关节置换的围手术期精细化管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换（尤其是全膝置换）是疼痛反应最强烈的手术之一,疼痛所带来的风险：,病人不愿功能训练，手术效果无法体现,肢体乏动，造成静脉血栓形成,增加应激反应，导致机体代谢加快、影响心血管系统稳定性,增加平均住院日及费用,围术期镇痛,6,关节置换（尤其是全膝置换）是疼痛反应最强烈的手术之一围术期镇,常用的镇痛药物,麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、杜冷丁,非阿片类中枢性镇痛药：曲马多,局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因,非甾体抗炎药：塞来昔布、对乙酰氨基酚,围术期镇痛,6,常用的镇痛药物围术期镇痛6,镇痛方法,手术前,超前镇痛,通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经的可塑性变化，从而达到术后镇痛和减少镇痛药用量的目的,手术中,关节浸润注射,在关闭切口前，在关节内浸润，注射长效局部麻醉药物,手术后,定时定量口服镇痛药,硬膜外的神经阻滞,病人自控镇痛（,PCA,）,连续外周神经阻滞,围术期镇痛,6,镇痛方法围术期镇痛6,多元化镇痛方案（积水潭医院）,手术前,3,天,:,塞来昔布,1,片,Qd,术后股神经置管,2-3,天,:,每日,4,次，定期推药：,0.25%,罗派卡因,20ml,手术后常规服用止痛药物,塞来昔布,1,片,qd,泰诺林,1-2,片,q8h,必要时给美施康定,围术期镇痛,6,多元化镇痛方案（积水潭医院）围术期镇痛6,股神经置管,髂前上棘和耻骨结节连线（腹股沟韧带）下方定位股动脉搏动最强点，在搏动最强点外侧进针行股神经穿刺,使用带阻滞管的,55mm,短斜面穿刺套管针进行置管,使用以上神经刺激器对病人行股神经阻滞，并在神经鞘内留置导管，留置长度为,10cm,，股神经阻滞用药以,0.25%,罗哌卡因,20ml,术后,q6h通过留置的导管注入,0.25,罗哌卡因,20ml,大部分病人术后第一天,ROM100,度,围术期镇痛,6,股神经置管围术期镇痛6,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,关节置换的围手术期精细化管理课件,术后康复,7,康复的目的,增加活动度、增强肌力、锻炼协调性,改善精神状态、调节心理、预防并发症,康复内容,疼痛的处理,活动度的锻炼,肌力训练,静脉血栓的预防,术后康复7康复的目的,术后康复,7,疼痛的处理,止痛药物应用,静脉止痛泵,硬膜外止痛泵,外周神经阻滞,冷疗,术后康复7疼痛的处理,术后康复,7,关节活动度的训练,根据是否借助外力分： 主动运动 助力运动 被动运动,根据是否使用器械分： 徒手运动 器械运动,CPM,（关节被动活动器）,关节松动技术,joint mobilizatio,（麦特兰德手法）,关节牵引,术后康复7关节活动度的训练,术后康复,7,CPM,（关节被动活动器）,术后三天开始使用,初次使用为,30,40,每天增加,5,10,0.5,小时,/,次，两次,/,日,有研究认为：是否运用,CPM,，术后,6,周，关节功能的恢复并无显著的差异,术后康复7CPM（关节被动活动器）有研究认为：是否运用CPM,术后康复,手法治疗,手法操作的程度,治疗疼痛时，应达到但不超过痛点,治疗僵硬时，应超过僵硬点,治疗反应,24,小时之内应减退,7,术后康复手法治疗7,术后康复,关节牵引,7,术后康复关节牵引7,术后康复,肌力训练,等长收缩 等张收缩 