疼痛-尚未被儿科医师关注的第五生命体征课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,疼痛,-,尚未被儿科医师关注的第五生命体征,重庆医科大学儿童医院,PICU,1,.,疼痛-尚未被儿科医师关注的第五生命体征重庆医科大学儿童医院,不管是健康和疾病，发生疼痛的过程无时不在,入学体检,预防接种,2,.,不管是健康和疾病，发生疼痛的过程无时不在入学体检预防接种2.,生命的开始就在与疼痛为伴,3,.,生命的开始就在与疼痛为伴3.,4,.,4.,5,.,5.,6,.,6.,创伤性医疗操作,引起的疼痛在儿童疼痛治疗中所占比列日益增多,让不懂事的孩子忍受各种,医疗操作,的痛苦，对多数临床医师来说是司空见惯的事,7,.,创伤性医疗操作引起的疼痛在儿童疼痛治疗中所占比列日益增多,让,从疼痛认识看中西方差异,8,.,从疼痛认识看中西方差异8.,9,.,9.,美国国会批准,2000,年至,2010,年为,“,疼痛控制与研究的十年,”,。,欧盟确定,2000,年为疼痛年。,加拿大疼痛协会于,1997,年通过了缓解疼痛的形势报告书。,全美保健机构评审联合委员会,(JCAHO),正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。,近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和临床实践指南。,10,.,10.,目前在北美,欧州,疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内容,疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压,-,五大生命体征,每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一,11,.,11.,我国小儿镇静镇痛的现状,12,.,我国小儿镇静镇痛的现状 12.,国际上以一个国家吗啡消耗量作为衡量该国疼痛控制水平的标志,1990,年吗啡消耗量,140KG(,占全球总量,0.7%,只有发达国家人均用量的,0.6%,只达到发展中国家平均用量,28.9%),2000,年吗啡消耗量, 162KG,2001,年吗啡消耗量, 213KG,13,.,国际上以一个国家吗啡消耗量作为衡量该国疼痛控制水平的标志19,我国某三级甲等儿科专科医院的,208,名护士测试的结果是，只有,45,护士答题正确，而同样一份试卷，美国,66,，英国,70,，澳大利亚为,85,。,国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗系统建制,14,.,我国某三级甲等儿科专科医院的208名护士测试的结果是，只有4,总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓慢。进入急诊室的成人,60%,使用了止痛药，而儿童只有,28%,。,普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有限,不愿意投入精力考虑,在,ICU,中强调治疗的,安全性,和,有效性,而对病儿的,舒适性,重视,不够,疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命体征后再考虑的问题,15,.,总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓慢。进入急诊室的成人,神话和错误观念,忽略儿童疼痛最流行的的观点是：,“,婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛,”,，再加上儿童很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师可以视而不见，甚至忽略它的存在。,许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很多,.,16,.,16.,另外对镇痛药副作用的顾虑,如呼吸抑制以及依赖和成瘾性,害怕使用了止痛剂后会掩盖疾病的症状及并发症的发生,17,.,另外对镇痛药副作用的顾虑,如呼吸抑制以及依赖和成瘾性, 害怕,一种错误观念,成瘾性不可避免,是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的主要问题,父母普遍关心的问题,成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质，导致对个体生理、心理或社会造成损害，而且尽管有损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。,成瘾性是对药物精神和心理上的渴求,18,.,一种错误观念,成瘾性不可避免是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临,阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，大量关于成瘾文献报道均来自于成人,部分吗啡成瘾和耐受病例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影响,以及,ECMO,治疗的患儿有关,19,.,阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，大量关于成,阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上，而不是基于疼痛的患者。