胸腔积液的诊断与治疗策略和进展课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,内科住院患者10%伴有胸腔积液,呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关,胸腔积液是最常见的胸膜疾病,美国估计年发病数134万,我国年发病数约672万,掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理,概述内科住院患者10%伴有胸腔积液,1,胸腔积液年发病情况（美国）,充血性心力衰竭,50 万,肺炎性积液 30 万,癌性积液,20 万,肺栓塞,15 万,病毒病,10 万,肝硬化,5 万,胃肠病,2.5 万,胸腔积液年发病情况（美国）充血性心力衰竭肺炎性积液,2,胸腔积液抽出液分析的价值,提供机会判断胸腔积液的原因,胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可 增加50%的病因诊断,胸积液的全面分析、临床病史、症状 体征，75%患者得到病因诊断,胸腔积液抽出液分析的价值提供机会判断胸腔积液的原因,3,抽胸水的适应证,所有不明原因的胸腔积液,某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液,例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎的表现；发热,患侧卧位胸片积液厚度 10 mm,抽胸水的适应证所有不明原因的胸腔积液,4,抽胸水的,禁忌证,出血倾向,抗凝治疗，尤其溶栓治疗,机械通气,活动性皮肤感染,肌酐 6mg/dl, 出血危险性增加,凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数 110、乳粒 数分钟至48h,胸积液分析可建立的诊断（1） 疾 病 诊断性胸积液检查,7,胸积液分析可建立的诊断（2）,疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间,血 胸 胸/血红细胞压积0.5 数分钟,尿 胸 胸/血肌酐1.0 数小时,腹膜透析 蛋白质 1.0 数小时,类 风 湿 特征性细胞学 24-48 h,胸积液分析可建立的诊断（2）疾 病 诊断性胸积液检查,8,胸腔积液的外观判断（1）,积液颜色 提 示 诊 断,淡黄 漏出液、某些渗出液,红（血性） 肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞,白（乳样） 乳糜胸或胆固醇积液,棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿,黑 曲菌病,黄绿 类风湿性胸膜炎,胸腔积液的外观判断（1）积液颜色 提 示 诊,9,胸腔积液的外观判断（2）,积液特征 提 示 诊 断,脓性 脓胸,粘稠 胸膜间皮瘤,碎屑 类风湿性胸膜炎,混浊 炎症性或脂性积液,缇鱼酱 阿米巴肝脓肿,恶臭 厌氧菌脓胸,氨味 尿胸,胸腔积液的外观判断（2）积液特征 提 示 诊,10,漏出液和渗出液的鉴别,临床表现找到线索,Light 标准,1. 胸液/血清蛋白质比率 0.52. 胸液/血清LDH比率 0.63. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二,任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液,漏出液和渗出液的鉴别临床表现找到线索,11,渗出液和漏出液的鉴别（2）,胸积液胆固醇浓度, 60 mg/dl 为渗出液， 60 mg/dl 为漏出液*约10%渗出液胆固醇 1.2 g/dl 漏出液， 0.6渗出液， 60 mg/,12,渗出液和漏出液的鉴别（3）,几项研究对比Light标准和其它标准， Light标准最好，诊断渗出液的正确度 98%，漏出液77%,临床为漏出液而又符合Light渗出液标准测定血清-胸积液白蛋白梯度,蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇浓度,细胞因子区分漏出液和渗出液？