急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性,急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性,1,优选急性心肌梗死时准备的补救性,PCI,治疗的概念及其合理性,优选急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性,2,急性心肌梗死时准备的补救性,PCI,治疗的概念及其合理性,病理生理学背景时间是关键,溶栓治疗或直接,PCI,或联合治疗？,入院前溶栓治疗的合理性,再梗塞的问题仍未解决,最佳化的溶栓治疗方案,急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理,3,急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响,nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416,死亡率（%）,超声心动描记,LVEF（%）,死亡率（%）,急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach: A. Vo,4,再灌注治疗,梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能,再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能,5,突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌坏死,血管梗塞时间,after: J. Schaper 1987,突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0h 1h,6,再灌注治疗,梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能,更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率,再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 ,7,Ross et al.,病理生理学背景时间是关键,稳态持续期对TIMI 3级血流开通率的影响,Gulba et al.,治疗延迟溶栓治疗开始时间,急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性,溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？,7）院前溶栓治疗与直接PCI的比较,病理生理学背景时间是关键,以Zwolle研究为例,直接PTCA与溶栓治疗的比较,快速溶栓治疗部分开通,入院前溶栓治疗的合理性,% 无梗塞复发的存活率,30 Neuhaus,时间对于心肌存活性的影响,院外延迟（直至入院）大约2小时,5-7天时左心室血管造影随访,TIMI 14A 试验结果,PCI后达到TIMI 3级,溶栓治疗对死亡率的影响,ISIS-2,研究结果,after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349,血管病变累计数,随机天数,链激酶+,ASS,链激酶,ASS,链激酶,Ross et al.溶栓治疗对死亡率的影响after: I,8,再灌注治疗,梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能,更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率,再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗,还是介入治疗无关,再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 ,9,治疗延迟时所降低的死亡率,GISSI,研究结果, 1, 3,3 - 6,6 - 9,时间（小时）,47%,23%,17%,11%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397,治疗延迟时所降低的死亡率 1 33 - 66 - 9时间,10,再灌注治疗,梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能,更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率,再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗,还是介入治疗无关,再灌注治疗的益处应大于风险,再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 ,11,治疗延迟时所降低的死亡率,GISSI,研究结果, 1, 3,3 - 6,6 - 9,9 - 12,时间（小时）,47%,23%,17%,11%,-16%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397,治疗延迟时所降低的死亡率 1 33 - 66 - 