老年高血压诊治的新视点课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年高血压诊治的新视点,老年高血压诊治的新视点,1,老年高血压的流行病学,老年高血压的诊断新观点,老年高血压的治疗新策略,老年高血压的流行病学,2,老年高血压诊治的新视点课件,3,老年高血压诊治的新视点课件,4,老年高血压诊治的新视点课件,5,老年高血压诊治的新视点课件,6,老年高血压诊治的新视点课件,7,老年高血压诊治的新视点课件,8,Kannel WB. Am J Hypertens 2000;,13:3S-10S.,Perry HM Jr et al. Hypertension 1995; 25(part 1):587-594. Klag MJ et al. N Engl J Med 1996;,334:13-18.,Nielsen WB et al. Ugeskr Laeger 1996;158:3779-3783.,Neaton JD et al. Arch Intern Med 1992;152:56-64.,ISH心血管和肾脏疾病的危险性增加,疾病,相对危险性,肾功能衰竭 (ESRD),2.8,脑卒中,2.7,心力衰竭,1.5,外周血管疾病,1.8,心肌梗塞*,=1,.6,冠心病,1.5,*男性.,ESRD,= 终末期肾脏疾病;,SBP,165,mmHg,.,Kannel WB. Am J Hypertens,9,收缩压越高危险性越大,多种危险因素干预试验（MRIFT） N347,978男性,2,4,8,16,32,120,125,135,148,168,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,脑卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,脑卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),Neaton et al. in: Laragh et al (eds). Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis and Management.,2 ed . NY: Raaven, 1995: 127.,收缩压越高危险性越大多种危险因素干预试验（MRIFT） N,10,Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. JAMA 2003; 289(19): 25602572.,对于年龄,50岁的患者，收缩压是比舒张压,更重要的心血管危险因素；,从115/75,mmHg,开始，每增加20/10,mmHg,，,心血管危险增加一倍；,收缩压达标是治疗的首要目标；,历史上重视DBP，直到90年代，通过多个临床,研究，才认识到SBP/DBP/PP对预防脑卒中和冠心病,同等重要。,美国,JNC,7,对收缩压危险的描述,Chobanian AV, Bakris GL, Black,11,2007欧洲高血压防治指南对收缩压危险的描述,强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素；,收缩压，脉压，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子；,收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强,。,Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. J Hypertens 2007; 25(6):1105-1187.,Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. Blood Press 2007; 16(3):135-232.,2007欧洲高血压防治指南对收缩压危险的描述 强调收缩,12,高血压患者的收缩压控制率低,人口数 (百万),SBP (mmHg),0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,14.0,8090,101110,121130,141150,161170,181190,201210,221230,241250,66%,未达标！,34%,达标,Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens 1999;12:92A.,高血压患者的收缩压控制率低人口数 (百万)SBP (mmH,13,老年人群的收缩压控制率更低,血压控制不良的比率(%),0%,20%,40%,60%,80%,100%,60-69,70-79,80+,IDH,SDH,ISH,SBP140 mm Hg/DBP90 mmHg,SBP140mm Hg/DBP90 mmHg,SBP140 mm Hg/DBP90 mmHg,Lapuerta P, LItalien G. Hypertension 2001; 37:869-874.,老年人群占全部未控制血压人群的,68%,，绝大多数为,ISH,老年人群的收缩压控制率更低血压控制不良的比率(%)0%20%,14,老年高血压的流行病学,地域人群,患病率(%),知晓率(%),治疗率(%),控制率(%),脑卒中(%),北京丰台,城区居民,山东曲阜,农村居民,浙江富阳,农村,56.1,(1143/2038),39.0,(790/2026),49.5,(536/1083),85.9,(982/1143),65.1,(514/790),81.3,(436/536),81.3,(929/1143),62.3,(492/790),46.3,(248/536),32.4,(370/1143),4.0,(32/790),6.0,(32/536),22.0,(252/1143),44.9,(355/790),李玉峰, 王士雯, 李彦华, 等. 