急性早幼粒白血病护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理查房-,急性早幼粒细胞白血病,指导老师: 宣元芬,讲解者 : 杨丽君,201,6-8-27,护理查房-急性早幼粒细胞白血病指导老师: 宣元芬,实验室检查,概述、病因、临床表现,护理诊断、措施及效果评价,病史资料,1,2,3,4,1,2,3,实验室检查概述、病因、临床表现护理诊断、措施及效果评价病史资,急性早幼粒细胞白血病,(APL),是急性髓细胞白血病,(AML),的一种特殊类型，被,FAB,协作组定为急性髓细胞白血病,M3,型。,APL,除具有一般的,AML,的临床表现外，还有下列特征：,早幼粒细胞浆内充满异常颗粒；,常伴有出血倾向，发生率达,72%,94%,，严重者出现,DIC,；,90%,的患者出现特异性染色体,t(15,；,17)(q22,；,q21),改变；,对化疗敏感，但早期死亡率高，约有,10%,20%,患者死于出血；,维酸能诱导,APL,细胞分化成熟，砷剂能诱导其凋亡；,持续缓解时间较长。以往,APL,的治疗效果很差，预后凶 险，多因并发 性弥散性血管内凝血,(DIC),或原发性纤维蛋白溶解导致严重出血，而早 期死亡。近年来随着对,APL,细胞生物学的特性认识的不断提疗结果和预 后得到了很大的改善，早期死亡率明显下降。,1.1概述,急性早幼粒细胞白血病(APL)是急性髓细胞白血病(AML)的,原发性,APL,的病因目前尚未完全清楚，继发者常见于应用化疗和,(,或,),放疗的肿瘤患者，也有应用烷化剂和拓扑异构酶,抑制剂引起,APL,的报道。,继发性,APL,的预后较好，其对治疗的反应和长期生存率与原发者相近，但与化疗相关的,AML,明显不同。,1.2病因,原发性APL的病因目前尚未完全清楚，继发者常见于应用化,正常骨髓造血功能衰竭相关的表现， 如贫血、出血、感染；,白血病细胞的浸润有关的表现，如肝脾和淋巴结肿大、骨痛,绿色瘤等。,除了这些白血病具有的一般白血病表现外，出血倾向是其主要的临床特点，有,10%,20%,的患者死于早期出血，弥漫性血管内凝血,(DIC),的发生率高，大约,60%,的患者发生,DIC,。,1.3临床表现,正常骨髓造血功能衰竭相关的表现， 如贫血、出血、感染；1.3,1.,感染是最常见的并发症包括细菌、病毒、真菌感染。主要表现为发热，感染的部位常见于口腔、肺部、皮肤，严重者可出现败血症、感染中毒性休克。,2.DIC,是,APL,最重要的并发症发生率高，大约,60%,的患者发生。近年随着应用维甲酸 和砷剂，,DIC,的发生已明显减少,3.,在应用维酸治疗过程中会合并高白细胞症，口唇及皮肤干燥、头痛、骨关节痛、肝功能受损和血脂增高等。最严重的并发症是维酸综合征和血栓形成。前者表现为发热、胸闷、呼吸困难、水潴留伴水肿、胸腔或心包积液、高血压、呼吸窘迫、缺氧、呼吸功能衰竭，少数肾功能衰竭。常发生在高白细胞的患者，发生率,10%,25%,，是致死原因。合用化疗后这种严重并发症已降至,5%,7%,。,1.3临床,表现 - 常见并发症,1.感染是最常见的并发症包括细菌、病毒、真菌感染。主要表,1. 外周血典型的血象显示贫血,白细胞数量的变化,并可见幼稚细胞,血小板减少。,2.,骨髓像以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主,30%,，多数,50%,且细胞形态较一致,原始细胞以下各阶段细胞较少,细胞核形态多不规则，有内外浆,外浆中无颗粒,内浆中有大小不均的颗粒。根据颗粒的大小可为,M3a(,粗颗粒型,),：胞质中充满粗大的嗜苯胺蓝颗粒，且密集融合分布。,M3b(,细颗粒型,),：胞质中嗜苯胺蓝颗粒细小,而密集分布。,3.,细胞免疫学检查蛋白标,CD33,13(HLA-Dr,阴性,),。,4.,细胞遗传学检查染色体异常,t(15,；,17)(q22,；,q21),。,5.,出凝血时间、,3P,试验、纤维蛋白原含量、纤溶酶原含量及活性、,ATPP(,活化部分凝血活酶时间,),、,PT(,凝血酶原时间,),。,2实验室检查,1. 外周血典型的血象显示贫血,白细胞数量的变化,并可见,6.,生化及电解质检查、肝肾功检查。其他辅助检查：根据病情、临床表现、症状、体征，选择,X,线、,CT,、,MRI,、,B,超、心 电图等。,6. 生化及电解质检查、肝肾功检查。其他辅助检查：根据病情、,241,床 赵云英女,51,岁,诊断 急性早幼粒细胞白血病,现病史：,8.5,患者因头晕乏力两月，突发口齿不清半天，拟急性早幼粒细胞白血病可能由急诊科收住我科。来时T,36.5,摄氏度; P,87,次/分；R,20,次/分；BP1,32/67,mmHg,ADL20,分，,Braden17,分，,Morse35,分，管道滑脱评分,2,分。精神差，全身大片瘀斑，医嘱予以病重通知、一级护理，软食，病程中患者睡眠差，烦躁不安，,8.20,自动出院。,既往史,既往有高血压病史,3.1病史资料 - 病例,241床 赵云英女51岁3.1病史资料 - 病例,8.5,1.,入院院后完善相关检查：（三大常规、肝肾共能、凝血功能、心肺功能等）,2.泮托拉唑护胃，甘露聚糖肽营养支持，氨甲环酸止血，凝血酶原复合物,400iu,静脉滴注。,3,. 医嘱予以一级护理、病重，软食，心电监护，记,24,小时尿量,8.6,1.,骨髓口头报告示,M3,，予以维,A,酸,20mg+,砷剂,10mg,静脉滴注,qd,诱导分化,伊曲康唑口服,10mlbid,，抗真菌治疗，口腔护理。,2.,行,PICC,置管术，术程顺利，术后穿刺点有较多渗血,，予以加强换药处理。,3.,心电图报告示,ST-T,异常，窦性心律,.,4.,低分子肝素钠,5000iuq12h,皮下注射抗凝治疗,5.,重组人白介素,-11 1.5mg,皮下注射升血小板治疗 。