外科讲稿：周围血管和淋巴管疾病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,周围血管,和,淋巴管疾病,周围血管和 淋巴管疾病,1,动脉血管疾病：,动脉是供血通道无论是器质性改变,（狭窄或闭塞）,，,或功能性疾病,（血管痉挛）,， 都会造成供血不足，引起组织器官缺 血的临床症状,。,动脉血管疾病：,2,症状学,症状学,3,一,、,疼痛：,1,、,间隙性疼痛：,A,、,肢体活动时疼痛,：,当肢体运动时,，,耗氧量增加,，,需要相应 的供血量增加,。,但由于血管狭窄或闭 塞而供血不足,，,引起肢体疼痛,，,临床上 出现,间隙性跛行,。,随着狭窄或闭塞程 度的加重,，,间隙性跛行也逐渐加重。,表现:,由沉重,、,乏力,、,胀痛,、,钝痛到痉挛 痛,，,甚至锐痛。,一、疼痛： 1,4,B.,体位性疼痛：,肢体所处的体位与心脏平面的关系,，,也可 影响血供改变,。,当动脉血管狭窄或闭塞时,，,抬高肢体供血减少,，,可诱发疼痛发生,。,而 下垂肢体,，,可增加血液供应缓解疼痛。,C.,温度变化疼痛,：,寒冷,刺激可造成血管痉挛疼痛加重,。,温暖,时血管舒张,，,促进组织供血疼痛， 缓解,。,如果动脉血管狭窄或闭塞的程度严重,，,此时,，,在温暖的热环境中,，,组织器官,代谢 增强,，,血管虽有舒张仍不能提供相应足 够的血供,，,疼痛也会加剧。,B.体位性疼痛：,5,2.持续性疼痛：,严重血管病变,，,在静息状态下仍持续疼 痛存在,，,故又称,静息痛,。 无论急性或慢性动脉阻塞,，,都可因组织 缺血及缺血性神经炎,，,引起持续性疼痛,。,急性动脉血栓形成,，,可引起急骤而严重 的持续性疼痛。 慢性动脉阻塞的缺血性疼痛,，,常是,夜间 加重,，,病人不能入睡,，,常采取抱膝端坐姿 势,，,以求减轻疼痛。,2.持续性疼痛：,6,二.感觉异常：,1,.,沉重感,：,行走不久肢体出现沉重,、,疲倦,，,休息片刻可消失,，,提示为早期动脉供血 不足。 2,.,感觉异常,：,若动脉缺血影响神经干时,，,可发生麻木,、,麻痹,、,针刺感或蚁行感等 异常感觉。 3,.,感觉丧失,：,严重供血障碍,，,缺脉肢体远 侧浅感觉减退或丧失,。,缺血进一步加重,，,深感觉随之丧失,，,足和手下垂及主动活 动不能。,二.感觉异常： 1.沉重感：行走不,7,三,、,皮肤温度改变,： 皮肤温度和通过肢体的血流量流成正相 关关系。 在狭窄或阻塞时血流量减少,，,皮温下降,。,有,动静脉瘘,时,，,动脉血流量增加,，,皮温 升高。,在恒温环境下,，,用皮肤温度计测试双侧 肢体相对应部位皮温,，,若相差,2以上,有临床意义。,三、皮肤温度改变：,8,四.,色泽改变,： 1,、,正常和异常色泽,：,正常皮肤温暖,，,呈淡红色,。,若皮肤色泽呈苍白色或发绀,，,伴皮肤温度 降低,，,提示动脉供血不足,。,2,、,指压性色泽改变,：,手指重压皮肤数秒钟后骤 然放开手指,，,正常者局部发白,，,但迅速复原,；,异常者,，,放手后局部色泽久久不能复原,；,若为发绀区,，,指压后色泽不发生改变,，,局部 感觉发凉,，,皮肤感觉丧失,，,提示局部组织已 发生不可逆的坏死,。,四.色泽改变： 1、正常和异常色,9,3,.,运动性色泽改变,：,静息状态下色泽正常,，,但在 运动后肢体远端皮肤呈苍白色者,，,提示动脉 供血不足,。,4,、,体位性色泽改变,（Buerger试验）,：,正常人抬高肢体70-80,o,或高举过头,，,肢体远 端保持淡红色或稍发白,。,若仍苍白或蜡白色,，,说明动脉供血不足,；,再将肢体下垂,，,正常人色泽在10秒钟内复原,，,若复原时间超过45秒钟,，,并且色泽不均匀,，,进一步证明动脉供血不足,。