99,12,时间对于心肌存活性的影响,时间对于心肌存活性的影响,13,时间对于心肌存活性的影响,2,个例子：,住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟,院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时,时间对于心肌存活性的影响2个例子：,14,再灌注治疗对心肌的抢救,院内急性心肌梗死；溶栓治疗,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌坏死,血管梗塞时间,溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通,治疗延迟30,90,药物再灌注时间,再灌注治疗对心肌的抢救院内急性心肌梗死；溶栓治疗0h,15,时间对于心肌存活性的影响,2,个例子：,住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟,院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时,时间对于心肌存活性的影响2个例子：,16,入院,再灌注治疗对心肌的抢救,0%,20%,40%,60%,80%,100%,发病至入院为,2.5小时；溶栓治疗,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,治疗90分钟后冠脉开通,溶栓治疗开始时间,心肌坏死,血管梗塞时间,治疗延迟30,90,药物再灌注时间,入院再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%10,17,治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响,治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响,18,院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系,GUSTO,研究结果,0,12,0,1,0,08,0,04,2,4,6,8,治疗延迟溶栓治疗开始时间,0,0,06,0,02,after: L.K. Newby et al., J Am Coll Cardiol 1996; 27:1646-55,SK & t-PA,t-PA +,肝素,i.v.,SK,30,天,死亡率,院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系0,120,10,080,0,19,急性心肌梗死时准备的补救性,PCI,治疗的概念及其合理性,病理生理学背景时间是关键,溶栓治疗或直接,PCI,或联合治疗？,入院前溶栓治疗的合理性,再梗塞的问题仍未解决,最佳化的溶栓治疗方案,急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理,20,1） 开通率问题,1） 开通率问题,21,lasminogen-activator,稳态持续期对TIMI 3级血流开通率的影响,药物再灌注与机械再灌注的比较,3） 缩短的时间在临床中,从未达到TIMI 3级,再灌注治疗对心肌的抢救,凝血+GPIIb/IIIa拮抗剂, 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗,以Zwolle研究为例,Ross et al.,Berger et al: AJC 1994;73:231,入院前溶栓治疗的合理性,Ross et al.,CAPTIM 试验结果延迟时间分析,Cannon et al.,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,其他抑制血小板的药物可以代替？, J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954,主要终点 (%)8.,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,不同再灌注方法的益处,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III,级,开通率,发病时间,直接,PCI,院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,lasminogen-activator不同再灌注方法的益处,22,2） 时间与再灌注之间的关系,Mayo Clinic,的临床经验或理想的,PCI,2） 时间与再灌注之间的关系,23,直接,PTCA,与溶栓治疗的比较,Mayo Clinic,临床经验中的时间延迟,时间与再灌注间的比较,Berger et al: AJC 1994;73:231,到达导管室,动脉导管,插入,动脉开通,45,6,27,20,90,开始输注,90,分钟的输注,完成,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,PTCA,rt-PA,随机化平均时间,时间优势,直接PTCA与溶栓治疗的比较Mayo Clinic 临床经验,24,3） 缩短的时间在临床中,会产生怎样的结果,3） 缩短的时间在临床中,25,入院,再灌注治疗对心肌的抢救,0%,20%,40%,60%,80%,100%,发病后2小时入院,Mayo Clinic,临床经验,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,直接血管成形术,溶栓治疗,心肌坏死,血管梗塞时间,溶栓治疗：再灌注延迟共110,直接,PCI,；,再灌注延迟共70,心肌抢救增加,入院再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%10,26,4,a),随机性研究中的论据,高度选择中心：,以,Zwolle,研究为例,4a) 随机性研究中的论据,27,Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707,直接,PTCA,与溶栓治疗的比较,Zwolle,研究结果,100,80,60,40,20,0,0,6,12,18,24,30,心肌梗死后时间（月）,p0.001,n = 301,%,无梗塞复发的存活率,直接,PCI,溶栓治疗,Zigistra et al: Cor Art Dis 