对阿片诱发的成瘾性的实际发生率研究表明，医源性成瘾实际上非常罕见,波士顿协作药品监督计划研究显示，,11 882,例患者中仅,4,例发生医源性的阿片诱导的成瘾性,10000,例烧伤患者的调查表明，在接受阿片类药物并持续了一段时间后，未见成瘾病例 。,20,.,阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上，而不是基于疼痛的,依赖性常与成瘾性相混淆,依赖性定义为一种生理现象,其特征为突然停药，实际剂量减少或给予拮抗剂后一种戒断综合征。,依赖性常与成瘾性相混淆一些医生认为这些术语同义。,成瘾性,是对药物精神和心理上的渴求,依赖性,是对药物的生理需求,21,.,依赖性常与成瘾性相混淆依赖性定义为一种生理现象, 其特征为突,当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少,成瘾性,但,可以发生依赖性。适用,10d,或更多天数阿片类药物后几乎每个人都会出现依赖性。不再需用这些药物后，在,5,10d,内逐渐减量避免阿片依赖性个体停药反应的症状和体征,阿片类药物适应症时，依赖性不应成为其应用障碍,22,.,当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少成瘾性,但可以发生依,苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速、高热、呕吐、腹泻，新生儿和婴儿还有高声尖叫等。,为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状，并与具有相似临床表现的疾病进行鉴别，如中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等。,23,.,苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、呼,依赖性发生的防治,缓慢减药是预防的关键,治疗时间短于,5,天，可迅速减量，每,6-8,小时减,10%-15%,用药时间较长，减药时间需持续,2-4,周,24,.,依赖性发生的防治缓慢减药是预防的关键 24.,耐药性,随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量,与受体发生细胞水平的变化有关。,大剂量给药或持续给药时，产生更快,用药时间越长,耐药性发生率越高,呼吸抑制可能性越小,25,.,耐药性随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量25.,解决和减轻耐药性,综合性使用辅助药以加强镇痛效果,交替使用不同类型的止痛药,疼痛减轻后应逐步调整剂量,26,.,解决和减轻耐药性综合性使用辅助药以加强镇痛效果26.,危重患儿真的需要镇静镇痛吗,?,27,.,危重患儿真的需要镇静镇痛吗?27.,离开父母，陌生的环境,噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断,机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现,频繁的检查和治疗操作,疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应,心理和生理的双重打击使,PICU,的患儿较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛,28,.,离开父母，陌生的环境,28.,重 危 病 人,病理生理改变：低温，高热，低血容量，缺氧，饥饿，脱水，酸中毒，感染，败血症,心理应激因素：恐惧，焦虑，压抑，疼痛，不适，睡眠异常,身体应激因素：敌意的环境，有创监测治疗，机械通气，疲劳，定向障碍,神经内分泌反应：皮质激素，,ACTH,胰高血糖素，肾素，醛固酮及,ADH,GH,。胰岛素,机体代谢改变：,碳水化合物高血糖，糖耐量,蛋白质分解代谢,氨基酸用于糖原分解,脂肪脂质水解,自由脂肪酸消耗,水，电解质紊乱：,水钠滁留，,钠排泄,危重病人对手术创伤的身心应激因素与神经，体液的内分泌代谢反应,29,.,重 危 病,机械通气的,ICU,病人感到安全和不安全的因素,以及占病人的比例,感到安全的因素,占病人的比例,感到不安全的因素,占病人的比例,相信存活,40,仪器设备,36,可以信赖的护士,34,不信任护士,24,家属的陪护,16,交流困难,13,护理,/,治疗前的解释,10,临死的感觉,7,吸痰,7,无家属伴守,4,30,.,机械通气的ICU病人感到安全和不安全的因素感到安全,与,ICU,病人痛苦有关的不良事件发生率,不良事件 病人可回忆的事件（） 事件令病人深感痛苦的比例（）,焦虑,55 78,疼痛,40 66,缺乏休息,45 63,口渴,66 60,气管插管,38 57,面罩,66 52,胃管,75 47,31,.,与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率 不良事件,新的研究显示,:,当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采血,静脉切开等）,均可表现为短时间的行为异常,如哭闹增加,喂奶困难,睡眠异常，住过,NICU,的新生儿，可发展为疼觉过敏,新生儿颅内出血都伴有频繁的疼痛刺激，而早期吗啡持续滴注可减少新生儿颅内出血的发生。