儿科临床营养支持管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科临床营养支持管理,儿科临床营养支持管理,例,1,?,10kg NEC,患儿入院第二天，胃肠减压,出黄绿色液体,100ml,，血钠,120mmol/L,，,血糖：,2.1mmol/L,，血气：,PH,：,7.53,，,HCO3:34mmol/L,，,BE:+10mmol/L,。,2,例1?10kg NEC患儿入院第二天，胃肠减压出黄绿色液体1,如何进行,TPN,如何进行TPN,儿科临床营养应用指南制定背景,?,?,影响营养摄入的危险因素临床常见,?,发育不成熟（尤其消化道、肾脏）,?,肠道功能障碍（先天性、后天性）,?,伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全,?,药物治疗及其他临床操作带来的额外负担,合理营养支持和管理仍非常缺乏,?,缺乏相关的临床经验和体会,?,许多临床大夫仍不会合理选择营养途径和制剂,儿科临床营养应用指南制定背景?影响营养摄入的危险因素临床常,中国新生儿营养支持临床应用指南（,2019,年,),中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（,2019,年）,中国新生儿营养支持临床应用指南（2019年)中国儿科肠内肠外,临床营养支持指南解读,?,第一部分,儿科营养评估,?,?,第二部分,第三部分,肠内营养支持,肠外营养支持,临床营养支持指南解读?第一部分儿科营养评估?第二部分第三部,第一部分,儿科营养评估,?,推荐意见：,?,身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲,线是监测生长的简单、直观而有效方法。（,D,）,?,营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体,测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估,。,(D),?,建议选择,(C),?,我国,2019,年九省市,“,018,岁儿童生长参照标准”,第一部分儿科营养评估?推荐意见：?身高、体重和体重变化是营养,EN,与,PN,的应用比例,（美国）,PN,80%,EN,PN,20,%,80,%,PN,10%,EN,20%,70,年代,90,年代,EN,90%,2000,年,EN与PN的应用比例（美国）PN80%ENPN20%80%P,长期禁食后肠功能改变,长时间禁食,肠道特需,营养素缺乏,+,分解代谢,负氮平衡,肠屏障功能,机体免疫机能,感染易感,性,长期禁食后肠功能改变长时间禁食肠道特需营养素缺乏+分解代谢,第二部分,肠内营养支持,-,适应症与禁忌症,适应征,（,B,）,：经口摄入不足持续,37 d,经口摄食能力降低,?,神经系统疾病，如昏迷、脑瘫等,?,解剖异常，如食管气管瘘等,经口摄入不足,?,能量需要增加，如严重烧伤等。,?,食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病,吸收障碍或代谢异常,?,吸收障碍，如慢性腹泻、,SBS,等,?,代谢性疾病，如,PKU,和糖原累积病等,?,其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等,第二部分肠内营养支持-适应症与禁忌症适应征（B）：经口摄入,第二部分,?,?,?,禁忌证,(B),?,完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形,?,坏死性小肠结肠炎,?,严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭,?,高流量小肠瘘,相对禁忌证,?,机会性感染可能：如上颚,-,面部手术等,推荐意见,?,肠道有功能，就应予合理,EN,（,A,）,?,首选,EN,（,B,）,?,经口摄入不足持续或预计达,3-7,天应开始,EN,（,C,）,肠内营养支持,-,适应症与禁忌症,第二部分?禁忌证(B) ?完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道,第二部分,?,?,?,?,?,?,口胃管,?,多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者,鼻胃管,?,短期应用（,4-6,周）且无吸入风险的患者,鼻空肠管,?,易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流,胃造口,?,适用于需长期肠内营养的患儿,空肠造口,?,需长期,EN,同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者,胃空肠管,?,用于胃内减压,+,空肠内连续输注,肠内营养支持,-,应用途径与方法,第二部分?口胃管?多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者鼻胃,第二部分,肠内营养支持,-,应用途径与方法,?,胃管喂养,(,首选方法,),?,推注法：成熟且胃排空基本正常,?,间歇输注法：间隔,1,?,4,小时输注,?,适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危,者,?,持续输注法：连续,20,?,24,小时输液泵输注,?,仅建议上述两种管饲方法不能耐受者,第二部分肠内营养支持-应用途径与方法?