19,28,lasminogen-activator,溶栓治疗：再灌注延迟共110,Castaigne100APSAC60,GUSTO II Studiengruppe, N Engl J Med 1997; 336:1621,Rt-PA + 全剂量 阿昔单抗,病理生理学背景时间是关键,EM Ohman, Circulation 82 (1990) 781,与理想PCI相比有51-53分钟的时间损失,30 Neuhaus,再灌注治疗对心肌的抢救,从未达到TIMI 3级,病理生理学背景时间是关键,TNK: 30天死亡率,急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性,JACC 1998, 31 Suppl.,稳态持续期对TIMI 3级血流开通率的影响,优选急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性,快速溶栓治疗部分开通,EMIP Studiengruppe, N Engl J Med 1993; 329:383,致残性脑卒中（%）1.,4,b),随机性研究中的论据,非选择中心：,以,GUSTO IIb,血管造影补充研究为例,lasminogen-activator 4b) 随机,29,GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997; 336:1621,药物再灌注与机械再灌注的比较,GUSTO IIb,血管造影补充研究结果,1,00,0,98,0,96,0,94,0,92,0,90,0,5,10,15,20,25,30,天数,P=0.37,PTCA,t-PA,94,3%,93%,无事件发生,的存活率,GUSTO IIb Investigators, N Eng,30,GUSTO II Studiengruppe, N Engl J Med 1997; 336:1621,100,96,92,88,84,80,0,30,60,90,120,150,180,天数,PTCA,t-PA,85.9%,83.9%,药物再灌注与机械再灌注的比较,GUSTO IIb,血管造影补充研究结果,无事件发生,的存活率,GUSTO II Studiengruppe, N Eng,31,5,a),临床实际,PCI,与理想,PCI,之间的比较,直接,PCI,的再灌注延迟,5a) 临床实际PCI与理想PCI之间的比较直接PCI的再灌,32,25分钟的时间优势,32分钟的时间优势,76-78分钟的时间损失,与理想,PCI,相比有51-53分钟的时间损失,25-28分钟的时间损失,与理想,PCI,相比有57-60分钟的时间损失,到达急诊室,开始治疗,达到开通,再灌注延迟,理想方法与实际状况间的比较,25分钟的时间优势32分钟的时间优势76-78分钟的时间损失,33,5,b),临床实际,PCI,与理想,PCI,之间的比较,临床意义,5b) 临床实际PCI与理想PCI之间的比较临床意义,34,快速溶栓治疗部分开通,Cannon et al.,rt-PA (n=83),PACT (纤溶酶原激活剂与血管成形术相容性研究）,血栓性阻塞急性心肌梗死,JACC 1998, 31 Suppl.,答：当你真正有院前溶栓治疗的概念时，溶栓治疗大约可以完成TIMI 3级血流开通率的80%，因此PCI仅完成20%的开通率。,介入治疗前TIMI血流（中位数时间51分钟）,治疗90分钟后冠脉开通,稳态持续期对TIMI 3级血流开通率的影响,稳态持续期对TIMI 3级血流开通率的影响,溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,STENT-PAMI 经验,各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果,PTCA的机械开通结果,稳态持续期对TIMI 3级血流开通率的影响,理想方法与实际状况间的比较,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h, 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗,入院,再灌注治疗对心肌的抢救,0%,20%,40%,60%,80%,100%,发病后2,.5,小时入院,STENT-PAMI,经验,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,直接血管成形术,溶栓治疗,心肌坏死,血管梗塞时间,溶栓治疗：再灌注延迟共110,直接,PCI,；,再灌注延迟共135,心肌抢救增加,3%,快速溶栓治疗部分开通入院再灌注治疗对心肌的抢救0%20,35,5,c),临床实际,PCI,直接,PCI,再灌注的完全性,（,PACT,试验的研究结果）,5c) 临床实际PCI直接PCI再灌注的完全性（PACT试,36,PTCA,的机械开通结果,（中心试验室）,20,40,60,80,100,安慰剂,tPA,95,0,93,79,77,16,16,87,83,TIMI0,1,TIMI2,3,TIMI0,1,TIMI0,1,TIMI3,TIMI3,TIMI2,TIMI1.2,%,PTCA的机械开通结果（中心试验室） 204060 80,37,6） 再灌注时间,6） 再灌注时间,38,不同再灌注方法的益处,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III,级,开通率,发病时间,直接,PCI,院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,直接,PCI,的开通优势,不同再灌注方法的益处0h 1h,39,溶栓治疗的开通：时间作用,after: M.L. Simoons et al., Lancet l (1988) 197,开通率（%）,时间间隔（分钟）,溶栓治疗的开通：时间作用after: M.L. Simoon,40,不同再灌注方法的益处,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III,级,开通率,发病时间,直接,PCI,院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,溶栓治疗的开通优势,直接,PCI,的开通优势,不同再灌注方法的益处0h 1h,41,与临床实践有何关系？