6岁以上儿童哮喘诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,仅供医学药学专业人士阅读,6,岁以上儿童哮喘的诊治,2014,年,2015,年,GINA,6岁以上儿童哮喘的诊治2014年2015年GINA,哮喘简介,哮喘,是一种常见的、慢性呼吸系统疾病，在不同的国家中占的比例从 1%18%不等。哮喘以可变的症 状如喘息、气短、胸部紧迫感和（或）咳嗽为特征，伴有可逆的气流受限。症状和气流受限均随时间和强 度改变。这些改变通常由锻炼、过敏原和刺激因素、天气改变或者病毒性呼吸道感染所诱发。,哮喘简介哮喘是一种常见的、慢性呼吸系统疾病，在不同的国家中占,哮喘简介,症状,和气流受限可能自发缓解或者经药物治疗缓解，或者几个星期和几个月不发作。另一方面，患者 也能够经历爆发式的发作，这是威胁生命的并且对患者和社会造成负担。哮喘常与直接或间接的刺激因素 引起气道高反应性相关，并伴随慢性气道炎症。这些特征在即使症状缺如或肺功能正常患者中仍存在，但 是应该被规范化治疗。,哮喘简介 症状和气流受限可能自发缓解或者经药物,更新了哮喘定义，强调其,异质性,特征，不断变化的症状及可变性呼气,气流受限是哮喘定义的核心要素,强调了,哮喘的确诊,，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗，强调在升级治,疗前使现有治疗方案获益最大化，如,正确的吸入技术和提高治疗依从性,调整了对,哮喘控制水平的评估,，当前临床控制更名为哮喘症状控制，将,肺功能作为未来风险的危险因素进行评估,增加了不同阶梯的“,首选,”控制药物推荐，明确推荐低剂量,ICS,是轻度,哮喘的“首选”控制药物，,ICS/LABA,是中重度哮喘的“首选”控制药,物，针对中重度哮喘，增加了按需使用,ICS/,福莫特罗的推荐,提倡哮喘综合管理，承认,ICS,是基石,，同时提供了基于患者特征、可变,风险因素、,患者喜好等,的个体化治疗框架,新增,0-5,岁儿童哮喘管理和,ACOS,章节,GINA updated,2014.,2014,GINA,主要更新部分,更新了哮喘定义，强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气,GINA 2015 更新了什么？,大于 18 岁的成人，如果曾经有过哮喘急性加重病史，那么噻托溴铵（通过软雾吸入 器给药）可作为阶梯治疗的第 4、5 级附加治疗选择。,在哮喘恶化或急性加重时，除了可以通过压力定量吸入器和贮雾器，干粉吸入器也是一种选择；但 目前仍没有证据表明可用于重度哮喘急性发作的治疗。,基层医疗单位在准备转运重度或危重度哮喘急性发作患者至上级医院时，同时使用异丙托溴铵， 2 受体激动剂及全身用激素，可同时予控制性氧疗。,对管理急性哮喘发作或喘息发作的学龄前儿童提供了一个新的流程图。,频繁使用 SABA 是哮喘急性加重的一项危险因素；此外，过度使用 SABA（比如200 个剂量/月）是 哮喘相关死亡的危险因素。,考虑,到学龄前儿童频繁发生呼吸道感染，目前在处理学龄前儿童的哮喘急性发作或喘息时，,不常规 鼓励使用短期口服激素或吸入高剂量激素,，主要是因为激素有潜在的长期全身性不良反应，尤其是 频繁使用时更是如此。,GINA 2015 更新了什么？ 大于 18 岁的成,哮喘的定义和诊断,哮喘的定义和诊断,哮喘定义,强调其,异质性,特征，,不断变化的症状,及,可变性呼气气流受限,是哮喘定义的核心要素,GINA updated,2014.,2012,版,哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,这种慢性炎症与气道高反应性相关,通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,2014,版,哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。,哮喘定义强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限,成人、青少年和611岁儿童的哮喘诊断标准,成人、青少年和611岁儿童的哮喘诊断标准,成人、青少年和611岁儿童的哮喘诊断标准,成人、青少年和611岁儿童的哮喘诊断标准,既往史和家族史,在儿童期间就有呼吸系统症状，既往患有过敏性鼻炎或者湿疹，或者既往家族中有哮喘或过敏史，增 加了哮喘的可能性。然而，这些特征不是哮喘特有的并且在哮喘分型中不是可见的。