胃管喂养(首选方法),第二部分,肠内营养支持,-,应用途径与方法,?,肠管喂养,(,非首选方法,),?,适于胃动力障碍、肺吸入高危者,?,幽门后喂养,?,外科手术时可行空肠穿刺造瘘置,管,?,必须用输液泵，无菌要求更高,第二部分肠内营养支持-应用途径与方法?肠管喂养(非首选方法,第二部分,肠内营养支持,-EN,制剂选择,?,新生儿和婴儿,?,母乳喂养是最好的肠内营养,?,其次是母乳化的婴儿配方乳,?,特殊配方乳,?,早产儿,/,低体重配方乳,(,特别能恩）,?,去乳糖配方乳（,AL110,）,?,整蛋白配方乳（佳膳）,?,短肽或氨基酸配方乳（小百肽、蔼儿舒）,?,代谢病专用配方,第二部分肠内营养支持-EN制剂选择?新生儿和婴儿?母乳喂养,第二部分,肠内营养支持,-EN,制剂选择,?,幼儿和儿童,?,多聚配方（完整营养素）,?,低聚和单体配方（不同程度水解制,剂）,?,专病配方（疾病专用）,?,组件配方（单一或混合宏量营养素,组成）,第二部分肠内营养支持-EN制剂选择?幼儿和儿童?多聚配方（,第二部分,肠内营养支持,-EN,制剂选择,?,推荐意见,1.,2.,3.,4.,母乳是婴儿最佳食品,（,B,）,母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶,（,B,）,液体受限时可选择高能量密度,EN,制剂,（,D,）,EN,制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储,存,（,B,）,5.,婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮,（,A,）,6.,富含可溶性纤维的,EN,有助于改善肠道运动,（,B,）,第二部分肠内营养支持-EN制剂选择?推荐意见1.2.3.4,儿科临床营养支持管理课件,儿科临床营养支持管理课件,第二部分,肠内营养支持,-,并发症及其监测,技术性、胃肠道，代谢性并发症,?,推荐意见,（,1,）喂养有困难患儿开始,EN,时,从,1020ml/kg.d,的速度开始，以,1020ml/kg.d,速度增加（,C,）,（,2,）,EN,期应密切监测不良反应和并发,症迹象（,B,）,?,第二部分肠内营养支持-并发症及其监测技术性、胃肠道，代谢性,第二部分,并发症,腹泻,肠内营养支持,-,并发症及其监测,可,能,病,因,灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移,位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维,摄入减少、大便干结或大便过稀,灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管,连接处之上,膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍,浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加,不及时冲洗喂养管,呕吐,便秘,脱水,喂养管,阻塞,呼吸困难和,有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀,缺氧,吸入性,肺炎,输注速度过快，输注时未采用半卧位,第二部分并发症腹泻肠内营养支持-并发症及其监测可能病因灌注,第三部分,?,肠外营养支持,-,适应证与禁忌证,适应证（,B,）,?,经肠内未能获得所需足够营养,5 d,以上的,患儿，则应考虑肠外营养,PN,支持,?,禁忌证（,C,）,?,休克，严重水电解质和酸碱平衡失调者，,未纠治时禁用以营养支持为目的的,PN,补,液,第三部分?肠外营养支持-适应证与禁忌证适应证（B）?经肠内,第三部分,肠外营养支持,-,适应证与禁忌证,?,推荐意见,（,C,）,（,1,）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标,异常者慎用脂肪乳剂,（,2,）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液,46 h,后测定血清甘油三酯浓度，若,2.5mmol/L (227mg/dL),，应暂停使用,脂肪乳剂,（,3,）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，,以及非肝,肾病专用氨基酸配方,第三部分肠外营养支持-适应证与禁忌证?推荐意见（C）（1）,第三部分,?,肠外营养支持,-,输注途径与方法,推荐意见,（,1,）周围静脉不建议连续输注时间超过,1014,天（,C,）,（,2,）当,PN,配方渗透压超过,900mOsm/L,时，建议采,用中心静脉置管途径（,B,）,（,3,）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条,件下放置，麻醉下实施效果更好（,B,）,（,4,）中心静脉置管后（包括,PICC,）应常规行影像,学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超,声导引穿刺例外（,A,）,第三部分?