发热待查的临床思维课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,发热待查的临床思维,发热待查的临床思维,病例,患者：男性，,29,岁，电梯工；,因腹痛就诊，无发热，外周血白细胞：,18.2*10E9/L,N:87%,血红蛋白、血小板正常。,当地县医院：“转移性右下腹痛,12,小时”行阑尾切除术，术后第二天出现发热，此后一直发热。,病例患者：男性，29岁，电梯工；,问题一、阑尾炎诊断成立吗？,1,、成立,2,、不成立,问题一、阑尾炎诊断成立吗？1、成立,发热待查的临床思维课件,问题二、肝脏多发低密度灶是什么？,1,、脓肿,2,、肿瘤,3,、其他,问题二、肝脏多发低密度灶是什么？1、脓肿,发热待查的临床思维课件,发热待查的临床思维课件,发热待查的临床思维课件,发热待查的临床思维课件,发热待查的临床思维课件,发热待查的临床思维课件,思维,人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。,临床思维,对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。,是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。,是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。,思维,如何培养临床思维能力？,-,宽广的知识面,坚实的医学理论基础,生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论,天文、地理、气象、哲学等方面的知识,思想敏锐，触类旁通,社会人文科学的知识,社会环境、家庭经济因素的影响,全面的多学科知识,如何培养临床思维能力？ -宽广,如何培养临床思维能力？,-,丰富的临床经验,坚持临床实践第一,没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用,症状、体征与书本理论并不完全相符,把别人的经验理论变成为自己的认识,只有自己多接触不同的病人，多参加临床实践，不断地丰富和增加感性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的思维能力，增强思维的正确性、敏感性。,如何培养临床思维能力？ -丰富的临床,如何培养临床思维能力？,-,不断更新知识,临床医学的发展随相关学科的发展而发展,医疗器械的发明：,CT,、,MRI,、,PET,新的诊断技术的应用：,培养、基因芯片,CRP,、,PCT,化学药物和生物制品的开发：,替加环素、头孢他定,/Avibactam,如何培养临床思维能力？ -不断更新知,如何培养临床思维能力？,-,要有务真求实的工作态度,临床资料的完整,病史,体格检测,实验室检查,良好的临床思维,利用各种医学工具,务求最高的确诊率,如何培养临床思维能力？ -要有务真求,Where are you?,Where are you?,找不到,MH370,主要原因,信息不够,技术水平有限,找不到MH370主要原因信息不够,患者女性，,51,岁，既往体健，因血尿,1,天，发现右输尿管结石。住某院，经输尿管火激光碎石，支架植入。术前及术后,2,天使用磺苄青霉素？,术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血压降低，尿量减少。白细胞明显升高，,CRP,明显升高，,PCT,大于,30,（正常为,0.5,），同时血糖增高。使用泰能,0.5 Q8H,？取出支架。,血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄西林耐药，其余抗菌药物均敏感。,第三天体温正常，,CRP,明显下降，,PCT1.6,诊断是什么？,患者女性，51岁，既往体健，因血尿1天，发现右,术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第四天,38.3,，第五天体温,39,度。白细胞又上升（达,1.3,万），,CRP,又上升，,PCT,没有明显变化。泰能改,1.0 Q8H.,如何处理？,术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第四天38,感染了新的病原体或出现新的感染,病原体对现有抗菌药物敏感性不够，很快出现耐药,药物热（对青霉素过敏）,感染了新的病原体或出现新的感染,无咳嗽，咽部无充血，肺,CT,正常,尿常规正常，支架已取,深静脉置管已拔,心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？）,肝区轻叩头（肝脓肿？）,杨梅舌：念珠菌感染？