围术期液体治疗课件

围术期液体治疗,围术期液体治疗,外科手术和危重病人治疗中 液体复苏的目标,维持或达到正常血容量和血流动力学稳定, 维持水电解质平衡,恢复不同液体腔隙间的液体平衡,维持一充足的血浆胶体渗透压,2,外科手术和危重病人治疗中 液体复苏的目标维持或达到正常,外科手术和危重病人治疗中 液体复苏的目标,增加微循环血流,预防凝血系统激活和血液凝集能力增强,保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢,7.,保护肾脏功能,3,外科手术和危重病人治疗中 液体复苏的目标增加微循环血流,体液组成,体 液 男性占体重 60%,女性占体重 50%,细胞内液 占体重 40%,细胞外液 占体重 20%,血管内液 5%,组织间液 15%,功能性细胞外液 18%,非功能性细胞外液和第三间隙,4,体液组成 体 液,细胞内液:,K,+,Mg,+,有机磷酸根 蛋白质,细胞外液：,Na,+,Cl,-,HCO,3,-,蛋白质,细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等,细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动,5,细胞内液: K+ Mg+ 有机磷酸根,组织间液和血管内液的离子组成相同,血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙,血浆,组织间液,晶体渗透压,KPa,724,723.3,胶体渗透压,KPa,3.1,0.53,总渗透压,KPa,727.1,723.8,6,组织间液和血管内液的离子组成相同血浆组织间液晶体渗透压724,血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。,7,血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例,血浆与组织间液的渗透平衡取决于：,毛细血管壁两侧的：,静水压,胶体渗透压,毛细血管通透性,8,血浆与组织间液的渗透平衡取决于：,V = kf (P,cap, P,ISF,) (,P,ISF,) ,V:,静滤出量,kf：,毛细血管通透系数,P,cap,：,毛细血管静水压,P,ISF,：,组织间液静水压,P,： 血浆胶体渗透压,ISF,：组织间液胶体渗透压,正常时,P,ISF,和,ISF,数值很小，可省略不计,9,V = kf (Pcap PISF) ,因此,V = kf,P,cap,P,正常时：,毛细血管动脉端,P,cap,4.5 Kpa,P,3.3 Kpa,结果为正值，表明水分由毛细血管内流向,组织间液,10,因此10,正常时,毛细血管静脉端,P,cap,1.3 Kpa,前述结果为负值，表明水分由组织间,液向毛细血管返流,任何病理改变导致,kf 、P,cap,、,P,变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动,11,正常时 11,抗利尿激素,(ADH),ADH,的水平变化可影响肾排尿中溶质浓度的变化，调节范围在,50 mOsm/L 1400 mOsm/L,之间,12,抗利尿激素(ADH)12,非应激状态病人，每,一毫渗克分子,溶质从肾排出可带出,10ml,尿,而应激状态的手术病人则每,一毫渗克分子,溶质的排出仅可带出,1.21.6ml,尿，亦即每排,10ml,尿约含,68mOsm,溶质。,13,非应激状态病人，每一毫渗克分子溶质从肾排,手术创伤产生非功能性细胞外液,上腹部手术,10 15ml/kg,h,胸、下腹、下肢,5 10ml/kg,h,蒸 发,0.8 1.2ml/kg,h,14,手术创伤产生非功能性细胞外液 上腹部手术,又有报告：,上腹部、胃、胆囊手术,细胞外液可丢失 1 2L,选择性盆腔肿物根治术,可使血容量减少 0.5 1.0L,组织间液丢失 2L 左右,急性中等量失血时，,组织间液以,500ml/ 10min,的速度移至血管内。,15,又有报告：15,不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：,胃、肠穿孔、腹膜炎：,渗出液电解质含量,Na,+,138mEq/L K,+,4.9mEq/L,Cl,和4%以上蛋白质,肠梗阻：,肠液电解质含量特点,Na,+,110120mEq/L,K,+,Cl,与血浆相似,HCO,3,含量比血浆高2-3倍,16,不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：胃、肠穿孔、腹膜炎：,急性胆道感染，急性胰腺炎：,大量血管内液也向组织间隙转移，微循环淤滞、腹膜水肿、有效循环血量急剧,组织灌注受损严重时使细胞膜通透性改变，细胞内钠、水潴留，细胞功能受损，病情更趋恶化。,17,急性胆道感染，急性胰腺炎：17,消化道出血，肝脾破裂出血的病人:,代偿：组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血容量。,治疗：首要问题迅速补充功能性细胞外液；另外血细胞大量丢失可影响组织器官的氧供，应予注意。