,与临床实践有何关系？,42,Mayo,Clinic,临床经验,Berger et al: AJC 1994;73:231,直接,PCI,与溶栓治疗的比较,0,再灌注时间,随机化再灌注,患者,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,130,140,1,5,0,160,170,25th,中位数,75th,Mayo Clinic 临床经验Berger et al:,43,Mayo,Clinic,临床经验,直接,PCI,与溶栓治疗的比较,20,再灌注率,50,80,110,200,随机化时间（分钟）,再灌注率%,开始,rt-PA,治疗,PC,I,(n=48),rt-PA (n=83),SK (n=119),Berger et al: AJC 1994;73:231,Mayo Clinic 临床经验直接PCI与溶栓治疗的比较2,44,STENT-PAMI 经验,Ross et al.,rt-PA (n=83),如果对目前的t-PA治疗方法进行修改，事实上可以获得与联合治疗相同的TIMI 3级血流开通率，这时确实完全不需要PCI治疗，这里指的是t-PA60分钟给药法。,30 Neuhaus,2） 时间与再灌注之间的关系,时间对于心肌存活性的影响,溶栓治疗：再灌注延迟共110,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死,EMIP Group, N Engl J Med 329 (1993) 383,病理生理学背景时间是关键,稳态持续期对TIMI 3级血流开通率的影响,t-PA血浆浓度（ng/ml),0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？,从未达到TIMI 3级,30 mg TNK,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,7）院前溶栓治疗与直接,PCI,的比较,CAPTIM,研究,STENT-PAMI 经验7）院前溶栓治疗与直接PCI的比较,45,CAPTIM,试验结果延迟时间分析,直接,PCI,59,78,130,60,77,150,Endof Tt,215,220,190,中位数延迟时间（分钟）,院前溶栓治疗,CAPTIM 试验结果延迟时间分析直接PCI5978130,46,结果死亡，心肌梗死或脑卒中,1.00-,0.95-,0.90-,Log rank : p = 0.27,0 5 10 15 20 25 30,天数,院前溶栓治疗,0.50-,0.75-,直接,PCI,结果死亡，心肌梗死或脑卒中1.00-0.95-0.90-L,47,主要终点 (%)8.26.2,0.29,死亡(%)3.8 4.8,0.60,再梗塞（%）3.71.7,0.13,致残性脑卒中（%）1.00.0,0.12,结果,主要终点,P,值,院前溶栓治疗,n = 419,直接,PCI,n = 421,RR = 0.76 95% CI = 0.46 - 1.24,主要终点 (%)8.26.20.29结果主要终点P值,48,8）准备的补救性,PCI:PACT,试验的概念,8）准备的补救性PCI:PACT试验的概念,49,- 30,0,30,60,90,到达急诊室,开始用药,早期,后期,86%,80%,60%,0,20,40,60,80,100,各种治疗方案的假定,TIMI3,级血流率,开通率（%）,准备的补救性,PCI,直接,PCI,Std.,Lysis,JACC,2000; 36: 1489-96,SPEED :,准备,的补救性,PCI,- 300306090到达急诊室开始用药早期后期86%80%,50,急性心肌梗死,6小时,阿司匹林，肝素,安慰剂,rt-PA 50mg,立即血管造影术,TIMI 3,再次给用研究药物,TIMI 0,1,2,立即,PTCA,5-7天时左心室血管造影随访,P,A,C,T,lasminogen-activator,ngioplasty,ompatibility,rial,急性心肌梗死阿司匹林，肝素安慰剂rt-PA 50mg立即血管,51,Facilitated PCI,准备的补救性,PCI,PACT,PACT,试验,试验,34.3,14.8,60.5,32.8,0,20,40,60,80,100,TIMI 3,TIMI 2 - 3,（,%,）,开通,率,安慰剂,n = 304,rt,-,PA,n = 302,p 0.001,p 0.001,介入治疗前,TIMI,血流（中位数时间51分钟）,Facilitated PCI准备的补救性PCIPACT P,52,到,TIMI 3,级血流开通率的时间,51,93,100,50,0,0,60,120,180,240,分钟,累计频率（%）,No PCI,PCI,42分钟,p0,0001,PACT,试验,after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954,到TIMI 3 级血流开通率的时间5193100060120,53,到达导管室时,TIMI 3,级,PTCA,后,TIMI 3,级,从未达到,TIMI 3,级,62,58,55,P0.001,P0.001,P 90,7.7,5.4,9.7,7.9,10.0,8.0,12.3,6.5,0,5,10,15,0 - 30,30 - 60,60 - 90, 90,死亡率（%）,*,*p=0.04,死亡率与时间的关系EMIP 研究 EMIP Group,60,急性心肌梗死时准备的补救性,PCI,治疗的概念及其合理性,病理生理学背景时间是关键,溶栓治疗或直接,PCI,或联合治疗？