慢性呼吸衰竭护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性呼吸衰竭的护理查房,北一 朱程萍,慢性呼吸衰竭的护理查房北一 朱程萍,查房内容,1,.,呼吸衰竭概念及临床表现,2,.,简要病史,3,.,护理问题,查房内容1.呼吸衰竭概念及临床表现,概念,呼吸衰竭（,respiratory failure),是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,概念呼吸衰竭（respiratory failure)是指各,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,病因,病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜,1,、气道阻塞性病变,慢性阻塞性肺疾病,缺氧、二氧化碳潴留,重症哮喘等,呼吸衰竭,1、气道阻塞性病变,2.,肺组织病,肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少、有效弥散面积减少 、通气,/,血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭,3.,血管疾病,肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。,2.肺组织病,4.,胸壁及胸膜疾病,脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。,5.,神经肌肉系统疾病,：,肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。,4.胸壁及胸膜疾病,分类,病理生理分类,泵衰竭,指神经肌肉病变引起者，,肺衰竭,指呼吸器官病变引起者,。,分类病理生理分类,I,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg,，,PaCO,2,正常,II,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg,伴,PaCO,2,50mmHg,按血气分析分型,I型呼吸衰竭 II型呼吸衰竭按血气分析分型,急性呼吸衰竭,指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。,慢性呼吸衰竭,按病程分型,指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。,如,慢性阻塞性肺病,、重度肺结核等,急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭按病程分型指慢性病逐渐发生的,发病机制,1.,肺通气功能障碍,2.,通气,/,血流比例失调,3.,肺动,-,静脉样分流增加,4.,弥散障碍,5.,氧耗量增加,发病机制 1.肺通气功能障碍,CO,2,潴留对机体的影响,:,(1),中枢神经系统,可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡,(2),心血管系统,出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张,.,CO2潴留对机体的影响:(1)中枢神经系统可出现失眠、精,CO2,潴留对机体的影响：,(3),呼吸系统,慢性呼吸衰竭随着,CO,2,浓度,轻度,:,通气量,重度,:,呼吸中枢受到抑制,（,4,）肾,早期,CO,2,肾血管扩张、血流量尿量,严重,CO,2,肾血管痉挛、血流量尿量,CO2潴留对机体的影响：(3)呼吸系统 慢性呼吸衰竭随着CO,缺氧和,CO,2,潴留对酸碱平衡和电解质的影响,严重缺,O,2,可引起代谢性酸中毒、高钾血症。,CO,2,潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。,缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响严重缺O2可引起代谢,（,1,）呼吸困难,：,最早、最突出的症状,。,严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发,“,二氧化碳麻醉,”,时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。,1.,症状,（1）呼吸困难：1.症状,（,2,）发绀,：,是,缺氧的典型的主要表现,。,发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。,发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。,（2）发绀：,（,3,）精神神经症状,轻度缺氧,注意力分散、智力或定向力减退,缺氧加重,烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等,CO,2,潴留早期,兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）,CO,2,潴留加重,抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和,CO,2,潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）,（3）精神神经症状 轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退 缺,（,4,）循环系统症状,CO,2,潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；,多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；,因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。,（4）循环系统症状,（,5,）消化和泌尿系统症状,严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、,黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害,症状，少数出现休克及,DIC,等。,（5）消化和泌尿系统症状,外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。,血压早期升高，后期下降；心率多数增快。,部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。,2.,体征,外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿,血气分析,是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。,血,pH,电解质测定,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血,pH,明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。,辅助检查,血气分析是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。