激素在眼科的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素,1,糖皮质激素1,利剑双刃,既能杀敌,亦可伤己,-,莎士比亚,-,2,利剑双刃2,糖皮质激素,生物合成与分泌,循环内皮质醇,调控,对代谢的影响,3,糖皮质激素生物合成与分泌 3,生物,合成,合成部位,：肾上腺皮质,束状带细胞,网状带细胞,激素：皮质醇, ,皮质酮,4,生物合成合成部位：肾上腺皮质4,分 泌,皮质醇 (氢化可的松),:成人分泌15-20mg/d,):,90%: 与,2,球蛋白结合: 无生物活性,10%: 皮质醇 + 清蛋白,皮质醇清蛋白复合物(,贮槽,),游离皮质醇 生物效应,外源性糖皮质激素(药物),血浆,游离皮质醇,: 35%,5,分 泌皮质醇 (氢化可的松):成人分泌15-20mg/d),皮质醇调控,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA Axis),负反馈效应,6,皮质醇调控6,HPA,:兴奋,应激 下丘脑 垂体前叶 肾上腺皮质,CRH ACTH 皮质醇,CRH:促肾上腺皮质激素(ACTH)释放激素,7,HPA :兴奋应激 下丘脑 垂体前叶 肾上,HPA抑制: 负反馈效应,决定因素,：,血浆,皮质醇水平,CRH,皮质醇,ACTH,皮质醇,生理性,：,自发性节律,清晨最高,逐渐下降,午夜最低,8,HPA抑制: 负反馈效应决定因素：血浆皮质醇水平8,外,源性糖皮质激素的抑制效应,抑制效应,上午: 轻,下午: 较重,午夜: 十分显著,地塞米松,：,0.5mg, 口服,检测次日8:00血浆皮质醇正常值:16g/dl(11.2-18.8),服药时间 血浆皮质醇(g/dl) 抑制率(%),8:00 11.2 24,16:00 5.6 65,24:00 0.9 94,9,外源性糖皮质激素的抑制效应抑制效应9,HPA抑制后恢复,恢复顺序,下丘脑 垂体前叶 肾上腺皮质,CRH ACTH 皮质醇 ,恢复时间,5 9 月,甚至长达数年,应用ACTH不能缩短恢复时间,10,HPA抑制后恢复恢复顺序10,糖皮质激素与代谢,蛋白及脂肪,合成,降解,碳水化合物,糖元异生 (肝脏),撷抗胰岛素,葡萄糖利用,血糖,钠潴留,：,皮质醇 强地松 地塞米松,代谢紊乱: 周身并发症病理生理基础,11,糖皮质激素与代谢蛋白及脂肪11,糖皮质激素的生物效应:,作用机理,GCC(细胞外) GCC(胞浆内) + R(胞浆内),GCC-R,合成,特异蛋白 mRNA,DNA GCC-R(细胞核内),生物效应,转录,翻译,12,糖皮质激素的生物效应: 作用机理转录翻译12,糖皮质激素的抗炎效应,白细胞循环内动态变化,炎性细胞功能改变,可溶性介质修饰,13,糖皮质激素的抗炎效应白细胞循环内动态变化13,循环内白细胞动态变化:数量,中性粒细胞,从骨髓释放加速,循环内中性粒细胞半衰期延长,抑制中性粒细胞移行至循环外,中性粒细胞,为,正常反应,不必加用抗生素,减少,嗜伊红白细胞,嗜碱白细胞,单核细胞,淋巴细胞,：聚集于骨髓及脾脏,14,循环内白细胞动态变化:数量中性粒细胞14,循环内白细胞动态变化: 数量变化特点,时间,4 6小时最显著,24小时恢复正常,效应,抑制白细胞移行循环外 炎性细胞浸润,(中性粒细胞, 淋巴细胞CD4+),15,循环内白细胞动态变化: 数量变化特点时间15,白细胞功能改变(1),中性粒细胞,大剂量,抑制溶酶体蛋白水解酶释放,组织损伤,单核细胞:,表面受体表达,嗜伊红白细胞,：,趋化效应,16,白细胞功能改变(1)中性粒细胞 16,白细胞功能改变(2),淋,巴细胞,T淋巴细胞,皮肤延缓超敏感性,其他淋巴细胞:,激活,增殖,分化,B淋巴细胞,抑制,激活及增殖, 