,32,.,新的研究显示:32.,心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛对照组时发现，对照组术后发病率显著增高，死亡率也高（肺动脉高压）,ICU,气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导管的反应，患儿气道常发生痉挛和分秘物增多，而这些症状在不适当的止痛法下显得更加明显，常使机械通气中断和人机对抗。,33,.,心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛对照组时发现，对照组术,疼痛的近期副作用包括对小儿本身的呼吸,循环,代谢,免疫,神经的影响,远期副作用包括心理,生长,发育,行为等身心方面的影响,再加上因小儿疼痛存在带给其家庭,社会的负面影响,都不得不提示我们要关注这个第五生命体征。,34,.,疼痛的近期副作用包括对小儿本身的呼吸,循环,代谢,免疫,神经,要求无痛 患者的权力,让患者无痛 医务人员的责任,35,.,要求无痛 患者的权力让患者无痛 医务人员的责任35.,通过镇痛镇静治疗,:,人道和伦理方面的考虑,提高病儿的舒适程度,便于进行特殊的治疗操作,解除焦虑和恐惧,促进顺应性遗忘,达到充分的监护和满足病儿的舒适性,36,.,通过镇痛镇静治疗:人道和伦理方面的考虑36.,临床意义,降低儿茶酚胺和神经肽肽水平,尽早使组织,心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器管的高负荷状态恢复正常,改善损伤后的继发性分解代谢亢进,促进机体有氧合成代谢及创伤愈合,.,减少肺部并发症,减少深部血栓,37,.,临床意义37.,常用,ICU,的镇静镇痛药,38,.,常用ICU的镇静镇痛药38.,镇痛药,非阿片止痛药,非甾体类抗炎镇痛药,(NSAID):,水杨酸类,:,阿司匹林、,对乙酰氨基酚,:,扑热息痛,(,泰若林,),布洛芬,(,美林,) ,萘普生,阿片止痛药,:,吗啡,/,芬太尼,/,度冷丁,/,麻醉止痛药,:,氯氨酮,(,第一类精神药物,),39,.,镇痛药非阿片止痛药,非甾体类抗炎镇痛药(NSAID): 39,传统,NSAID-,环氧化酶,(Cox-1,和,Cox-2,抑制剂,),-,抑制前列腺素,-,抑制炎症形成和致痛物质,Cox-1-,有胃粘膜保护作用,新的,NSAID,选择性的抑制,Cox-2(,塞来昔布和罗非昔布,),40,.,传统NSAID-环氧化酶(Cox-1和Cox-2抑制剂,布洛芬,(,美林,),等为代表此类药物主要从外周途径抑制疼痛的产生,乙酰氨基酚,(,泰若林,),此类药物不同于阿片类镇痛药，它不通过阿片受体发挥作用而是从中枢通过其他途径抑制疼痛的产生,由于其对外周前列腺素的合成基本没有影响，因此，它不会抑制胃肠粘膜保护性前列腺素的合成，极少引起胃肠副作用,41,.,布洛芬(美林)等为代表此类药物主要从外周途径抑制疼痛的产生4,阿斯匹林,(Aspirin),Onset:15-30min,Peak:1-2h,4-6hr T1/2:1-3.5h,10-15mg/kg q4h,对乙酰氨基酚,(,扑热息痛,)Acetaminophen,(Tylenol),Onset:10-30min,Peak:0.5-2h,T1/2:1-4h,4-6hr,10-20mg/kg q4h,布洛芬,芬必得,(Ibuprofen),Onset:30min,T1/2:6h,10mg/kg q6-8h,萘普生,(Naproxen ),Peak:2-4h,T1/2:13h,7mg,非甾体类抗炎镇痛药,(NSAID),42,.,阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30min4-6,NSAID,虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求,解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸,也不会产生长期依赖,止痛效果相对弱,有一个封顶效应,长期使用的副作用,:,消化道出血,抗血小板,肾毒性,43,.,43.,阿片类镇痛药,吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多,通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用,阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导,作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药,44,.,阿片类镇痛药 吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多44.,经典的阿片受体的分类及其主要作用,受体,K,受体,受体,镇痛,呼吸抑制,镇痛,呼吸抑制,镇痛,呼吸抑制,欣快作用,便秘,焦虑,镇静,10mg,吗啡,75mg,度冷丁,0.1mg,芬太尼,相当于,10mg,吗啡肌注的等效剂量,45,.,经典的阿片受体的分类及其主要作用受体K受体受体镇痛镇痛镇,吗啡,吗啡仍是目前,ICU,中最常用的阿片类镇痛药,持续镇痛最常用，尤其术后患者。,无镇静抗焦虑作用,在,ICU,患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达,100,g/kg/,次。