,8.8,1.,患者行柔红霉素，地塞米松化疗。,2.MRI,示脑梗，左眼占位，医嘱予以甘露醇脱水治疗。,3.1病史资料 - 病情演变,8.5 1.入院院后完善相关检查：（三大常规、肝肾共能,病情演变2,8.9,心脏彩超示左室舒张功能减退，二尖瓣少量反流。,8.10,00:55,患者呕吐明显，医嘱予以托 烷司琼,5mg+0.9%NS100ml,静脉滴注后未明显缓解，再次予以托烷司琼,3mg,静脉滴注后缓解。,9:15,患者烦躁不安，呼吸急促，呕吐频繁，血氧急剧下降，遵医嘱予以脱水利尿，止吐及激素治疗并予以面罩吸氧，血氧波动在,76%86%,。,10,：,00,患者小便偶有失控，予以导尿引流出淡黄色小便约,200ml,。,12:00,患者家属拒绝导尿，予以拔除。,15:00,医嘱予以急查,CT,检查后安返病房,。,ADL20,分,Braden13,分,MORSE 35,分 管道,2,分,病情演变2 8.9 心脏彩超示左室舒张功能减,病情演变3,8.11,1.,患者心率,110,次,/,分，遵医嘱予以生理盐水,20ml+,去乙酰毛花苷,0.2mg,进推后无不适主诉。,2.CT,结果右侧颞叶部脑梗，左眼球后占位，脑膜瘤可能,3.,两肺斑片状模糊阴影，考虑炎症，分化综合征待排。,8.12,遵医嘱地高辛,0.125mg,口服，呋塞米,20mg+,螺内酯,40mg,口服，强心利尿处理。,8.13 1.,心电图示窦性心动过速，,T,波异常,2. 17:11,患者烦躁不安，心内科急会诊，遵医嘱予以生理盐水,48ml+,硝酸甘油,10mg,以,6ml/ h,泵入，扩张血管。,820 04:53,患者神志模糊，呼吸急促，血压下降，,P133 BP102/31mmhg,R33c/min,遵医嘱予以生理盐水,250ml+,多巴胺,100mg,静脉滴注，,病情演变38.11,病情演变4,6:30,患者心率、血氧饱和度下降，,P89c/min BP88/42mmhg R30c/min SPO280%,遵医嘱予行心肺复苏，呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素,1mg,进推。,6:35 P50c/min BP70/3Ommhg R10c/min SPO279%,予以心肺复苏呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素,1mg,注射。,6:42,遵医嘱予以肾上腺素,1mg,静脉注射,.,6:45,遵医嘱予以肾上腺素,2mg,静推,6:50 P52c/min BP72/40 R12 SPO280%,予以碳酸氢钠静脉滴注。,6:55,患者家属放弃进一步治疗要求自动出院。,ADL10,分,Braden8,分,Morse 35,分,病情演变46:30患者心率、血氧饱和度下降，P89c/min,输血治疗,8.6 输悬新鲜冰冻血浆550ml,悬浮红细胞2u,8.7输新鲜冰冻血浆300ml,机采血小板1U,8.10 输新鲜冰冻血浆400ml,8.15输悬浮红细胞1.5u,输血治疗8.6 输悬新鲜冰冻血浆550ml,血液检查结果,WBC 21.760.97X10*9/L,PIT 356X10*9/L,HB 5686G/L,CRP 12.1367.24UG/L,D二聚体20(0-0.5),纤维蛋白降解产物55.34（0.5）,小三阳,降钙素原0.155ng/ml,BNP626.7pg/ml,血液检查结果WBC 21.760.97X10*9/L,护理问题,8.5P2 紧张：与患者突发口齿不清，担心疾病预后有关。,I 1.嘱患者家属多陪伴，关心和安慰患者。,2.耐心倾听患者主诉，鼓励患者说出内心感受，予以心理疏导。,O 8.13 患者紧张情绪较前加重，主诉拒绝化疗。,O 8.18 患者紧张情绪较前缓解。,护理问题8.5P2 紧张：与患者突发口齿不清，担,8.5P1 组织完整性受损：与血小板减少，白血病细胞浸润有关,I 1.观察患者皮肤出血点的面积、性质及消退情况，嘱其勿搔抓皮肤,2.常更换注射部位及抽血部位，止血带勿扎太紧、太久，拔针后，延长按压时间。,3.沐浴时水温勿过高，勿用力擦洗。,8.20 O :患者皮肤瘀点瘀斑扩散，仍然存在。,8.5P1 组织完整性受损：与血小板减少，白血病细胞浸润有,8.5 P3,自理能力缺陷：,与白血病引起代谢增高及贫血有关,I 1.,合理休息减少耗氧量，加强生活护理，活动时有人 陪伴，防止跌倒,2.,给氧：改善组织缺氧症状,3.,加强营养，多食高热量、高蛋白，高维生素营养丰富的软食。,8.20 O,患者生活仍不能自理。,8.5 P3自理能力缺陷：与白血病引起代谢增高及贫血有关,8.6 P5,潜在并发症 血栓,I 1.,密切观察,PICC,穿刺肢体周经及皮肤颜色、温度的变化。,2.,嘱其适当抬高肢体，勿剧烈活动，勿受压，影响静脉回流。,3.,若出现肢体红肿、疼痛及皮温增高，遵医嘱使用抗凝，溶栓药物，局部予以喜辽妥外涂，加强换药，预防血栓性静脉炎形成。,O:,患者住院期间未发生血栓。,8.6 P5 潜在并发症 血栓,8.6 P4,潜在并发症,DIC,I,密切观察生命体征；是否有出血、栓塞和微循环障碍，关注实验室检查结果，必要时用肝素等抗凝治疗；出血加重，凝血时间等指标明显延长时应立即停药观察,4-6,小时，必要时应用药物对抗肝素，并视病情决定是否补充血小板及凝血因子,8.20 O:,患者住院期间未发生,DIC,现象。,8.6 P4 潜在并发症 DIC,8.8 P4有感染的危险 与正常粒细胞减少，免疫力低下有关及化疗有关。,I 1指导病人养成良好的个人卫生习惯。呕吐或咳嗽后应漱口，每日用1:5 000高锰酸钾液坐浴。出汗后及时擦干汗液，更换内衣，保持皮肤清洁。