免疫球蛋白,17,白细胞功能改变(2) 淋巴细胞17,可溶性介质修饰,抑制,炎性介质产生,前列腺素,组织氨,白三烯,抑制,炎性细胞因子产生,IL-1,IL-2,干扰素-,肿瘤坏死因子-,补体,：,影响小,18,可溶性介质修饰 抑制炎性介质产生18,糖皮质激素抗炎主要机理,抑制白细胞移行循环外,抑制白细胞聚集炎症组织,（减少组织炎性细胞浸润）,19,糖皮质激素抗炎主要机理抑制白细胞移行循环外19,药用糖皮质激素比较,品 种,等效剂量(mg),钠潴留,HPA抑制(h),氢化可地松,20,+ +,6 12,强地松,5,+,12 36,地塞米松,0.75,48 72,强地松(无生物活性) 强地松龙(生物活性,),肝 脏,肝功能不正常：应直接服,强地松龙,20,药用糖皮质激素比较 肝 脏肝功能不正,糖皮质激素选择,强地松优于地塞米松,地塞米松:,对HPA抑制长达48 72小时,地塞米松对代谢影响大,易发生并发症,21,糖皮质激素选择 强地松优于地塞米松21,给药方式,尽量不用静脉点滴,顿服优于分次口服,顿服：与内生皮质醇同步衰减 对HPA抑小,分次口服：对HPA抑制大,Myles:强地松治疗18例病人,*正常值: 17g/dl,服药方式 效疗 血浆皮质醇,*,(g/dl) 抑制率,(%),单次口服 相似 11.6 6.4 32,分次口服 相似 3.0 4.8 82,22,给药方式尽量不用静脉点滴22,隔日口服,隔日口服有效,巩固疗效,对HPA几无抑制,Akerman: 强地松, 70mg, qod, 7 个月,血浆皮质醇 (g/dl),对照 16.6 2.0,病人 15.1 1.4,(New Eng J Med 1968; 278: 405),23,隔日口服隔日口服有效23,并发症: 周身,发生率,静脉点滴,口服,QD ,QOD,医源性柯兴综合征表现,满月脸 牛臀肩,高血压,糖尿病,：糖皮质激素,血糖,.,24,并发症: 周身发生率24,并发症: 周身(续),消化道溃疡,糖皮质激素,胃酸,消化道溃疡,抗酸药,股骨颈坏死,25,并发症: 周身(续)消化道溃疡25,眼部并发症,后囊下白内障,与发生率相关因素,剂量,时间,强的松治疗类风湿性关节炎(1-4年,),剂量(mg)发生率(%,), 15 80,26,眼部并发症后囊下白内障26,眼部并发症 (续),激素性青光眼,高危人群,糖尿病,高度近视,相关因素,局部激素, ,周身激素,激素品种,地塞米松,强的松龙,FML,(艾氟龙）,27,眼部并发症 (续)激素性青光眼27,特别注意精神行为,激素效应,欣快感 激动 失眠,可诱发精神病,应注意精神病家族史,大剂量糖皮质激素:,应服镇静剂,28,特别注意精神行为激素效应 28,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗,适应证：,内因性葡萄膜炎,全葡萄膜炎,后葡萄膜炎,方案,Schaegel 治疗方案(1982),品种: 强的松,首次剂量: 100 -200 mg/日: 短期,减量: 隔日一次: 维持,根据病情决定,大剂量方案, 一般剂量方案,调整方案,29,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗适应证：内因性葡萄膜炎29,大剂量激素方案,适应证,后葡萄膜炎及全葡萄膜炎,严重及病程长(如VKH),未经糖皮质激素治疗,急性视神经炎,禁忌证,儿童,孕妇,老年人,精神病病人,30,大剂量激素方案适应证30,大剂量激素方案注意事项,注意事项,检测尿糖,感染病灶: 结核,消化道溃疡,精神病家族史,大剂量激素：,应服镇静剂：如硝基安定,5mg, tid,31,大剂量激素方案注意事项注意事项31,大剂量激素方案: 