,3.运动性色泽改变：静息状态下色泽正常，但在,10,五、形态改变,： 有下列三个特征： 1.,动脉搏动减弱或消失,； 2.,杂音,:在有动脉血流速度骤变时,，,可闻 杂音或扪及震颤. 如:动静脉瘘,、,动脉瘤,动脉局限性扩张,等。 3.,形态和质地,：,正常动脉富有弹性,，,但动 脉粥样硬化或炎症变后,.,扪检时感觉 动脉呈屈曲状,、,变硬或结节状改变等。,五、形态改变：,11,六、肿块,： 动脉性肿块常是搏动性,，,单个边界清楚,、,表面光滑的膨胀性搏动肿块,，,提示为动 脉瘤或假性动脉瘤,，,可伴有震颤和血管 杂音； 肿块周界不清,，,或范围较大,，,可能是蔓 状血管瘤。,六、肿块：,12,七.,营养性改变,：,1.,营养障碍性变化,：,由于缺血引起皮肤 松弛,、,汗毛脱落,，,趾,（指）,甲生长缓慢、 变形发脆,。,长期缺血引起肌萎缩,；,2.,溃疡或坏疽,：,好发于肢体远端,，,边缘 呈锯齿样不规则,，,不易出血,，,肉芽苍白,，,不易愈合,。,如若周围神经缺血,，,产生 剧烈疼痛。 3,.,肢体增长变粗,：,先天性动静脉瘘的病 人,，,肢体出现增长,、,软组织肥厚,、,骨 骼增长,、,增粗。,七.营养性改变：,13,血栓闭塞性脉管炎,Thromboangitis obliteransBuergers disease,血栓闭塞性脉管炎Thromboangitis obl,14,是一种累及血管的无菌性,（或感染性）,、,节段性,、,周期性发作的慢性动脉闭 塞性疾患。 主要侵袭四肢的中小动脉,，,尤其是 下肢血管。 好发于男性青壮年。,是一种累及血管的无菌性（或感,15,病因：,尚不完全明确，但认为,：,1,.,外在因素,:,主要是吸烟,，,寒冷潮湿的生 活环境,，,或慢性损伤和感染。,2,.,内在因素,:,自身免疫功能紊乱,，,性激素 和前列腺素失调,，,以及遗传因素,。,（烟碱能使血管收缩,，,动物试验获得动物模型,，,戒烟后可使病情缓解。） （在病人血清中检查出有抗核抗体存在,，,在病 变动脉中发现免疫球蛋白,IgM,、,G,、,A,和,G,3,复合物。),病因：,16,病理： 1,.,始于动脉,，,然后累及静脉,，,由远端向近端 发展,；,2,.,病变呈,节段性,分布,，,两段之间血管比较 正常,；,3,.,活动期为,血管全层,非,化脓性炎症改变,，,有内皮细胞和成纤维细胞增生,；,淋巴细 胞浸润,，,中性粒细胞浸润较少,，,偶见巨 细胞,；,管腔被血栓堵塞；,病理： 1.,17,4,.,后期,:,炎症消退,，,血栓机化,，,新生毛细血 管形成,。,动脉周围广泛纤维组织形成,，,包埋静 脉和神经； 5,.,虽有,侧支循环逐渐建成,，,但不足以代偿,，,因此,，,神经,、,肌肉和骨骼均出现缺血性 改变,。,4.后期:炎症消退，血栓机化，新生毛,18,临床表现,：,起病隐匿,，,进展缓慢,，,周期性发作,，,经过较长 一段时期后症状逐渐明显和加重。,1.肢体怕冷,，,皮肤温度降低； 2.皮肤色泽苍白或发绀； 3.感觉异常； 4.典型间隙性跛行疼痛,，,以后出现静息痛； 5.长期病变引起组织营养不良变； 6.患肢远侧动脉博动减弱或消失； 7.患肢在发病前或发病过程中出现复发性 游走性浅静脉炎。,临床表现：,19,临床分期,：,（Fontaine分类法：）,I期,：,无明显症状,，,仅有麻木,、,发凉感,。,检查皮肤 温度较低,，,色泽较苍白,，,足背动脉搏动减弱,，,踝/肱动脉搏动指数0.9； 期,：,患肢活动后出现间隙性跛行,。