,无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常,心超,肝脏、肾周,CT,或,B,超,复查血常规、,CRP,、,PCT,心超,泰能改,0.5 Q6H,万古霉素或替考拉宁或斯沃,氟康唑针,200mg QD,泰能改0.5 Q6H,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔,消化球菌属,消化链球菌属,放线菌,皮肤软组织,金黄色葡萄球菌,酿脓链球菌,表皮葡萄球菌,巴氏杆菌属,骨关节,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,链球菌,革兰阴性杆菌,腹腔,大肠埃希菌，变形杆菌属,克雷伯菌属,肠球菌,杆菌属,尿道,大肠杆菌，变形杆菌属,克雷伯菌属,肠球菌,金黄色葡菌球菌,(,腐生,),上呼吸道,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,酿脓链球菌,下呼吸道,(,社区,),肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,军团菌,支原体，衣原体,下呼吸道,(,院内,),肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,沙雷菌属,金黄色葡萄球菌,脑膜炎,肺炎链球菌,脑膜炎奈瑟菌,流感嗜血杆菌,B,组链球菌,大肠埃希菌,李斯特菌,注意特殊修正因子,/,特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,不同感染部位的常见感染性病原体口腔皮肤软组织骨关节腹腔尿道上,临床医师培养的核心是什么？,临床医师培养：核心是临床思维和技能,(,临床决策能力,),1,、准确、完整的病史采集,2,、通过系统的体格检查：获得阳性和阴性体征,3,、正确解读所有实验室检查,（培养他们学会一边做，一边思考，,把诊断和鉴别诊断贯穿整个过程）,根据病人的资料，利用掌握的医学知识及各种信息手段，通过严密的逻辑推理，对病人进行正确的诊断和治疗。,临床医师培养的核心是什么？临床医师培养：核心是临床思维和技能,病人是否发热？,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况、病情严重程度,经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,Yes,感染部位,病人是否发热？感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫G,一、患者有没有发热？,一、患者有没有发热？,发热待查的诊断与鉴别诊断,A,、病人体温摄氏,39.2,度，是发热吗？,B,、病人体温摄氏,37.2,度，是发热吗？,发热待查的诊断与鉴别诊断A、病人体温摄氏39.2度，是发热吗,发热的定义：,人体正常体温范围：,19,世纪，,Carl Reinhoid August Wunderlich,对,25000,人进行了近,100,万次的腋温测量,平均体温,37.0 ,，波动范围,36.2,37.5,早晨,6,点最低，午后,4,6,点最高,发热的定义,:,当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为,发热（,Fever,）,口温高于,37.3,，肛温高于,37.6,，或一日体温变动超过,1.2 ,发热的定义： 人体正常体温范围： 19世纪，Carl Re,准确测量体温、了解体温变化,准确测量体温、了解体温变化,发热的分类,程度之分：,低热,(41),发热分类,时间之分：,短程发热：,1,个月内,中程热：,1-3,个月,长程热：,3,个月,发热的分类程度之分：发热分类时间之分：,主要热型,弛张热,稽留热,间隙热,回归热,马鞍热,不规则热,主要热型弛张热,见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等,见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒,见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染、淋巴瘤等,稽留热,弛张热,间歇热,主要热型,(1),见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑,见于回归热、霍奇金病、周期热等,见于布鲁菌病,见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等,波状热,回归热,不规则热,主要热型,(2),见于回归热、霍奇金病、周期热等见于布鲁菌病见于结核病、风湿热,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致,发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,发热的机理,产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,发热的机制,发热的机制,发热待查,(FUO),定义,:,Fever of unknow Oringin, FUO,经典定义：,热程, 2,3,周,期间数次,38.3,经住院,1,周检查未能明确原因,发热待查(FUO)定义: Fever of unknow,二、感染性还是非感染性？,病史、症状、体征、实验室检查,二、感染性还是非感染性？