剂量,给药原则,每日顿服(QD) 隔日顿服(QOD),剂量大,减量快,减量幅度大,剂量小,减量慢,减量幅度小,32,大剂量激素方案: 剂量给药原则 32,例1强的松, 治疗VKH,剂量:2mg/kg/d,QD ,3天 (每3日减量),100mg 80mg 60mg 50mg,40mg,QOD ,5次,(每10日减量),减10mg: 70 60 50 40,减 5mg : 35 30 25 20,减2.5mg,17.5,15,12.5,10,7.5,5,2.5,33,例1强的松, 治疗VKH剂量:2mg/kg/d33,结果,: 满意,协和眼科: VKH 51例,炎症缓解,视力提高,视 力 (%),0.1 0.2,0.4 0.5 0.8,前,54.4 27.9 17.7 0,后,15.5 5.9 94.1 79.9,肾上腺皮质功能正常,前,UFC (g /24h): n =11,MSD: 28.67.6 (,范围,: 21.6-51.0),治 疗,34,结果: 满意协和眼科: VKH 51例治 疗34,UFC:,大剂量激素方案,治疗前vs.治疗后,35,UFC:大剂量激素方案治疗前vs.治疗后35,例,2,:急性视神经炎,剂量,：2.5,3.0mg/kg/d,最大剂量：200mg/d,剂量范围(mg) 服药方式 服药次数 减药幅度(mg),200-120 QD 3 40,120-60 QD 3 20,60-40 QD 3 10,70-40 QOD 2 10,40-20 QOD 2 5,20-2.5 QOD 2 2.5,结果：(n=30),治疗前视力：,0.1: 82.4%,治疗后视力:,0.8: 100% 1.0: 90.3%,36,例2 :急性视神经炎剂量：2.5 3.0mg/kg,一般剂量方案,适应证：轻度或中度炎症,后葡萄膜炎,全葡萄膜炎,剂量:,0.5 - 1mg/kg/d,37,一般剂量方案 适应证：轻度或中度炎症37,激素调整方案,补救性措施,适应证,曾经较长时间糖皮质激素治疗,目的,促进炎症缓解,促进HPA功能恢服,38,激素调整方案补救性措施38,病人应用糖皮质激素历史,地塞米松静脉点滴,炎症缓解,口服,炎症复发,地塞米松再次静脉点滴,减量过快,停药过早,或,39,病人应用糖皮质激素历史地塞米松静脉点滴 减量过快停药过早或3,病人现状,炎症基本稳定,糖皮质激素减量,复发,多次反复上述治疗,HPA抑制,周身及眼部并发症,40,病人现状炎症基本稳定40,措 施,更换激素品种,地塞米松 强的松,调整剂量及方式,多次口服总剂量 单次剂量7天,加倍剂量,QOD 14天,如炎症稳定缓解 继续QOD,减量,41,措 施更换激素品种 41,例,地塞米松 0.75mg, tid,地塞米松,0.75mg,tid 强的松15mg,qd7天,强的松，30mg, qod14天,如炎症稳定缓解,提示：此方案有效,继续qod,减量幅度小,服7-10次后减量,:,42,例地塞米松 0.75mg, tid地塞米松,0.75m,例协和眼科VKH 85例,炎症缓解,视力提高, 0.5: 58.5%, 0.8: 42.6%,肾上腺皮质功能恢服正常,UFC (g /24h) n = 14,M SD 范 围,(g /24h),治疗前 5.3 5.8 0.25-17.0,治疗后,21.9 7.2 19.8-33.4,治疗前,VS,治疗后: t=6.72, P 0.001,43,例协和眼科VKH 85例炎症缓解,UFC(,g/24h):,激素调整方案,治疗前vs治疗后,治疗前,治疗后,5.3,g,21.9,g,44,UFC(g/24h):激素调整方案治疗前vs治疗后5.3,