心电图分析的非常规路径课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心电图分析的非常规路径,中华医学会桂林市分会 方炳森,心电图分析的非常规路径 中华,1,一、概述,1,、方法论的重要性,任何科学，都有方法论作指导。方法论对于科学技术的掌握、发展，可起到事半功倍的效果，心电测量标准化技术也不例外。有方法论指导，可以更有效、更快地掌握心电测量分析。心电分析方法论，当然不能脱离对心电学本质特征的把握。,一、概述1、方法论的重要性,2,临床心电学是把身体表面周期性地变动着的电位差记录下来成为曲线，结合临床情况、给予适当解释，用以辅助临床诊断的一门学科。国际心电学大师,Fisch,指出，,ECG,只记录激发电场中的电位变化，而不直接记录电源本身的电活动。各种试图依靠对心电发生源活动规律的了解推测体表电位,所谓心电图的正向推理，以及依靠体表电位推测心电发生源活动规律,所谓心电的反向推理，至今均未获得成功。,临床心电学是把身体表面周期性地变动着的,3,百余年来，心脏激发电场的电位如何传到体表的确切原理，至今尚未得到满意的说明。国际顶级心血管病权威,Zipes,指出，窦房结除极和传导，以及某些情况下房室交接区的除极和传导仅仅是个假设，它们在体表心电图上目前尚不能记录下来。,百余年来，心脏激发电场的电位如何传到,4,尽管有这些不足与限制，心电图仍不断发展成为一个极其有用的临床检查方法，也是记录心脏电活动规律唯一实用的方法（,Fye,，,WB 1994,）；其缘由在于心电检查技术与临床、实验室观察、基本解剖学、病理生理学的相关性研究。再次证明：实践出真知，基本原理尚不明确，并不妨碍它在实际应用中的价值。中医针灸也属此种情况。,尽管有这些不足与限制，心电图仍不断发,5,心电测量分析的方法论，要借助于理性思维、逻辑方法。国际著名心电学家,Marriott,指出，我们通常所犯的错误是由于缺乏因果关系和逻辑推理，而不是因为缺乏知识。事实要由理性逻辑去统领。在讨论心电图测量标准化的时候，不能不提到方法论的指导作用。特别是心律失常的分析，至于具体波、段、振幅和时限的测定，已有具体规定。,心电测量分析的方法论，要借助于理性思维,6,心脏,“,起源,-,传导,”,系统的细胞数量太少，激动产生的电流太弱，以目前的体表记录技术，记录仪尚无法显示激动起源的具体部位。心内电生理记录虽可以精确定位，并成为引领心电学向纵深发展的关键技术，但属有创性。体表心电图只能从,“,起源激动,”,经过传导后产生的心肌应激,显示为,P,波、,QRS-T,（,U,）波,这种结果，再对,“,起源,-,传导,”,作反向推理后进行间接论证。心电图要接受心内电生理检测的检验，完善认识上的不足。近十余年来电生理学的进展，大大提升了心电学的认识，并对心律失常的治疗以及机制的理解作出了革命性贡献。,2,、心电分析的总纲,“,起源,-,传导,-,结果（图形）,”,心脏“起源-传导”系统的细胞数量太少,7,应该看到，体表心电图分析时这种归纳法推论的本质缺陷，归纳法受到对大前提的依赖。如果大前提不能囊括全部可能原因，推论就不会完善。归纳法的大前提永远无法穷尽全部可能原因，这便是归纳法的先天性缺陷。,应该看到，体表心电图分析时这种归纳法,8,总纲是把握心电分析的基础：,P,波是由起源经过房内优势通路传导，引发心房肌的应激反应后形成的。,QRS,（含,T,、,U,下同）波的三种室上性和室性起源（即合称,“,四级定位,”,），则是经过房室正道（或旁道）和,“,肌,-,肌,”,传导形成的。,P,波（代表心房）、,QRS,波（代表心室）遂成为心电图上最基本的两种图形，人们正是对,P,波、,QRS,波以及两者的相关性作分析后得出心电诊断的。,总纲是把握心电分析的基础：P波是由起,9,P,波的形态特征及其序列较为直观，只要做到,“,一个也不可少,”,地结合同步性原理作分析测量，心房,P,波的外形不外乎窦性,P,波和异位,P,波（含房扑、房颤波）；再结合心房波的序列特征，对心房节律较易确定。