,22,治疗原则,保持呼吸道通畅,迅速纠正缺,O,2,和,CO,2,潴留,纠正酸碱失衡和代谢紊乱,防治多器官功能受损,积极治疗原发病、消除诱因,预防和治疗并发症,22治疗原则 保持呼吸道通畅,保持呼吸道通畅,清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物,化痰、祛痰、排痰、吸痰。,缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。,病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。,保持呼吸道通畅清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物,氧疗,常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧,缺,O,2,不伴,CO,2,潴留，高浓度吸氧（,35%,）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，因此宜将吸入氧浓度控制在,50%,以内。缺,O,2,伴,CO,2,潴留的氧疗原则为低流量,1-3L/min,、持续,24,小时，至少,15,小时给氧。,氧疗常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧,纠正电解质紊乱,低钾、低氯时补给氯化钾,低钠为常见，应及时纠正。,纠正电解质紊乱低钾、低氯时补给氯化钾,抗感染治疗,呼吸道感染是呼衰最常见的诱因,免疫功能低下易反复感染,气管插管、机械通气易增加感染,痰培养及药敏试验选择合适的抗生素,通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。,抗感染治疗呼吸道感染是呼衰最常见的诱因,病史介绍,姓名：方维金,性别：男,年龄：,45,岁,诊断：,COPD,急性发作,2型呼吸衰竭,慢性心功能不全,病史介绍 姓名：方维金,病史介绍,患者，男，,45,岁，因反复咳痰喘数,20,余年，再发加重半月余入院,患者原有慢支病史,20,余年，反复发作咳痰喘闷症状，自行服用药物后缓解，半月前受凉出现咳痰喘闷症状白色粘液痰能咳出逐渐加重，外院输液,3,天无好转，逐来我院就诊。,病史介绍患者，男，45岁，因反复咳痰喘数20余年，再发加重半,病史介绍,既往史：,COPD病史数,20,余年，否认高血压，糖尿病病史，否认外伤手术输血病史，否认食物药物过敏病史。,病史介绍既往史：,病史介绍,生命体征,：,T,：,36.7,o,c P:96,次,/,分,R,：,19,次,/,分,BP,：,111/74mmHg SpO,2,:70%,左右，神志清楚，精神差，口唇发绀，两肺呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。,实验室检查：血气分析,：,PH:7.163,PCO,2,108mmHg PO,2,46mmHg,二氧化碳总量,42.0mol/l.,血钠125,mmol/L,病史介绍生命体征：T：36.7oc P:96次/分 R,病史简介,2.11心电图：窦性心律，T波改变,2.12胸部CT：1、两下肺支气管扩张伴感染2、肺气肿3、肺气囊3、主动脉局部钙化灶,病史简介2.11心电图：窦性心律，T波改变,病史介绍,食欲：较少,睡眠：差,排泄：保留导尿,自理能力：丧失,家庭：和睦,经济：自费,病史介绍食欲：较少,病史介绍,入院后予心电监护，吸氧，抗感染，化痰，平喘，舒张支气管等治疗,米力农静脉泵入治疗。,病史介绍入院后予心电监护，吸氧，抗感染，化痰，平喘，舒张支气,护理问题,P:1.,呼吸困难 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关,.,I:1,低流量吸氧，,卧床休息,。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位,取半卧位或坐位。,O:,患者诉呼吸困难较入院时缓解,护理问题P:1.呼吸困难 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过,护理问题,P:2.,气体交换受损，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关,.,I:1,低流量吸氧，,卧床休息,。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位,取半卧位或坐位。,O:,患者诉呼吸困难较入院时缓解,护理问题P:2.气体交换受损，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲,护理问题,P:3.,发热，与肺部感染有关,.,I:1,。抗生素使用，使用舒普深仍有发热，更换亚胺培南，卧床休息多饮水。,O:,患者发热得到控制,护理问题P:3.发热，与肺部感染有关 .,护理问题,P:4.,睡眠型态紊乱，与咳嗽，呼吸困难有关。,I:4,使用舒普深仍有发热，更换亚胺培南，卧床休息多饮水。,O:,患者发热得到控制,护理问题P:4.睡眠型态紊乱，与咳嗽，呼吸困难有关。,6,，营养失调,7，睡眠型态紊乱：咳嗽，呼吸困难与有关,8,，自理能力缺陷,9,，有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少，使用无创呼吸机有关,10,，知识缺乏：缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识,11,，焦虑：与病程长，反复发作有关,6，营养失调,1休息与体位,卧床休息,。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，,一般取半卧位或坐位。,护理措施,1休息与体位 护理措施,2,饮食护理,给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。,对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。,2饮食护理,（3）氧疗,：,I,型呼吸衰竭,：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%吸氧浓度50%）或高浓度（50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后,PaO,2,维持在接近正常范围。,II,型呼吸衰竭,：,给予低流量（12,L/min,）、低浓度（35%）持续吸氧。,慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后,PaO,2,维持在60,mmHg,或,SaO,2,在90%以上。,（3）氧疗：,（4）氧疗疗效的观察,：,若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，,提示氧疗有效。,若发绀消失、神志清楚、精神好转、,PaO,2,60mmHg,、,PaCO,2,50mmHg,，,考虑终止氧疗,，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。,若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，,提示,CO,2,潴留加重,，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。