,心血管反应很少见,可引起血管扩张和组胺释放,46,.,吗啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药46.,儿童,新生儿,吗啡,(Morphone),纳洛酮,(Naloxone),Onset:1-10min,Peak:30min,3-4hr,T1/2:3-4h,Onset:2min,Peak:min,T1/2:0.3-4h,首剂负荷量,: 20-50,g/kg/,次,IV,q15min,最大剂量,:10 mg/,次,持续,IV:,10-30,g/kg/hr (3,月,),完全纳洛酮化,20kg: 2mg iv,推注,部分纳洛酮化,0.005-0.01mg iv,首剂负荷量,: 100,g/kg/,次,IV,60min,持续,IV:,10,g/kg/hr(27,周,),15,g/kg/hr(32,周,),20,g/kg/hr(,足月儿,),手术后,: 30-50,g/kg/hr,插管,: 100,g/kg/,次,完全纳洛酮化,20kg: 2mg iv,推注,部分纳洛酮化,0.005-0.01mg iv,47,.,儿童 新生儿 吗啡(Morphone) Onset:1-10,芬太尼,镇痛效价为吗啡的,100,180,倍，度冷丁的,550,1000,倍,芬太尼起效太快,可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压,(,具有降低肺动脉张力,),的术后病儿和需频繁吸痰的患儿,对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者,引起组胺释放的作用比吗啡小,可被纳络酮拮抗,48,.,芬太尼 镇痛效价为吗啡的100180倍,儿童,新生儿,芬太尼,(Fentanyl,Onset:1-8min,Peak:min,T1/2:0.3-4h,0.5-1hr,间断使用,: 1-2,g mg/kg/,次,IM/IV,q30-60min Prn,持续,IV: 1-4,g mg/kg/hr,插管,: 5-10,g mg/kg/,次，,IV,间断使用,: 0.5-3,g mg/kg/,次，,IV,持续,IV: 0.5-2,g mg/kg/hr,芬太尼,(Fentanyl,49,.,儿童 新生儿 芬太尼(FentanylOnset:1-8mi,度冷丁,镇痛作用只有吗啡的,1/10,WHO,已将,度冷丁,列为癌痛不推荐用药,杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗,50,.,度冷丁镇痛作用只有吗啡的1/1050.,氯胺酮,麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作,是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药,.,本品镇痛效能强，特别是对呼吸循环抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像学的检查和,ICU,中的置管。,静脉注射,0.1mg/kg,以抗焦虑为主,0.2-0.4mg/kg,具有止痛作用,1-2 mg/kg,时具全麻作用,51,.,氯胺酮 麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作51.,静脉给药是最佳通路,用阿托品,0.01mg/kg,可减少唾液分泌，减低喉痉挛的发生,与米唑安定合用可减少精神症状,氯氨酮负荷量后静脉注射速度为,0.5-2mg/,（,kg,hr,），与苯二氮卓类药联合应用，一般对小儿可起到良好的镇静止痛效果,52,.,静脉给药是最佳通路52.,注意点,过快过量有呼吸抑制作用,高血压,颅高压患者,严重心功能不全,癫痫禁用可使颅内压和,C,增高,噩梦、幻觉和谵语等副作用与剂量有关，有心理问题的小儿用药需慎重,53,.,注意点53.,儿童,新生儿,氯胺酮,(Ketamine,Onset:3-4min im,30,iv,0.5-2 mg/ kg/,次, IV,1-2 mg/ kg/,次, IV,氯胺酮,(Ketamine,54,.,儿童 新生儿 氯胺酮(KetamineOnset:3-4mi,对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为效，使用中等剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物（咪达唑仑）是最常用的方法，绝大多数病儿使用了镇静止痛药后，可避免再使用肌肉松弛剂。,最佳达配,让病儿忘却痛苦,55,.,对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为效，,常用镇静剂药理,:,镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫,苯二氮卓类：,安定、咪唑安定,短效,巴比妥类,：,硫喷妥钠,长效,巴比妥类,：鲁米那,麻醉药：异丙芬,水合氯醛,：,56,.,常用镇静剂药理:镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫,儿童,新生儿,安定,(Diazepam),Onset:1min,Peak:15min,5-60min,T1/2:12-36h,镇静和肌肉松弛,:0.04-0.2 mg/kg/,次,IM/IV,q4hr,最大,0.6 