,根据行走距 离分为,：,a200m,；,b1.0）；,C,、,动脉造影,：,可明确狭窄或阻塞部位,、,程度,、,范围及侧支循环建立情况,。,2、特殊检查：,23,血栓闭塞性脉管炎与其他动脉缺血性 疾病鉴别：,1,、,动脉粥样硬化性闭塞,：,发病年龄多数在45岁 以上,，,常有冠状动脉粥样硬化,、,高血压,、,高脂 血症或糖尿病史,。,病变常位于大中动脉,，,x,线 检查可显示动脉血管壁有钙化斑。 2,、,多发性大动脉炎,：,多见于青年女性,，,活动期 常有赤沉率增快,，,免疫球蛋白升高,。,动脉造影见主动脉及其主要分支开口处狭窄 或阻塞。 3、,糖尿病足,：由糖尿病引起肢体坏疽,，,都有糖 尿病史,，,并尿糖阳性,，,血糖升高等实验室检 查阳性发现。,血栓闭塞性脉管炎与其他动脉缺,24,预防和治疗： 原则是着重防止病变进展， 改善和增进下肢血液循环。,预防和治疗：,25,一般处理,： 严格戒烟,、,防止受冷,、,受潮和外伤； 不能采用热疗,，,以免增加组织耗氧 量而加重症状；,对症处理,，,可用镇静剂和止痛剂,，,但慎用成瘾性药品； 患肢,适当锻炼,，,以促使侧肢循环建立。,一,26,药物治疗： 中医中药治疗： 1、阴寒型；宜温经散寒、活血通络。 用温和汤加减。 2、血瘀型：宜活血化瘀。 用活血通脉饮、血府逐瘀汤加减。 3、湿热型或热毒型：宜清热利湿治疗。 用四妙勇安汤加减。 4、气血两亏型,：,多属久病不愈,，,体质虚 弱者。以补气养血辅以活血化瘀,，,用顾步汤加减。,药物治疗：,27,西药治疗： 主要是,扩张血管,，,抑制血小板聚集,的药物： 1,、,前列腺素E,1,（PGE,1,）,：,用法,：,100-200ug加入5,葡萄糖液500ml 静滴qdX2周为一疗程。,2,、,a,受体阻滞剂和,受体兴奋剂,，,如妥拉苏林等。,3,、,硫酸镁液,：,以新配制的,2.5,溶,100ml,qdX15次为一疗程，间隔2周 可再进行第二疗程治疗。,4,、,低分子右糖酐,：,也有一定疗效,，,因降低,血粘稠度,，,对抗血小板聚集,，,防止血栓形成 和改善微循环。,西药治疗：,28,其他处理：,1、有溃疡形成伴感染者,，,需选用有效的 广谱抗生素。 2、高压氧治疗,：,可提高血氧浓度,，,改善 组织缺氧状态。,其他处理：,29,手术治疗： 一、,腰交感神经切除术,： 适用于腘动脉远侧动脉狭窄的病人。 先试行腰交感神经阻滞试验,，,若阻滞 后皮温升高,1-2,提示为痉挛因素为 主,，,可考虑施行此手术。 切除范围应包括同侧,2,-,4,腰交感神经 节和神经链。 近期效果较好,，,但远期效果不理想。,手术治疗：,30,。,二、,动脉重建术,： 1.,旁路转流术,：,适用于主干动脉闭塞,，,并且闭 塞动脉的近端和远端仍有通畅的动脉通道。 2.,血栓内膜剥脱术,：,适用于短段的动脉阻塞。 3.广泛的动脉阻塞,，,如,腘,动脉三支均已闭塞,，,可试用 A.大网膜移植术,，,以提供侧支循环建立。 B,.,分期动,、,静脉转流术,，,原理是利用人工动 静脉瘘,，,使动脉血逆行经静脉灌流,，,4-6 月后再次手术结扎瘘近端的静脉。 以上方法效果有待进一步追踪。 三、,创面处理及切肢（趾）术,。,。 二、动脉重建术：,31,动脉硬化性闭塞症,ASO Arteriosclerosis obliterans,动脉硬化性闭塞症ASO Arterios,32,他是一种全身性疾病,，,可发生在全身大,、,中动脉,，,但以腹主动脉远侧及髂-股-,腘,动脉最为多见,，,最后累及,腘,动脉远侧主 干,，,使动脉管腔狭窄或阻塞,，,引起下肢 慢性缺血的临床表现。 多见于男性,，,年龄多在45岁以上,，,随年 龄增大而增多。