,（4）氧疗疗效的观察：,1,.,观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。,2,.,观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及,Bp,升高等缺氧和,CO,2,潴留表现。,3,.,监测生命体征及意识状态。,4,.,监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。,5.,观察呕吐物和粪便性状,6.,观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。,病情观察,1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 病情观察,治疗配合,药物护理,在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，静脉输液时速度不宜过快。若412,h,未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。,对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。,治疗配合 药物护理 在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱,慢性呼吸衰竭护理查房课件,并发症护理,1水、电解质紊乱及酸碱失衡,定期监测血气分析和血生化指标。遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。,2上消化道出血,注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。,并发症护理 1水、电解质紊乱及酸碱失衡,慢性呼吸衰竭护理查房课件,谢谢,谢谢,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,54,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,75,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,常用疾病名称,1. 风湿性疾病,英：,rheumatic diseases,日：性疾患,2. 弥漫性结缔组织病,英：,diffuse connective tissue diseases, DCTD,日：广泛性结合组织病,3.胶原病,英：,collagen diseases,日：胶原病,4.,系统性红斑狼疮,英：,systemic lupus erythematosus, SLE,日：全身性,常用疾病名称,84,5. 类风湿关节炎,英：,rheumatoid arthritis, RA,日：慢性关节,6.强直性脊柱炎,英：,ankylosing spondylitis, AS,日：强直性脊髓炎,7.骨关节炎,英：,osteoarthritis, OA,日：肥大性骨关节症,8.,原发性干燥综合征,英：,primary sjgren syndrome, pSS,9.皮肌炎,英：,dermatomyositis, DM,日：皮肤筋炎, 5. 类风湿关节炎,85,10.多发性肌炎,英：,polymyositis pM,日：多发性筋炎,11.系统性硬化症,英：,systemic sclerosis, SSc,日：强皮症,12.血管炎 英：,vasculitis,日：血管炎,13.结节性多动脉炎,英：,polyarteritis nodosa, PN,日：结节性多发动脉炎,14.风湿热,英：,rheumatic fever, RF,日：,热, 10.多发性肌炎,86,第九篇 结缔组织病和风湿病,第九篇 结缔组织病和风湿病,87,第一章 总 论,概念 风湿性疾病（,rheumatic diseases，,简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（,diffuse connective tissue disease）,及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（,rheumatism）,一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。,第一章 总 论,88,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（,connec-,tive tissue disease, CTD）,是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（,autoimmunity）,是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。,T,淋巴细胞的活化依赖其受体（,TCR）,能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（,MHC）,分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结,90,后的,T,细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活,B,淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。,2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。,3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。,4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。,5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。,后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，,91,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类,主要疾病名称,弥漫性结缔组织病,SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、,血管炎,脊柱关节病,AS、Reiter,综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎,退行性变,OA,晶体性,痛风、假性痛风,感染因子相关性,反应性关节炎、风湿热,其它,纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等,注：,SLE：,系统性红斑狼疮；,RA：,类风湿关节炎；,pSS：,原发性干燥综合征；,SSc：,系统性硬化病；,PM/DM：,多肌炎/皮肤炎；,AS：,强直性脊柱炎；,OA：,骨性关节炎,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性,92,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调,93,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应,表9-1-2 