,QRS,波分析原理也是如此。这样，对,P,波、,QRS,波的形态与序列性确认后，在对待,P,波与,QRS,波之间的相关性问题上（即有否传导关系的判断），则是分析中的难点所在，常常会有困惑。设若心电分析中对每一个,P,波与,QRS,波的传导性都得到正确解读，心电诊断即可迎刃而解。,P波的形态特征及其序列较为直观，只要做,10,需要指出：,P,波与,QRS,波之间的相关性，逻辑论证是第一位的、本质的判断原则；常用的,P-R,间期正常值（,0.120.20s,）则是建立在逻辑判断已有相关性后，才有价值。数值只是表象，是次要的、派生的指标。它是经过逻辑判断有相关性后，采用,95%,可信区间后的数值表达。数值是第二位的，不能代替本质（逻辑论证），本质是,P,波与,QRS,波的匹配性。可惜人们常常忽视了它的本质内涵，忘记逻辑推断，只记住数值，认为数值就是判断标准，便是本质。实际上,P-R,间期,0.20s,（甚或达到,1.0s,）也可以使,P,波获得下传。,需要指出：P波与QRS波之间的相关性，逻辑论,11,3,、在总纲指导下，具体分析原则是遵循序列性和同步性,序列性体现的是一种动态变化，要从动态演变来作分析。动态心电技术便是序列性延伸，它摆脱了孤立分析一次心搏的局限性，是在动态中来认识心搏。,3、在总纲指导下，具体分析原则是遵循序列性和同步性,12,序列可有四种形式：,P-QRS-T,（,u,）本身的序列构成了一次心搏（此心搏已经论证了,P,波和,QRS,波具有相关性），心搏是序列的基本单位。,P,波、,QRS,波显示的,P-P,、,R-R,序列。,不同的,P-QRS-T,（,u,）心搏之间的序列。,几个有同质性的心搏组合成,“,成队搏动,”,（如文氏周期、并行心律的异位间距,）的序列，这是更深刻意义上的序列。,序列可有四种形式：,13,分析心电改变，便要对上述四类序列性改变作出分析。序列性分析应该是心电分析中十分重要的原则，而动态心电图、疾病进程中的心电演变分析更是序列性的延伸了。最明显的便是对急性心肌梗死的心电分析要把握,“,结合演变看图形,”,这一原则了。,分析心电改变，便要对上述四类序列性改变作出分,14,序列性原则也是四级定位的基础。窦性、房性、房室交接区和室性定位时,P,波与,QRS,波孰先孰后各有不同（例如逆,P,波绝不会出现在室性,QRS,波之前,）。定性时也不仅仅只是心搏的定位，更取决于心搏的序列性。窦性心律不齐与窦性早搏、窦性停搏、窦房阻滞的每个心搏定位都是相同的，但序列不同使它们有不同的定性。,序列性原则也是四级定位的基础。窦性、房性、房,15,在作序列性分析时，一定要做到,“,一个也不可少,”,地分析测量，同时兼顾同步性原则，,Marriott,指出，不能从单一导联确定它们是相同的。,12,导联同步记录技术的发明，是心电学史上又一个里程碑意义的进展。,在作序列性分析时，一定要做到“一个也不可少”,16,图,1,巨大,F,波酷似室性起 源之心房扑动,图,1,示 心房扑动的同步记录，,V1,、,V3 F,波酷似,QRS,波，容易误诊为室性心动过速，,F,波振幅大于,QRS,波群。,图1 巨大F波酷似室性起 源之心房扑动图1示 心房扑动的,17,同步性原则必须符合,Einthoven,定律（,I+III=II,、,aVR+aVL+aVF=0,）的原理，以期发现导联记录上出现的错误。,同步性原则必须符合Einthoven定律（I+III=II、,18,图,2,左前分支阻滞,图2 左前分支阻滞,19,图,3,导联标示有误，因,+,，,aVR+ aVL+ aVF 0,图3 导联标示有误，因+，aVR+ aVL+ aV,20,至于左右手反接并不能用,I+III=II,、,aVR+aVL+aVF=0,来查验；它只是,I,导联要倒转后判读，,II,导联与,III,导联、,aVR,导联与,aVL,导联互换后阅读，,aVF,导联则不变。,至于左右手反接并不能用I+III=II、aV,21,4,、可重复性原则,在心电分析中，一定要关注可重复性原则。序列性改变有时可能出于心电变化的偶然巧合。