胆道疾病病人的护理 ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,胆道疾病病人的护理,胆道疾病病人的护理,解剖和生理概要,1,胆道疾病的特殊检查和护理,2,胆石病,3,胆道感染,4,胆道蛔虫病,5,胆道肿瘤,6,2,解剖和生理概要1胆道疾病的特殊检查和护理2胆石病3胆道感染4,第一节 解剖和生理概要,3,第一节 解剖和生理概要3,-,长,7,9cm,，直径,0.6,0.8cm-,十二指肠上段、十二指肠后段、 胰腺段、十二指肠壁内段,胆总管,解剖和生理概要,4,- 长79cm，直径0.60.8cm- 十二指肠上,5,5,6,6,解剖和生理概要,-,肝脏脏面胆囊窝内,-,呈梨形，容积,40,60ml,-,分为底、体、颈三部分,-,颈上部呈囊性膨大，称,Hartmann,袋 （胆囊结石嵌顿部位）,胆囊,7,解剖和生理概要-肝脏脏面胆囊窝内胆囊7,解剖和生理概要,胆汁的生成、分泌和代谢,胆汁的生成,:,800,1200ml/,天,胆汁的生理功能,乳化脂肪,协助脂溶性维生素的吸收,抑制肠内致病菌生长和内毒素形成,刺激小肠和结肠蠕动,中和胃酸,8,解剖和生理概要胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成: 8001,解剖和生理概要,CH,3,COC,O,A,胆固醇,7-,羟胆固醇,胆汁酸,7-,羟胆固醇,胆固醇代谢,HMGC,O,A,还原酶,9,解剖和生理概要CH3COCOA胆固醇7-羟胆固醇胆汁酸7,解剖和生理概要,浓缩和储存胆汁,排出胆汁,分泌功能,胆囊的生理功能,10,解剖和生理概要 浓缩和储存胆汁胆囊的生理功能10,第二节 胆道疾病特殊检查及护理,11,第二节 胆道疾病特殊检查及护理11,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,-,胆道疾病首选诊断方法,-,检查前空腹,8h,以上，晚餐清淡素食,-,在钡餐造影和内镜检查之前,B,型超声波检查,12,影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理-胆道疾病首选诊断方,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,腹部,X,线平片,口服法胆囊造影（,OC,）,静脉法胆道造影（,IVC,）,经皮肝穿剌胆管造影 （,PTC,）,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,术中及术后胆管造影,纤维胆道镜检查,放射学检查,13,影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理腹部X线平片放射学检查,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,-,造影前,2,3,天少食产气食物,-,造影前一日午餐进高脂肪餐,-,造影前一日晚餐以无脂饮食为宜,-,造影前一日晚,8,时起服碘番酸片,-,服药后禁食（除可少量饮水）,口服法胆囊造影护理,14,影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理-造影前23天少食,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,-,检查当日禁早餐，清晨排便,-,服造影剂后,12h,开始摄第一片,(,胆囊显 影,),，,14h,后摄第二片,(,胆汁浓缩,),-,脂肪餐后,30,60min,摄第三片,(,胆囊收 缩功能,),口服法胆囊造影护理,15,影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理-检查当日禁早餐，清,-,检查前少进产气食物,-,检查前一日午餐进脂肪餐,-,检查前晚服缓剂泻,-,检查当日晨禁食,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,静脉法胆道造影护理,16,- 检查前少进产气食物- 检查前一日午餐进脂肪餐-,-,检查前作碘过敏试验,- 30%,胆影葡胺,20ml,于,10min,静脉注射,-,病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位,左侧稍抬高,-,注射后,20,、,40,、,60,、,120min,摄片,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,静脉法胆道造影护理,17,- 检查前作碘过敏试验- 30%胆影葡胺20ml于10,-,胆汁性腹膜炎,-,出 血,-,胆道感染,经皮肝穿剌胆管造影（,PTC,）并发症,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,18,- 