风湿病的病理特点,病名,靶器官病变,炎症性,非炎症性,OA,关节软骨变性,SSc,皮下纤维组织增生,RA,滑膜炎,AS,附着点炎,pSS,唾液腺炎、泪腺炎,PM/DM,肌炎,SLE,小血管炎,痛风,关节腔炎症,血管炎,大、中、小动脉和静脉炎,表9-1-2 风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA,95,病史采集和体格检查,表9-1-3 常见关节炎的关节特点,关节,RA,AS,OA,痛风,SLE,周围关节炎,起病,缓,缓,缓,急骤,不定,首发,PIP*、MCP,腕,膝、髋、踝,膝、腰、,DIP*,大拇趾,手关节或其它部位,痛性质,持续性,休息后加重,休息后,加重,活动后,加重,痛剧烈,夜间重,不定,肿性质,软组织,软组织,骨性肥大,红、肿、热,少数,畸形,常见，明显影响功能,多见于髋,小部分,少见,偶见,演变,对称性多关节炎,不对称,下肢大关节炎,负重关节,症状明显,反复发作,脊柱炎和（或）,偶有,必有,腰椎增生,无,无,骶髂关节病变,功能受限,唇样变,注：*,PIP：,近端指间关节；*,DIP：,远端指间关节；,MCP：,掌指关节,病史采集和体格检查关节RAASOA痛风SLE周围关节炎,96,实验室检查,一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助,二、特异性检查,（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。,（二）自身抗体的检测,1.抗核抗体（,ANA）,及,ANA,谱,实验室检查,97,表9-1-4 不同,CTD,的自身抗体谱,ANA,谱,抗磷脂抗体,抗中性粒细胞抗体（,ANCA）,SLE,ANA,抗心脂抗体,偶见,抗,dsDNA,狼疮抗凝物,抗组蛋白,假阳性梅毒反应,抗,Sm,抗,SSA,pSS,抗,SSA,抗心脂抗体,抗,SSB,DM/PM,抗合成酶（,Jo-1，PL-7，PL-12）,抗,SRP,抗,Mi-2,SSc,ACA（,抗着丝点）,抗,Scl-70,抗核仁抗体,系统性坏死性血管炎,常见,Wegener,肉芽肿,c-ANCA（PR,3,）,显微镜下多动脉炎（,MPAN）,p-ANCA（MPO）,表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中,98,2.类风湿因子（,RF）,见于,RA、pSS、SLE、SSc,等多种,CTD，,但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此,RF,特异性较差，对,RA,诊断有局限性。但在诊断明确的,RA,中，,RF,滴度可判断其活性。,2.类风湿因子（RF） 见于RA、pSS、,99,3.抗中性粒细胞浆抗体（,ANCA）,对血管炎尤其是,Wegener,肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。,4.抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。,3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤,（三）补体 测定血清总补体（,CH,50,）、C,3,和,C,4,有助于对,SLE,和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在,SLE,时,CH,50,的降低往往伴有,C,3,和,C,4,的低下。除,SLE,外其他,CTD,出现补体水平降低者少见。,（三）补体 测定血清总补体（CH50）,X,线平片及影像学,一、,X,线平片,二、电子计算机体层显像（,CT）,多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑,CT,亦用,SLE,的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部,CT,则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。,三、磁共振显像（,MRI）,四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围,五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等,X线平片及影像学,102,治疗,1.非甾体抗炎药（,nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID）,原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。,治疗,103,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的,T、B,淋巴细胞和,NK,细胞数量，对产生抗体的成熟,B,细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如,TNF-、IL-1、IFN,和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。,激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统,3.慢作用抗风湿药（,slow acting antirheumatic drugs, SAARD）,曾被称为改变病情的药(,DMARD )。,SAARD,包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。,3.慢作用抗风湿药（slow acting,105,表9-1-5,SAARD,的抗风湿机制,药 名,作 用 机 制,柳氮磺吡啶,清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素,服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，,IgM、RF,滴度下降,金制剂,抑制单核细胞分泌,IL-1，,抑制胶原的合成和生长,抗疟药,（氯喹）,抑制吞噬细胞释放的氧离子,抑制,APC,的递呈功能及释入,IL-1,青霉胺,通过硫基改变,T、NK、,单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性,阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合,硫唑嘌呤,通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸,环磷酰胺,交联,DNA,和蛋白阻止细胞增长,甲氨蝶呤,抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减,少多形核白细胞的趋化作用，抑制,IL-1、IL-6、IL-2,环孢素,抑制,IL-2,合成的释放改变,T,细胞和各种反应,雷公藤总甙,抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成,表9-1-5 SAARD的抗风湿机制药 名作 用 机,106,风湿性疾病自学提纲一,风湿性疾病（总论）,风湿性疾病自学提纲一,一,、,何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？