟胺),正性肌力药,(多巴酚丁胺、多倍沙明、异丙肾上腺素),非儿茶酚胺类,缩血管药,(血管加压素、特利加压素),正性肌力药,(磷酸二脂酶抑制剂、钙增敏剂,),扩血管药,(硝酸甘油),血管活性药分类儿茶酚胺类,儿茶酚胺类,多巴胺,肾上腺素,去甲肾上腺素,酪氨酸,CH,2,CH,2,NH,2,苯肾上腺素,儿茶酚胺类多巴胺肾上腺素去甲肾上腺素酪氨酸CH2CH2NH2,儿茶酚胺类药物的受体活性,药物,作用受体,1,2,1,2,多巴胺受体,多巴酚丁胺,+,+,+,+,-,多巴胺,+/+,?,+,+,+,肾上腺素,+,+,+,+,-,去甲肾上腺素,+,+,+,+/+,-,苯肾上腺素,+/+,+,?,-,-,Overgaard CB, et al. Inotropes and Vasopressors Review of Physiology and,Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation. 2008,儿茶酚胺类药物的受体活性药物作用受体1212多巴胺受,儿茶酚胺类药的受体活性,苯肾上腺素,去甲肾上腺素,肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺,多沙倍明,异丙肾上腺素,儿茶酚胺类药的受体活性苯肾上腺素,多巴胺,药理作用：,兴奋：,、,受体和多巴胺受体,多巴胺药理作用：,多巴胺,-,剂量依赖性受体效应,小剂量(1-5,g,/kg/min,),激活多巴胺受体，导致肾脏及肠系膜的血管床扩张,肾剂量(,renal dose),中等剂量 (,515,g,/kg/min,),激活,受体，导致心肌的正性肌力和正性变力效应,高剂量(,20,g,/kg/min,),激动,受体，导致体循环血管收缩,多巴胺 -剂量依赖性受体效应小剂量(1-5g/kg/mi,小剂量多巴胺的肾保护作用？,多中心随机双盲试验,23个参研单位的,ICU,，,328,例患者,随机分组：,多巴胺(2,g.kg,-1,min,-1,),安慰剂(无活性佐剂),小剂量多巴胺的肾保护作用？多中心随机双盲试验,结论：小剂量多巴胺无临床意义的肾功能保护作用,结论：小剂量多巴胺无临床意义的肾功能保护作用,结论：小剂量多巴胺无临床意义的肾功能保护作用,结论：小剂量多巴胺无临床意义的肾功能保护作用,小剂量多巴胺与死亡率,2005,年发表的一个,Meta,分析,纳入,61,个研究，共,3359,个病例,小剂量多巴胺不能降低死亡率,Friedrich JO, et al. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output,but does not prevent renal dysfunction or,death. Ann Intern Med 2005,小剂量多巴胺与死亡率2005年发表的一个Meta分析Frie,小剂量多巴胺与,RRT,使用率,小剂量多巴胺不能降低,RRT,使用率,Friedrich JO, et al. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output,but does not prevent renal dysfunction or,death. Ann Intern Med 2005,小剂量多巴胺与RRT使用率小剂量多巴胺不能降低RRT使用率F,小剂量多巴胺与尿量,小剂量多巴胺能增加第一天的尿量,但对肾功能无改善,Friedrich JO, et al. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output,but does not prevent renal dysfunction or,death. Ann Intern Med 2005,小剂量多巴胺与尿量小剂量多巴胺能增加第一天的尿量Friedr,SSC guidelines: 2008,建议去甲肾上腺素和多巴胺作为纠正感染性休克低,血压的首选缩血管药,(,尽可能经中心静脉给药,) (1C),不建议以肾脏保护为目的使用低剂量多巴胺,(1A),Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management,of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med. 2008,SSC guidelines: 2008建议去甲肾上腺素和多,去甲肾上腺素,药理作用,:,强兴奋,受体，弱兴奋,受体,临床效应：,强烈的缩血管和正性肌力,常规剂量：,220ug/min (up to 200),应用指征：,SVRI明显降低的感染性休克,去甲肾上腺素药理作用:,用去甲肾上腺素为血流动力学支持的一部分，与良好结局强烈相关,住院死亡率,去甲肾上腺素,62%,其他缩血管药,82%,(P,0.001),缩血管药,-,去甲肾上腺素,Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock.,Martin