中华老年多器官疾病杂志 2007; 6(2):111-112, 116.,余健, 何正飞, 蒋静, 等.,浙江医学 2007; 29(5):518-519.,2007年报道我国部分城乡老年高血压流行状况,老年高血压的流行病学地域人群患病率(%)知晓率(%)治疗率(,15,老年高血压的流行病学,老年高血压的诊断新观点,老年高血压的治疗新策略,老年高血压的流行病学,16,2007欧洲高血压防治指南对高血压诊断,1、特别强调高度重视心血管危险因素,高危和极高危患者：,（1）SBP180mmHg和（或）DBP110 mmHg；,（2）SBP160 mmHg但DBP70mmHg；,（3）糖尿病；,（4）代谢综合征；,（5）3个心血管危险因素；,（6）1个亚临床TOD；,（7）明确的心血管或肾脏疾病。,2、特别建议仔细查找临床和亚临床TOD,心、脑、肾脏及血管等。,Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. J Hypertens 2007; 25(6):1105-1187.,Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. Blood Press 2007; 16(3):135-232.,2007欧洲高血压防治指南对高血压诊断1、特别强调高度重视,17,不同测量方法定义高血压的血压阈值(mmHg),SBP,DBP,诊室,24小时,白天,夜间,家庭自测,140,125130,130135,120,130135,90,80,85,70,85,孙宁玲. 见: 胡大一, 马长生主编. 心脏病学实践 2007. 2007; 329-333.,不同测量方法定义高血压的血压阈值(mmHg)SBPDBP诊室,18,老年高血压的流行病学,老年高血压的诊断新观点,老年高血压的治疗新策略,老年高血压的流行病学,19,降压治疗带给,ISH,患者,显著的,临床益处,试验 血压降低 RRR ARR（1千病人，5年）,(mmHg) 中风 所有CVD 中风 所有CVD,SHEP,11.1/3.4,36% 32% 30% 55%,Syst-Eur,10.1/4.5,42% 31% 29% 53%,Syst-China,9.1/3.2,38% 37% 39% 59%,SHEP. JAMA 1991; 265:3255. Syst-Eur. Lancet 1997; 350:757.,Syst-China. J Hypertens 1998; 16:1823.,降压治疗带给ISH患者试验 血压降低,20,治疗ISH,的临床益处,总计15,693例,年龄60岁的,ISH,患者,(,SBP,160,mmHg,DBP,95,mmHg,),平均随访3.8年，治疗血压下降10.4/4.1,mmHg,结果： 治疗组总死亡率下降 13（P0.02）,心血管死亡率下降18（P0.01）,脑卒中下降30（P,0.0001）,冠脉事件下降 23（P0.001）,各种心血管并发症下降 26（P,0.0001）,Staessen, JA, et al. Eur Heart J 2000; 2(Suppl D):D13-D16.,八项老年,ISH,研究的荟萃分析,治疗ISH 的临床益处 总计15,693例,年龄60岁的,21,2005年中国高血压指南老年高血压治疗,老年人降压治疗目标：,150/90,mmHg,，如能耐受，还可进一步降低；合并糖尿病和肾病者,130/80,mmHg,，若蛋白尿,1g/天者,125/75,mmHg,。,已证实，,80岁的老年人，降压治疗安全、有益。并且老年人获益可能更多。,80岁的老年人，严格降压的益处尚未肯定。,(,HYVET,研究正在进行中，初步结果显示仍有益，降低血压，总死亡率降低，脑卒中率降低-明年公布,),。,老年人降压过程必须平稳，应注意其安全性、耐受性。,中国高血压防治指南修订委员会. 高血压杂志 2005; 13(增刊):S2-S42.,2005年中国高血压指南老年高血压治疗老年人降压治疗目标：,22,2007欧洲高血压防治指南高血压治疗,指南再次明确高血压治疗目标 ：,1、所有高血压患者,140/90mmHg,，如患者可以耐受，,还应降至更低；,2、糖尿病、高危或极高危患者,130/80mmHg,。,尽管采用联合治疗，将SBP降至140mmHg 可能,有一定难度，而达到SBP 180mmHg和/或DBP105mmHg,，,目标血压170/100mmHg,或,MAP125mmHg,。,b.无高血压病史：,SBP160mmHg和/或DBP95mmHg,，,目标血压150/90mmHg,或,MAP110mmHg,。 c.有颅内压升高者，其血压上限和目标血压应适当提高，保证脑灌注压,70mmHg,。,脑出血急性期启动降压治疗的血压标准EUSI指南推荐：1.,27,老年,ISH,患者,降压药物选择,利尿剂(噻嗪类),钙拮抗剂(CCB),ARB,联合应用,低肾素、低交感张力,高容量、高搏出量,老年ISH患者降压药物选择利尿剂(噻嗪类)低肾素、低交感张力,28,2007欧洲高血压防治指南,大幅扩大了ARB适用范围,LIFE研究,：氯沙坦比阿替洛尔，终点事件减少25%，心血管事件减少13%，总卒中事件减少25%，ISH亚组卒中事件减少40%。,SCOPE研究,：坎地沙坦比安慰剂，显著降低非致死性卒中发生率。,MOSES研究,：依普沙坦比尼群地平，依普沙坦组心血管事件发生率较低且卒中再发率显著低于尼群地平组。,Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. J Hypertens 2007; 25(6):1105-1187.,Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. Blood Press 2007; 16(3):135-232.,2007欧洲高血压防治指南大幅扩大了ARB适用范围 LI,29,2007欧洲高血压防治指南,大幅扩大了ARB适用范围,JIKEI Heart研究,：高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者，常规治疗基础上加用缬沙坦，其卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低,VALUE研究,：高血压高危患者中缬沙坦比氨氯地平，缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明，ARB类降压药可减少心衰事件，尤其对于糖尿病患者，但观察数据仍较少。,Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. J Hypertens 2007; 25(6):1105-1187.,Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. Blood Press 2007; 16(3):135-232.,2007欧洲高血压防治指南大幅扩大了ARB适用范围 JI,30,LIFE及LIFE-ISH亚组研究,SCOPE研究MOSES研究JIKEI Heart研究VALUE研究,LIFE及LIFE-ISH亚组研究SCOPE研究MO,31,校正后危险性降低 25%; P=0.06,LIFE-ISH,亚组主要终点,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,研究 (月),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,主要,终点事件发生率 (%),阿替洛尔,氯沙坦,25%,(P=0.06),Kjeldsen SE, Lyle PA, Kizer JR, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2005;7(3):152-158.,校正后危险性降低 25%; P=0.06LIFE-ISH亚组,32,LIFE-ISH,亚组脑卒中,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,研究 (月),0,2,4,6,8,10,脑卒中,事件发生率 (%),阿替洛尔,氯沙坦,危险降低 = 40%,P = 0.020,40%,(P=0.02),Kjeldsen SE, Lyle PA, Kizer JR, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2005;7(3):152-158.,LIFE-ISH亚组脑卒中06121824303642485,33,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,与基线比较的改变 %,氯沙坦,阿替洛尔组,p0.001,p 0.20).,The RR reduction of 42% (,p,=0.050 unadjusted,p,=0.049 adjusted for baseline risk) with,candesartan,in total stroke.,Hansson L, Lithell H, Skoog I, et al. Blood Press 1999; 8(3):177-183.,Papademetriou V, Farsang C, Elmfeldt D, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44(6):1175-1180.,Trenkwalder P, Elmfeldt D, Hofman A, et al. Blood Press 2005; 14(1):31-37.,Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Stroke 2005; 36(6):1218-1226.,Zanchetti A, Elmfeldt D. Blood Press 2006; 15(2):71-79.,SCOPE研究 Compared w,38,LIFE及LIFE-ISH亚组研究,SCOPE研究,MOSES研究,JIKEI Heart研究VALUE研究,LIFE及LIFE-ISH亚组研究SCOPE研究MO,39,MOSES研究,Eprosartan,(ID),Nitrendipine,(ID),IDR,P Value,Primary combined endpoint: cerebro- and cardio-,vascular events and non-cardiovascular death,Fatal and non-fatal cardiovascular events,Fatal and non-fatal cerebro-vascular events,13.25,4.95,6.56,16.71,6.62,8.78,0.79,0.75,0.75,0.014,0.061,0.026,Total patient years: eprosartan 1554.69; nitrendipine 1515.27.,ID indicates incidence density per 100 person years; IDR, ID Eprosartan/ID Nitrendipin.,End Point Analysis (total occurrence in each category, including recurrent events),Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Stroke 2005;36:1218-1226.,MOSES研究EprosartanNitrendipineI,40,Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Stroke 2005;36:1218-1226.,25%,(P=0.02),Schrader J, Luders S, Kulschew,41,Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Stroke 2005;36:1218-1226.,25%,(P=0.06),Schrader J, Luders