,他是一种全身性疾病，可发生在全,33,病因学： 发病原因和机制尚不清楚,，,认为高脂血 症,、,高密度脂蛋白低下,、,高血压,、,糖尿病、 肥胖,、,吸烟等为高危因素。,发病机制,： 1.血管内膜受损及平滑肌细胞增生； 2.动脉血管壁脂代谢紊乱,，,脂质浸润在 动脉壁积聚； 3,.,血流冲击动脉分叉部位造成剪切力,，,造成慢性机械性损伤。,病因学：,34,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎,发病年龄,多见于45岁 青壮年多见,血栓性浅静脉炎,无 常见,高脂血症,常见 常无,高血压等,受累血管,大,、,中动脉 中,、,小动静脉,其他部位动脉病变,常见 无,受累动脉钙化,可见 无,动脉造影,广泛性不规则狭窄 节段性闭塞,，,病变近、 和节段性闭塞,，,远侧血管壁光滑 硬化动脉扩张,、,扭曲,35,治疗：,主要是对易患因素加以控制和治疗,，,具有重要预防作用。,1,、,非手术治疗：,降低血脂和血压,，,改善血液高凝状态,，,促进 侧支循环。,2,、,手术治疗：,A,.,经皮腔内血管成形术,PTA,（,percutaneous tranluminal angioplasty),：,对单个或多处短段狭窄者有效,（气囊扩 张后用支架固定),；,B,.,内膜剥脱术,:,用于短段的主动脉-髂动脉治疗； C,.,旁路转流术,:,用自体静脉或人造血管搭桥术。,治疗： 主要是对,36,雷诺氏综合征,Raynads syndroe,雷诺氏综合征 Raynads sy,37,小动脉阵发性痉挛,，,受累部位出现苍白 及发冷,、,青紫及疼痛,、,潮红后复原的典型 症状。 常为寒冷刺激或情绪波动时发病。 传统上将单纯血管痉挛引起,，,无潜在疾病,，,病程往往稳定者,，,称,雷诺氏病,； 若血管痉挛伴随有其他系统疾病的称,雷 诺氏现象；,病情较为严重,，,可发生手指坏疽。,小动脉阵发性痉挛，受累部位出现苍,38,病因： 目前尚不清楚,，,但于下列因素有关,：,寒冷刺激,、,情绪波动,、,精神紧张,、,感染及 疲劳等。 多见于女性,，,病情常在月经期加重,，,因 而认为与性腺功能有关。 病人常有交感神经亢奋状态,，,用交感神 经阻滞剂可以缓解症状。 往往有家族史,，,故认为与遗传有关。 血清免疫学检查多有阳性发现,，,提示与 免疫功能异常有关。,病因：,39,临床表现,： 多见于青壮年女性； 好发于手指,，,常为双侧性,，,偶尔可累及 面颊及外耳,，,和足趾。 顺序出现苍白、青紫和潮红。 早期多在寒冷季节发病,，,一次发作持 续数分钟至数十分钟不等。 随着病情进展,，,不仅发作频繁,，,持续时 间延长,，,即使在高温环境下遇冷也可 发作。 挠动脉搏动正常。,临床表现：,40,治疗,： 早期可采取保暖方法；吸烟者应戒烟。 药物首选削弱交感神经肌肉接触传导类 药物,，,如胍乙啶与劲酚苄明,（氧苯苄胺),合用,，,也可用妥拉苏林或利血平； 利血平可作肱动脉注射,0.5mg,溶于,2-5ml,等渗盐水中； 前列腺素,E,1,(PGE,1,),。,长期药物治疗无效者,，,可考虑区域性交 感神经切除加上胸交感神经切除术， 但效果不肯定。,治疗： 早期,41,动脉栓塞,Arterial embolism,动脉栓塞 Arterial embolism,42,病因和病理：,主要是血栓所致,，,主要来源是：,1,.,心源性,:,如风湿性心脏病,、,冠状动脉硬化 性心 脏病,、,细菌性心内膜炎,，,心室壁血 栓脱落等,；,2,.,血管源性,:,如动脉瘤或人工血管腔内血 栓脱落,；,动脉粥样硬化斑块脱落,；,3,.,医源性,，,动脉穿刺插管断裂异物或内膜 剥脱继 发血栓等,；,4,.,其他,，,如空气栓子,、,骨折时脂肪栓子,、,分娩时羊水栓子,、,癌瘤栓子等,。