哮喘加重的诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哮喘加重的诊断与治疗,1,支气管哮喘定义,多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致,气道高反应性,的增加，通常出现,广泛多变的可逆性气流受限,，并引起,反复发作,的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,支气管哮喘定义多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、,2,流行病学（美国）,每年200万哮喘病人就诊急诊科,50006000人死亡，许多死于院前,严重者占220收入ICU哮喘,其中13需要插管和MV,流行病学（美国）每年200万哮喘病人就诊急诊科,3,诊断标准,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关,2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长,3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解,4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性; 支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEV1) 增加15 % 以上,且FEV1 增加绝对值 200 ml ; 最大呼气流量(PEF) 日内变异率或昼夜波动率20 %,符合14 条或4、5 条者,可以诊断为支气管哮喘,诊断标准1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原,4,GINA-2006指南诊断进展,肺功能指标,更具体化有助于诊断：,第一秒用力呼气容积( FEV1 )和用力肺活量( FVC)的比值,气流受限：成人FEV1 /FVC 75% 80% ；儿童30次分,辅助肌活动,无 有 常有 胸腹矛盾运动,喘 鸣,呼气末 中度,响亮,响亮 无,哮喘急性发作的分级 轻度,7,轻度 中度 重度 危重（呼吸濒停）,脉率/分,120 心动徐缓,初用支扩剂后,PEF,% 70% 5070% 120/min或心动过缓,呼吸频率30次/分,初始治疗后，PEF120次/分,呼吸频率30次/分,呼气流速,FEV1,或PEF基础值3050% 预计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEF仍无法提高10%,氧合作用,PaO,2,60mmHg,或氧饱和92%,2. 建立静脉通道，纠正脱水,3.,速效,2 受体激动剂,4.,氨茶碱,5.,糖皮质激素,6. 抗胆碱能药物 7. 纠正酸碱平衡,8. 控制感染,重度哮喘发作的治疗 (一) 常规治疗方法,16,重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较,来源,进入水量(ml),正常人 哮喘病人,来源,排出水量(ml),正常人 哮喘病人,饮水 1200 400 尿 1000 300,食物中水 1000 250 粪 500 100,内生氧化水 300 50 呼出气 500 1300,汗液 500 1000,合计 2500,700,2500,2700,1.,氧疗,SatO292%,2. 建立静脉通道，纠正脱水,重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正,17,3.,2,受体激动剂,常用药物有沙丁胺醇、特布他林，属短效2受体激动剂，作用时间46小时。新一代长效受体激动剂，沙美特罗、班布特罗作用时间达1224小时，适用于夜间哮喘,作用机理激动呼吸道的,2,受体，激活腺苷酸环化酶，使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松驰。是控制哮喘急性发作的首选药物,用药方法：有雾化吸入、口服或静脉注射。沙丁胺醇 2.3-5, q15-20min或10-15/h 雾化吸入,副作用：有心悸、骨骼肌震颤,3.2受体激动剂常用药物有沙丁胺醇、特布他林，属短效,18,应用,2,受体激动剂的注意事项,严重高血压、心律失常、心绞痛的患者慎用,就诊前过量使用,2,受体激动剂，心率120慎用,静脉注射,2,受体激动剂可能引起严重的低钾，,应及时补充钾盐,成功治疗开始可使,SatO,2,下降，由于支气管扩张 增大通气血流比,应用2受体激动剂的注意事项严重高血压、心律失常、心绞痛,19,4、氨茶碱,抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能和抗炎作用,症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或控释制剂，如舒弗美0.2 g，每日2次,中、重度患者应静脉给药，,静脉注射首剂为46mg/Kg，缓慢注射，时间大于10分钟。