胆汁性腹膜炎- 出 血- 胆道感染经皮肝穿剌,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,PTC,护理,-,术前检查出、凝血时间,-,普鲁卡因、碘过敏试验,-,检查前预防性应用抗生素,-,术前晚服缓泻剂，术晨禁食,19,影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理PTC护理- 术前检,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）并发症,-,急性胰腺炎,-,胆管炎,20,影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理内镜逆行胰胆管造影（E,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,-,检查前,15,分钟注射安定,5,10mg,， 东莨菪碱,20mg-,造影后,2,小时方可进食,-,密切观察腹部体征,ERCP,护理,21,影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理- 检查前15分钟注,核素扫描检查电子计算机体层扫描（,CT,）磁共振成像（,MRI,）,影像学检查及护理,胆道疾病特殊检查及护理,放射学检查,22,核素扫描检查电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI,第三节 胆 石 病,(cholelithiasis,）,23,第三节 胆 石 病(cholelithiasi,胆 石 病,胆石的成因,胆道感染,胆管异物,胆道梗阻,代谢因素,胆囊功能异常,致石基因及其他因素,24,胆 石 病胆石的成因 胆道感染24,胆 石 病,胆石的分类,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,主要发生于胆管,80%,位于胆囊,胆囊,60%,、胆管,40%,25,胆 石 病胆石的分类 胆固醇结石胆色素结石混合性结石主要,胆 石 病,3.1,胆囊结石,结石性质,发病年龄、性别,(4F: Forty, Female,Fatty, Fertility),发病机制：,胆汁胆固醇过饱和,促成核因子：均相成核、异相成核,胆囊功能,病 因,26,胆 石 病3.1 胆囊结石 结石性质病 因26,胆 石 病,胆 石 病,3.1,胆囊结石,胃肠道症状,胆绞痛,Mirrizi syndrome,胆囊积液,其他：继发性胆管结石、胰腺炎、,胆石性肠梗阻、癌变。,静止性结石,有症状性结石,临床表现,27,胆 石 病胆 石 病3.1 胆囊结石胃肠道症状静止性,胆 石 病,3.1,胆囊结石,辅助检查,影像学确诊,首选,BUS,诊断率,96%,以上强回声光团,+,声影,+,移动性,.,CT,、,MRI,、胆囊造影,28,胆 石 病3.1 胆囊结石辅助检查影像学确诊28,胆 石 病,3.1,胆囊结石,处理原则,首选胆囊切除,指征：有症状、有并发症,无症状者，可观察，其手术指征为：,胆囊无功能、结石较大、老年人,心肺功能不良、合并糖尿病,29,胆 石 病3.1 胆囊结石处理原则 首选胆囊切除29,胆 石 病,开腹手术,腹腔镜手术,胆管探查指征,术前术中发现胆管结石或其他病变,有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现,胆管扩张,1.0cm,手术方法,非手术治疗：,碎石、溶石、排石。,30,胆 石 病开腹手术手术方法非手术治疗：碎石、溶石、排石。,胆 石 病,31,胆 石 病31,胆 石 病,3.2,胆管结石,原发性胆管结石,与肝内感染、胆汁淤积、,胆道蛔虫有关,继发性胆管结石,与结石来自胆囊有关,32,胆 石 病3.2 胆管结石原发性胆管结石32,胆 石 病,3.2,胆管结石,分类和病理,肝内胆管狭窄 胆管炎,肝胆管癌,肝外胆管结石,胆管梗阻 继发性感染,肝细胞损害 胆源性胰腺炎,肝内胆管结石,33,胆 石 病3.2 胆管结石分类和病理肝内胆管狭窄,胆 石 病,3.2,胆管结石,临床表现,Charcot,三联症,腹痛：部位、性质,寒战高热,黄疸：间歇性、波动性,34,胆 石 病3.2 胆管结石临床表现Charcot 三联症,胆 石 病,3.2,胆管结石,WBC,Bilirubin,SGPT,AKP,辅助检查,实验室检查,影像学检查,BUS,首选,CT,、,MRI,PTC,ERCP,35,胆 石 病3.2 胆管结石 WBC辅助检查实验室检查影像,胆 石 病,3.2,胆管结石,36,胆 石 病3.2 胆管结石36,胆 石 病,3.2,胆管结石,治疗原则,肝外胆管结石,以手术治疗为主,手术原则：,取尽结石；,去除病灶；,解除狭窄和梗阻；,通畅引流。