,病因和病理：,43,脱落栓子常引起,，,肺,、,脑等内脏器官栓塞,。,周围动脉栓塞以下肢为多见,。,早期引起血管痉挛,，,以后血管内皮细胞 变性,，,动脉壁退行性变,；,血管腔内继发 性血栓形成,；,严重缺血6-12小时,、,组织发生缺血坏死,。,脱落栓子常引起，肺、脑等内脏器官栓塞,44,临床表现,：,特点是起病急,，,症状明显,，,发展迅速,，,预后不良 甚至截肢,，,需积极处理,。,临床表现概括为5P,；,1,、,疼痛,Pain,：,由于血栓至血管痉挛和近端动 脉内压突然升高引起疼痛,，,以后远端演 变为持续性疼痛,。,轻微肢体活动均诱发 剧烈疼痛,，,故强迫于患肢轻微屈曲体位,；,2,、,苍白,Pallor,：,由于患肢动脉供血减少或停 止,，,静脉排空所致皮肤苍白及皮温下降,；,临床表现：,45,3,.,无脉,Pulselessness,：,拴子阻塞平面以下,动脉 搏动明显减弱,，,以至消失,；,4,.,感觉异常,Paresthesia,：,由于周围神经缺血,，,导 致栓塞平面远侧感觉异常,、,麻木甚至消失,；,5,.,麻痹,Paralysis,：,运动功能障碍,，,腕踝关节下垂,；,6,.,全身影响,：,阻塞血管管腔愈大,，,对全身影 响愈大,。,可出现血压下降休克,、,左心衰竭 甚至死亡,。,组织坏死释放钾盐,，,引起高血钾症,、,酸中毒,；,释放大量炎性介质,，,导致,MOD,。,3.无脉Pulselessne,46,诊断和检查： 急性动脉栓塞具有典型的症状和体征,，,加 之存在发病病因,，,即可作出临床诊断,。,检查为诊断提供客观依据,，,并为治疗提供方便。,1,、,皮温测试,:,了解温度变化平面,，,可估计栓 塞部位； 2,、,超声多谱列检查,：,对栓塞平面作出具体 定位,；,3,、,动脉造影,:,能进一步了解远侧动脉是否通 畅,，,侧支循环状况,，,是否存在继发性血栓； 4,、,其他相应检查,：,己了解血栓形成原因,，,以 便制定全身治疗方案。,诊断和检查：,47,治疗：,一、非手术治疗（适用于,）,： 1、,小动脉栓塞,:上肢肱动脉远端， 下肢胫腓干远端动脉栓塞； 2、,全身情况差,，不能耐受手术者； 3、肢体已明显出现,坏死征象,。 常用药物应有,溶纤,、,抗凝及扩张血管作用,。 如尿激酶等溶纤药物,，,可经静脉注射,、,栓塞动 脉近端注射,、,动脉内插管用泵持续 给药法。 应早期使用,，,若在发病3天内治疗可望取得良 好效果,。,初期全身肝素化3-5天， 然后用香豆素类药物3-6月。 4,、,全身治疗,：,如高钾血症,、,酸中毒以及相关内 科疾病。,治疗： 一、非手,48,二、手术治疗： 主要是取出血栓,。,除非肢体已坏死,，,或有良好侧支血管 供血,，,可维持肢体存活者。 1、切开血管直接取栓子； 2、利用,Fogarty,导管取栓子；,二、手术治疗：,49,多发性大动脉炎,Takayasus arteritis,又称无脉症,多发性大动脉炎 Takayasus art,50,是主动脉及其分支的慢性,、,多发性、 非特异性炎症,，,使病变血管狭窄或 闭塞,，,引起供血区组织器官发生缺 血性症状。 多见于青年人，尤其是女性多见,。,是主动脉及其分支的慢性、多发性、,51,病因： 确切病因尚不清楚,，,可能和下列因素有关： 1、,自身免疫反应,：,初期有发热,，,四肢关节 疼痛,，,赤沉,、,粘蛋白,、,r球蛋白以及,IgG,、,IgM,增高,，,血清中抗主动脉抗体和类风 湿因子阳性,。