C. et al. Crit Care Med 2000 2(8): 2758-65,用去甲肾上腺素为血流动力学支持的一部分，与良好结局强烈相关缩,去甲肾上腺素输注前后的尿量变化,缩血管药,-,去甲肾上腺素,Renal effect of norepinephrine in septic and nonseptic patients.,Albanese J. et al. Chest 2004; 126: 534-539,去甲肾上腺素输注前后的尿量变化缩血管药-去甲肾上腺素Rena,肌酐清除率变化,缩血管药,-,去甲肾上腺素,Renal effect of norepinephrine in septic and nonseptic patients.,Albanese J. et al. Chest 2004; 126: 534-539,肌酐清除率变化缩血管药-去甲肾上腺素Renal effect,去甲肾上腺素,VS,多巴胺,前瞻性随机双盲多中心试验,休克患者，两组，一线缩血管药分别用,多巴胺,(821,例,) 20 g/kg.min,-1,NE (854,例,) 0.19 g/kg.min,-1,主要结局：随机化后的,28,天的死亡率,次要终点：无需器官支持天数、副作用不良事件率,去甲肾上腺素 VS 多巴胺前瞻性随机双盲多中心试验,病死率,结论：,28,天病死率：无显著差别,病死率结论：,不良事件发生率,结论：,心律失常事件：多巴胺组多于去甲肾上腺素组,不良事件发生率结论：,儿茶酚胺抵抗的感染性休克？,儿茶酚胺抵抗：,给予药理剂量的儿茶酚胺（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素）时,且,CVP 10 mmHg和/或PAWP 18 mmHg,仍,SBP 90mmHg 或 MAP 60 mmHg,儿茶酚胺抵抗的感染性休克？儿茶酚胺抵抗：,儿茶酚胺抵抗,小剂量血管加压素,静脉输注,0.04 U/min,血管加压素持续维持,24,小时,Wg Cdr RM Sharma, et al. Effects of Low Dose Vasopressin in,Catecholamine Resistant Septic Shock. MJAFI 2008,在儿茶酚胺抵抗的感染性休克时,小剂量血管加压素可改善血压、心率、,SvO,2,儿茶酚胺抵抗 小剂量血管加压素静脉输注0.04 U/mi,儿茶酚胺抵抗,小剂量血管加压素,在儿茶酚胺抵抗的感染性休克时,小剂量血管加压素可减少儿茶酚胺的使用剂量,Wg Cdr RM Sharma, et al. Effects of Low Dose Vasopressin in,Catecholamine Resistant Septic Shock. MJAFI 2008,儿茶酚胺抵抗 小剂量血管加压素在儿茶酚胺抵抗的感染性休克,SSC guidelines: 2012,推荐使用血管活性药物使平均动脉压（,MAP,）达到,65mmHg,的目标值（,1C,）,推荐去甲肾上腺素为首选血管活性药物（,1B,）,为维持适度的血压水平，推荐肾上腺素作为联用或替代药物（,2B,）,建议可以加用,0.03U/min,的血管加压素并可以作为去甲肾上腺素的替代药物（,2A,）,对于心律失常低风险和并发低心排和,/,或心率慢的部分患者，建议多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物（,2C,）,SSC guidelines: 2012推荐使用血管活性药物,SSC guidelines: 2012,推荐多巴酚丁胺在以下情况下作为与血管活性药物联用或单独使用的正性肌力药物：,心脏充盈压力提高后心输出量低下的心肌功能障碍,尽管血容量充足且平均动脉压达标，仍有持续进展的低灌注迹象（,1C,）,SSC guidelines: 2012推荐多巴酚丁胺在以下,抗感染治疗（,SSC-2008,指南）,推荐及早使用抗生素,感染性休克确认后,1,小时内（,1B,）,严重感染尚未休克者确认后,1,小时内（,1C,）,开始静脉使用抗生素治疗，此前留取培养标本,抗感染治疗（SSC-2008指南）推荐及早使用抗生素,有效抗生素给药启动时间与死亡率,Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock,感染性休克患者启用有效抗生素治疗前低血压时间是患者存活的重要决定因素,Critical Care Medicine: 2006 ;34(6 ):1589-1596,给药时间,(h),0.5,1,2,3,4,5,6,存活率,(%),82.7,77.2,42,有效抗生素给药启动时间与死亡率 Duration of,使用抗生素前留取血培养标本,早期充分经验性广谱抗生素覆盖提高存活率,及时获得致病菌结果,避免抗生素使用不当或者长时间广谱导致耐药,使用抗生素前留取血培养标本早期充分经验性广谱抗生素覆盖提高,感染诊断,为了完善病原微生物的鉴别，只要不会推迟抗生素治疗（,45min,），推荐在进行抗感染治疗前至少留取,2,个血培养标本，其中至少包括,1,个经皮肤穿刺抽血标本和,1,个经血管通道抽血标本，除非血管通路建立,48,小时（,1C,）,感染诊断为了完善病原微生物的鉴别，只要不会推迟抗生素治疗（,感染诊断,建议使用,1,3-,葡聚糖试验（,2B,）和抗甘露聚糖抗体试验用于诊断侵袭性真菌感染 （,2C,）,推荐床边进行影像学检查（,1C,）,感染诊断建议使用1,3-葡聚糖试验（2B）和抗甘露聚糖抗,抗感染治疗,当没有感染的临床证据时，建议检测降钙素原（,PCT,）水平帮助临床医生停止抗生素使用（,2C,）,抗感染治疗当没有感染的临床证据时，建议检测降钙素原（PCT）,控制感染源,对某些解剖学上存在的特殊感染，如坏死的软组织感染、腹膜炎并发腹腔感染、胆管炎、肠坏死等，推荐需要考虑尽快寻找、诊断并清除病灶以紧急控制感染源，必要时在确诊后,12,小时内进行外科引流（,1C,）,控制感染源对某些解剖学上存在的特殊感染，如坏死的软组织感染、,预防感染,建议使用,SOD,和,SDD,的方法以降低呼吸机相关性肺炎的发生率，这种控制感染的方法在其被证明有效的医疗单位可以继续进行（,2B,）,预防感染建议使用SOD和SDD的方法以降低呼吸机相关性肺炎的,血糖控制,推荐对严重,Sepsis,的,ICU,患者进行程序化的血糖管理，连续,2,次血糖,180mg/dl,时开始使用胰岛素,血糖管理目标应上限应为,180mg/dl,，而不是,110mg/dl,（,1A,）,血糖控制推荐对严重Sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管,血液制品管理,当组织低灌注已得到解决，,HB 7.0g/dl,，考虑输注红细胞维持（,1B,）,但排除以下事件，如心肌缺血（或其他相关的心脏疾病）、严重的低氧血症、急性失血，或乳酸堆积,红细胞输注目标：,7.09.0g/dl,血液制品管理当组织低灌注已得到解决，HB 7.0g/dl,皮质醇激素的应用,对液体复苏和血管活性药物应用后可以维持血流动力学稳定的成年感染性休克患者不建议静脉使用皮质醇激素。如果血流动力学不稳定，推荐使用,200mg/day,的氢化可的松持续静脉泵入（,2C,）,对需要使用皮质醇激素的成年患者不建议进行,ACTH,刺激试验,建议感染性休克患者使用氢化可的松而非其他皮质醇激素（,2B,），另外推荐单用氢化可的松而非联用氟氢可的松（,1B,）,皮质醇激素的应用对液体复苏和血管活性药物应用后可以维持血流动,脓毒症导致,ARDS,的机械通气,推荐使用,6ml/kg,的目标潮气量，根据患者的呼吸驱动和需求在兼顾平台压前提下可有所例外（,1A,）,推荐对,ARDS,患者测量平台压，被动充气患者的平台压上限应,30cmH,2,O,（,1B,）,脓毒症导致ARDS的机械通气推荐使用6ml/kg的目标潮气量,建议对更为严重的,ARDS,患者在给定,FiO,2,下用更高的,PEEP,（,2C,）,建议对严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（,2C,）,建议对严重,ARDS,患者肺复张后,PaO,2,/FiO,2,100,时采取俯卧位（,2C,）,脓毒症导致,ARDS,的机械通气,建议对更为严重的ARDS患者在给定FiO2下用更高的PEEP,镇静镇痛与肌松,无,ARDS,的患者应避免使用肌松剂，以免停药后肌松效应延迟。如果必须使用肌松剂，不管间断给药还是持续输注，应监测肌松深度（,1C,）,建议对严重,Sepsis,诱导的,ARDS,早期短疗程使用神经肌肉阻滞,48,小时（,2C,）,镇静镇痛与肌松无ARDS的患者应避免使用肌松剂，以免停药后肌,肾脏替代治疗,建议对血流动力学不稳定且确有,AKI,（无尿或少尿）的,Sepsis,患者进行,CRRT,治疗以维持液体平衡，而不是使用间断透析。,肾脏替代治疗建议对血流动力学不稳定且确有AKI（无尿或少尿）,碳酸氢盐治疗,低灌注所致乳酸性酸中毒,pH7.15,时不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少升压药使用 （,1B,）,碳酸氢盐治疗低灌注所致乳酸性酸中毒pH7.15时不建议使用,深静脉血栓的预防,推荐对严重,Sepsis,患者每日皮下注射低分子肝素以预防深静脉血栓形成（,1B,，对比每日注射两次小剂量普通肝素）,无法获得低分子肝素时推荐使用低剂量标准肝素预防（,1B,）,如无禁忌（如下肢远端血管不佳或创伤等），建议对严重,Sepsis,患者采取药物与间断充气设备进行,DVT,预防（,2C,）,深静脉血栓的预防推荐对严重Sepsis患者每日皮下注射低分子,推荐对使用肝素有禁忌（如血小板减少症、凝血病、活动性出血、近期颅内出血等）的,Sepsis,患者使用机械性预防，如加压弹力袜、间断加压装置等，除非也有禁忌症（,1B,、,1C,）,深静脉血栓的预防,推荐对使用肝素有禁忌（如血小板减少症、凝血病、活动性出血、近,应激性溃疡的预防,推荐对有出血风险的严重,Sepsis,或感染性休克患者使用,H,2