肠外营养支持-输注途径与方法推荐意见（1）周围静,儿科临床营养支持管理课件,第三部分,肠外营养支持,-,能量供给需要,?,推荐意见,（,1,）简单手术后不需增加能量（,B,）,（,2,）营养不良患儿可给,130%150%,的,REE,（,D,）,（,3,）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值,（,D,）,（,4,）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质,）粗略估计（,D,）,第三部分肠外营养支持-能量供给需要?推荐意见（1）简单手术,第三部分,肠外营养支持,PN,时能量、氨基酸和脂肪推荐用量表,年龄（岁）,1,3,6,6,能量,（,kcal/kg.d,）,6070,5070,4060,3050,氨基酸,(g/kg.d,）,23.0,1.52.5,1.02.0,1.02.0,脂肪,(g/kg.d,）,23.0,1.52.5,1.02.0,1.02.0,第三部分肠外营养支持PN时能量、氨基酸和脂肪推荐用量表年龄（,第三部分,肠外营养支持,-,氨基酸,供给需要,婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸,?,小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛,磺酸、胱氨酸,/,半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸,和甘氨酸,?,推荐意见,（,D,）,?,3,岁的儿童和青少年可选用成人配方,?,第三部分肠外营养支持-氨基酸供给需要婴幼儿比成人需要更多的,第三部分,肠外营养支持,-,脂肪,供给需要,推荐意见,（,1,）若婴儿,TG227mg/dl,或较大儿童,400mg/d,应考虑减少脂肪用量（,D,）,（,2,）血总胆红素,170umol/L,（,10mg/dL,）,慎用脂,肪乳剂（,C,）,PN,时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红,素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（,D,）,第三部分肠外营养支持-脂肪供给需要推荐意见（1）若婴儿TG,第三部分,肠外营养支持,-,脂肪,供给需要,（,3,）严重呼衰时不推荐使用高剂量,（,2g/kg.d,）脂肪乳剂，但应保证必需脂,肪酸摄入量（,D,）,（,4,）严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂,（,D,）,（,5,）建议使用,20%,脂肪乳剂（,A,）；肝功,能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，,建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也,可选择橄榄油,/,大豆油混合制剂（,D,）,第三部分肠外营养支持-脂肪供给需要（3）严重呼衰时不推荐使,第三部分,肠外营养支持,-,碳水化合物供给需要,静脉输注葡萄糖推荐量（,g/kg.d,）,第,1,天,13,岁,36,岁,6,4,第,2,天,8,6,第,3,天,10,8,第,4,天,12-14,10-12,6,岁,3,5,8,18g/kg.d,(B),?,可能发生应激性高血糖的重症患儿,GS,?,摄取须限制在,5 mg/kg.min (7.2g/kg.d),（,D,）,GS,摄入通常应占非蛋白热卡的,60%75%,（,C,）,第三部分肠外营养支持-碳水化合物供给需要?推荐意见?婴儿G,第三部分,肠外营养支持,-,碳水化合物供给需要,?,周围静脉输注,GS,浓度应,12.5%,，,而中心静脉输注,GS,浓度可达,25%,?,在开始和停止,PN,时，,GS,输注速率必,须逐步增加和降低以避免高糖血症和,低糖血症,必须监测血糖浓度（,D,）,?,当出现,GS,合理输注仍不能控制高血,糖时，应考虑用胰岛素（,D,）,第三部分肠外营养支持-碳水化合物供给需要?周围静脉输注GS,第三部分,肠外营养支持,-,水、电解质、维生素,PN,时需补充,13,种维生素，,?,包括,4,种脂溶性维生素和,9,种水溶性维生素,。,?,?,水,/,脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或,含有脂肪的,PN,混合剂中，可增加维生,素稳定性（,D,）,第三部分肠外营养支持-水、电解质、维生素PN时需补充13种,第三部分,?,肠外营养支持,-,微量元素,推荐意见,（,1,）长期,PN,时，应补充微量元素，并定期监,测；,(D),（,2,）接受长期,PN,（大于,3,周）的患者应补充,铁；,(C),（,3,）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和,血清铁，避免过量；,(B),（,4,）婴儿和儿童每天补充铁50100g/L；,(D),第三部分?