儿童糖尿病酮症酸中毒课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童糖尿病酮症酸中毒,diabetic ketoacidosis(DKA),杨培蓉,儿童糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidos,DKA,DM,及,DKA,的诊断标准,病理生理,治疗,脑水肿的防治,DKA,糖尿病诊断标准(,ADA),1.有糖尿病的症状并且随机血糖=11.1,mmol/l(200mg/dl),(,糖尿病症状主要指多饮,多尿,多食,体重减轻等),2.禁食8小时后测定的空腹血糖=7.0,mmol/l(126mg/dl),3.,糖耐量试验(,OGTT):2,小时血糖=11.1,mmol/l,凡符合上述三条中任何一条即可诊断糖尿病,如果没有明显症状需在不同时间重复一次,糖尿病诊断标准(ADA)1.有糖尿病的症状并且随机血糖=1,DKA,诊断标准及分类,诊断：,1.高血糖：血糖=11.1,mmol/L,2.,静脉血,PH7.3,和/或重碳酸盐15,mmol/L,3.,同时合并有糖尿，酮尿和酮血症,分类：,轻度,PH7.3,或碳酸氢盐15,mmol/L,中度,PH7.2,或碳酸氢盐10,mmol/L,重度,PH7.1,或碳酸氢盐3秒,眼眶凹陷,10%:外周搏动微弱或不能触及,低血压,休克, 少尿,液体治疗,液体治疗,水盐的补充:,当周围循环受损,需立即予扩容,:,1.选择0.9%生理盐水或林格氏液等晶体液,2.按10-20,mL/kg,在1-2小时内给予,必要时可重复,后续液体补充,:,1.继续予补充0.9%生理盐水或平衡盐液至少4-6小时,2.液体量计算需至少24小时,均衡给予,3.每日液体总量不超过该年龄,体重及体表面积的儿童每日需要量的1.5-2倍,液体治疗水盐的补充:,液体治疗,4.当校正钠浓度低下或没有随血糖下降而上升时,需增加补液的钠浓度,5.大量应用0.9%,Nacl,可能会导致高氯性代谢性酸中毒发生,6.当血,PH7.3,或,HCO,3,18mmol/L,尿酮体转阴,一般情况好转,可口服水和食物时,可停止静脉补液,液体治疗4.当校正钠浓度低下或没有随血糖下降而上升时,需增加,胰岛素应用,目的,:降低血糖,抑制脂解作用及生酮作用,方法,:小剂量静脉胰岛素应用 (0.1,U,/kg/h),开始时间,:液体补充1-2小时后,停静脉用药时间,:血,PH7.3,HCO,3,15mmol/L,AG,恢复正常,胰岛素应用目的:降低血糖,抑制脂解作用及生酮作用,胰岛素应用注意点(一),1.治疗初期,不再用胰岛素静推,2.当患儿表现为胰岛素敏感,(如年幼儿童或高血糖高渗状态时),胰岛素剂量可降至0.05,u/kg/h,甚至更低,高血糖高渗状态(,hyperglycemic hyperosmolar stste( HSS):,血糖33.3,mmol/L;,动脉,PH7.3,血清重碳酸盐浓度15,mmol/L;,少量酮尿,缺乏或轻度的酮血症; 有效血浆渗透压320,mOsm/kg,昏迷,胰岛素应用注意点(一)1.治疗初期,不再用胰岛素静推,胰岛素应用注意点(二),3.当血糖降至14-17,mmol/L(250-300mg/dl),以下时,将液体改为5%,Glu+0.45%Nacl(10%Glu:0.9%Nacl=1:1),4.,如果血糖下降过快(5,mmol/L/h),则血糖在降至14-17,mmol/L,以前即可予补充葡萄糖,5.如果有必要可应用10-12.5%葡萄糖来防止低血糖,胰岛素应用注意点(二)3.当血糖降至14-17mmol/L(,补钾,DKA,儿童体内钾缺失约为3-6,mmol/kg.,主要为细胞内缺钾,1.,DKA,时细胞外液高渗状态-细胞内水向胞外转移细胞内钾浓缩细胞内钾外流,2.