如果具有可重复性，即有内在规律性了。请看图,4,4、可重复性原则 在心电分析中，一定要关,22,图,4,心房间歇性地夺获心室（上下两条为连续记录）,图,4,，引自,Marriott,实用心电图学,（第,11,版），箭头为引者所加。上、下两条系连续记录。,图4 心房间歇性地夺获心室（上下两条为连续记录）图4 ，引自,23,图示,V1,导联，原图说明如下：所有提早出现的,QRS,波及部分后面的,QRS,波前面有,P,波。有规律的心房频率约,50,次,/,分、有规律的心室频率约,60,次,/,分，呈房室分离。提早出现的,QRS,波前面有,P,波，提示房性节律间断夺获心室。,图示V1导联，原图说明如下：所有提早出现的Q,24,如按通常心动周期时相的划分，在,QRS,波附近（即,T,波波峰之前）应属有效不应期位相阶段，似乎不应判为,P,波下传，但本例多次的重复显示伴左束支（或右束支）阻滞型的室内差异性传导，其前有心房激动，应属不完全性房室分离的夺获心室搏动。,如按通常心动周期时相的划分，在QRS波附近,25,二、常规心电图分析路径,测量方法是,“,外化于形,”,，而方法学则是,“,内化于心,”,，,“,心,”,者，方法论基础，测量方法必然受方法论作指导，以,“,总网,”,为基础。心电分析是一种序列性的逻辑链，是一种路径。,二、常规心电图分析路径 测量方法是“外化于,26,常规心电分析方法就是依据,P-QRS-T,（,u,）的序列性，依次作分析：第一步分析,P,波的形态特征，结合,P-P,序列性对心房活动的性质（定位、定性）作出判定；第二步分析,QRS-T,（,u,）的形态特征，结合,R-R,序列性对心室活动的性质（定位、定性）作出判定；第三步分析,P,波与,QRS-T,（,u,）波是否有相关性，即两者是否匹配。这一步是分析中十分重要却又是困惑最多的，成为分析中的重中之重。,常规心电分析方法就是依据P-QRS-T（u）,27,有人对三步法归纳为两项金规则：,寻找,P,波，判定,P,波是否正常以及,P,波与,QRS,波的关系；,观察,QRS,波的形态、序列特征。序列是更为深刻意义上的形态，决不要把形态仅仅局限于某个心搏波形。,有人对三步法归纳为两项金规则：寻找P波，判定P波是否正常以及,28,把,P,波的探索放在心电分析的第一步，是众多分析者的认识，也是常规心电图分析采用的模式。虽然也有人介绍过,“,八步法,”“,步测法,”,（,walk out,）、,“,心律法,”,、,“,11,步方法,”,等等的流程图，从总体上看，仍离不开把,P,波分析作为第一步。然而，这往往会遇到困难，主要有以下原因：有时候,P,波不易识别，它振幅较小，或无特征性，常常会把许多伪差误认为,P,波，即使是心电学大师级人物（如,周氏实用心电图学,作者）也曾将呼吸肌肌电伪差误认为房性期前收缩；也有将,波、,U,波、,T,波误认为,P,波；有时,P,波不清晰，呈等电位线，或者,P,波埋在,QRS,波、,T,波、,U,波中，特别是单导联记录；有时候,P,波消失（如高钾血症时心房肌麻痹），或者呈现细颤状的心房颤动（,f,）波。,把P波的探索放在心电分析的第一步，是众多分析,29,正因为具有上述不足，因此有些重要心电技术，并未将分析对象着眼于,P,波。例如动态心电图在采集心电信号时，并未将信号编码着眼于,P,波，而是放在对,QRS,波的检测。看来，心电分析也应该从首先对,P,波的分析、寻找中走出来。不一定将,P,波的探索放在分析心律失常的第一步，特别是对复杂心律失常的分析。我们将这类未把分析,P,波列在第一步的方法称之为非常规的分析路径。可称之为,“,以终为始,”,，心电分析,“,总网,”,也是,“,以终为始,”,从,P,波（结果）推论心房起源、由,QRS,波（结果）推论心室的室上性或室性的起源。,正因为具有上述不足，因此有些重要心电技术，并,30,三、非常规的心电分析路径,1,、由,QRS,波开始分析,国际著名心电大师,Marriott,指出，要防止陷入,“,P,波先入为主综合征,”,。