mg/kg/,次，,q8hr,抗惊撅：,0.1-0.2 mg/kg/,次,IV, q5-10min,重复,最大,1 mg/kg/,次,咪达唑仑,(Midazolam),Onset:3-5min,Peak:30min,5-10h,T1/2:2-8h,OR:0.5-1 mg/kg/,次,最大剂量,20 mg/,次,操作前,20-45min,用,IV:0.1 mg/kg/,次,超过,5min,后可重复，最大剂量,8 mg/,次,持续,IV:1-6,g/Kg/min,如和麻醉药合用应减量,25%.,不与鸦片药合用时,负荷量,:200,g/Kg/30-60min,维持量,:30-70,g/Kg/hr(,早产儿减量,),与鸦片药合用时,负荷量,:,无,维持量,:50,g/Kg/hr,57,.,儿童 新生儿 安定(Diazepam) Onset:1min,安定使用注意事项,肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定,直肠：不推荐直肠用药,因吸收不稳定,口服：,0.1-0.3mg/kg,存在个体差别,特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病,58,.,安定使用注意事项58.,静脉：,0.1-0.3mg/kg(,单次最大,10mg/kg,调节输注速率以达到要求的效果,),，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张,普通病房输注速度,0.5mg/min,PICU,输注速度,1mg/min,。,59,.,静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/kg,调节,禁忌症,对本类药高敏感者,开角型青光眼,闭角型青光眼,拮抗剂：,氟马西平：每隔,1-2,分钟可给药,10ug/kg,每次用药注射时间,15,秒,总剂量最大不超过,1mg,用药后至少观察,2,小时,防止再镇静的出现,60,.,禁忌症60.,咪唑安定,水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽,刺激性小,能与多种药物配伍,1,2,分钟起效，持续,20,30,分钟，是持续静脉注射的理想药物,危重病人半衰期延长，新生儿达,10,12,小时,药物代谢的个体差异较大,使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生,.,61,.,咪唑安定 水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽61.,注射痛,半衰期,静脉炎,效价,稳定性,咪唑安定,轻,短,少,3,水溶性,安定,重,长,多,1,脂溶性,咪唑安定和,安定的比较,62,.,注射痛半衰期静脉炎效价稳定性咪唑安定 轻短少3水溶性安定重长,水,合氯醛,比较安全有效，常用，无止痛作用,不干扰睡眠状态和睡眠周期,最常用于非创伤性操作和术前镇静,大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制,用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日,1-2,次常规给药。,单一剂量毒性，主要用于,2-3,岁的婴幼儿,63,.,水合氯醛 比较安全有效，常用，无止痛作用63.,苯巴比妥,(,鲁米那,),镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）,对呼吸循环抑制作用明显,作为单纯的镇静催眠药已少用,多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡,但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压,镇静,:1-2mg/kg/dose,催眠,:2-5mg/kg/dose,64,.,苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意,硫喷妥钠,短效巴比妥类,再分布快，因而作用时间短,高脂溶性，能快速通过血脑屏障，起效快。,为黄色粉剂，水溶液,PH,值大，呈强碱性，静脉刺激性强,只有中枢神经系统抑制作用，没有止痛作用,呼吸抑制作用明显，与推注速度有关,具有直接抑制心肌的作用，使心输出量降低,65,.,硫喷妥钠短效巴比妥类65.,降低脑代谢和脑血流，从而降低颅内压,主要用于麻醉诱导，一些小手术，也可用于惊厥持续状态，单次用药一般不超过,10mg/kg,66,.,降低脑代谢和脑血流，从而降低颅内压66.,异丙芬,不溶于水，为一种注射乳剂,同时需要镇静和麻醉时可选用,作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静,蓄积少，清除率高，代谢产物无活性,用药后,30,秒起效，持续,5-10,分钟，由于再分布，病人苏醒快,作用可通过注射速度调节,需要深度镇静，快速清醒时，可选用,67,.,异丙芬 不溶于水，为一种注射乳剂67.,儿童,异丙芬,(propofol,Onse t: :40,iv,T1/2:1-8h,全麻维持,:9mg-15mg/kg/h,镇静,(,成人,):0.3-4mg/kg/h,异丙芬,(propofol,丙泊酚,(,异丙酚，普鲁泊福,disoprofol),为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人,ICU,中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品,68,.,儿童 