等速收缩,肌力训练的注意事项,正确掌握运动量与训练节奏,注意无痛训练,充分动员,注意心血管反应,7,术后康复肌力训练7,膝关节术后康复方案,7,第,12,天,观察切口,加强上肢活动,股四头肌等长收缩,坐位拍背、咳痰,下肢尽量保持伸直,膝关节术后康复方案7第12天,膝关节术后康复方案,7,第,3,天,拔除引流管、拍,X,光片复查,CPM,功能训练,被动屈曲膝关节（床边坐）,下地站立,屈,/,伸膝关节（主动被动）,膝关节术后康复方案7第3天,膝关节术后康复方案,7,第,47,天,借助双拐、习步架适度行走,CPM,主动屈膝,股四头肌肌力训练,膝关节术后康复方案7第47天,膝关节术后康复方案,7,第,814,天,CPM,主动屈膝,90,加强肌力锻炼,练习上,/,下楼梯,膝关节术后康复方案7第814天,髋关节术后康复方案,7,原则上与膝关节术后康复相同,注意预防脱位,髋关节术后康复方案7原则上与膝关节术后康复相同,术前准备,评估肾功能不全的程度,纠正水电解质失衡,纠正酸中毒：碳酸氢钠,纠正氮质血症：优质低蛋白、透析,预防应用抗菌素：避免氨基糖甙类,控制高血压：顽固性高血压,特殊情况下的关节置换,肾功能不全,8,术前准备特殊情况下的关节置换肾功能不全8,术中注意事项,麻醉选择：避免高位硬膜外，减少低血压可能,术中减少出血和输血：库存血增加氮废物,注意液体平衡,特殊情况下的关节置换,肾功能不全,8,术中注意事项特殊情况下的关节置换肾功能不全8,术后处理要点,监控尿量、尿素氮以及血,PH,水电解质及酸碱平衡的维持,透析治疗,以血液透析为主,腹膜透析：血流动力学不稳定、出血倾向等,特殊情况下的关节置换,肾功能不全,8,术后处理要点特殊情况下的关节置换肾功能不全8,透析与抗凝的协调方案,术前,1,次透析使采用无肝素透析,术前不再给肝素抗凝,术后,6,小时给予肝素,次日查血,K,，并再次接受透析,术后透析采用有肝素透析,特殊情况下的关节置换,肾功能不全,8,透析与抗凝的协调方案特殊情况下的关节置换肾功能不全8,手术前准备,明确诊断：,OGTT,、糖化血红蛋白等,检查有无糖尿病相关并发症,药物控制：口服药及长效胰岛素均改为普通胰岛素,较重的糖尿病常有水电紊乱，应予以纠正,控制感染：顾及厌氧菌及微需氧菌,特殊情况下的关节置换,糖尿病,8,手术前准备特殊情况下的关节置换糖尿病8,手术中注意事项,各种麻醉均可，但避免使用乙醚、氯乙烷,较大的手术应行术中血、尿糖监测,补液：保持病人轻微的高血糖（,7.2mmol/L,）和糖尿（,+,）,手术仔细止血并严密缝合、避免积液,维持抗菌素浓度,特殊情况下的关节置换,糖尿病,8,手术中注意事项特殊情况下的关节置换糖尿病8,手术后处理,补液：,5g,糖对应,1U,胰岛素,测血糖,78,次,/,日，胰岛素皮下注射,34,次,/,日,血糖控制：空腹,67mmol/L,，餐后,1113mmol/L,严密观察各项感染指标,术后出现心血管并发症和肾脏并发症机率大,特殊情况下的关节置换,糖尿病,8,手术后处理特殊情况下的关节置换糖尿病8,术前准备,了解甲亢程度：甲功五项、气管软化,心脏功能：心电图、超声心动,心理准备：甲亢患者易激动、疑虑多,支持疗法：术前营养支持,应用药物降心率：心得安,使用镇静、安眠药物,使用卢戈氏液，降低甲状腺素浓度,特殊情况下的关节置换,甲亢,8,术前准备特殊情况下的关节置换甲亢8,术中管理,使用气管插管全麻最为安全,监测血流动力学,应用激素，避免危象：氢化可的松,100mg,特殊情况下的关节置换,甲亢,8,术中管理特殊情况下的关节置换甲亢8,术后管理,甲状腺危象,高热、心率快、白细胞升高等,首先排除严重感染,静滴氢化可的松,300500mg/d,，静滴卢戈氏液,0.5ml/q6h,，静推心得安,15mg,心脏并发症：心律失常,较重的负氮平衡：热量给足，补充氨基酸、蛋白质,特殊情况下的关节置换,甲亢,8,术后管理特殊情况下的关节置换甲亢8,Dupuytren1834,年报道，严重的成为“术后精神病”,有报道，,200,多例外科患者中,86%,有精神或行为状态异常，术后精神病占很少一部分,大多出现在术后第,3,日,谵妄状态（我院发生,2,例）,抑郁状态,类偏执狂反应,少见并发症,老年精神异常,9,Dupuytren1834年报道，严重的成为“术后精神病”少,防治,术前做好思想工作，减少患者顾虑,纠正代谢紊乱和低氧,保证充足睡眠，减少噪音，尽早迁出监护病房,适当应用镇静剂,低钠、镁血症：可引发精神异常,少见并发症,老年精神异常,9,防治少见并发症老年精神异常9,总 结,手术的成功不代表治疗的最终成功,关节置换的围手术期管理是一门老年医学,围手术期管理,细节决定成败,总 结手术的成功不代表治疗的最终成功,提问与解答环节,Questions And,Answers,提问与解答环节,64,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,65,