他在,Marriott,实用心电图学,（第八版前）建立起来诊断心律失常的系统方法值得采用。他将,“,提炼,”,QRS,波放在,“,寻找,P,波,”,之前是十分有见地的。他指出当面对一种特定心律失常时，首先应,“,提炼,”,QRS,波，这是,Willie Sutton,法则的延伸，由,“,提炼,”,QRS,波出发让人们保持正常的思维程序：对,QRS,波的识别，远比对,P,波的辨认容易。这种由,QRS,波入手分析心电的方法也符合,“,起源,-,传导,-,结果（图形）,”,这一总纲。由最后结果（,QRS,波）寻本溯源。,QRS,波对于血流动力学有,“,关乎生死,”,的价值，而,P,波即或是心房颤动、心房静止只要,QRS,波频率不太快速或太慢并不导致病者临床的严重恶果。,三、非常规的心电分析路径1、由QRS波开始分析,31,这种优先考虑心室活动的认识也是从心电图要密切与临床联系原则出发的：只要心室活动,QRS,波的时限与序列正常，则绝大多数为室上性心律。如果,QRS,波形态宽阔畸变，则要区分：是室上性起源伴室内差异性传导（或束支阻滞、预激综合征）；还是室性起源。只要明确了,QRS,波的性质，有利于临床处置。经过,40,余年关于室性,QRS,波形态学的研究，以临床验证为指导，特别是通过对急性冠脉综合征患者监护得到的重要启示，这种基于对,QRS,波的观察，已在,Wellens,的电生理学研究中得到证实。可惜的是：这种从,QRS,波出发分析心律失常的方法仍被一些学者忽视。,这种优先考虑心室活动的认识也是从心电图要密切,32,从分析图片的思维而言，首先映入眼帘的只是具体的心电波形：,P,波与,QRS-T,（,u,）波这两大部分。至于两者之间的关系，则是需要逻辑分析后才可以得到结论。当然，最易辨认的突出点是,QRS,波而不是,P,波。此时更要关注描记当时患者的表现，这是十分重要的，却易受到忽视。牢记心脏病学巨匠,Zipes,的叮咛应该是有益的：作为内科医师，重要的是牢记您所评估的是患有心律失常的,“,患者,”,，而不是孤立的评估心律失常。从图片描记当时患者的临床状态出发，应该是分析心律失常时的重要前提！,从分析图片的思维而言，首先映入眼帘的,33,图,5 ,度房室阻滞。本图中的,PR,间期约为,0.38s,图5 度房室阻滞。本图中的PR间期约为0.38s,34,此图引自国外某书，诊断为一度房室阻滞，,P-R,间期为,0.38s,。由于,P,波重迭在,T,波的降支上，易误认为,T,波双峰。但,QRS,波呈,qRs,型，振幅明确，,P-P,间期与,R-R,间期均为,0.76s,（,79,次,/,分）。依据心动周期的时相特征，,P,波位于,T,波降支，属于心动周期的相对不应期，属于干扰性,P-R,间期延长。另外此图因,P-P,间期与,R-R,间期相等，而,P-P,间期又未显示肉眼可辨识的差异，无法确定,QRS,波伴随,P,波的频率变动而变动。因此殊难与等频（率）性房室分离作出鉴别。此时宜采用变动,P-P,间距的方法（如屏气、活动、药物激惹等），再观察在,P-P,间距变动时,R-R,间距有否同步改变，作出结论。这种变动,P-P,间距的方法，就是依据,“,起源,-,传导,-,结果,”,总纲设计的，以期诠释,P,波与,QRS,波的相关性。,此图引自国外某书，诊断为一度房室阻滞,35,2,、由,T,波切入分析,T,波作为心室的复极波，必定伴随,QRS,波之后；,QRS-T,（,u,）是一个整体。从,“,总纲,”,出发，由,“,果,”,求,“,因,”,、以,“,终,”,为,“,始,”,；由,T,波求解,QRS,波、再由,QRS,波求解,P,波是逻辑的必然。,2、由T波切入分析 T波作为心室的复极,36,我们无法从体表测出窦房结的电活动，但是我们根据心内电生理检查的结果推断，只要在,aVR,导联,P,波倒置、,V5,（,6,）导联,P,波直立。由,P,波这一结果可以推断为窦性起源，这也是由,“,果,”,求,“,因,”,的逻辑推定。