异丙芬(propofolOnse t: :40 i,准许用于,3,岁以上儿童的全麻,有用异丙芬后可发生神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例报道,异丙芬无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因,1mg/kg,或阿片类合用以减轻疼痛、或选用较粗大的静脉,69,.,69.,可引起脂肪代谢紊乱,具有呼吸、循环抑制作用,可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关,增加唾液与支气管的分泌,易被细菌污染，余药,6,小时后应抛弃,70,.,可引起脂肪代谢紊乱70.,常用,ICU,的镇痛技术,71,.,常用ICU的镇痛技术71.,持续静脉阿片类药物输注,(CIV),(CIV),通常用于小于,7,岁,非麻醉状态首剂,0.05-0.1mg/kg,然后,10-60,g/kg/h,如持续静脉阿片类药物输注不能止痛时,就必须马上追加,“,临时剂量,”,.,因为吗啡的血药浓度要在调整持续输注速度后一小时才能达到,72,.,持续静脉阿片类药物输注(CIV)72.,3.,临时剂量的吗啡,(,剂量是持续输注量的,50%-100%),如在,6,小时内需要多次给予,这时在给予临时剂量的同时,应提高持续输注量,(5-10,g /kg/hr),。,4.,早产儿和足月儿用吗啡有增加呼吸抑制的危险,因此在新生儿必须降低输注速率。此外持续静脉阿片类药物输注可导致药物耐受。,73,.,3.临时剂量的吗啡(剂量是持续输注量的50%-100%),如,阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系,纳洛酮,0.1mg/kg,可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制,当病人稳定后仍可按原剂量的,50%,重新开始。,纳洛酮作用时间很短（,60,分）,需重复使用,并应注意纳洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果,阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，避免发生成瘾性的关键不是限制阿片类的使用，而是要在患者病情缓解时逐步缓慢减量。通常时间,5,天,一般不建议危重患儿常规使用肌肉松弛剂使患儿麻痹,74,.,阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系,纳洛酮0.1,最方便的计算公式,体重,(kg),剂量,(,g/kg/hr),溶液量,(ml)/,推注器速度,(,ml/hr),=,需加入药物量,(,g),一般将溶液量定为,=100ml,推注器速度,(,ml/hr),定为,=1ml /hr,初始剂量,(,g/kg/hr),定为,= 10,g/kg/ hr,公式简化为,=,体重,(kg),=,需加入药物量,(,mg),75,.,最方便的计算公式75.,例,1:,体重,6kg,吗啡剂量,10,g/kg/hr,6(,体重,),10,g/kg/ hr(,剂量,),100ml=6000ug=6mg,将,6mg,吗啡加入,100ml,溶液中,(5%,糖水,), 1ml/hr=10,g/kg/hr,例,2:,体重,3.8kg,吗啡剂量,10,g/kg/hr,将,3.8mg,吗啡加入,100ml,溶液中,(5%,糖水,), 1ml/hr=10,g/kg/hr,例,3:,体重,12.5kg,吗啡剂量,10,g/kg/hr,将,12.5mg,吗啡加入,100ml,溶液中,(5%,糖水,), 1ml/hr=10,g/kg/hr,76,.,例1: 体重6kg, 吗啡剂量10g/kg/hr76.,77,.,77.,78,.,78.,非麻醉状态 首剂,+,持续静脉滴注,麻醉状态 持续静脉滴注,不主张单次临时使用,79,.,非麻醉状态 首剂+持续静脉滴注79.,静脉给药在治疗模式上出现了,“,按需镇痛,”,(demand analgesia),的新概念，以后逐渐发展形成了病人自控镇痛,(patient-controlled analgesia, PCA),这门新技术,。,病人自控式,(PCA),药物配法,(,吗啡,),首剂止痛,:0.05-0.1mg/kg,持续输注,:0.01-0.1mg/kg/hr,临时止痛,:0.01-0.05mg/kg/dose,病人自控镇痛,(patient-controlled analgesia, PCA),80,.,静脉给药在治疗模式上出现了“按需镇痛”(demand ana,局部麻醉近年来在儿科临床逐渐引起重视，广泛应用于小儿外科的清创，动静脉导管的置入，腰穿，胸引导管置入。,恩纳用于门诊需静脉穿刺的病儿，需等待,60,分才有效,并需多个穿刺部位准备，加之药物可引起血管收缩，导致穿刺失败,局部麻醉,81,.,局部麻醉近年来在儿科临床逐渐引起重视，广泛应用于小儿外科的清,目前用于临床的局部麻醉药,药名,药成份,注意事项,恩纳（,EMAL,）,利多卡因,普鲁卡因,用药,60,分后才有效,使血管收缩，导致穿刺失败。,止痛效果不肯定。,Amethocaine,4%,丁卡因,用药,30-40,分才有效，可使血管扩张。欧洲，加拿大可用，美国未批准。