病史、症状、体征、实验室检查,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病,各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染,感染性 支原体、衣原体、螺旋体、,发热 立克次体和寄生虫等）,血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、,白血病等,风湿热、药物热、,SLE,、皮肌炎、,变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性,脂膜炎、成人,Still,病等,实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等,理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等,神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊,乱等,其 他,甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,常见引起发热的疾病总体分类发热性质,病史是关键,有一病人反复发热,5,年伴肝脾明显肿大,追问病史：,5,年前的工作：养奶牛,10,年,全科病人发热近,2,月，从余杭转来,追问病史：卖羊肉串的,在越南做生意，近,1,周畏寒、高热,白细胞正常，,CRP,增高,20,年前有,IgA,肾病，发热第三天入院，,CRP,大于,200mg/L,，是感染吗？,病史是关键有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大,第一次住院,患者男性，,25,岁,主诉：反复寒战、发热半年，再发,1,周,现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间,20,余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约,20,天,1,月发作一次,心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？,心脏手术：,“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术”,术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现,第一次住院患者男性，25岁,第二次住院,体温从,3,天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第,7,天出现痰中带血丝,此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血,10-30,毫升,心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血,颈部血管,B,超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎,右颈部深静脉穿刺地方有直径,2mm,的毛囊炎样丘疹，顶上有,黑色结痂,第二次住院,追问病史,三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主,近年患者近,2,3,年有龟头溃疡病史,白塞病,追问病史三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以,如何获取发热病人的准确病史？,何时出现发热？发热前几天的工作生活情况？,体温波动情况？,伴随症状？体温高时；降温或退热后的变化？,伴随的体征？,就诊确切时间？（化验检查确切时间？）,用药情况，尤其是抗生素？（剂量、使用方法和疗程）？,如何获取发热病人的准确病史？何时出现发热？发热前几天的工作生,全面的体检是重要手段,患者，女性，,82,岁，发热,1,月余，白细胞,2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳,体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤,患者，男性，,57,岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常,追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗,腰穿：结核性脑膜炎,患者,37,岁，反复发热,4,月余，查体发现：心脏杂音,全面的体检是重要手段患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞,颞动脉肿大,颞动脉炎,结膜瘀点,SBE,口腔溃疡,/,面部皮疹,SLE,出血点,SBE,片状出血,欧氏结节、,Janeway,损害,SBE,（足部检查意义相同）,脾肿大,淋巴瘤,疟疾,SBE,SLE,CMV/EB,前列腺肿大,前列腺炎,外周神经病变,结节性多动脉炎,面部疼痛,鼻窦炎,牙龈脓肿,淋巴结肿大,淋巴瘤,TB,CMV,静脉插管,败血症,恶液质,TB,、,CA,HIV,系统性血管炎,肝肿大,淋巴瘤,肝脓肿,肝炎,肝癌,局灶性腹块,腹腔脓肿,消化道肿瘤,皮疹,/,虫咬痕,立克次体病,病毒性疾病,结缔组织疾病,莱姆病,颞动脉肿大结膜瘀点口腔溃疡/面部皮疹 