,渗出液和漏出液的鉴别（3）几项研究对比Light标准和其它标,13,渗出液和漏出液的鉴别（4）,漏出液特征,漏出液为草黄色、无粘性和无味,有核细胞计数 1000/ul,细胞以单个核细胞占优势，淋巴细胞为主,葡萄糖不应该降低,pH为碱性（7.45 - 7.55）,渗出液和漏出液的鉴别（4） 漏出液特征,14,胸积液性质（漏出液与渗出液）,Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18,研究目的,新的生化标准区别漏、渗出液的效能与Light 标准对比,漏、渗出液重复测定参数之间的变化,243例胸积液，61例漏出，182例渗出,测定胸液和血清蛋白质、LDH、胆固醇和胆碱酯酶,胸积液性质（漏出液与渗出液）,15,胸积液性质（漏出液与渗出液）,Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18,Light标准敏感度99%，特异度96%,胸积液LDH-胆固醇联合敏感度96%，特异度93%,胸积液LDH单项特异度95%最高,与5年前所作的诊断试验相比敏感度、特异度和准确度没有变化,胸积液性质（漏出液与渗出液）,16,胸积液性质（漏出液与渗出液）,Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18,结论,Light 标准仍然是区别漏出液和渗出液的最好选择,基于价格效率比的理由，胸积液LDH-胆固醇测定是另一选择,胸积液性质（漏出液与渗出液）,17,漏出性胸积液的原因（1）,漏出液,充血性心力衰竭,肝硬化,肾病综合征,腹透,低白蛋白血症,评 论,利尿可致假性渗出液,应有腹水,肺下和双侧积液,腹透后48小时内发生,应有全身水肿,漏出性胸积液的原因（1） 漏出液,18,漏出性胸积液的原因（2）,漏出液,尿胸,肺不张,缩窄性心包炎,萎陷肺,上腔静脉阻塞,评 论,同侧阻塞性尿路病,胸腔内负压增加,双侧积液,慢性炎症的结果,急性高静脉压,漏出性胸积液的原因（2） 漏出液,19,胸积液蛋白质浓度,漏出液 3.0 g/dl,利尿后蛋白质可升高,结核性多大于4.0 g/dl,明显升高，多发性骨髓瘤,蛋白电泳无诊断价值,肺吸虫病Ig E水平升高,胸积液蛋白质浓度漏出液 3.0 g/dl,20,乳酸脱氢酶（LDH）,用于鉴别渗出液和漏出液,反映胸膜炎症的可靠指标,LDH进行性升高，胸膜炎症加剧,LDH随着时间降低，病变好转,LDH同功酶鉴别病因无帮助,仅用于血性胸积液鉴别诊断,乳酸脱氢酶（LDH）用于鉴别渗出液和漏出液,21,葡萄糖（1）,葡萄糖降低定义, 60 mg/dl,；积液/血清 ,0.5,类肺炎性胸积液明显降低,降低越多患复杂性胸积液可能性越大，, 40 mg/dl,，肋间插管引流指征,类风湿性疾病,42% 10 mg/dl，78% 30 mg/dl,葡萄糖（1）葡萄糖降低定义,22,葡萄糖（2）,恶性胸腔积液,1525% 60 mg/dl,预测预后,葡萄糖降低者,1. 胸膜病变严重、范围广2. 细胞学检查阳性率高3. 胸膜活检阳性率高4. 化学性胸膜固定术效果差5. 存活时间较短,葡萄糖（2）恶性胸腔积液1525% 血清正常值上限,2. 胸水/血清比值 1.0,胰腺疾病,机制,：,1,.,胰酶与膈肌的直接接触,2,.,腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔,3,.,胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管,4,.,液体从后腹膜进入纵膈,淀粉酶（1）胸积液淀粉酶升高标准,24,淀粉酶（2）,急性胰腺炎,早期正常；随时间升高,胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索,慢性胰腺炎,胸水和血清均升高,胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断,淀粉酶（2）急性胰腺炎,25,淀粉酶（3）,恶性胸腔积液,10%淀粉酶升高,肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病,轻-中度，唾液型为主,非食管破裂,胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤,食管破裂,唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高,淀粉酶（3）恶性胸腔积液,26,pH（1）,正常胸积液接近7.60,漏出液7.407.55,渗出液7.307.45,pH降低应同时葡萄糖降低和LDH升高,pH降低见于,复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液,pH（1）正常胸积液接近7.60,27,pH（2）,复杂性类肺炎性积液, 7.00, 可诊断，插管治疗,7.00 7.20,1. 