2加强口腔护理，饭后漱口。当进行化疗时，应增加口腔护理的次数。3. 注意观察皮肤、粘膜、呼吸道、消化道有无感染的征象。监测体温变化并记录，若体温过高给予物理降温，如头部冷敷、温水擦浴等。对高热病人遵医嘱给抗生素、退热药物等。4护理过程严格无菌操作，预防感染。,8.8 P4有感染的危险 与正常粒细胞减少，免疫力低下有关,5,当成熟的粒细胞绝对值,0.5109/L,时，发生感染的可能性大，应行保护性隔离，若无层流室则置病人于单人病房，保证室内空气新鲜，定时进行空气和地面消毒，减少人员探视。,8.13 O,：患者,c,反应蛋白，降钙素原明显增高，,CT,均提示感染存在。,急性早幼粒白血病护理查房课件,8.11 P5 潜在并发症 心衰,I 1.保证病人充分休息，饮食以少盐清淡软食高热量为主，保持大便通畅，,2.吸氧：一般流量为24L/min，观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。,3.控制静脉补液速度,8.15 O : 患者BNP明显增高，心电图st异常，提示心衰存在。,8.11 P5 潜在并发症 心衰,急性早幼粒白血病护理查房课件,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,常用疾病名称,1. 风湿性疾病,英：,rheumatic diseases,日：性疾患,2. 弥漫性结缔组织病,英：,diffuse connective tissue diseases, DCTD,日：广泛性结合组织病,3.胶原病,英：,collagen diseases,日：胶原病,4.,系统性红斑狼疮,英：,systemic lupus erythematosus, SLE,日：全身性,常用疾病名称,5. 类风湿关节炎,英：,rheumatoid arthritis, RA,日：慢性关节,6.强直性脊柱炎,英：,ankylosing spondylitis, AS,日：强直性脊髓炎,7.骨关节炎,英：,osteoarthritis, OA,日：肥大性骨关节症,8.,原发性干燥综合征,英：,primary sjgren syndrome, pSS,9.皮肌炎,英：,dermatomyositis, DM,日：皮肤筋炎, 5. 类风湿关节炎,10.多发性肌炎,英：,polymyositis pM,日：多发性筋炎,11.系统性硬化症,英：,systemic sclerosis, SSc,日：强皮症,12.血管炎 英：,vasculitis,日：血管炎,13.结节性多动脉炎,英：,polyarteritis nodosa, PN,日：结节性多发动脉炎,14.风湿热,英：,rheumatic fever, RF,日：,热, 10.多发性肌炎,第九篇 结缔组织病和风湿病,第九篇 结缔组织病和风湿病,第一章 总 论,概念 风湿性疾病（,rheumatic diseases，,简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（,diffuse connective tissue disease）,及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（,rheumatism）,一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。,第一章 总 论,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（,connec-,tive tissue disease, CTD）,是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（,autoimmunity）,是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。,T,淋巴细胞的活化依赖其受体（,TCR）,能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（,MHC）,分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结,后的,T,细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活,B,淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。,2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。,3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。,4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。,5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。