,入院前溶栓治疗的合理性,再梗塞的问题仍未解决,最佳化的溶栓治疗方案,急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理,61,TAMI 1-4,研究结果,开通率与死亡率的关系,EM Ohman, Circulation 82 (1990) 781,90,分钟时开通,7天后仍然开通,死亡率（%）,90,分钟时开通,7天后再梗塞,无开通,n=642,n=91,n=64,4.7%,10.0%,17.2%,TAMI 1-4 研究结果EM Ohman, Circula,62,我们医院心肌梗死的院外诊断与院内一样准确，救护车上有EKG检查。, 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗,after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349,STENT-PAMI 经验,住院患者突发心肌梗死；,致残性脑卒中（%）1.,Castaigne100APSAC60,结果死亡，心肌梗死或脑卒中,治疗延迟溶栓治疗开始时间,所有研究6318RR 17%p=0.,溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？,30 Neuhaus,TIMI 14A 试验结果,STENT-PAMI 经验,EMIP Group, N Engl J Med 329 (1993) 383, Lancet 1999; 354:716-722,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,会产生怎样的结果,急性心肌梗死时准备的补救性,溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？,JACC 1998, 31 Suppl.,再梗塞的病理生理学背景,我们医院心肌梗死的院外诊断与院内一样准确，救护车上有EKG检,63,A,NC,RL,V,U,F/PT,EC,Flow,RL,OL,A,B,血栓性阻塞急性心肌梗死,快速溶栓治疗部分开通,Brown, G.B. et al., 1986,B,ANCRLVUF/PTECFlowRLOLAB血栓性阻塞,64,再梗塞(%),0,24-36 小时,3 周,Gulba et al., Z. Kardiol. 1990,有肉眼可见的血栓,无肉眼可见的血栓,p0.05,p0.01,26.3%,43.8%,12.5%,再梗塞(%)024-36 小时3 周Gulba et al.,65,预防再次血栓形成,a),抗血栓形成治疗,预防再次血栓形成a) 抗血栓形成治疗,66,2 天,Bleich,3 天,ECSG-6,18 小时,H.A.R.T.,90 分钟,TAMI,80,70,60,50,40,30,20,0,开通率（%）,79%,82%,71%,83%,75%,44%,52%,早期再梗塞问题,未经肝素治疗,肝素治疗,2 天3 天18 小时90 分钟80开通率（%）79%82%,67,预防再次血栓形成,b),介入治疗：,PACT,试验的研究结果,预防再次血栓形成b) 介入治疗：PACT试验的研究结果,68,no PTCA,已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：,TIMI 3,级血流,no PTCA,no PTCA,no PTCA,PTCA,PTCA,PTCA,PTCA,PTCA,no PTCA,6.9,0,11.9,22,2.8,43,0,0,0,0,心肌梗死复发,心肌缺血复发,紧急血运重建,30天死亡率,联合临床终点,P0.0001,no PTCA已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：no PTC,69,急性心肌梗死时准备的补救性,PCI,治疗的概念及其合理性,病理生理学背景时间是关键,溶栓治疗或直接,PCI,或联合治疗？,入院前溶栓治疗的合理性,再梗塞的问题仍未解决,最佳化的溶栓治疗方案,急性心肌梗死时准备的补救性病理生理学背景时间是关键,70,GUSTO,研究结果,90分钟时开通率,开通率,(%),SK,+,肝素,s.c.,SK,+,肝素,i.v.,t-PA,(,n=293),(,n=283),(,n=292),29%,25%,54%,32%,28%,60%,54%,27%,81%,TIMI 2,TIMI 3,+,肝素,i.v.,GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 1615,GUSTO研究结果90分钟时开通率开通率SK+肝素 s.c.,71,t-PA,血浆浓度模拟,t-PA,血浆浓度（,ng/ml),（小时）,t-PA血浆浓度模拟t-PA血浆浓度（ng/ml)（小时）,72,0,20,40,60,80,100,稳态持续期对,TIMI 3,级血流开通率的影响,Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A,TIMI 3,开通率 (%),rt-PA,剂量 (,mg),100,35,50,65,2,30,60,稳态持续期,rt-PA,Rt-PA +,全剂量 阿昔单抗,50,Gemmill,30,Neuhaus,60 Gulba,TIMI 14A,试验结果,020406080100稳态持续期对TIMI 3级血流开通率,73,溶栓活性,溶栓活性,溶栓药物剂量,溶栓活性溶栓活性溶栓药物剂量,74,溶栓活性,溶栓活性,血栓增长,溶栓药物剂量,凝血酶活性,溶栓活性溶栓活性血栓增长溶栓药物剂量凝血酶活性,75,溶栓活性,血栓溶解,血栓增长,溶栓药物剂量,凝血+,GPIIb/IIIa,拮抗剂,凝血,溶栓活性血栓溶解血栓增长溶栓药物剂量凝血+GPIIb/III,76,0,20,40,60,80,100,稳态持续期对,TIMI 