,18,消化道出血，肝脾破裂出血的病人:18,由此可见，手术和创伤可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和酌情补充胶体液。,19,由此可见，手术和创伤可导致大量功能性细胞外,这样一方面可以及时恢复有效血容量，恢复组织灌注和氧供。另外70-80%的晶体液在2小时内均可漏至血管外，使组织间液得到补充。,晶 ：胶 = 13 ：1,20,这样一方面可以及时恢复有效血容量，恢复组,创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作用增加，葡萄糖利用率下降，从而使血糖升高。,机体应激反应使内源性儿茶酚胺水平上升，胰岛素分泌减少，葡萄糖利用降低，血糖升高。,21,创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作用增加，,目前一般认为：,4小时以内中、小手术，术中可不输葡萄糖 或仅输糖25克；,超过4小时以上的手术给予葡萄糖50 100克，应缓慢滴注。,22,目前一般认为：22,过度输注平衡盐液可致,不易维持有效血容量,血管内胶体渗透压下降,液体从血管内组织间隙,易致血管外水分过度增加,组织器官水肿,血液过渡稀释，影响组织氧供,23,过度输注平衡盐液可致23,不同晶体液输注后的体内分布,5%葡萄糖液1000ml,细胞内水分,666ml,总体内水分1000ml,细胞外水分,333ml,血管外水分,250ml,血管内水分,83ml,24,不同晶体液输注后的体内分布5%葡萄糖液1000ml细胞内水分,血管内水分,250ml,细胞外水分,1000ml,血管外水分,750ml,体内总水分1000ml,细胞内水分,0ml,平衡盐液1000ml,25,血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水,血管内水分,625ml,细胞外水分,2500ml,血管外水分,1875ml,体内总水分1000ml,细胞内水分,-1500ml,3%Nac,l,1000ml,26,血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水,血管内水分,1000ml,细胞外水分,1000ml,血管外水分,0ml,体内总水分1000ml,细胞内水分,0ml,5% Albumin 1000ml,27,血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml,胶 体 液,胶体液,在美国通常使用,羟乙基淀粉,白蛋白,欧洲则多使用,明胶制剂,28,胶 体 液胶体液 28,胶体在体内分布按下列公式,J,V,= K ( P,MV,- P,T,) (,COP,MV,- COP,T,),J,V,液体跨越毛细血管透过率,K 超滤系数 P,MV,毛细血管静水压,P,T,间质区静水压 COP,MV,毛细血管内胶体渗透压,COP,T,间质区胶体渗透压, 反射系数(Reflection Coefficient),防止胶体渗透过半透膜的能力，,接近1.0时，胶体不能透过毛细血管膜而进入血管外间隙,29,胶体在体内分布按下列公式JV= K ( PMV - PT,不同组织的变化很大,肺 0.6 肌肉 0.9,脑 0.99 肾小球 1.0,肝脏0,30,不同组织的变化很大30,创伤、脓毒血症 , 值会有明显变化,如ARDS时， 肺更趋变小,手术创伤区域组织的,形成“,Capillary Leak,”,31,创伤、脓毒血症 , 值会有明显变化31,一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶体膨胀压梯度（Oncotic pressure gradients)从间质区重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除。肺组织淋巴引流丰富而骨骼肌等其他组织则没有。这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿。,32,一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶,胶体液和晶体液的选择,Valanovich V. 复习八篇文献，,对应用晶体和胶体液复苏病人的死亡率进行分析：,结果 ： 接受晶体液复苏死亡率较,胶体液复苏的减少5.7%,分成 创伤/脓毒血症组,择期手术组,则 前者晶体液组死亡率减少12.3%,择期手术组晶体液死亡率增加7.8%,33,胶体液和晶体液的选择Valanovich V. 复习八篇文献,严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透性增加，可使给予的胶体液渗透到血管外，失去其扩张血管容量的作用，还可加剧组织间隙水中，并且消除水肿也较输注晶体液慢。,34,严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透,择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限于手术创伤区，使用胶体液可有效增加血管内容量，组织灌注良好。