,后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类,主要疾病名称,弥漫性结缔组织病,SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、,血管炎,脊柱关节病,AS、Reiter,综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎,退行性变,OA,晶体性,痛风、假性痛风,感染因子相关性,反应性关节炎、风湿热,其它,纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等,注：,SLE：,系统性红斑狼疮；,RA：,类风湿关节炎；,pSS：,原发性干燥综合征；,SSc：,系统性硬化病；,PM/DM：,多肌炎/皮肤炎；,AS：,强直性脊柱炎；,OA：,骨性关节炎,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应,表9-1-2 风湿病的病理特点,病名,靶器官病变,炎症性,非炎症性,OA,关节软骨变性,SSc,皮下纤维组织增生,RA,滑膜炎,AS,附着点炎,pSS,唾液腺炎、泪腺炎,PM/DM,肌炎,SLE,小血管炎,痛风,关节腔炎症,血管炎,大、中、小动脉和静脉炎,表9-1-2 风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA,病史采集和体格检查,表9-1-3 常见关节炎的关节特点,关节,RA,AS,OA,痛风,SLE,周围关节炎,起病,缓,缓,缓,急骤,不定,首发,PIP*、MCP,腕,膝、髋、踝,膝、腰、,DIP*,大拇趾,手关节或其它部位,痛性质,持续性,休息后加重,休息后,加重,活动后,加重,痛剧烈,夜间重,不定,肿性质,软组织,软组织,骨性肥大,红、肿、热,少数,畸形,常见，明显影响功能,多见于髋,小部分,少见,偶见,演变,对称性多关节炎,不对称,下肢大关节炎,负重关节,症状明显,反复发作,脊柱炎和（或）,偶有,必有,腰椎增生,无,无,骶髂关节病变,功能受限,唇样变,注：*,PIP：,近端指间关节；*,DIP：,远端指间关节；,MCP：,掌指关节,病史采集和体格检查关节RAASOA痛风SLE周围关节炎,实验室检查,一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助,二、特异性检查,（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。,（二）自身抗体的检测,1.抗核抗体（,ANA）,及,ANA,谱,实验室检查,表9-1-4 不同,CTD,的自身抗体谱,ANA,谱,抗磷脂抗体,抗中性粒细胞抗体（,ANCA）,SLE,ANA,抗心脂抗体,偶见,抗,dsDNA,狼疮抗凝物,抗组蛋白,假阳性梅毒反应,抗,Sm,抗,SSA,pSS,抗,SSA,抗心脂抗体,抗,SSB,DM/PM,抗合成酶（,Jo-1，PL-7，PL-12）,抗,SRP,抗,Mi-2,SSc,ACA（,抗着丝点）,抗,Scl-70,抗核仁抗体,系统性坏死性血管炎,常见,Wegener,肉芽肿,c-ANCA（PR,3,）,显微镜下多动脉炎（,MPAN）,p-ANCA（MPO）,表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中,2.类风湿因子（,RF）,见于,RA、pSS、SLE、SSc,等多种,CTD，,但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此,RF,特异性较差，对,RA,诊断有局限性。但在诊断明确的,RA,中，,RF,滴度可判断其活性。,2.类风湿因子（RF） 见于RA、pSS、,3.抗中性粒细胞浆抗体（,ANCA）,对血管炎尤其是,Wegener,肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。,4.抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。,3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤,（三）补体 测定血清总补体（,CH,50,）、C,3,和,C,4,有助于对,SLE,和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在,SLE,时,CH,50,的降低往往伴有,C,3,和,C,4,的低下。除,SLE,外其他,CTD,出现补体水平降低者少见。,（三）补体 测定血清总补体（CH50）,X,线平片及影像学,一、,X,线平片,二、电子计算机体层显像（,CT）,多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑,CT,亦用,SLE,的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部,CT,则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。,三、磁共振显像（,MRI）,四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围,五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等,X线平片及影像学,治疗,1.非甾体抗炎药（,nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID）,原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。,治疗,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的,T、B,淋巴细胞和,NK,细胞数量，对产生抗体的成熟,B,细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如,TNF-、IL-1、IFN,和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。