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（,1B,）,建议使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡，优于,H,2,受体拮抗剂（,2C,）,应激性溃疡的预防推荐对有出血风险的严重Sepsis或感染性休,治疗目标与预后沟通,推荐与患者及家属沟通治疗目标、达标预期及预后水平等问题（,1B,）,推荐上述沟通在适当时与姑息治疗原则、临终关怀治疗计划整合列入治疗计划（,1B,）,如果可行，建议根据不同的文化背景对治疗目标尽早明确，不应迟于,72,小时（,2C,）,治疗目标与预后沟通推荐与患者及家属沟通治疗目标、达标预期及预,改善脓毒症患者预后的集束化治疗,两个复苏,bundle,：大量数据分析确认早期诊断和复苏的重要性,初始复苏,bundle,：一旦确认患者存在严重,Sepsis,或感染性休克立即进行,感染性休克,bundle,：感染性休克患者立即启动并在,6,小时内完成,沿用以前的,bundle,改善脓毒症患者预后的集束化治疗两个复苏bundle：大量数据,SSC BUNDLES 2008,复苏,bundle(sepsis resuscitation bundle),诊断严重,sepsis,后,6h,内完成,5,项治疗,黄金,6,小时,处理,bundle(sepsis management bundle),24h,内完成,4,项治疗,白银,24,小时,SSC BUNDLES 2008复苏bundle(sepsi,6小时复苏bundle,测量血乳酸,应用抗生素前获得血培养,应用广谱抗生素（急诊,3h,内、非急诊,1h,内）,若低血压或,/,和血乳酸,4mmol/L,输晶体液，初始至少,20ml/kg,，或相当容量的其他液体,初始输液无反应者应用缩血管药维持,MAP,65mmHg,液体复苏后持续低血压或血乳酸,4mmol/L,使,CVP,8mmHg,达到,ScvO2,70%,，或,SvO2,65%,6小时复苏bundle测量血乳酸,24小时处理bundle,对感染性休克应用低剂量皮质醇激素,应用活化蛋白C,控制血糖下限正常，但上限 180mg/dl(10mmol/L),机械通气者维持平均吸气平台压 30cmH2O,24小时处理bundle对感染性休克应用低剂量皮质醇激素,Surviving Sepsis Campaign:results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis .crit care med.2010;38:,SSC:,基于执行国际指南以改善,severe sepsis,的结果（,2005jan-2008mar),欧美,165,家医院，,15022,例患者,结果：校正住院病死率从,37%,降至,30.8%,（,P=0.001,),校正病死率每季下降,0.8%,、,2,年下降,5.4%,（,95% CI,，,2.5-8.4%,）,Surviving Sepsis Campaign:resu,依从性与复苏率,依从性与住院病死率,依从性与复苏率,Ruduction of the severe sepsis or septic shock associated mortality by reinforcement of the recommendations boundle:A multicenter study,强力执行推荐bundle降低severe sepsis和septic shock的病死率：一项多中心研究,共455例患者随机分组,28天病死率从40%下降至27%,Ann Fr Anesth Reanim.2010 Sep;29（9）：621-8,Ruduction of the severe sepsi,SSC bundle的更新,Sepsis,复苏,bundle,确认,severe sepsis/septic shock,启动,3,小时完成,Septic shock boundle,对感染性休克患者,6h,内启动和完成,SSC bundle的更新Sepsis复苏bundle,Sepsis,复苏,bundle,（立即启动并在,3,小时内完成）,测血乳酸,使用抗生素前留取血培养标本,尽早使用广谱抗生素,如果存在低血压或血乳酸,4mmol/L,，至少输注,30ml/kg,的晶体液（或等量的胶体液）,Sepsis复苏bundle（立即启动并在3小时内完成）测,提问与解答环节,Questions and answers,提问与解答环节,结束语,CONCLUSION,感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和一件，也请写在上边，来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助，大家在填写评估表的同时，也预祝各位步步高升，真心期待着再次相会！,结束语CONCLUSION感谢参与本课程，也感激大家对我,谢谢您的观看与聆听,Thank you for watching and listening,谢谢您的观看与聆听,