,二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？,三、弥漫性结缔组织病分几种？,四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？,五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？,六、风湿性疾病的诊断：,一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？,(一)关节表现的特点是什么？,1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？,2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？,3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形,成机制有何不同？,4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？,(一)关节表现的特点是什么？,（,二）症状特点有哪些？,1.蝶形红斑见于哪种疾病？,2.大量龋齿提示哪种疾病？,3.皮肌炎时向阳性皮疹、,Gottron,斑的临床意义？,4.类风湿结节与类风湿性关节炎、,Heberden,结,节与骨性关节炎的临床意义？,5.白塞病时针刺反应的临床意义？,（二）症状特点有哪些？,(三)风湿性疾病的辅助检查？,1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？,2.何为抗核抗体（,ANA）？,其临床意义如何？,3.抗核抗体谱（,ANA,谱）的临床意义是什么？,4.,ANA,谱中常用项目及意义,ANA、,抗双链,DAN,抗体（抗,ds-DNA）、,抗,S,m,抗体、抗,U,1,核糖核蛋白抗体（抗,U,1,RNP,抗体）、抗,SS-A,抗体、抗,SS-B,抗体、抗,ScL-70,抗体、抗,J,o,-1,抗体,(三)风湿性疾病的辅助检查？,5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？,6.抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA）,分型及其临,床意义？,7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？,8.关节腔穿刺液检查及临床应用？,9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？,10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？,七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有,几种？,5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？,ICD-10,疾病编码,疾 病 分 类,ICD-10疾病编码疾 病 分 类,疾 病 分 类,疾病分类的概述,国际疾病分类的基础知识,编码的查找方法,基本编码的规则,病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。,疾 病 分 类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是,疾病分类是卫生信息域中重要的学科,集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。,分类,分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学,“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。,广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。,分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。,疾病分类是卫生信息域中重要的学科,统一的疾病命名是分类的基础,疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。,理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。,统一的疾病命名是分类的基础,国际疾病命名法,国际医学科学组织理事会、,从,1970,年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止,1992,年已出版,传染病,等,8,个,IND,分卷。,IND,的意思是与国际疾病分类互补，在,IND,中尽可能优先采用,IND,术语。,共盼医学名称标准化,医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：,一种疾病有几种不同的名称 是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。,以人名或地名命名的疾病 不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。,随意命名的疾病 最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。,与国际上命名有冲突的特定含义命名 这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。,国际疾病命名法,疾病分类,疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。,有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。,组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。,组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。,疾病分类,疾病和手术标准命名法,疾病和手术标准命名（,SNDO,），是美国医学会于,1928,年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到,1974,年才逐步结束使用。,医学系统命名法,是美国病历学会,1977,年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。,最新操作命名,它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。,疾病和手术标准命名法,疾病分类轴心,疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。,国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。,通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。,疾病分类轴心,疾病分类的目的,为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。