治疗观察；,2. 如葡萄 糖1000 /L，胸 腔引流,变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高,pH（2）复杂性类肺炎性积液,28,pH（3）,食管破裂, 6.6,可诊断,机制：胸腔内感染而非胃酸反流,不能鉴别结核性或恶性胸积液,预测恶性胸腔积液预后， 50,000/ul,类肺炎性胸积液, 10,000/ul,类肺炎性、恶性、肺栓塞结核性、胰腺炎、,PCIS、,狼疮性,分类,急性胸膜损伤 - 中性粒白细胞,慢性胸膜损伤 - 淋巴细胞,有核细胞分析（1）计数,31,有核细胞分析（2）,淋巴细胞占优势,（85 - 95%）,结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸,癌性（50 - 70%）,中性粒细胞占优势,肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿,10%漏出液,有核细胞分析（2）淋巴细胞占优势（85 - 95%）结核性,32,淋巴细胞占优势(80%)胸积液,结核性胸膜炎,乳糜胸,淋巴瘤,黄指甲综合征,类风湿性胸膜炎,结节病,萎陷肺,最常见，9095%,200020000/ul,淋巴瘤,100%核细胞为淋巴细胞,慢性胸积液的原因,常伴肺萎陷, 90%, 可能为漏出液,胸液压 80%)胸积液结核性胸膜炎最常见，909,33,有核细胞分析（3）,嗜酸性粒细胞增多（ 10%）,良性自限性疾病 - 液气胸或血胸,气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害,嗜碱性白细胞增多 ( 10%),仅见于白血病胸膜浸润,间皮细胞减少,结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化,有核细胞分析（3）嗜酸性粒细胞增多（ 10%）,34,胸积液嗜酸性粒细胞增多（1）,疾 病 评 论,气胸 最常见原因,血胸 1-2周后发生,肺栓塞 伴血性积液,胸穿后 由于气胸或出血,寄生虫病 肺吸虫、棘球囊病,阿米巴病、蛔虫病,胸积液嗜酸性粒细胞增多（1）疾 病,35,胸积液嗜酸性粒细胞增多（2）,疾 病 评 论,真菌性病 组织胞浆病、球胞子菌病,药物性病 呋喃妥因,淋巴瘤 何杰金病,癌肿 虽有血性积液但不常见,结核性 罕见,胸积液嗜酸性粒细胞增多（2）疾 病,36,细胞学检查,40 - 90%癌性胸积液细胞学阳性,原因：类恶性胸积液,肿瘤对局部的影响（阻塞性肺不张、类 肺炎性胸积液、胸膜腔淋巴引流障碍）,全身影响（肺栓塞）,治疗付作用（放射治疗）,标本量少,检查者经验,细胞学检查40 - 90%癌性胸积液细胞学阳性,37,胸积液病因鉴别,结核性胸积液腺苷脱氨酶（ADA） 45IU/L干扰素-, 3.7 U/ml,恶性胸腔积液CEA 10 ng/ml，敏感度47%，9%良性积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳性较多,胸积液病因鉴别结核性胸积液腺苷脱氨酶（ADA） 45I,38,胸积液病因诊断,CA 15-3, 19-9, 72-4（糖类抗原）,CA 125（癌抗原）,CYFRA 21-1（细胞角蛋白19片断）,TPA-M（组织多肽抗原）,SCC（鳞状细胞抗原）,NSE（神经元特异烯醇酶）,铁蛋白,SSEA-1（唾液酰时期专一性胚胎抗原）,HLA-1抗原,胸积液病因诊断CA 15-3, 19-9, 72-4（糖类抗,39,胸积液病因诊断（端粒酶）,中华结核和呼吸杂志，001（4）,目的研究胸腔积液端粒酶活性在良恶性胸腔积液中的鉴别诊断价值，并与癌胚抗原（CEA）进行对比,方法 用PCR-ELISA法检测65例患者胸腔积液的端粒酶活性，用EIA法检测胸腔积液CEA水平,胸积液病因诊断（端粒酶） 中华结,40,胸积液病因诊断,根据最终诊断结果，65例患者分成2组：（1）非恶性胸腔积液组：35例；（2）恶性胸腔积液组：30例。