深静脉血栓诊治讲课课件

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Deep Venous Thrombosis DVT,Deep Venous Thrombosis DVT,1,深静脉血栓行成（,Deep Venous Thrombosis,，,DVT,）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），,DVT,多发生于下肢深静脉。,概念,概念,2,19,世纪中期，,Virchow,提出静脉血栓形成的三大因素：,静脉血流滞缓,静脉壁损伤,血液高凝状态,病因病理,血栓,红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；,白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，极少量红细胞；,混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。,病因病理血栓红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤,3,周围型 中央型 混合型,混合型：累及整个下肢深静脉系统。,MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。,复发性DVT，危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后应终身抗凝。,(2)有肺栓塞可能时；,Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。,为手术后好发部位。,对有症状的小腿DVT，疗程612周左右；,rt-PA：负荷量100mg，静点2小时，需同时使用肝素。,Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。,最初45天须用肝素重叠，一般首剂5mg，以后据INR调节，连续两天INR达到2.,侧枝循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡等症状时，可采用手术的方法如原位大隐静脉移植术等，克服血液回流障碍。,一般治疗：卧床和抬高患肢，急性DVT需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。,侧枝循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡等症状时，可采用手术的方法如原位大隐静脉移植术等，克服血液回流障碍。,为手术后好发部位。,分类,周围型 中央型 混合型,临床表现,周围型 中央型 混合型 分类临床,4,临床表现,周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成,为,手术,后好发部位。症状不明显，易忽略。小腿部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。浅静脉压一般不高。,血栓向近侧繁衍，临床则明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘静脉压痛。,Homans,征,：,膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。,Lukes,征,：,腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。,临床表现周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成,5,中央型：髂股静脉血栓形成,左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明显；浅静脉扩张；,在股三角区，可扪及条索状物；伴有发烧，一般不超,38.5,。,顺行可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成,PTE,，出现,咯血、胸痛、呼吸困难,，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。,临床表现,中央型：髂股静脉血栓形成 临床表现,6,混合型：累及整个下肢深静脉系统。,发病急骤，血栓使整个静脉系统处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，称,股青肿,，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。,全身反应明显，体温常达,39,以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。,临床表现,混合型：累及整个下肢深静脉系统。临床表现,7,诊断,危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者,典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，,Lukes,征，,Homans,征；,DVT,后综合征,:,血栓吸收机化后遗留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓脱落致,PTE,相应症状,D-Dimer,初筛，对有症状的,DVT,，以,500ng/ml,为阈值，诊断的敏感性为,97%,，特异性为,35%,到,45%,。,诊断危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后,8,进一步诊断需要客观检查,多普勒血管超声检查（,DVUS,）：无创、价廉和可重复。可发现,95%,以上的近端下肢静脉血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为,DVT,的特定征象和诊断依据。,放射性核素下肢静脉显像（,RDV,）：无创性，诊断的准确性达,80,90%,，灵敏度,90%,。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑,PTE,、但无下肢,DVT,症状和体征的病人。,诊断,进一步诊断需要客观检查诊断,9,CT,静脉造影（,CTV,）：,CTV,由,Loud,等于,1998,年首先提出，可以同时获得,PTE,及,DVT,的情况，在进行,CTPA,的同时不需另外添加造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。,MR,静脉造影（,MRV,）：无创，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性,DVT,诊断的敏感性和特异性可达,90%,100%,。,MR,在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。,诊断,CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提,10,电阻抗体积描记检查： 采用各种容积描记仪，判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。对有症状的近端,DVT,具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。,静脉测压：站立位足背静脉正常压力一般为,130cmH,2,O,，踝关节伸屈活动时，一般下降为,60cmH,2,O,，回升时间超过,20,秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快到,10,秒钟左右。,诊断,电阻抗体积描记检查： 采用各种容积描记仪，判断下肢静脉通畅度,11,X,线静脉造影,（,Contrast venography ,CV,）：,CV,是诊断,DVT,的,“,金标准,”,，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近,100%,。,但其有创性限制了临床推广应用。,通过以上手段可基本明确,DVT,诊断，同时可行血浆蛋白,S,、蛋白,C,、抗凝血酶,（,AT-,）和抗心磷脂抗体,（,PA,）,等检查以达到求因诊断。,诊断,X线静脉造影（Contrast venography ,CV,12,Deep Venous Thrombosis DVT,Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。,不通过胎盘屏障，孕妇可用。,左侧多见，起病急；,皮下注射12次/日，按体重给药；,对急性DVT，为预防PTE的发生，原则上均有放置下腔静脉滤网的指征，特别是反复发作PTE的患者。,复发性DVT，危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后应终身抗凝。,Hirudin ：是一种直接抑制凝血酶活性的的肽类，可抑制血栓形成过程中纤维蛋白的沉积。,红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；,抗凝药物：肝素、低分子量肝素和华法林等。,Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。,周围型 中央型 混合型,无明确原因的(特发性)DVT，疗程需6个月；,据APTT调整用量，使APTT在正常对照1.,Unfractionated Heparin （UFH）：静脉注射：80IU/kg负荷量静注，继以18IU/(kgh)维持；,DVT,的治疗,急性期治疗,:,目的：预防,PTE,，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗,DVT,，降低死亡率和致残率,方法：主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶需手术治疗。,Deep Venous Thrombosis DVT,13,DVT,的治疗,一般治疗：卧床和抬高患肢，急性,DVT,需卧床休息,1,2,周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。,抗凝治疗：基本治疗，,适应证,：,(1),静脉血栓形成后,1,月内；,(2),有肺栓塞可能时；,(3),血栓取除术后。,禁忌证,：,(1),出血素质；,(2),流产后；,(3)SBE,；,(4),溃疡病。,DVT的治疗一般治疗：卧床和抬高患肢，急性D,14,DVT,的治疗,抗凝药物：肝素、低分子量肝素和华法林等。,Unfractionated Heparin,（,UFH,）：,静脉注射：,80,IU/kg,负荷量静注，继以,18IU/(kgh),维持；据,APTT,调整用量，使,APTT,在正常对照,1.5,2.3,倍范围内；副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症。,Low-molecular-weight-heparin,（,LMWH,）：,抗因子,Xa,，,无需监测,。皮下注射,1,2,次,/,日，按体重给药；不通过胎盘屏障，孕妇可用。极度肥胖（体重,100kg,）、极度消瘦（体重,40kg,）及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率,100kg,）、极度消瘦（体重,40kg,）及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率,30ml/,分时应慎用。,DVT的治疗抗凝药物：肝素、低分子量肝素和华,32,DVT,的治疗,抗凝治疗的疗程,:,对有症状的小腿,DVT,，疗程,6,12,周,左右；,术后或某些内科疾病，导致的下肢近端,DVT,，,危险因素去除后,继续抗凝,3,6,个月,；,无明确原因的,(,特发性,)DVT,，疗程需,6,个月,；,复发性,DVT,，危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或,因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后应,终身抗凝,。,DVT的治疗抗凝治疗的疗程:,33,DVT,的治疗,慢性期治疗：,侧枝循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡等症状时，可采用手术的方法如原位大隐静脉移植术等，克服血液回流障碍。,发病一年之内，一般不作任何静脉重建手术。,DVT的治疗慢性期治疗：,34,