,35,择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限于手术,目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需要扩展、维持容量时又应减少晶体液的用量，换用胶体液。,一般 晶 ：胶=13 ：1,36,目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需,术中补充的液体，最终都须排出体外，在无手术并发症的情况下，通常在第二五天排出。第三间隙的液体进入血管内，产生自主利尿。,对于心、肾代偿功能差的病人，应注意避免发生充血性心力衰竭。,37,术中补充的液体，最终都须排出体外，在无手术并发,胶体液,胶体液是高分子物质的液体（分子量至少是10000道尔顿），不易透过毛细血管膜而弥散。,常用的胶体液有,5%白蛋白,鲜冻血浆（FFP）,羟乙基淀粉（HES）,右旋糖苷40/70,明胶制剂如血定安、血脉素等,38,胶体液 胶体液是高分子物质的液体（分子量,输注胶体液后，可产生高“膨胀压”（Oncotic pressure），血浆胶体渗透压是维持血浆容量的重要因素，通过提高血浆胶体渗透压，可使血管外组织间隙内水钠向血管内移动，迅速恢复和维持有效循环血量和心排血量，保证器官灌注。,39,输注胶体液后，可产生高“膨胀压”（O,1克HES可扩张16-17ml水,1克白蛋白可扩张14-15ml水,1克葡聚糖可扩张20-25ml水,而明胶制剂和5%白蛋白,则没有间质液流入增多的证据,40,1克HES可扩张16-17ml水40,5%血浆蛋白（SPPS）,含85%白蛋白和15%球蛋白,补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）,治疗低蛋白血症,41,5%血浆蛋白（SPPS）41,鲜冻血浆（FFP）,含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子,用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人,42,鲜冻血浆（FFP） 含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血,葡聚糖（右旋糖苷）,高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物,补充血容量,可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低,限量 1000ml,43,葡聚糖（右旋糖苷） 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚,血定安 Gelofusine,4%琥珀明胶,钠 154mmol/L,氯 125mmol/L,pH 7.4,半衰期 4小时，24小时经肾排出62%,44,血定安 Gelofusine4%琥珀明胶44,血代 Haemaccel,500ml 含血脉素 17.5克,钠 72.5 mmol 钾 2.55 mmol,钙 3.13 mmol 氯 72.5 mmol,半衰期 4-6 小时,明胶分子量 2800035000道尔顿,峰值容量效力 70%,维持时间 12 小时,45,血代 Haemaccel500ml 含血脉素 17.5克4,羟乙基淀粉（HES）,HES 200/0.5 6% 10%,HES 450/0.7,New,HES 130/0.4 6%,平均分子量 200000 D,多数成分 70000 D 以上,水结合力维持时间 1224小时,肾阈 约为 5000070000 D,46,羟乙基淀粉（HES）HES 200/0.5,容量效应,HES 200/0.5,6% 平台容量效力 100% 维持4小时,有效维持容量48小时,10% 平台容量效力 145% 维持1小时,100%维持3小时,有效维持容量48小时,47,容量效应HES 200/0.547,一般认为，分子量10万30万D 的HES 具有防止和堵塞毛细血管漏的作用,因此，HES 200/0.5,可减少休克时血浆和白蛋白的渗漏，对减轻组织水肿和治疗休克均有好处。,48,一般认为，分子量10万30万D 的HE,一组30例普外手术后败血症病例,10%HES 1450ml/日,5%白蛋白1450ml/日 持续五天,HES组,CI DO,2,VO,2,均明显增加,胃粘膜pH值正常,SVR下降,白蛋白组,CI DO,2,VO,2,和SVR变化不明显,pHi下降,49,一组30例普外手术后败血症病例49,HES,6% 33ml/kg.h,10% 20ml/kg.h,凝血功能影响,葡聚糖HES明胶,50,HES50,血液每分钟氧输送量,即 有效氧量 氧 供,DO,2,=CO Hb SaO,2, 13.8,正常状态 DO,2,可达1000ml,机体氧耗 250300ml,氧摄取率 2530%,51,血液每分钟氧输送量 即 有效氧量,容量治疗时，应注意保持,Hb 8-10 gm% HCT 25-30 %,CVP 25gm/L,血浆 K,+,Na,+,Cl,-,Ca,+,Mg,+,正常,防止负荷过度,52,容量治疗时，应注意保持Hb 8-10 gm%,