,可能,有,链球菌,、,结核杆菌,、,立克次体等感染,，,激发了大动脉壁内的 抗原,，,产生大动脉抗体； 2、,雌激素水平过高,； 3、,遗传因素,，家族史中观察到。,病因： 确切病,52,病理学： 病理改变动脉外膜和动脉周围炎,，,浆细 胞及淋巴细胞浸润,，,肌层及弹力纤维破 坏,，,纤维组织增生,，,内膜水肿,、,增生,、,肉 芽肿形成,。,最终管腔不规则狭窄及继发 血栓形成,，,甚至完全闭塞。,病理学：,53,临床表现：,早期或活动期,，常无特异性症状。 常有低热,、,乏力,、,肌肉及关节疼痛,、,病变血管疼痛及结节红斑等症状。 伴有免疫学检查指标异常。,临床表现：,54,病程进入,稳定期,，,病变动脉狭窄或闭塞,，,即出 现特殊的症状。 根据病变血管部位不同,，,而有 相应的症状：,1,、,头臂型,:,病变在主动脉弓,，,累及一个或多个分支。 A,、,脑缺血,，,头晕,，,一过性黑朦,，,严重者可失语,、,偏瘫、抽搐等； B、眼部缺血：视力模糊、偏盲； C,、,基底动脉缺血,：,眩晕,、,耳鸣,、,吞咽障碍,、,共济失 调、昏睡及意识障碍； D,、,上肢缺血,：,患肢无力麻木,、,无脉症等,病程进入稳定期，病变动脉狭窄,55,2,.,胸,、,腹主动脉型,:,病变在左锁骨下动脉远 端的降主动脉及腹主动脉呈长段或局限 性狭窄或闭塞。 特点是上半身和下半身血压分离,。,上半身血压升高,，,头晕胀,、,头痛心悸,；,下半身因缺血而低血压,，,肢体苍白发凉,，,间隙性跛行,；,3,.,肺动脉型,:,部分病人可累及一侧或双侧肺 动脉,，,出现活动后气急,，,阵发性干咳及咳 血。体检发现肺动脉区收缩期杂音。 4,、,混合型或其他大血管闭塞,：,2.胸、腹主动脉型:病变在左锁骨下动脉远,56,诊断,： 1,、,在病变早期,，,往往红细胞减少,，,白细胞 增加,。,赤沉增快及多项免疫功能检测异常,；,2,、,超声多谱列显像,，,了解部位程度及血流 量和速度； 3,、,动脉造影： 4,、,动脉病变涉及相应器官时,，,作相应必需 的检查。,诊断： 1、,57,治疗： 早期服用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂， 可控制炎症,，,缓解症状,。,但停药后易复发。 有动脉缺血者,，,可用扩张血管药物如妥 拉苏林等。 服用降低血小板聚集药物如阿司匹林等。 手术治疗主要是旁路转流术,，,重建动脉 血液供应。,治疗：,58,静脉疾病,静脉疾病,59,静脉疾病比动脉疾病常见,，,好发于下肢静脉,静脉血管解剖,： 1,、,肢体静脉由浅静脉,、,深静脉,、,交通静脉 和肌肉静脉组成。,静,60,A,、,浅静脉,：,有大,、,小隐静脉两条主干,。,小隐静脉,：,起于足背静脉网外侧,，,自外 踝后方上行,，,逐渐在小腿背侧中线穿 过深筋膜,，,多数并入腘静脉,，,少数注 入大隐静脉。,大隐静脉,：,是人体最长的静脉,，,起于足背 静脉网内侧,，,经内踝前方沿下肢内侧 上行,，,在腹股沟韧带下方穿过卵圆孔 汇入股总静脉,汇入股总静脉前有,五个 分支,，,阴部外静脉,、,腹壁浅静脉,、,旋髂浅静 脉,、,股外,、,内侧静脉；,A、浅静脉：有大、小隐静脉两条主干,61,B,、,深静脉,：,小腿深静脉由胫前,、,后静脉和 腓静脉组成,，,经腘窝入内收肌管上行 为股浅静脉,，,在小粗隆平面和股深静 脉汇入股总静脉； C,、,小腿肌静脉,:,共有二支直接汇入深静脉； D,、,交通静脉,：,分 小腿外侧交通静脉,，,多位于小腿中分,；,大腿内侧交通静脉多位于中下,1/3,处,B、深静脉：小腿深静脉由胫前、后静脉和,62,静脉瓣膜：,由两层内皮细胞折叠而成,，,内有弹力纤维。 