,我们无法从体表测出窦房结的电活动，但是,37,据此，我们可以由,T,波的不同探究出,QRS,波的情况，即使是十分微细的；进而也可论证在形成,QRS,波的传导性上有否改变，再由此延伸到,QRS,波起源是否有不同。这也是在,“,总纲,”,指导下对,QRS,波起源、传导的一种逻辑分析方法。请看图,6,据此，我们可以由T波的不同探究出QRS波的情况，即使是十分微,38,心电图分析的非常规路径课件,39,此图引自,Phibbs BP,所著一书（图,3-16,），原图说明为：,“,室性心动过速伴有分离的窦性,P,波；可见融合波的夺获（,Cf,）以及正常,QRS,波的夺获（,C,）,”,图中除各个波的,Cf,、,C,外，序号及均为引者所加。原图未标示导联符号。,此图引自Phibbs BP所著一书（图3-1,40,图中,P,波按序出现，除所示外，不少,P,波埋在前面,T,波中从而改变了,T,波外形且,T,波各各不同。上图,R7R9,及下图,R4R6,前面的标示并非,P,波起点，但可代表,P-P,的相对间距。可测出的,P-P,间距较为规整，约为,0.48s,（,125,次,/,分），,R-R,间距为,0.44s,（,136,次,/,分），室率快于房率属干扰性房室分离。,图中P波按序出现，除所示外，不少P波埋在前,41,上图,R7-R9,、下图,R4,、,R5,中各心搏前面的相关,P,波的准确起点不易判定，若要以,P-R,间期数值去判定何者为正常窦性下传即完全夺获心室或部分夺获心室（室性融合波）有一定难度；何况,P,波又位于前一心搏的,T,波降支上可伴有干扰性,P-R,间期延长。设若,P,波位于,T,波降支不同时段时，干扰程度的差异也会影响,P-R,间期的数值。由此可知用,P-R,间期数值来判断也会带来困难。,上图R7-R9、下图R4、R5中各心搏前面的,42,原书作者对上图,R8,判为,“,正常,QRS,波的夺获（,C,）,”,，对上图,R7,、,R9,与下图,R4,、,R5,未作说明；对下图,R6,则认为是室性融合波（,Cf,）即部分夺获心室。,原书作者对上图R8判为“正常QRS波的夺获（,43,对于此图：,P,波起点不易获得，由,P,波入手会有困难；,单纯以,QRS,波作为切入点，无论从序列性、宽度看也无端倪可寻。,P-R,间期数值也不能提供帮助。,此时，从,T,波入手再辅助以,QRS,波分析可以得出以下结论：,对于此图：,44,下图,R6,前虽有,P,波，但并非如原书判定的为,Cf,，从,R6,与其他（除上图,R7-R9,和下图,R4,、,R5,外）比较可知，,QRS,波宽度未变窄，,T,波也相同，前面虽有,P,波却不属,Cf,。有人认为，虽有,P-R,间期但与窦性下传者,P-R,间期比较互差,0.06s,时夺获也不能形成。本图虽无法从,P-R,间期数值取证，但,QRS-T,波形态不支持。,上图,R8,可判为夺获，虽无正常窦性,QRS-T,波对比佐证。但其前有,P,波，,P-R,间期,0.12s,，后继有窄的,QRS,波，判为完全夺获可以成立。,上图,R9,与下图,R4,类似，均有,T,波外形界于上图,R8,与绝大多数,QRS,波之间可判为部分夺获之室性融合波；上图,R7,、下图,R5,也可判为室性融合波，仅融合程度不同。,以上系依据,T,波除极状况的不同，进而推论,QRS,波除极情况存在不同的差异性。,下图R6前虽有P波，但并非如原书判定的为Cf，从R6与其他,45,四、,分析思维的序列化路径是方法论的体现,无论是常规路径、非常规路径，都有序列化流程作为表达，这是思维有序性的外在表现，反映了思维有序性这一本质。目前各种医疗路径的设计都是基于这一原理。心电学分析中的众多,“,N,步法,”“,树状图,”“,判别树,”“,流程图,”,已为大家熟知。从分析者个人而言，由于各人的思维特征、工作阅历、知识积淀、阅图经验不同，每个人的分析路径并非完全相同，它们都隐藏在潜意识（即内化于心）之中。有必要进行清理，将自已的分析路径,“,外化于形,”,明朗化，会有助于自身的能力提升。如能进行互相交流，将会共同提高，以上陋见在此仅作为抛砖引玉，希不吝指正。,四、分析思维的序列化路径是方法论的体现,46,