,37,胆 石 病3.2 胆管结石治疗原则肝外胆管结石以手术治疗,胆 石 病,1.胆总管切开取石、,T,形管引流术,2.胆肠吻合术,3.,Oddi,扩约肌成形术,4.经十二指肠镜,Oddi,扩约肌切开及取石术,3.2,胆管结石,手术方法,肝外胆管结石,治疗原则,38,胆 石 病1.胆总管切开取石、T形管引流术3.2 胆管结,胆 石 病,3.2,胆管结石,治疗原则,CBD,切开取石,+T,管引流术,适应症：胆管无狭窄,术中检查：造影、,BUS,、胆道镜,术后注意事项,妥善固定,引流通畅,拔管指征,：时间、临床症状、引流情况、造影、夹管试验,手术方法,肝外胆管结石,39,胆 石 病3.2 胆管结石治疗原则CBD切开取石+T管引,胆 石 病,肝内胆管结石,3.2,胆管结石,治疗原则,2.中西医结合治疗,3.胆道残余结石的处理,1.,手术治疗,(1) 高位胆管切开取石机 (2) 去除肝内病灶,(3) 胆肠内引流术,40,胆 石 病肝内胆管结石3.2 胆管结石治疗原则2.中西医,41,41,胆道结石,细菌入侵繁殖,胆汁淤积,胆道炎症,胆 石 病,42,胆道结石 细菌入侵繁殖 胆汁淤积胆道炎症胆,第四节 胆道感染,43,第四节 胆道感染43,胆道感染,胆囊炎,指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。,分类,根据发病的缓急和病程的长短,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,95%,5%,合并胆囊结石,未合并胆囊结石,急性结石性胆囊炎,急性非结石性胆囊炎,44,胆道感染胆囊炎指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。分类根,胆道感染,病因,胆囊管梗阻,:,结石损伤、胆盐刺激,细菌感染：,G-,、厌氧菌,多因素相互作用：严重创伤、化学性刺激等,急性胆囊炎,大多数急性胆囊炎是由胆囊结石引起,45,胆道感染病因 胆囊管梗阻:结石损伤、胆盐刺激急性胆囊炎大多数,胆道感染,急性胆囊炎,Fat,Forty,Female,Fertility,诱因,46,胆道感染急性胆囊炎FatFortyFemaleFertili,胆道感染,病理生理,胆囊积液,急性单纯性胆囊炎,化脓性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔,急性胆囊炎,47,胆道感染病理生理 胆囊积液急性胆囊炎47,胆道感染,腹痛,-,典型胆绞痛,消化道症状,中毒症状,Mirizzi,综合症,（胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）,临床表现,急性胆囊炎,48,胆道感染 腹痛-典型胆绞痛临床表现急性胆囊炎48,胆道感染,处理原则,急性胆囊炎,（,1,）非手术治疗,禁食,输液、纠正水、电解质及酸碱平衡,抗生素：广谱、联合,解痉止痛：,并存病处理、术前准备,49,胆道感染处理原则急性胆囊炎（1）非手术治疗禁食49,胆道感染,处理原则,急性胆囊炎,选择时机：,发病,72,小时内,非手术治疗无效且病情恶化,有并发症：,胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、,化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎,手术方法：,胆囊切除、胆囊造口,手术指征：,局部、全身情况、术者技术,（,2,）手术治疗,50,胆道感染处理原则急性胆囊炎选择时机：发病72小时内（2）手术,病因,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆道感染,1.胆道梗阻:多为结石性梗阻,细菌易位感,染,以大肠杆菌、变形杆菌、,克雷白氏、绿脓杆菌为常见。,2.胆道感染：多为上行感染，肠道的细菌,可经十二指肠逆行进入胆道。,51,病因急性梗阻性化脓性胆管炎胆道感染1.胆道梗阻:多为结石性梗,胆道感染,基本病理改变为肝实质及胆道系统的胆汁淤积和化脓性改变。,胆道梗阻,压力上升至3.92,KPa,肝细胞停止分泌,脓性胆汁及细菌上行逆流,肝管及肝细胞化脓性感染,脓毒血症,肝脓肿。,病理生理,急性梗阻性化脓性胆管炎,52,胆道感染 基本病理改变为肝实质及胆道系统的胆汁淤积和化,胆道感染,临床表现,急性梗阻性化脓性胆管炎,1. 腹痛：突发剑下或右上腹部持续性疼痛。,2. 畏寒、发热：寒战、高热、体温达39,40度。,3. 黄疸：皮肤、巩膜黄染。,以上称,Charcot,三联征。,4. 休克：发绀、肢冷、血压下降。,5. 神经精神症状：烦躁、谵忘、昏迷。,以上称为,Reynold,五联症。,症状,53,胆道感染临床表现急性梗阻性化脓性胆管炎1. 