有过敏性鼻炎的病人 或者过敏性皮肤炎病人应该被特别关注呼吸系统症状。,既往史和家族史,鉴别诊断,哮喘成人，青少年和,6,11,岁儿童,鉴别诊断哮喘成人，青少年和611岁儿童,哮喘的最常见表型,变应性哮喘,非变应性哮喘,迟发型哮喘,固定性气流 受限型哮喘,肥胖型哮喘,GINA updated,2014.,哮喘的最常见表型变应性哮喘非变应性哮喘迟发型哮喘固定性气流,哮喘初始诊断流程（未用药）,患者存在呼吸道症状,这些症状是典型的哮喘症状吗？,详细的病史,/,哮喘急性发作,病史,/,急性发作支持哮喘诊断吗？,是,否,是,否,临床紧急情况，不像其他诊断,ICS,和按需,SABA,经验性治疗,评估治疗反应,1-3,个月内进行诊断性检查,进一步了解病史和检查以改变诊断,确定改变诊断吗？,检查肺活量,/PEF,结果支持哮喘诊断吗？,是,是,否,基于其他诊断治疗,治疗哮喘,重复上述流程或安排其他检查,确定哮喘诊断吗？,否,否,是,对更可能诊断哮喘的患者，考虑,试验性治疗,，或进一步调查,GINA updated,2014.,哮喘初始诊断流程（未用药）患者存在呼吸道症状详细的病史/哮喘,哮喘评估,哮喘评估,哮喘的评估,1,哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险）,评估过去,4,周的症状控制情况,识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素,在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后,3-6,个月时检测肺功能，并定期检测,2,评估治疗问题,记录患者现有的治疗级别,观察,吸入器使用技术，评估依从性,和副反应,核查患者是否写下了哮喘行动计划,询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标,3,并发症的评估,鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑,可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳,GINA updated,2014.,哮喘的评估1 哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险）,新指南调整了对哮喘控制水平的评估,主要改变：,当前临床控制,更名为哮喘症状控制，,症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素,GINA,对成年人、青少年和,6-11,岁儿童哮喘控制的评估,A.,哮喘症状控制,哮喘症状控制水平,过去,4,周，患者存在：,控制,部分控制,未控制,日间哮喘症状,2,次,/,周,?,是,否,夜间因哮喘憋醒？,是,否,无,存在,1-2,项,存在,3-4,项,使用缓解药次数,2,次,/,周,是,否,哮喘引起的活动受限,是,否,B.,哮喘预后不良的风险因素（未来风险）,在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。,在开始治疗时、控制药治疗,3-6,个月测定,FEV,1,，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。,GINA updated,2014.,新指南调整了对哮喘控制水平的评估主要改变：GINA对成年人、,GINA,哮喘控制评估表,哮喘症状控制,哮喘症状控制水平,在过去,4,周内，患者是否：,控制良好,部分控制,未控制,白天出现哮喘症状多于两次,/,周？,均未出现,出现,1-2,项,出现,3-4,项,任何一次晚上因哮喘而醒来？,需要使用缓解药物超过两次,/,周？,任何一次因哮喘而活动受限？