S, Kulschew,42,LIFE及LIFE-ISH亚组研究,SCOPE研究MOSES研究,JIKEI Heart研究,VALUE研究,LIFE及LIFE-ISH亚组研究SCOPE研究MO,43,主要终点,-,缬沙坦组心血管发病率和死亡率的复合终点显著降低,39%,缬沙坦治疗组 92例,非,ARB,治疗组 149,例,0,5,10,15,6,12,18,24,30,36,42,48,0,事件率 （ % ）,危险人数,非,ARB,组,1540,1541,1504,1502,1441,1447,1257,1262,1092,1075,855,835,689,657,368,344,368,343,HR=0.61,P,=0.00021 95% CI 0.47-0.79,39%,缬沙坦组,主要终点-缬沙坦组心血管发病率和死亡率的复合终点显著降低3,44,JIKIE Heart - 两组血压无差异代文组卒中仍然进一步降低40%,JIKIE Heart - 两组血压无差异代文组卒中仍然进,45,缬沙坦组显著降低,心衰所致入院,46%,6,0,0.0,12,18,24,30,36,42,48,1541,1540,1504,1502,1448,1441,1257,1093,856,690,369,368,1264,1077,837,657,343,343,46%,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,HR=0.54,P=0.029 95% CI 0.31-0.94,缬沙坦组,19,例,非,ARB,组,36,例,事件率（ % ）,危险人群,非,ARB,缬沙坦,缬沙坦组显著降低心衰所致入院46%600.012182430,46,LIFE及LIFE-ISH亚组研究SCOPE研究MOSES研究JIKEI Heart研究,VALUE研究,LIFE及LIFE-ISH亚组研究SCOPE研究MO,47,VALUE: 新发糖尿病发生率,治疗组新发糖尿病患者 (%),0,2,4,6,8,10,12,14,缬沙坦为基础治疗组,(n = 5254）,氨氯地平为基础治疗组,(n = 5168）,13.1%,16.4%,缬沙坦组危险下降 23%,16,18,P, 0.0001,Julius S, et al. Lancet 2004;363:2022-2031.,VALUE: 新发糖尿病发生率治疗组新发糖尿病患者 (%),48,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,对缬沙坦有利,对氨氯地平有利,VALUE: 5006对患者的中值配对分析,危险比 (95% CI),P,0.90 (0.791.03),0.111,1.02 (0.811.28),0.899,0.96 (0.841.10),0.566,0.97 (0.801.19),0.791,0.81 (0.660.99)*,0.040,*,P, 0.05,Weber MA, et al. Lancet 2004;363:204749.,复合心脏事件,脑卒中,死亡,心肌梗死,心力衰竭,0.60.81.01.21.4对缬沙坦有利对氨氯地平有利VA,49,主要复合终点,*,亚洲人群,心肌梗死,亚洲人群,充血性心力衰竭,亚洲人群,卒中,亚洲人群,总死亡率,亚洲人群,心源性死亡率,亚洲人群,对缬沙坦有利,对氨氯地平有利,危险比,0.25,0.5,1,2,4,总体,(n=15,245),vs,亚洲人群,(n=441),*,心源性发病率和死亡率,+,P0.05)。,提示无论晨起服药还是夜间服药，对白天的诊室血压的降低作用是一致的。,结果(一),左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用孙宁玲,58,左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用,不同时间服药对非杓型血压患者SBP的影响,结果(二),夜间服药能更有效地降低全天的SBP,6.4%,(,P,0.05),7.2%,(,P,0.01),孙宁玲，喜杨，荆珊，等. 中华高血压杂志 2007; (15)1:26-29,.,左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用不同时,59,左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用,不同时间服药对非杓型血压患者动态血压达标率的影响,结果(三),P,0.01,孙宁玲，喜杨，荆珊，等. 中华高血压杂志 2007; (15)1:26-29,.,左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用不同时,60,左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用,不同时间治疗对非杓型血压形态的纠正作用,结果(四),纠正例数的比较,纠正比率的比较,P,0.01,P,0.01,孙宁玲，喜杨，荆珊，等. 中华高血压杂志 2007; (15)1:26-29,.,左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用不同时,61,左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用,无论白天还是夜间服用施慧达，均能不同程度地改善昼夜差值的异常。可见其药物长效性及其在发挥降压疗效及降低夜间血压方面是有效、平稳的。,夜间高负荷(非杓型血压)的老年高血压患者，睡前服用施慧达可以较好地纠正非杓型血压状态，对凌晨高血压现象等均具有较大的益处。,夜间血压明显升高的患者睡前服用施慧达是一种新的治疗模式，对老年患者有重要意义。,结 论,孙宁玲，喜杨，荆珊，等. 中华高血压杂志 2007; (15)1:26-29,.,左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用结,62,老年高血压诊治的新视点课件,63,结束语,谢谢大家聆听！,64,结束语谢谢大家聆听！64,