胰岛素缺乏肝糖分解和蛋白质水解细胞内钾向胞外转移,3.呕吐,高渗利尿钾丢失,4.容量减少醛固酮分泌增加排钾增加,补钾 DKA儿童体内钾缺失约为3-6mmol/kg.,补钾,不管血钾如何,均需补钾,1.低血钾:在扩容时,胰岛素应用前即开始补钾,2.高血钾:见尿后补钾,3.血钾正常:扩容后,胰岛素治疗开始同时补钾,4.补钾需贯穿整个补液过程,5.补钾浓度为40,mmol/L(3%KCl),6.,静脉补钾的速度通常最大为0.5,mmol/kg/h.,补钾不管血钾如何,均需补钾,磷酸盐的补充,1.DKA,时磷酸盐的丢失增加(高渗利尿),2.磷酸盐的补充对临床无明显的积极意义,3.磷酸盐的补充有产生低血钙的危险,4.严重的低磷酸盐血症,不管有否临床表现均需治疗,补充磷酸盐时需注意血钙监测,磷酸盐的补充1.DKA时磷酸盐的丢失增加(高渗利尿),酸中毒的处理(一),谨慎纠酸,1.随着液体和胰岛素治疗,严重酸中毒是可逆的,2.胰岛素可阻止酮酸的进一步产生,并且促进酮酸代谢,产生重碳酸盐,3.随血容量恢复,可增加组织灌注和改善肾功能,增加组织酸排泄,4.过快纠正酸中毒可引起低血钾和中枢神经系统并发症,酸中毒的处理(一),酸中毒的处理(二),在下列情况下需处理:,1.严重酸中毒(动脉血,PH60分钟),酸中毒的处理(二)在下列情况下需处理:,脑水肿(,cerebral edema),脑水肿的可能发生机制:,1.,血浆渗透压快速下降,大量液体流入脑内,2.酮体刺激血管活性肽产生,使血管通透性增加,3.缺血脑组织的再灌注损伤,目前,DKA,患者发生脑水肿的确切机制仍未清楚,脑水肿(cerebral edema)脑水肿的可能发生机制:,脑水肿的发病与死亡率,CE,在,DKA,患儿中的发生率: 0.15-0.30%,CE,在,DKA,死亡者中的发生率60-90%,脑水肿通常发生在开始治疗后4-12小时,但也有报道在治疗前和治疗开始后24-48小时发生,脑水肿的发病与死亡率CE在DKA患儿中的发生率: 0.15-,脑水肿的高危因素,1.小年龄,2.新发的糖尿病患者,3.症状持续时间长,4.酸中毒纠正后仍有严重低碳酸血症,5.严重酸中毒(,PH9.6mmol/L,Cr133,mmol/L),脑水肿的高危因素1.小年龄,脑水肿的高危因素(治疗相关),1.用碳酸氢盐治疗酸中毒,2.治疗初期予大剂量胰岛素静推,3.,在液体治疗开始1小时内给予胰岛素治疗,4.,低,PCO,2,(,过度通气),( 6997例 ,0.9%,CE,85%PCO22.4KPa,195,例,4.6%,CE,100%PCO22.7KPa),5.液体量过多,(119例,PH7.1,PCO250,ml/kg,2.4%CE - 25-50ml/kg,0%CE - 4L/M,2,/24h),脑水肿的高危因素(治疗相关)1.用碳酸氢盐治疗酸中毒,脑水肿的诊断(-),主要标准:,1.情绪改变/意识或对疼痛反应的改变,2.颅神经瘫(特别,),3.,异常呼吸(如打鼾,呼吸急促,长吸呼吸等),4. 与增加血容量或睡眠状态无关的持续的心率减慢,5.与年龄不符合的尿失禁,脑水肿的诊断(-)主要标准:,脑水肿的诊断(二),次要标准:,1.呕吐,2.头痛,3.嗜睡,不易叫醒,4.舒张压90,mmHg,5.,年龄20,静脉滴注,如果30,-2,h,内无好转,可重复应用,3.高张盐水(3%,NaCl)5-10ml/kg30,滴注,脑水肿的治疗(-) 一旦怀疑有脑水肿存在可能即开始治疗,脑水肿的治疗(二),4.把床头抬高,5.当预示即将发生呼吸衰竭时需行气管插管,但要避免过度通气(,PCO,2,22mmHg).,6.,当脑水肿治疗开始后,还需行头颅,CT,检查以排除其他颅内病变引起的神经系统异常,尤其栓塞和出血.,脑水肿的治疗(二)4.把床头抬高,THANKS,THANKS,