,激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统,3.慢作用抗风湿药（,slow acting antirheumatic drugs, SAARD）,曾被称为改变病情的药(,DMARD )。,SAARD,包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。,3.慢作用抗风湿药（slow acting,表9-1-5,SAARD,的抗风湿机制,药 名,作 用 机 制,柳氮磺吡啶,清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素,服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，,IgM、RF,滴度下降,金制剂,抑制单核细胞分泌,IL-1，,抑制胶原的合成和生长,抗疟药,（氯喹）,抑制吞噬细胞释放的氧离子,抑制,APC,的递呈功能及释入,IL-1,青霉胺,通过硫基改变,T、NK、,单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性,阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合,硫唑嘌呤,通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸,环磷酰胺,交联,DNA,和蛋白阻止细胞增长,甲氨蝶呤,抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减,少多形核白细胞的趋化作用，抑制,IL-1、IL-6、IL-2,环孢素,抑制,IL-2,合成的释放改变,T,细胞和各种反应,雷公藤总甙,抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成,表9-1-5 SAARD的抗风湿机制药 名作 用 机,风湿性疾病自学提纲一,风湿性疾病（总论）,风湿性疾病自学提纲一,一,、,何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？,二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？,三、弥漫性结缔组织病分几种？,四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？,五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？,六、风湿性疾病的诊断：,一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？,(一)关节表现的特点是什么？,1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？,2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？,3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形,成机制有何不同？,4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？,(一)关节表现的特点是什么？,（,二）症状特点有哪些？,1.蝶形红斑见于哪种疾病？,2.大量龋齿提示哪种疾病？,3.皮肌炎时向阳性皮疹、,Gottron,斑的临床意义？,4.类风湿结节与类风湿性关节炎、,Heberden,结,节与骨性关节炎的临床意义？,5.白塞病时针刺反应的临床意义？,（二）症状特点有哪些？,(三)风湿性疾病的辅助检查？,1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？,2.何为抗核抗体（,ANA）？,其临床意义如何？,3.抗核抗体谱（,ANA,谱）的临床意义是什么？,4.,ANA,谱中常用项目及意义,ANA、,抗双链,DAN,抗体（抗,ds-DNA）、,抗,S,m,抗体、抗,U,1,核糖核蛋白抗体（抗,U,1,RNP,抗体）、抗,SS-A,抗体、抗,SS-B,抗体、抗,ScL-70,抗体、抗,J,o,-1,抗体,(三)风湿性疾病的辅助检查？,5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？,6.抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA）,分型及其临,床意义？,7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？,8.关节腔穿刺液检查及临床应用？,9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？,10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？,七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有,几种？,5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？,ICD-10,疾病编码,疾 病 分 类,ICD-10疾病编码疾 病 分 类,疾 病 分 类,疾病分类的概述,国际疾病分类的基础知识,编码的查找方法,基本编码的规则,病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。