并将端粒酶活性检测结果与胸腔积液CEA测定结果进行比较,结果 非恶性胸腔积液中端粒酶阳性2例（5.7%），恶性胸腔积液中27例阳性（90%）,胸积液病因诊断根据最终诊断结果，65例患者分成2组：（1）,41,胸积液病因诊断,端粒酶活性测定诊断恶性胸腔积液,灵敏度为0.90，特异度0.94，阳性预测价值0.93，阴性预测价值0.92，正确率0.92,CEA诊断,灵敏度为0.60，特异度0.89，阳性预测价值0.82，阴性预测价值0.72，正确率0.75,胸积液病因诊断端粒酶活性测定诊断恶性胸腔积液,42,灵敏度 特异度 正确率 J LR+ Odds+,胸腔积液端粒酶和,CEA诊断效能的综合评价,端粒酶 0.90 0.94 0.92 0.842 15.52 13.28,CEA 0.60 0.89 0.75 0.486 5.26 4.49,灵敏度 特异度 正确率 J,43,胸积液病因诊断,结论 胸腔积液端粒酶活性鉴别良恶性胸腔积液的诊断效能明显优于CEA测定，可作为一种诊断恶性胸腔积液的辅助手段,胸积液病因诊断结论 胸腔积液端粒酶活性鉴别良恶性胸腔积液,44,胸积液病因诊断,中华结核和呼吸杂志，2019，（1）,研究目的,结核性和恶性胸积液及血清中TNF、IL-8、胸液中sICAM-1及外周血CD11b/CD18的变化,鉴别诊断上的价值,病理生理过程的作用,胸积液病因诊断 中华结核和呼吸杂志,45,胸积液病因诊断,结核性35例，恶性35例，对照20例,RIA测定TNF、IL-8,双抗体夹心ELISA测定sICAM-1,流式细胞仪测定PMN的CD11b/CD18,胸积液病因诊断结核性35例，恶性35例，对照20例,46,ROC 临界值 敏感度 特异度 正确度,TNF、IL-8、sICAM-1及CD11b/CD18的诊断效能,胸液TNF 0.94 1.10 1.00 0.75 0.88,胸液IL-8 0.98 1.63 1.00 0.96 0.98,胸液sICAM-1 0.14 317.67 0.25 0.29 0.27,血CD11b/CD18 0.94 31.46 0.88 0.92 0.90,ROC 临界值 敏感度,47,联合检测诊断效能,检测指标 灵敏度 特异度 正确度,TNF + IL-8 1.00 1.00 1.00,TNF + CD11b/CD18 1.00 0.96 0.98,IL-8 + CD11b/CD18 1.00 1.00 1.00,联合检测诊断效能检测指标,48,结论 TNF、IL-8、sICAM-1可作为良恶性胸 液的鉴别诊断指标 联合应用可提高诊断效率,结论 TNF、IL-8、sICAM-1可作为良恶性胸,49,胸积液病因鉴别,近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明1%5%是漏出液,原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭、深静脉血栓等,恶性胸腔积液24.4%77.4%嗜酸性细胞增多，不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点,胸膜活检,Cope, Abrams, Raja, TruCut.,胸积液病因鉴别近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明1%5%是,50,胸积液病因诊断,内科胸腔镜 仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高 安全、少并发症 可行胸腔内治疗,敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无假阳性,45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层,胸积液病因诊断内科胸腔镜 仅需要局麻，简单、费用低、诊断,51,非特异性胸膜炎,一般情况稳定,无体重减轻,PPD阴性,无发热（T 38C),胸液中淋巴细胞不超过95%,积液量不超过胸腔的50%,非特异性胸膜炎一般情况稳定,52,对策,有可能治愈的是结核性胸膜炎,癌瘤性胸水出现已属于晚期,少数是类恶性胸腔积液,应积极寻找病因,对策有可能治愈的是结核性胸膜炎,53,临床线索不要被遗漏,回顾病史,药物治疗,临床征像,排除肺栓塞、腹腔内疾病,反复胸穿，找癌细胞,胸膜活检+胸膜组织培养,非特异性胸膜炎，建议胸腔镜,临床线索不要被遗漏回顾病史,54,PPD,阳性 阴性,胸液淋巴细胞为主,抗痨治疗,68周内重复,间皮细胞5%,+,胸腔积液的处理流程,PPD阳性,55,END,END,56,胸腔积液的诊断与治疗策略和进展课件,57,