静脉滴注维持量为0.5 0.8mg/kg （0.81.0mg/kg），日注射量不超过1.0g,血药浓度检测：6-15mg/l,4、氨茶碱 抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺激,20,使用氨茶碱注意事项,不良反应：消化系统,心血管,CNS,老幼、心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用,甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类影响其清除率,茶碱与糖皮质激素合用有协同作用,茶碱与,2,受体激动剂联用时，可能增加心律失常和对心肌的损害,使用氨茶碱注意事项 不良反应：消化系统 心血管 CNS,21,血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系,茶碱浓度,umol/h mg/L,疗 效,毒 性,28,120次/分，呼吸急促、惊厥,220330 4060 绝对中毒浓度，中枢神经症状、,心律不齐、惊厥,330 60 昏迷乃至死亡,血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系 茶碱浓度疗,22,5、糖皮质激素,作用机理,：,1. 多环节抗炎,2. 减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿,3. 增强,2,激动剂对气道平滑肌松弛作用,4. 稳定溶酶体膜,5. 抗过敏等,使用原则,：,1. 早期 2. 足量 3. 静脉给药 4. 短程,制剂选择,：,甲强龙和琥珀酸氢考首选,5、糖皮质激素作用机理： 1. 多环节抗炎,23,哮喘加重的诊断与治疗课件,24,糖皮质激素的特点与选择,尽早给药，但不能期望迅速起效，数小时后,首选静脉，没有证据证实吸入与静脉同样有效,一般成人甲强龙125（40250）（80160）mg/d，起效时间更短，24小时，首选,琥珀酸氢化可的松100400mg/d，起效46小时，或地塞米松1030mg/d,核心和耐心，维持生命等候,糖皮质激素的特点与选择尽早给药，但不能期望迅速起效，数小时后,25,6、抗胆碱能药物,异丙阿托品 每喷0.5mg,约20分钟起效，6090分钟达到高峰,无全身副作用,因其持续有效，一般只用一次,6、抗胆碱能药物异丙阿托品 每喷0.5mg,26,7、纠正酸碱平衡8、控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因,1.,气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅,2. 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力,3. 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用,抗生素的选择原则,1. 静脉给药,2. 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案,3. 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,7、纠正酸碱平衡8、控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因,27,（二）非常规治疗方法,1. 肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注,2. 硫酸镁静脉滴注,3. 异氟醚（Foranuml）吸入,4. 吸入氦(He)-氧(O,2,)混合气体,（二）非常规治疗方法,28,（三）并发症的治疗,1. 气胸和纵隔气肿,2. 粘液痰栓阻塞气道,3. 急性呼吸衰竭,（三）并发症的治疗,29,重度哮喘加重气管插管指征,常规治疗失败,出现下列征象,- 神志改变,- 呼吸肌疲劳、衰竭,- 心动过速 (130),- 严重低氧血症 (PaO2 60),- 高碳酸血症，或酸中毒,FEV1 0.6L, PEF 60L/min 对支气管扩张剂无反应,重度哮喘加重气管插管指征常规治疗失败,出现下列征象,30,哮喘加重: 机械通气策略,可容许高碳酸血症,- 相对小的潮气量,- 相对慢的呼吸频率,- 吸气时间短,+ 足够的镇静剂,肌松剂,维持静态呼气末压力 45mmHg,清醒并有适当自主呼吸者可先试用NIPPV，若无效则应及早插管，迅速并选最粗管径导管,试用缓慢频率（如610次/分、小潮气量68ml/kg）、短吸气时间（如成人吸气流速80100ml/min）和长呼气（1:4或1:5）,必要时酌情加用呼气末正压通气（PEEP）,对于维持正常通气容积所需压力（气道峰压与平台压）过高患者，可允许高碳酸血症,2005国际CPR指南有关濒死性哮喘MV指征：意识改变、呼吸,33,机械通气小结,适宜时机：CO,2,，呼吸肌，O,2,（氧合），气道,若干要领：最大口径，气道压，低潮气量，容受性高碳酸血症，适宜PEEP,最大困难：气道压报警，痉挛痰栓，507？,支持，赢得时间，,不要造成新的损伤,机械通气小结适宜时机：CO2，呼吸肌，O2（氧合），气道,34,重症哮喘总结,概念、诊治原则简单，细节、过程复杂,关键是思路和态度,对症救命，,2,受体激动剂,对因治疗：,糖皮质激素,，解除过敏原,机械通气：策略。双刃剑,维持，耐心，关注器官，“守候生命”,有一定的病死率（MV，1020）,重症哮喘总结概念、诊治原则简单，细节、过程复杂,35,谢谢！,谢谢！,36,