出血点片状出血脾肿大前,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,48,临床病例,患者,4,月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战,3,月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于,37.5-38,度，多于下午出现，伴夜间盗汗,CBC,示：,6.3*109/L, N80%,，,hsCRP33.5mg/L,胸部,CT,提示：两肺感染考虑，结核不除外,左氧氟沙星片治疗,9,天，体温恢复正常,2,月前患者再次发热，症状基本同前,胸部,CT,：右肺下叶肺炎，心影增大,CBC,示：,WBC5.66*109/L,，,N82.2%,，,hsCRP 28.72mg/L,，,ESR21mm/hr,莫西沙星片抗感染约,2,周，症状基本缓解,停药后约,1,周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前,CBC,：,WBC5.3*109/L,，,N75%,胸部,CT,：双下肺间质性改变,头孢克洛抗感染，患者仍有低热,患者，男，,37,岁，反复发热,4,月余,浙江大学医学院附属邵逸夫医院48临床病例患者4月余前受凉后出,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,49,体格检查,37.8,度,；脉搏,: 89,次,/,分钟；呼吸,: 20,次,/,分钟；血压,: 141/44 mmHg,，疼痛：,0,分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，,两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音,。心律齐，,心前区可闻及,4/6,级收缩期杂音,，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（,-,）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。,浙江大学医学院附属邵逸夫医院49体格检查37.8 度；脉搏,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,50,先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎,1.,嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻,2.,主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成,3.,房间隔膨出瘤,双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（,4,瓶）,浙江大学医学院附属邵逸夫医院50先天性心脏病 ：室间隔缺损伴,系统的感染相关实验室指标检测是必不可少的,特异性实验室检验：是实现目标治疗的关键。,细菌,;,病毒,;,真菌,;,寄生虫,;,血清抗原抗体,非特异性实验室检验（,General Lab Tests,）：是明确诊断的重要组成部分。,系统的感染相关实验室指标检测是必不可少的特异性实验室检验：是,非特异性感染相关实验室指标,CBC:,白细胞计数,+,分类,体液白,(,有核,),细胞计数,+,分类,NAP,积分,ESR,CRP,PCT,ADA,IL-6,.,非特异性感染相关实验室指标CBC: 白细胞计数+分类,实验室检查尤其是动态监测必不可少,血常规及中性分类,CRP,NAP,PCT?,区分感染、非感染,帮助判定病原体,基于临床的实验室指标的正确解读,实验室检查尤其是动态监测必不可少血常规及中性分类区分感染、非,CRP,与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性,（,1,）,CRP,值为,10-50 mg/L,表示轻度炎症,（,2,）,CRP,值升为,100 mg/L,左右表示较严重的疾病,（,3,）,CRP,值大于,100 mg/L,，炎症活动明显，细菌感染严重,CRP,的测定，可用来对下列情况治疗监测：,（,1,） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。,（,2,） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。,（,3,） 在,CRP,下降至正常时，中断抗菌药物治疗。,CRP与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的,不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,PCT,快速、高特异性的增长,在脓毒症情况下，,3-6,小时即可检测到其水平的增长,快速衰减,半衰期约,20-24,小时,可以快速反映治疗效果,CRP,价值,半衰期为,19,小时,CRP,值的升高滞后炎症活动变化,12,小时左右,不同的标志物的动力学变化Reinhart K, et al,PCT,的临床使用,(ICU),*,德国脓毒症学会指导方针,PCT 2 