腹痛：突发剑下或,胆道感染,临床表现,急性梗阻性化脓性胆管炎,体征,右上腹及剑下可有压痛、肌紧张，亦可触及肿大的肝脏及胆囊，肝区叩击痛+。,54,胆道感染临床表现急性梗阻性化脓性胆管炎体征 右上腹及剑,胆道感染,辅助检查,急性梗阻性化脓性胆管炎,白细胞计数增高,中性粒细胞明显增高,尿蛋白+,肝功能异常,电解质紊乱,代谢性酸中毒,BUN,氧分压,B,超,CT,MRCP,ERCP,肝胆肿大,肝内外胆管扩张结石,蛔虫,肿瘤,显示,55,胆道感染辅助检查急性梗阻性化脓性胆管炎白细胞计数增高B超肝胆,处理原则,急性梗阻性化脓性胆管炎,1.非手术治疗,（1）严密监护，禁食水、胃肠减压、解痉止痛。,（2）抗休克治疗；补液扩容、纠正水电酸碱平衡。,（3）抗感染治疗；给予足量有效、有针对性的抗生素。,（4）对重要脏器的保护治疗；,紧急手术解除胆道梗阻并引流、及早而有效地降低胆管内压力。,胆道感染,56,处理原则急性梗阻性化脓性胆管炎1.非手术治疗 紧,胆总管切开减压、,T,管引流,肝脓肿处理,单纯胆囊造口不宜采用,2.,手术治疗：简单、有效,处理原则,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆道感染,57,胆总管切开减压、T管引流2.手术治疗：简单、有效处理原则,胆道感染,58,胆道感染58,第五节 胆道蛔虫病,多发于青少年和儿童,农村多见,蛔虫喜碱厌酸，胃肠功能紊乱时上行,钻孔习性,机械刺激,-,胆绞痛、胰腺炎,细菌逆行感染,细菌残骸,-,胆结石,原因,59,第五节 胆道蛔虫病多发于青少年和儿童原因59,1、突发右上腹或剑突下钻顶样疼痛，并向右肩背,部放射。,2、常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫）。,3、合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。,4、体征不明显，仅有右上腹或剑下轻压痛。,5、可并发急性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、,肝脓肿等严重并发症，以及慢性胰腺炎、胆道,出血、蛔虫性肉芽肿。,临床表现,胆道蛔虫病,60,1、突发右上腹或剑突下钻顶样疼痛，并向右肩背临床表现胆道蛔虫,处理原则,胆道蛔虫病,解痉止痛,利胆驱蛔：乌梅汤、食醋、,30%,硫酸镁 驱虫剂：驱蛔灵、左旋咪唑 消炎利胆：,抗感染,内镜治疗,非手术疗法,61,处理原则胆道蛔虫病 解痉止痛非手术疗法61,处理原则,胆道蛔虫病,手术疗法,手术指征,积极治疗,3-5,天无缓解,蛔虫较多或合并结石,进入胆囊,合并严重并发症,手术方式：,CBD,切开取虫,+T,管引流,62,处理原则胆道蛔虫病手术疗法 手术指征62,第六节 胆道肿瘤,微小隆起性病变,肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他少见,非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生,诊断：,BUS,手术指征：疑为恶性或有明显临床症状,胆囊息肉样病变,63,第六节 胆道肿瘤微小隆起性病变胆囊息肉样病变63,良性 恶性,大小 小于,1cm,大于,1cm,增长速度 慢 快,数目 多发 单发,形状 乳头状、蒂细长 不规则、基底宽,BUS,强回声 低回声,胆道肿瘤,胆道肿瘤,64,胆道肿瘤胆道肿瘤64,胆道肿瘤,65,胆道肿瘤65,护 理,Nursing,66,护 理Nursing66,健康史,一般资料 既往史 家族史,身体状况,局部 全身 辅助检查,心理和社会支持状况,认知程度 心理承受能力 社会支持系统,术前评估,67,健康史术前评估67,手术情况,麻醉方式 手术名称 术中情况,引流管的位置和数量,身体状况,生命体征 引流管 引流液,切口愈合状况 并发症,心理和认知状况,康复知识掌握程度 社会支持系统,术后评估,68,手术情况术后评估68,疼痛,体温过高,体液不足,营养失调：低于机体需要,皮肤完整性受损,焦虑,/,恐惧,潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘,护理诊断,69,疼痛护理诊断 69,术前护理,病情观察 缓解疼痛 改善和维持营养,并发症的预防 心理护理,术后护理,病情观察,T,管护理,护理措施,70,术前护理护理措施70,引流胆汁,减压胆道,治疗作用,支撑胆道,T,管安置目的,71,引流胆汁T管安置目的71,妥善固定,有效引流,准确观察,预防感染,皮肤保护,合理饮食,T,管护理,72,妥善固定T管护理72,拔管指征,夹管试验,拔管后护理,并发症预防和观察,黄疸 出血 胆瘘,心理护理,T,管护理,73,拔管指征T管护理73,饮食指导,劳逸结合，适量运动,按时服药,适时随访,T,管护理,健康教育,74,饮食指导健康教育74,Thank You !,Thank You !,