,GINA updated,2014.,GINA哮喘控制评估表哮喘症状控制哮喘症状控制水平在过去4周,哮喘管理的长期目标,GINA 2012,达到并维持症状控制,维持正常活动水平，包括运动,维持肺功能尽可能接近正常水平,预防哮喘急性发作,避免哮喘治疗药物的不良反应,预防哮喘导致的死亡,GINA 2014,达到症状的良好控制水平，,并,维持正常活动状态,将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低,GINA updated,2014.,哮喘管理的长期目标GINA 2012 达到并维持症状控制G,哮喘治疗,哮喘治疗,哮喘控制的分级治疗方案,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,优选控制治疗方案,低剂量,ICS,低剂量,ICS/LABA,中,/,高剂量,ICS/LABA,考虑辅助,治疗 如抗,IgE,其他 治疗方案,考虑,低剂量,ICS,LTRA,低剂量茶碱,中,/,高剂量,ICS,低剂量,ICS+LTRA,或,低剂量,ICS+,茶碱,高剂量,ICS+LTRA,或,高剂量,ICS+,茶碱,加入低剂量口服 糖皮质激素,缓解药物,按需使用,SABA,按需使用,SABA,或低剂量,ICS/,福莫特罗,GINA updated,2014.,哮喘控制的分级治疗方案第一级第二级第三级第四级第五级优选控制,成年人和青少年早期控制治疗方案选择建议,表现症状,初始控制优选方案,有哮喘,症状,，,或,每月需要不超过两次,SABA,；或过去一个月因哮喘,憋醒,；,和,没有发作的危险因素（图表,2-2B,，,27,页,）,，,包含,过去一年,没有,发作,不需要控制治疗（证据,D,）,*,哮喘症状不频繁，但患者有一个或多个引发发作的危险因素（图表,2-2B,）；例如，低肺，或在过去一年因发作需要,OCS,，或曾经因哮喘 有过重症监护,低剂量,ICS*,（证据,D,）,*,有哮喘,症状,，,或,每月两次到每周两次需要,SABA,，或患者一月一或,多次,因哮喘憋醒,低剂量,ICS*,（证据,B,）,有哮喘症状或一周超过两次需要,SABA,低剂量,ICS*,（证据,A,）,LTRA,或茶碱等其他疗效稍差选择,多数日子有难受的哮喘症状或一周一次或多次因哮喘憋醒，,特别是如果,存在危险因素（图表,2-2B,）,中/高剂量ICS（证据A），或低 剂量ICS/LABA#（证据A）,哮喘发病初期就伴有严重的无法控制的哮喘症状，或急性发作,短期服用皮脂类固醇并且开始定 期控制治疗；可选择：,l,高剂量,ICS,（证据,A,），或,l,中剂量ICS/LABA#（证据D）,成年人和青少年早期控制治疗方案选择建议 表现症状 初始控制优,当哮喘很好控制时，减量治疗可采取的方案,当哮喘很好控制时，减量治疗可采取的方案,6岁以上儿童哮喘诊断课件,新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案,对阶梯治疗方案进行了“三大”更新,更新一,增加了不同阶梯的,“首选”,控制药物推荐,更新三,针对中重度哮喘，增加了按需使用,ICS/,福莫特罗的推荐,更新二,提升了,ICS,和,ICS/LABA,治疗哮喘的地位,GINA updated,2014.,新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案对阶梯治疗方案进行了,指南推荐“首选”控制药物,是,基于多种类型研究中的获益风险证据,“首选”控制药物的推荐基于下列评估,疗效,有效性,安全性,可用性和花费,基于临床研究中症状、哮喘发作和肺功能的平均数据（来自随机对照研究、实用研究和观察性研究）,GINA updated,2014.,推荐“首选”控制药物，,旨在提供最佳获益风险比的治疗选择,指南推荐“首选”控制药物是基于多种类型研究中的获益风险证据,GINA,2015,对,LTRA,的推荐,半胱氨酰,白三烯,是,哮喘,的关键炎症介质,之一，主要,由肥大细胞与嗜酸性粒细胞,产生，还是强效,的致支气管收缩和促炎,因子，唯一,的一类被抑制后即可见肺功能和哮喘症状改善的炎症,介质,18,对于成人，白三烯调节剂是可单独应用的长期控制药，可作为轻度持续性哮喘的替代治疗,药物,18,对于,6-11,岁不同严重程度的哮喘儿童，,LTRA,均可带来临床,益处,18,对于,5,岁以下间歇性喘息或持续性哮喘儿童，,LTRA,可改善部分的哮喘评价指标,(,证据级别,A),18,5,岁以下哮喘急性发作在家初始治疗,对,如下哮喘患者，,LTRA,可能,是合适的选择,1,：,合并过敏性鼻炎,无法或不愿使用,ICS,不能耐受药物不良反应（如,ICS,可能引起声音,嘶哑,18,）,1. From,the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from:,/,18. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014: Online Appendix. Available from:,GINA 2015对LTRA的推荐半胱氨酰白三烯是哮喘的关键,国内外哮喘指南一致推荐白三烯,受体拮抗剂 为儿童哮喘一线控制剂,持续性哮喘的一线控制剂,(,中国指南*,14,、,PRACTALL,19,、,ICON,7,、,GINA,6,),适用于持续性哮喘各级治疗,(,中国指南*,14,、,PRACTALL,19,、,ICON,7,、,GINA,6,),5,岁以下哮喘急性发作在家初始,治疗,(GINA,6,),哮喘轻度急性发作后，早期口服孟鲁司特可以有效缓解哮喘症状，并降低后续医疗需求,(BTS,20,、,GINA,7,),减少,2-5,岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作,(,中国指南*,14,、,PRACTALL,19,、,GINA,6,),尤其,适用于无法,应用,或,不愿,使用,ICS,、或合并过敏性,鼻炎,的哮喘患儿,(,中国指南*,14,、,PRACTALL,19,、,GINA,6,),在,运动,诱发的哮喘中尤其,有效，可能优于其他,治疗,(ICON,7,),安全性良好,(,中国指南,*,14,、,ICON,7,、,GINA,21,),6. From,the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from:,7. Papadopoulos,NG, et al. Allergy. 2012;67(8):976-997,.,14.,中华,医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,2008,46:745-753,.,1,9,. Bacharier,LB, et al. Allergy 2008;63(1):534,.,20. British,Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. (SIGN publication no. 101). (accessed 10 Sep 2012,).,21. From,the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014: Online Appendix. Available from:,/,*,特指中国,儿童,支气管哮喘诊断与防治指南,(2008,),国内外哮喘指南一致推荐白三烯受体拮抗剂 为儿童哮喘一线控制剂,GINA,对升级治疗的推荐,即使哮喘控制,2-3,月后，一旦患者出现持续症状或急性发作，需要考虑升级治疗。,在采用升级治疗之前，首先应评估患者：,吸入技术,依从性,有无合并症,持续环境暴露（过敏原、烟草、空气污染、药物,NSAIDs,等）,不正确的哮喘诊断,GINA 2014,GINA updated,2014.,GINA对升级治疗的推荐即使哮喘控制2-3月后，一旦患者出现,GINA,对降级治疗的推荐,症状和肺功能稳定,3,个月或者以上。,若病人有加重的危险因素或者固定的气流受限，无密切观察指导不能降级,选择合适的时机,：无呼吸道感染，未旅行、未怀孕等,每一步降级都要记录病人症状控制、肺功能和危险因素，监测症状、,PEF,，为下一步治疗计划提供时间表。,对于多数病人，,三个月降低,25-50%ICS,的量,是安全可行的,GINA updated,2014.,GINA对降级治疗的推荐症状和肺功能稳定3个月或者以上。若病,未控制哮喘,（,uncontrolled asthma),常见原因,发现病人依从性不佳的方法：咨询病人上次处方日期和服药日期,GINA updated,2014.,吸入技术,(80%,的社区病人）和依从性（,50-60%,进行长期治疗的患者至少部分时间无法按处方正确使用药物）是常见问题,未控制哮喘（uncontrolled asthma)常见原因,哮喘的非药物干预措施,避免空气污染环境,戒烟,避免职业暴露,避免室内空气污染,避免室外空气污染,维护身体健康状况,身体锻炼,呼吸锻炼,合理膳食,减重,处理情绪压力,其他,避免使哮喘恶化的药物,免疫接种,支气管热成形术,避免接触过敏原,避免室内过敏原,过敏原的免疫治疗,避免室外过敏原,避免食物过敏原,GINA updated,2014.,哮喘的非药物干预措施避免空气污染环境戒烟避免职业暴露避免室内,基于控制的哮喘治疗循环图,基于控制的哮喘治疗循环图,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,