正常瓣膜为双叶瓣,，,依靠瓣叶,、,附着缘与 静脉壁构成瓣膜袋,，,具有向心单向开放功 能,，,起到关闭作用,，,关闭时可承受,200mmHg,以上逆行压力,，,足以阻止血液 逆流。 越是周围静脉瓣膜数量越多,，,排列愈密集， 他和四肢肌肉收缩,，,起到使血液回心作用， 故有,周围,（第二）,心脏,之称。,静脉瓣膜： 由,63,血液动力学：,静脉系统占全身血量的64，故称,容量血管,，是贮存 血量，向心回流通路，起到调节心脏排血量及皮肤温 度的重要生理作用。,症状学：,1、,浮肿,:,当下肢静脉回流障碍，下肢静脉压升高 使 血清蛋白渗出,，,聚积在组织间,，,引起浮肿,。,特点是 凹陷性，抬高肢体可以明显或完全消退；,2、,色泽改变,:,常有小腿胀痛，静脉瘀血征象 发紫 色素沉着；,3、,形态改变,:,静脉膨胀曲张；,4、,营养障碍,:,由于渗出的纤维蛋白聚集并沉着于毛 细血管周围,，,成为阻碍氧和营养物摄取的屏 障,，,造成静脉性溃疡形成。,血液动力学：,64,下肢慢性静脉功能不全,CVI Chronic venous insufficiency,下肢慢性静脉功能不全CVI Chroni,65,是一组由于静脉逆流引起的病征,，,除下肢 沉重,、,胀痛,、,疲劳共有症状外,，,临床还有,六类表现,: 1,、,有自觉症状，但无明显体征； 2,、,毛细静脉扩张或网状静脉扩张； 3,、,浅静脉曲张； 4,、,踝部和/或小腿浮肿； 5,、,皮肤改变,：,色素沉着,、,湿疹皮下脂肪硬 化或萎缩； 6,、,皮肤改变及溃疡愈合或活动期静脉性 溃疡形成。,是一组由于静脉逆流引起的病征，除下肢,66,原发性下肢静脉曲张,Premary lower extremity varicose veins,单纯性下肢静脉曲张,原发性下肢静脉曲张 Premary,67,指单纯涉及隐静脉,，,浅静脉伸长,、,迂曲而 呈曲张状态。 多由于静脉壁软弱,、,静脉瓣缺陷,、,浅静脉 内压升高。 故多发生于从事持久站立工作,，,体力活动 强度大,，,或久坐少动,，,慢性腹内压力增加 者。,68,临床表现： 以大隐静脉曲张为多见,，,又以左下肢为多,。,表现为浅静脉扩大,、,延长,、,迂曲,。,当交通支静脉瓣膜破坏后,，,可出现踝部轻 微水肿和足靴区皮肤营养不良变,，,皮肤萎 缩,、,脱屑,、,搔痒,、,色素沉着,、,皮肤及皮下硬 结,、,湿疹及溃疡形成。,临床表现： 以,69,诊断：,1,、,大隐静脉瓣功能试验,Tredelenburg test：,病人平卧抬高患肢使静脉排空,，,在大腿根部扎 上止血带,，,让病人站立,，,放开止血带,，,若至上 而下静脉,逆向,充盈,，,提示浅静脉功能不全,；,若未放开止血带,，,而静脉在,30秒内,充盈,，,提 示有交通静脉瓣膜功能关闭不全；,2、,深静脉通畅试验,Perthes test：,用止血带阻断浅静脉主干，嘱病人跌腿或 下蹲起立活动10-20次,，,由于肌泵作用静脉 排空,，,提示深静脉通畅,；,若浅静脉更为曲张,、,血管张力增加提示深 静脉不通畅；,诊断：,70,3、,交通静脉瓣功能检查,Pertt test；,抬高患肢并在大腿根部上止血带,，,从足趾向上 至,腘,窝缠一弹力卷带,，,再从止血带处向下缠 一弹力卷带,，,让病人站立,，,一边拆除第一条 卷带,，,一边向下继续缠第二条卷带,，,若两卷带间出现曲张静脉,，,说明交通支静脉 瓣功能不全。,4、,多谱列检查和静脉血管造影。,3、交通静脉瓣功能检查Pertt t,71,鉴别诊断,： 1,、,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,：,症状相对较重,，,作下肢活动静脉测压试验时,，,压力不能降至正常,。