3,级血流开通率的影响,Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A,TIMI 3,开通率 (%),rt-PA,剂量(,mg),100,35,50,65,2,30,60,稳态持续期,rt-PA,Rt-PA +,全剂量 阿昔单抗,50,30,Neuhaus,60 Gulba,TIMI 14A,试验结果,020406080100稳态持续期对TIMI 3级血流开通率,77,t-PA,血浆浓度模拟,t-PA,血浆浓度（,ng/ml),（小时）,t-PA血浆浓度模拟t-PA血浆浓度（ng/ml)（小时）,78,0,20,40,60,80,100,稳态持续期对,TIMI 3,级血流开通率的影响,Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A,TIMI 3,开通率 (%),rt-PA,剂量(,mg),100,35,50,65,2,30,60,稳态持续期,rt-PA,Rt-PA +,全剂量 阿昔单抗,50,30,Neuhaus,60 Gulba,TIMI 14A,试验结果,020406080100稳态持续期对TIMI 3级血流开通率,79,3） 新的溶栓药物,3） 新的溶栓药物,80,TNK - t-PA:,变化位点,T,N,KHRR,AAAA,N,Q,T,苏氨酸 103,天冬酰胺 (,N),N,天冬酰胺117,谷氨酰胺,K,赖氨酸296,组氨酸,精氨酸,精氨酸299,丙氨酸,TNK - t-PA: 变化位点T NKHRR AA,81,TIMI 10A,不同剂量,TNK t-PA,的血浆浓度,30 mg TNK,40 mg TNK,50 mg TNK,100 mg t-PA/90 min,10,4,10,3,10,2,10,0,60,120,180,240,300,360,时间（分钟）,血浆浓度（,ng/ml),N. Modi, Thromb Haemostas 1998; 79:134,TIMI 10A不同剂量TNK t-PA的血浆浓度 30,82,TNK: 90,分钟给药法的开通率,nach: C.P. Cannon et al., Circulation 1998; 98:2805,TIMI 10B,开通率（%）,TNK,30 mg,TNK,40 mg,TNK,50 mg,t-PA,n=,302,148,76,311,54.3,62.8,65.8,62.7,22.5,16.3,22.4,19.0,76.8%,79.1%,88.2%,81.7%,TIMI 3,TIMI 2,TNK: 90分钟给药法的开通率nach: C.P. Can,83,0,-1,1,TNK: 30,天死亡率,ASSENT-2,F. van de Werf et al., Lancet 1999; 354:716-722,主要评估,（经调整）,Tenecte-,Plase,(TNK),%,Alte-,Plase,(t-PA),%,绝对差异,(90% CI),p,值,Tenecte-,plase,有利,Alte-,plase,有利,次要评估,（非经调整）,3. 逻辑回归,0.03,(-0.56-0.61),-0.02,(-0.62-0.59),-0.05,(-0.62-0.52),6.18,6.16,6.09,6.15,6.18,6.14,0.006,0.006,0.003,0-11TNK: 30天死亡率ASSENT-2F. van,84,药物再灌注治疗2002年技术发展水平,病理生理学背景时间是关键,溶栓治疗或直接,PCI,或联合治疗？,入院前溶栓治疗的合理性,再梗塞的问题仍未解决,最佳化的溶栓治疗方案,概要和结论,药物再灌注治疗2002年技术发展水平病理生理学背景时间是关,85,概要和总结,疗效与再灌注的治疗方案无关，时间才是关键,最佳化的再灌注治疗可以采用和/或联合应用不同的方法：如溶栓治疗，,PCI，,抗血小板药物，抗凝血酶药物,一次性静脉推注,TNK,有利于急诊/入院前的溶栓治疗,准备的补救性,PCI,显著提高疗效,一次性静脉推注,TNK,与进一步的补救性,PCI,联合应用可提高心肌梗死的治疗水平，这一观点将由,ASSENT 4 PCI,试验来验证,尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决,再灌注治疗仍然有效,概要和总结疗效与再灌注的治疗方案无关，时间才是关键再灌注治疗,86,问 与 答,问 与 答,87,1.,现在我们已了解在处理心肌梗死时要联合治疗：,溶栓治疗、,PTCA、,抗凝血酶药物和抗血小板药物,应用。但目前没有,GPIIb/IIIa,这个药物，是否有,其他抑制血小板的药物可以代替？,答：,当你真正有院前溶栓治疗的概念时，溶栓治疗大约可以完成,TIMI 3,级血流开通率的80%，因此,PCI,仅完成20%的开通率。如果对目前的,t-PA,治疗方法进行修改，事实上可以获得与联合治疗相同的,TIMI 3,级血流开通率，这时确实完全不需要,PCI,治疗，这里指的是,t-PA60,分钟给药法。,GPIIb/IIIa,拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医院并没有选择用此药。我们在患者入院前或者在急诊室时给予溶栓治疗，然后尽快到导管室，行,PCI,来完成心肌梗死的再灌注。,1.现在我们已了解在处理心肌梗死时要联合治疗：答：当你真正有,88,院前溶栓治疗的并发症发生情况如何？,2.,答：,我们已经有几年的院前溶栓治疗经验，关键在于心肌梗死的诊断要明确。我们医院心肌梗死的院外诊断与院内一样准确，救护车上有,EKG,检查。院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。要提醒大家的是心肌梗死早期最危险的就是室颤，大约有30%-40%的患者在到达医院前因室颤而死亡，室颤可以使患者立即死亡，甚至比心肌坏死本身更为危险，因此我们应该避免室颤的发生。,院前溶栓治疗的并发症发生情况如何？2.答：我们已经有几年的院,89,