ng/ml,表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,PCT,参考范围（,ng/mL,）,全身性细菌感染,升级到重度脓毒症和,/,或败血性休克,临床评估,不可能,低风险,确定低,PCT,值,6-24,小时后,可能,较有可能,非常有可能,中度风险,高风险,非常高的风险,在,6-24,小时后,監,测,PCT,，然后是,每,日,監,测,在,6-24,小时后,監,测,PCT,，然后是,每,日,監,测,每,日,監,测,PCT,PCT的临床使用(ICU)*德国脓毒症学会指导方针PCT ,150,位,ICU,患者,CRP,、,PCT,结果,150位ICU患者CRP、PCT结果,发热,2,周，伴口腔溃疡,白细胞不到三千,CRP171mg/L,PCT,正常,发热2周，伴口腔溃疡白细胞不到三千,针刺反应,(Pathergyreaction),在肌肉或静脉穿刺,48h,后，在针眼部位出现炎性红色丘疹或脓疱样改变,反复口腔溃疡,反复生殖器溃疡,),眼病：见玻璃体内有细胞，视网膜血管炎,皮肤病变,针刺试验阳性,凡有反复口腔溃疡并伴有其余,4,项中,2,项以上者，可诊断白塞病综合征。,针刺反应(Pathergyreaction)在肌肉或静脉穿刺,手术、创伤、烧伤、吸入伤。手术,/,创伤、胸科手术,心源性休克,MODS,severe,SIRS,重度胰腺炎,自身免疫性疾病,重度肾,/,肝功能不全,长时间复苏后、心肌梗死,新生儿出生后,肿瘤终末期,横纹肌溶解,Meisner M. Update on procalcitonin measurementsJ. Annals of laboratory medicine, 2014, 34(4): 263-273.,影响,PCT,的原因（除外细菌,/,真菌感染）,局灶感染时,PCT,可正常或轻度升高,手术、创伤、烧伤、吸入伤。手术/创伤、胸科手术心源性休克M,病例介绍,患者江某某，男，,62,岁，农民,反复皮肤肿痛,1,月余，发热,1,周,病例介绍患者江某某，男，62岁，农民,患者,1,月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛,伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热,血,WBC 11.810,9,/L,，,N 81.0,尿常规WBC+,患者出现尿痛，伴低热,CRP 74.4mg/L,，,ESR 45mm/h,头孢西丁，左氧,头孢西丁,双下肢红肿好转，无发热,2008.6.22,出院,患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛血WBC 11.810,出院后患者逐渐出现左侧阴囊,肿痛发红，行走时明显,2008.6.27,再次入住当地医院,一周前，停用地塞米松,患者出现高热，,39.5,左右,伴畏寒，体温高时伴头痛,来立信,地塞米松,舒普深,左克,患者仍反复发热，,39.5,左右,2008.7.9,入住我院,出院后患者逐渐出现左侧阴囊一周前，停用地塞米松来立信舒普深患,过去史,半年前患者因,“,乏力、酱油色尿,”,，当地医院诊断为,“,自身免疫性溶血性贫血,”,，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松,15mg BID,，目前已减量为,15mg,早，,10mg,中,患者,1,月余前曾插秧时致手皮肤破损,个人史、婚育史、家族史均无殊,过去史 半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为“自身,体格检查,精神差，,T38.9,，,P98,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP109/74mmHg,咽红充血，腹部可见小片状分布出血点,颈抵抗可疑，病理征未引出,左侧阴囊肿胀，有触痛,体格检查 精神差，T38.9，P98次/分，R 20次/分,入院诊断,1.,发热待查：败血症？,2.,自身免疫性溶血性贫血,入院诊断1.发热待查：败血症？,诊断依据,患者，老年男性,因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素,有感染的危险因素,本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛,血象明显升高，,CRP,升高,首先需考虑败血症,泰能,0.5 q8h,磷霉素,4.0 q8h,诊断依据患者，老年男性首先需考虑败血症泰能0.5 q8h,入院检查,血常规、,CRP+ASO+RF,、,ESR,、抗结核抗体、血培养、,PPD,试验,ANA,、,AMA,、,ANCA,、免疫球蛋白补体,肿瘤标志物,胸片，心电图，腹部,B,超,腰穿,入院检查血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血,检验结果（,7.9,）,血常规：,WBC 13.610,9,/L,，,N 89.3,CRP,：,6.02mg/L,ESR,：,29mm/h,检验结果（7.9）血常规：WBC 13.6109/L，N,腰穿结果（,7.10,）,压力,230mmH,2,O,腰穿结果（7.10）压力230mmH2O,头颅,MRI,（,7.25,）,颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排,头颅MRI（7.25） 