,疾 病 分 类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是,疾病分类是卫生信息域中重要的学科,集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。,分类,分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学,“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。,广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。,分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。,疾病分类是卫生信息域中重要的学科,统一的疾病命名是分类的基础,疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。,理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。,统一的疾病命名是分类的基础,国际疾病命名法,国际医学科学组织理事会、,从,1970,年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止,1992,年已出版,传染病,等,8,个,IND,分卷。,IND,的意思是与国际疾病分类互补，在,IND,中尽可能优先采用,IND,术语。,共盼医学名称标准化,医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：,一种疾病有几种不同的名称 是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。,以人名或地名命名的疾病 不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。,随意命名的疾病 最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。,与国际上命名有冲突的特定含义命名 这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。,国际疾病命名法,疾病分类,疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。,有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。,组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。,组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。,疾病分类,疾病和手术标准命名法,疾病和手术标准命名（,SNDO,），是美国医学会于,1928,年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到,1974,年才逐步结束使用。,医学系统命名法,是美国病历学会,1977,年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。,最新操作命名,它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。,疾病和手术标准命名法,疾病分类轴心,疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。,国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。,通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。,疾病分类轴心,疾病分类的目的,为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。,医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。,预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。,一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷,没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。,疾病分类的目的,国际疾病分类,ICD-10,表现形式,表现形式：编码,字母,+,数字,第,1,位 第,2,位 第,3,位 第,4,位,英文,+,数字,+,数字,+,小数点,+,数学,ICD10,将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。,国际疾病分类ICD-10表现形式,国际疾病分类的概念和内容,1,、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称,ICD.,2,、国际疾病分类第十次修订版：简称,ICD_10,全称是,疾病和有关健康问题国际统计分类,它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共,22,章。,国际疾病分类的概念和内容,ICD10,分类的系统特点,科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。