,Ela-Max(liposomal lidocaine),4%,利多卡因,用药,30,分后有效，刚上市，资料有限,多瑞吉贴剂,芬太尼,镇痛效果良好、不良反应轻微，刚上市，资料有限。,82,.,2000,美国儿科学会和加拿大儿科协会联合发布新生儿疼痛政策宣言,1.,新生儿感受疼痛的的神经解剖和神经内分泌已经发育完全,2.,严重疼痛会导致新生儿发病率增加,.,3.,新生儿期经过疼痛的幼儿对疼痛反应更加敏感,.,4.,疼痛可引起新生儿极度不适,.,5.,缺少疼痛行为学反应,(,如哭闹和肢动,),并不足以说明无疼痛存在,.,83,.,2000美国儿科学会和加拿大儿科协会联合发布新生儿疼痛政策宣,人们争论的焦点已不再是儿童,(,特别是新生儿,),是否有疼痛的感知和记忆,而是我们怎样更好的评估和处理它,新生儿不但能感知疼痛，而且能记忆疼痛，甚至比儿童和成人对疼痛的感知经验更加强烈和敏感，因此对新生儿的监护中应尽量减少其疼痛的发生,新生儿疼痛,84,.,人们争论的焦点已不再是儿童(特别是新生儿)是否有疼痛的感知和,动物实验发现，蔗糖具有鸦片样作用，蔗糖的作用可被鸦片拮抗剂阻断，临床在操作前喂,12%,的糖水，对新生儿有明显效果，但,4-6,月大的婴儿无效。,如给新生儿吸匀橡皮奶头、袋鼠妈妈、母乳喂养,.,非急诊时可恩纳药膏局部麻醉、注意引起高铁血红蛋白症,单次使用小于,2mg,吗啡和芬太尼均可用,首剂和持续量均为幼儿的一半,早产儿再减半,85,.,动物实验发现，蔗糖具有鸦片样作用，蔗糖的作用可被鸦片拮抗剂阻,疼痛医学治疗手断已从过去的单纯药物治疗,转向多学科协同治疗,因而,疼痛的处理并不能单用药理学这一唯一的方法，,疼痛医学涉及的医学领域、疾病种类繁多，它与神经内科,神经外科,重症监护,麻醉科,放射介入,护理学,心理学等都有紧密的联系,家庭医师，儿科专科医师，护士，心理师，精神病学医师，麻醉师，职业训练师，物理,治疗师双亲和亲属均扮演作重要的作用。,86,.,疼痛医学治疗手断已从过去的单纯药物治疗,转向多学科协同治疗,为什么我们的先烈为追求真理,能忍受具大的疼痛,疼痛是物质还是意识,?,喜中大奖,也可忘却疼痛,87,.,为什么我们的先烈为追求真理能忍受具大的疼痛87.,疼痛的非药物治疗,采用分散注意力 （计数、看卡通片、听音乐、与双亲交谈，改善就诊环境，催眠）等方法不但能转移孩子的注意力，而且可改变孩子的情感经验。,疼痛不仅是生理过程，也是复杂的心理过程,88,.,疼痛的非药物治疗疼痛不仅是生理过程，也是复杂的心理过程88.,对遭遇疼痛折磨的患儿，,you can do(,你能够,),，,It,s wonderful(,太好了,),，,May I help you,（我能帮你吗）,是西方医生最常用的正面鼓励语。,微微的一笑,会意的点头,都会给病儿的生存增加信心,轻轻的摸可使病儿坚信自己的存在,理解你为他做的一切,.,89,.,对遭遇疼痛折磨的患儿，you can do(你能够)，It,近年来采用的平衡镇痛法是根据手术的部位及大小，选择作用部位及机制各不相同的药物和不同的方法联合的镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切、更为完善，而且可以减少各种药物的剂量，也减少其副作用。,90,.,近年来采用的平衡镇痛法是根据手术的部位及大小，选择作用部位及,镇静、镇痛的评估,是镇静、镇痛治疗中的首要工作,决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗,而且是药物调整的依据。,91,.,镇静、镇痛的评估是镇静、镇痛治疗中的首要工作91.,镇静评估,至今尚无一个评分系统适合于所有病人,Ramsay,镇静深度评分,镇静及躁动评分量表（,sedation-agitation scale,）,警觉,/,镇静,(OAA/S),评分。,92,.,镇静评估 至今尚无一个评分系统适合于所有病人92.,镇静分级,清醒镇静：,药物作用引起的意识抑制状态病人存在保护性反射，保留自主呼吸，对躯体刺激和口头命令能做出恰当的反应。,深度镇静：,药物作用引起的意识抑制状态或音调消失，患儿不能被轻易叫醒，可能存在部分或全部保护性反射的消失，或不能自主呼吸，对躯体刺激和口头命令反应不灵敏,全身麻醉：,药物作用引起的意识消失，没有保护性反射，没有自主呼吸，对躯体刺激和口头命令完全无反应。,93,.,镇静分级清醒镇静：药物作用引起的意识抑制状态病人存在保护性反,Ramsay,镇静状态评估法,分值,状态,临床症状,1,清醒,焦虑、躁动不安,2,清醒,合作、定向力好,3,嗜睡,只对指令有反应,4,睡眠,轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应敏捷,5,睡眠,轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝,6,深睡或麻醉,轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应,1,级是非镇静状态,.,6,级是深睡或麻醉状态,最佳的镇静应维持在,2-5,级,94,.,Ramsay镇静状态评估法分值状态临床症状1清醒焦虑、躁动不,警觉,/,镇静（,OAA/S,评分）,反应性,语音,面部表情,眼 睛,评 分,对正常语调呼名反应快,正常,正常,无眼睑下垂,5,（清醒）,对正常语调呼名反应冷淡,稍减慢或含糊,稍微放松,凝视或眼睑轻度下垂,4,仅对大声或反复呼名有反应,不清或明显变慢,明显放松,凝视及眼睑明显下降,3,（浅睡）,仅对轻推动有反应,吐字不清,2,对推动无反应,1,（深睡）,95,.,警觉/镇静（OAA/S评分） 