颅内多发异常信号，考虑为寄生虫,最后诊断,23,日脑脊液培养阳性,抗酸染色弱阳性,最后诊断23日脑脊液培养阳性,综合考虑,高龄、男性、无不适,体检发现白细胞,10.5-15.2,*,10E9/ml,诊断考虑：,1,、隐匿性感染,2,、血管炎,3,、实体肿瘤等,CRP,正常，,ESR,正常,NAP,积分：,4,分,综合考虑高龄、男性、无不适,胃大部切除病人,出现漏,脾隐窝,7,*,1cm,积液,高热,CRP,很高,PCT,基本正常,血培养,1,次：,CRKP,胃大部切除病人出现漏,三、感染部位的确定,75,三、感染部位的确定75,2012-07-19,查：,WBC 7.110E9/L,，,N (%) 92.0%,，超敏,CRP,83.90mg/L.,腹水常规检查：外观 黄色，红细胞,+,，白细胞,3-4/ul,2012-07-19,寒战高热，体温最高,40.6,度,2012-07-25,下午再次出现寒战，体温上升至,39,摄氏度，,WBC 9.510E9/L,，,N(%) 82.1%,，超敏,CRP44.70mg/L,。,血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌,07-17,特治星,4.5g,iv-vp,q8h + 07-23,斯沃,0.6 ivgtt q12h,2012-07-19查：WBC 7.110E9/L，N (,发热待查,-,明确感染部位？明确致病菌？,腹腔感染,肺部感染,导管相关血流感染,？,痰培养,:,鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌,腹腔多次培养：,鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药,血培养：,洋葱伯克霍尔德菌,选择有效的抗菌药物治疗！,发热待查-明确感染部位？明确致病菌？腹腔感染肺部感染导管相关,腹水常规及腹部,CT,结果,腹水常规检查示：,2012. 6. 21 2012. 7. 19,2012. 7. 17,腹部,CT,示：,胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少,外观 黄色,清晰度 微混,李凡他试验 弱阳性,有核细胞,3-4/ul,红细胞,+/ul,外观 黄色,清晰度 混浊,脓细胞,+,红细胞,1-2/ul,腹水常规及腹部CT结果腹水常规检查示：外观 黄色,2012. 7. 17,肺部,CT,2012. 6. 21,肺部,CT,CT,示：,两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变,有所吸收,，左侧胸腔积液增多,2012. 7. 17 肺部CT2012. 6. 21 肺部,体温曲线,1,、拔除导管,2,、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；,2,天后停用斯沃,08-01 CRP1.00mg/L,WBC,4.610E9/L,，,N(%) 67.0%,体温曲线1、拔除导管08-01 CRP1.00mg/L,体温曲线,38,36,体温曲线3836,CRP,变化曲线,CRP变化曲线,四、评估及证实病原体,流行病学调查资料,疾病的特征表现,获得病原资料,涂片检查,通过培养,免疫学技术,分子生物学技术,病理活检,抗酸染色弱阳性,四、评估及证实病原体流行病学调查资料抗酸染色弱阳性,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔,消化球菌属,消化链球菌属,放线菌,皮肤软组织,金黄色葡萄球菌,酿脓链球菌,表皮葡萄球菌,巴氏杆菌属,骨关节,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,链球菌,革兰阴性杆菌,腹腔,大肠埃希菌，变形杆菌属,克雷伯菌属,肠球菌,杆菌属,尿道,大肠杆菌，变形杆菌属,克雷伯菌属,肠球菌,金黄色葡菌球菌,(,腐生,),上呼吸道,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,酿脓链球菌,下呼吸道,(,社区,),肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,军团菌,支原体，衣原体,下呼吸道,(,院内,),肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,沙雷菌属,金黄色葡萄球菌,脑膜炎,肺炎链球菌,脑膜炎奈瑟菌,流感嗜血杆菌,B,组链球菌,大肠埃希菌,李斯特菌,注意特殊修正因子,/,特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,不同感染部位的常见感染性病原体口腔皮肤软组织骨关节腹腔尿道上,CAP,和,HAP,发病时间及病原体构成,社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等,对于入院,5,天内患者应给与社区感染相应的治疗,48h,HAP,早期,5,天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP,中期,5,天,HAP,晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP,天数,3,5,10,15,20,CAP48h,多为非多重耐药菌,预后好,肺炎支原体,G,+,菌为主, G,-,菌比例较早发性,HAP,低,2,0,多为多重耐药菌株,嗜肺军团菌,入院时间,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,CAP和HAP发病时间及病原体构成社区感染的常见致病菌为肺炎,现 