肠外营养支持-微量元素推荐意见（1）长期PN时，,第三部分,肠外营养支持,-,微量元素,5,）,PN,的婴儿和儿童每天应补充铜,20,mg/L;(D),（,6,）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受,PN,时,应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检,测结果相应调整铜供应量,;(D).,（,7,）肠外锌推荐量是,=3,个月婴儿100g/L，儿,童50g/L（最大剂量,5mg/d,）,;(D),第三部分肠外营养支持-微量元素5）PN的婴儿和儿童每天应补,第三部分,推荐意见,肠外营养支持,-,并发症及监测,?,（,1,）,严格遵循,PICC,置管与护理原则，由经过培训、,有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并,发症（,A,）,（,2,）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状,时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素,，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间,应根据血培养结果来定；（,D,）,（,3,）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲,管，不使用时应用肝素冲洗至少每周,1,次；（,D,）,第三部分推荐意见肠外营养支持-并发症及监测?（1）严格遵循,第三部分,肠外营养支持,-,并发症及监测,(4),对患儿、家属以及护理人员（照护人员,）都应该进行中心静脉导管安全教育；（,D,）,(5),避免药物和,PN,营养液在输液管里混合，,除非有研究证实两者可以混合；（,D,）,(6),如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少,或停输脂肪乳剂；（,D,）,（,7),长期,PN,患儿需要常规监测生长和机体,组份；（,D,）,第三部分肠外营养支持-并发症及监测(4)对患儿、家属以及护,肠外营养支持,-,监测,监测三大常规每周,1,次；,?,肝功、肾功、血脂每周,1,次；,?,电解质每周,2,次；,?,血糖每天,1,次；,电解质,?,每周测身高、体重,1,次；,?,肠外营养支持-监测监测三大常规每周1次；?肝功、肾功、血脂,肠内联合肠外营养支持,?,肠外营养补充热卡计算公式（婴儿）,PN=,（,1 -,EN/110,）,70,110,为完全经肠道喂养推荐的理想热卡,?,70,为完全经肠外营养推荐达到的热卡,?,?,PN,、,EN,的单位均为,(kcal/kg.d),肠内联合肠外营养支持?肠外营养补充热卡计算公式（婴儿）PN=,肠内联合肠外营养支持（续）,?,举例：,?,?,患儿体重,2.5kg,全天完成早产儿配方奶,80ml,（,70kcal/100ml,）,?,56kcal (,约,22kcal/kg),?,PN,热卡,=(1-22/110),7055,kcal/kg,肠内联合肠外营养支持（续）?举例：?患儿体重2.5kg全天,例,1,?,10kg NEC,患儿入院第二天，胃肠减压,出黄绿色液体,100ml,，血钠,120mmol/L,，,血糖：,2.1mmol/L,，血气：,PH,：,7.53,，,HCO3:34mmol/L,，,BE:10mmol/L,，如,何进行,TPN,。,42,例1?10kg NEC患儿入院第二天，胃肠减压出黄绿色液体1,?,?,?,?,?,1,，纠正低血糖：,50,GS 1ml/kg.,稀释,1,倍后缓慢,静脉注射。,2.,用生理盐水补充胃肠引流量：,NS,：,100ml,3.,补酸：,25%,盐酸精氨酸（,ml ) = ABE x,体重,(kg)x0.8 x0.3=10X10x0.24 = 24ml,，先给半量,12ml,。稀释成,5%,5% GS48ml,25%,盐酸精氨酸,12ml,微泵给药,4.,补钠,:3%,氯化钠,12ml/kg,提高血钠,10mmol/l,120ml,，暂补半量,60ml,，,10 %,氯化钠,18,43,ml,，注射用水,42ml,?1，纠正低血糖：50GS 1ml/kg.稀释1倍,?,?,4.,补钠,:3%,氯化钠,12ml/kg,提高血钠,10mmol/l,，,120ml,，暂补半量,60ml,，为,10,%,氯化钠,18 ml,，注射用水,42ml,。,5.,常期液体,250ml,?4.补钠:3% 氯化钠12ml/kg提高血钠10mmol,静脉营养,计算,PN,液体量（总液量常期液体量）,分别计算出每天所需脂肪乳剂、氨基酸、维,生素、微量元素的液体量,按,100,ml,总液量中给,10%,氯化钠,2-3,ml,，,10%,氯化钾,1-2,ml,，计算出每天所需,10%,氯化,钠，,10%,氯化钾液体量,最后计算出葡萄糖液体量,50%,GS,（,ml,）,=,所有非糖液体（,2+3,）,/4,剩余量（,1-2-3-4,）由,10%,葡萄糖补充,静脉营养计算PN液体量（总液量常期液体量）分别计算出每天,?,?,计算葡萄糖剂量（,4-8g/kg/d,）,谷氨酰胺,热卡,60-70kal/kg,?计算葡萄糖剂量（4-8g/kg/d）谷氨酰胺热卡60-7,举例,2,?,白血病患儿，,4,岁，,Wt 15Kg,，肺部感染，三系下降，,肝肾功能受损，腹泻，禁食中，如何给予,PN,？,计算,PN,液体量（总液量常期液体量）,计算脂肪乳剂（,0.5-1g/kg/d,）,计算氨基酸（,0.5-1g/kg/d,）,计算葡萄糖剂量（,4-8g/kg/d,）,维生素、微量元素、电解质,谷氨酰胺,热卡？,举例2?白血病患儿，4岁，Wt 15Kg，肺部感染，三系下降,Questions,&,Answers,Questions&Answers,儿科临床营养支持管理课件,