,最可靠的方法是下肢静 脉造影,，,能观察到深静脉关闭不全的征象,；,2,、,下肢深静脉血栓形成后遗综合征,：,在深静脉血栓形成早期,，,浅静脉代偿性扩张,，,伴有肢体明显肿胀,。,在血栓形成再通过程中,，,瓣膜受损静脉血回流,，,静脉压升高导致浅静 脉曲张,，,并伴随活动后肢体肿胀,。,需作彩色 多谱列检查和静脉造影,；,3,、,动静脉瘘,：,皮温升高,，,局部有震颤和血管杂音,，,浅静脉 压力升高，静脉血氧分压升高,。,鉴别诊断： 1、原,72,原发性深静脉瓣膜功能不全 和深静脉血栓后遗症鉴别要点,原发性深静脉瓣 深静脉血栓后遗症,膜功能不全,血栓形成史 无 有 浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛,，,可涉及下腹壁 Perthes test 阴性 大多数阳性 静脉造影 深静脉通畅,、,深静脉部分或完全通畅,，,扩张、瓣膜影 形态不规整,，,瓣膜影消失 不清晰,原,73,治疗：,排除上述三种情况后,，,才能确定为原发性下肢静 脉曲张，而治疗。 1,、,非手术治疗,：,包括弹力袜或用弹力绷带,，,使曲 张静脉萎瘪,。,避免久站久坐,，,间隙抬高患肢。减轻腹内压力。 仅适用于局限病变,，,症状轻微者,；,暂时腹内压 升高的孕妇,；,不能耐受手术者。 2,、,硬化注射治疗,：,适用于少量局限病人； 3,、,手术治疗,：,大隐静脉或小隐静脉高位结扎术与 曲张静脉剥脱术,。,已确定有交通静脉功能不全者,，,可选择筋膜外 筋膜下内窥镜作交通静脉结扎术。,治疗： 排除上述三,74,深静脉血栓形成,Deep venous thrombosis,深静脉血栓形成 Deep venous thrombos,75,系血液在深静脉腔内不正常凝结,，,阻塞静 脉腔，导致静脉血回流障碍，若不及时 治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影 响生活和工作能力甚至致残。 全身静脉均可发生，尤以下肢多见,系血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静,76,病因：,静脉损伤,:血管内膜及胶原裸露,，,致内皮 功能损害,，,引起多种生物活性物质释放， 同时静脉壁电荷改变,，,启动内源性凝血；,血液粘滞,、,血流缓慢:久病卧床,、,术中,、,术 后肢体固定制动,，,血流缓慢在瓣窦内形 成涡流,，,局部缺氧,，,引起白细胞粘附；,血液高凝状态,:妊娠,、,产后或手术,（创伤）,，,长期服用避孕药,，,可使血小板数量增加。 是造成血栓形成的三大主要因素。,病因： 静脉损伤,77,病理生理： 典型的血栓包括:头部为白血栓,、,颈部为 混合血栓,、,尾部为红血栓。,血栓形成后可向主干静脉的近端和远端 滋生蔓延,。其后在纤维蛋白溶解酶作用 下,，,血栓可溶解消散。 有时裂解的小血栓形成栓子入血,，,致肺 栓塞。 血栓形成后激发静脉壁和静脉周围炎反 应,，,血栓和静脉壁粘附,，,逐渐机化,，,最终 导致边缘粗糙管径不规整的静脉再通， 瓣膜破坏,，,继发深静脉瓣膜功能不全。,病理生理：,78,临床表现：,一、,下肢深静脉血栓形成,：,局限于,腋静脉,：,表现为前臂和手部肿胀,、,胀痛,、,手指 活动受限； 局限于,腋-锁骨下静脉,：,肿胀范围累及整个上 肢,，,伴上臂肩部锁骨下和患侧前胸壁等浅 静脉扩张。上肢下垂症状加重，肢体上 抬疼痛减轻。,二、,上腔静脉血栓形成,：,大多由于纵膈器官或肺的恶性肿瘤引起,。,除上