病 史,7,天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高,38,摄氏度，伴有双下肢肿胀，及左侧脚底、脚跟部，右侧大拇趾处瘀斑，血疱，稍感肢体皮温升高，无明显疼痛，无头痛头晕，无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐；予当地诊所,青霉素,治疗,2,天，患者仍有畏寒发热，体温未测；,5,天前患者自觉四肢无力，左手持物不能，行走不稳，但尚能独立行走，无意识改变，无口齿含糊，于建德市中医院住院,3,天,（,2011-9-1,查,“,WBC14000/ul,，,N93.2%,，,CRP302.8mg/L,”,；查头颅,CT,示,“,右侧额顶部脑梗塞考虑,”,，胸片示,“,心影增大，两下肺少量感染考虑,”,），,住院期间患者自觉四肢无力进一步加重，无法独立行走，左手上抬困难，并出现口角歪斜，口齿含糊，予,头孢地嗪,及,可乐必妥,针抗感染治疗,3,天，患者上述症状无明显缓解，仍有畏寒发热，体温最高,38.8,度。,现 病 史 7天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高38摄氏,现 病 史,3,天前来我院急诊,（,2011-9-3,查,WBC16100/ul,，,N94%,，,CRP268.8mg/L,；头颅,CT,及,MR,均提示颅内多发病灶，脑梗塞考虑）,诊断考虑,1,、败血症,2,、颅内多发病灶：脑梗塞？脑脓肿？予,万古霉素针,1g,，,once*2,次,及,头孢曲松钠针,2g,，,qd*3,天,抗感染，并于,2011-9-5,收住入院。,自病以来，神清，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便无殊，大便,5,天未解，体重无明显减轻。,近,1,月患者因赤脚上下山双足有多次受伤史，入院后可见左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱，右脚大拇趾可见鲜红色血疱，有波动感。,现 病 史3天前来我院急诊（2011-9-3查WBC1610,入 院 体 格 检 查,神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等圆，,3mm,，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻及哮鸣音，心音有力，心律齐，,收缩期可闻及,3,级吹风样杂音，心尖部最响,；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，,Murphy,s,征阴性，移动性浊音阴性。左上肢肌力,3+,级，左下肢肌力,4+,级，右上肢肌力,5,级，右下肢肌力,4+,级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。,右臀部有破溃,，,右膝局部皮肤片状发红,，,皮温升高,，,左脚底及根部多处暗红色血泡,，,右脚大拇指可见鲜红色血泡,，,有波动感,。,入 院 体 格 检 查神清，精神可，对答切题，定向力及记忆,发热待查的临床思维课件,治疗过程,（,9.6,心超）,治疗过程（9.6心超）,治疗过程,（,9.13TEE,）,治疗过程（9.13TEE）,治疗过程,(9.23MR),治疗过程(9.23MR),血泡液培养,（,9.9,）,血泡液培养（9.9）,病例,1.,基本情况：患者蒋,*,，男，,54,岁。,2.,主诉：,左肘关节骨折术后,4,年余，左上肢反复流脓,3,年半。,3.,现病史：患者,4,年多前因车祸致左肘关节处外伤，出血，活动受限。至云南省交通医院就诊，拍片示“左肘关节骨折”，予以急诊“左肘关节切开复位固定术”。,1,年后拆除固定钢板后切口愈合良好。,3,年半前患者左上肢肘部,切口出现红肿伴渗出现象,，并有局部疼痛。无发热，无其他皮肤脓点等。再至云南省交通医院予以,MR,检查，考虑骨髓炎，予以抗感染治疗,4,天（具体不详）后无明显好转。,2011,年,10,月患者至解放军,117,医院予以,利福平,3# tid+,克拉霉素,1# qd,治疗,3,月后该部位皮肤,仍有反复破溃流脓,。,2012,年,2,月患者至解放军,43,医院予以清创抗感染（具体不详），但效果欠佳。,2012,年,4,月至河北省中医骨病医院服用中药,3,个月后仍无明显好转，,左上臂皮肤多处破溃流脓,。患者随后（,2012,年,9,月至,2013,年,3,月）共三次在上海第六医院前后行,7,次清创手术，包括左肘关节融合术，期间查,肘关节,CT,可见部分关节骨质破坏,。住院期间先后用过,头孢硫眯针、邦达针和左氧氟沙星,针抗感染治疗，效果欠佳，患者,左上肢皮肤破溃流脓现象逐步向颈部方向迁延,。半年前患者曾至富阳骨髓炎医院住院,3,个月，先后,2,次清创手术并予抗感染（具体不详）治疗和中药治疗，效果不佳。,1