,医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。,预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。,一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷,没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。,疾病分类的目的,国际疾病分类,ICD-10,表现形式,表现形式：编码,字母,+,数字,第,1,位 第,2,位 第,3,位 第,4,位,英文,+,数字,+,数字,+,小数点,+,数学,ICD10,将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。,国际疾病分类ICD-10表现形式,国际疾病分类的概念和内容,1,、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称,ICD.,2,、国际疾病分类第十次修订版：简称,ICD_10,全称是,疾病和有关健康问题国际统计分类,它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共,22,章。,国际疾病分类的概念和内容,ICD10,分类的系统特点,科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。,ICD10分类的系统特点,疾病分类与疾病命名,疾病分类：,国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计,疾病命名,：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究,疾病命名与疾病分类的内在联系,疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类,疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。,所以我们的疾病分类系统可以在不违背,ICD-10,分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。,疾病分类与疾病命名,主要用于：,管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心,形成疾病谱、手术谱,合理用药,临床路径,疾病预防,综合数据的统计,医疗付款管理,医院评审,主要用于：,国际疾病分类基础,ICD10,的组成：第一卷：类目表,三位数类目表（,2185,页）,四位数亚目（,89-918,页）,肿瘤形态学（,921-942,页）,第二卷：指导手册,第三卷：字母顺序索引,ICD-10,第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。,其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（,A00.0-Z99.9,）,第二版中新增了第,22,章“用于特殊目的的,U,编码”，其位置排列在,Z,编码之后（,917,页）。,国际疾病分类基础,为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：,流行性疾病,全身性或一般性疾病,按部位划分的局域性疾病,发育性疾病,损伤,特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（,3,、,4,、,6,、,14,）章，余者是特殊组合章。,例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第,15,章 妊娠、分娩和产褥期,按某种特定的疾病组成章节：第,2,章 肿瘤,按症状、体征等组成的章节：第,18,章 症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。,强烈优先分类章：,15,章，妊娠、分娩和产褥期,孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，,只要向产科求医，,就要分类到本章中，,必要时，其他章的编码只能作为附加编码。,16,章 起源于围生期的某些情况的患者,如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。,为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几,一般优先分类章,：,1,章某些传染病和寄生虫病,2,章 肿瘤,5,章 精神和行为障碍,17,章 先天畸形、变性和染色体异常,19,章 损伤、中毒和外因的某些后,22,章 用于特殊目的的编码,上述这些章的分类时，通常优先于其他章,，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎,A54.0.,最后分类章,：,18,章 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。,21,章 影响健康状态和与保健机构接触的因素,可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。,附加编码章,：,20,章 疾病和死亡的外因 此章只能作为附加编码。,例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞 主要编码,S19.8,附加编码,W79.9,在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。,一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病,特殊组合章的分类顺序,强烈优先分类章,一般优选分类章,最后分类章,附加编码章,特殊组合章的分类顺序,第二卷 指导手册,ICD10,第三卷索引的内容与结构,索引中容易误读的汉字,主要有三个索引：,疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）,（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）,（,P11-1451,其中肿瘤表,1364-1406,）,损伤的外部原因索引（第二个索引）,(P1443-1453),药物和化学制剂表索引（第三个索引）（,P1555-1707,）,索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音,英文字母的顺序排列。,第二卷 指导手册,主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系,在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准,第一横道修饰主导词,第二横道修饰第一横道的内容,第三横道修饰第二横道的内容,相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）,慢性呼吸衰竭护理查房课件,例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重,病,-,肺,J98.4,-,阻塞性