,ICD10分类的系统特点,疾病分类与疾病命名,疾病分类：,国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计,疾病命名,：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究,疾病命名与疾病分类的内在联系,疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类,疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。,所以我们的疾病分类系统可以在不违背,ICD-10,分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。,疾病分类与疾病命名,主要用于：,管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心,形成疾病谱、手术谱,合理用药,临床路径,疾病预防,综合数据的统计,医疗付款管理,医院评审,主要用于：,国际疾病分类基础,ICD10,的组成：第一卷：类目表,三位数类目表（,2185,页）,四位数亚目（,89-918,页）,肿瘤形态学（,921-942,页）,第二卷：指导手册,第三卷：字母顺序索引,ICD-10,第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。,其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（,A00.0-Z99.9,）,第二版中新增了第,22,章“用于特殊目的的,U,编码”，其位置排列在,Z,编码之后（,917,页）。,国际疾病分类基础,为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：,流行性疾病,全身性或一般性疾病,按部位划分的局域性疾病,发育性疾病,损伤,特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（,3,、,4,、,6,、,14,）章，余者是特殊组合章。,例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第,15,章 妊娠、分娩和产褥期,按某种特定的疾病组成章节：第,2,章 肿瘤,按症状、体征等组成的章节：第,18,章 症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。,强烈优先分类章：,15,章，妊娠、分娩和产褥期,孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，,只要向产科求医，,就要分类到本章中，,必要时，其他章的编码只能作为附加编码。,16,章 起源于围生期的某些情况的患者,如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。,为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几,一般优先分类章,：,1,章某些传染病和寄生虫病,2,章 肿瘤,5,章 精神和行为障碍,17,章 先天畸形、变性和染色体异常,19,章 损伤、中毒和外因的某些后,22,章 用于特殊目的的编码,上述这些章的分类时，通常优先于其他章,，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎,A54.0.,最后分类章,：,18,章 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。,21,章 影响健康状态和与保健机构接触的因素,可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。,附加编码章,：,20,章 疾病和死亡的外因 此章只能作为附加编码。,例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞 主要编码,S19.8,附加编码,W79.9,在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。,一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病,特殊组合章的分类顺序,强烈优先分类章,一般优选分类章,最后分类章,附加编码章,特殊组合章的分类顺序,第二卷 指导手册,ICD10,第三卷索引的内容与结构,索引中容易误读的汉字,主要有三个索引：,疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）,（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）,（,P11-1451,其中肿瘤表,1364-1406,）,损伤的外部原因索引（第二个索引）,(P1443-1453),药物和化学制剂表索引（第三个索引）（,P1555-1707,）,索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音,英文字母的顺序排列。,第二卷 指导手册,主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系,在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准,第一横道修饰主导词,第二横道修饰第一横道的内容,第三横道修饰第二横道的内容,相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）,急性早