反应性 语音,镇静及躁动评分量表,(sas),分值,状态,临床症状,1,不能唤醒,对有害刺激无反应,不能进行交流和按指令行动,2,非常镇静,经躯体刺激可以唤醒，但不能进行交流及按指令行动，有自主动作,3,镇静,呼喊或轻轻摇动可以唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指令行动应答,4,安静合作,安静，容易唤醒，按指令行动,5,躁动,焦虑或中度躁动,试图坐起,语言提醒可使安静,6,非常躁动,尽管反复提醒仍然不能保持安静，咬气管插管，需要身体限制等,7,危险性,躁动,拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等,96,.,镇静及躁动评分量表(sas)分值状态临床症状1不能唤醒对有害,疼痛评估,疼痛在儿童常常被低估，因为儿童不可以用语言来准确描述他们的疼痛感觉。,至今有各式各样的的评估方法，但尚没有一种统一的适合于儿童（特别是新生儿）的疼痛评估法。,97,.,疼痛评估 疼痛在儿童常常被低估，因为儿童不可以用语言来准确描,自我评估,有自我表达能力的的儿童,自我描述在疼痛评估是第一位,98,.,自我评估有自我表达能力的的儿童,自我描述在疼痛评估,数字评级法,(NRS),请指出所体验的疼痛程度属于那一级,无痛 不可忍受的剧痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,99,.,数字评级法(NRS)01234567891099.,常用视觉模拟评分法,（,visual analog scale, vas),：,在纸上划一条直线，通常为,10,或,100,标记，线的一端为剧痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，可用尺量出数，该数字即为疼痛的强度。,适用于学龄期儿童（,4,岁以上）。,100,.,常用视觉模拟评分法100.,面部表情分级评分,101,.,面部表情分级评分101.,生理测量,观察指标,标准,分数,心率,与术前水平相比,10%,0,与术前水平相比,10-20%,1,与术前水平相比,20%,2,哭闹,无,0,有,拍哄后恢复平静,1,有,拍哄后无效,2,运动,安静,0,不安,1,折腾（乱蹦乱跳）,2,烦躁,睡眠或安静,0,轻度烦躁,1,歇斯底里,2,语言或,形体语言,睡眠或述无痛,0,轻度疼,-,不能定位,1,中度疼,-,能定位（指或说）,2,每个指标分为三级,0,，,1,，,2,分,各项积分之和大于,6,分需考虑镇静,102,.,生理测量观察指标标准分数与术前水平相比10%0与术前水平相,面部表情作为疼痛程度的预测指标对多数人群和各种伤害性刺激是可靠的,因此可作为反映疼痛程度的一个重要指标,如目前开展研究的,“,新生儿面部运动编码系统,”,可由评分者从录像中去识别精细的面部表情。足跟切开时观察到的面部运动包括：如皱眉，挤眼，鼻旁沟及唇部动作，舌紧张，嘴扩张，颌抖动等。,103,.,面部表情作为疼痛程度的预测指标对多数人群和各种伤害性刺激是可,监测,是安全有效应用镇静镇痛剂的保证，,监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深,重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可以避免危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗。,在,PICU,实施有效的镇静镇痛是安全的,。,104,.,监测 是安全有效应用镇静镇痛剂的保证，104.,实施镇静镇痛的医务人员应当熟知药理,通晓气道管理和心肺复苏知识,应将受检儿童置于连续的监测之下,.WHO,三阶梯止痛原则提倡预防疼痛,既按时给药,而不是按需给药,.,105,.,实施镇静镇痛的医务人员应当熟知药理,通晓气道管理和心肺复苏知,小结,目前尚无任何一种方法可以使,PICU,患者达到完全舒适无痛苦。,ICU,的工作人员应尽量关注、不断评估患儿的不适程度、熟悉各种镇静镇痛药的药理和药代动力学特点，及时提供最有效的处理措施 ，密切观察监护镇痛镇静中的患儿并能熟练处理各种意外。,106,.,小结目前尚无任何一种方法可以使PICU患者达到完全舒适无痛苦,缓解疼痛,改善功能,提高生活质量,无痛睡眠是止痛治疗的最低要求,无痛休息和无痛活动是理想的治疗,107,.,缓解疼痛改善功能提高生活质量无痛睡眠是止痛治疗的最低要求,总之疼痛的处理，就是让所有的儿童都能接受的精致细微的人性关怀，而已不仅仅只是止疼。治疗疼痛成功的标准不仅仅减少不适，更重要的是要恢复生活和自信。,108,.,总之疼痛的处理，就是让所有的儿童都能接受的精致细微的人性关怀,让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧,!,109,.,让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧! 109.,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,110,.,后面内容直接删除就行110.,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,111,.,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,112,.,感谢您的观看和下载The user can demonstr,