病毒性肝炎的治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2024/8/20,1,病毒性肝炎的治疗,（ 主要参考资料 传染病学 第八版,2013,）,1,2023/8/291病毒性肝炎的治疗（ 主要参考资料 传染病,治疗原则,病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待,各型肝炎的治疗原则均以,充足的休息、营养为主,辅以适当药物,避免饮酒、过劳,避免使用损害肝脏药物,2024/8/20,2,治疗原则病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学,急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。,以一般治疗及对症支持治疗为主,急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，,恢复期可逐渐增加活动量但要避免过度劳累,饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。,避免饮酒和应用损害肝脏药物,辅以药物对症及恢复肝功能。药物不宜太多以免加重肝脏负担,一般不采用抗病毒治疗,(,急性丙型肝炎除外,),2024/8/20,3,急性肝炎治疗,急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。2023/8/293急性,2024/8/20,4,个体化治疗原则给予综合治疗,合理的休息、营养,对症支持治疗（改善恢复肝功能）,免疫调节治疗,抗病毒治疗,抗纤维化治疗,慢性肝炎治疗,2023/8/294个体化治疗原则给予综合治疗慢性肝炎治疗,1,一般治疗,(1),适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝脏血流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。,(2),合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。,(3),心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。,2024/8/20,5,慢性肝炎治疗,-,一般疗治,1一般治疗2023/8/295慢性肝炎治疗-一般疗治,2,药物治疗,(1),改善和恢复肝功能,(2),免疫调节,(3),抗肝纤维化,(4),抗病毒治疗,2024/8/20,6,慢性肝炎治疗,-,药物治疗,2药物治疗2023/8/296慢性肝炎治疗-药物治疗,2.1,改善和恢复肝功能：,非特异性护肝药：维生素类还原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸内酯,(,肝泰乐,),等,降酶药：五味子类,(,联苯双酯等,),山豆根类,(,苦参碱等,),甘草提取物,(,甘草酸、甘草苷等,),，垂盆草齐墩果酸等有降转氨酶作用。,部分病人停药后有,ALT,反跳现象，故显效后逐渐减量至停药为宜；,退黄药物：丹参、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素,E1,、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。,应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重其他退黄药物无效，无禁忌症可选用。,2024/8/20,7,慢性肝炎治疗,-,药物治疗,2.1 改善和恢复肝功能：2023/8/297慢性肝炎治疗-,2.2,免疫调节：,胸腺肽或胸腺素、胸腺肽,a1,转移因子,特异性免疫核糖核酸,某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖,IL-2,LAK,、,CIK,细胞回输,2024/8/20,8,慢性肝炎治疗,-,药物治疗,2.2 免疫调节：2023/8/298慢性肝炎治疗-药物治疗,2.3,抗肝纤维化：,丹参,:,提高肝胶原酶活性，抑制,I,、,III,、,IV,型胶原合成,冬虫夏草,核仁提取物,Y,干扰素等,2024/8/20,9,慢性肝炎治疗,-,药物治疗,2.3 抗肝纤维化：2023/8/299慢性肝炎治疗-药物治,2.4,抗病毒治疗 目的：,抑制病毒复制，减少传染性；,改善肝功能,减轻肝组织病变,减少或延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生,提高生活质量，延长存活时间,符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗。,2024/8/20,10,慢性肝炎治疗,-,抗病毒治疗,2.4 抗病毒治疗 目的：2023/8/2910慢性肝炎,2.4,抗病毒治疗 目标：,乙肝分阶段的治疗终点：,HBV DNA,检测不到,HBV DNA,检测不到，,HBeAg,血清转换,HBV DNA,检测不到，,HBsAg,血清转换,HBV DNA,检测不到，肝内,cccDNA,消失,2024/8/20,11,丙肝：清除,HCV,治愈,慢性肝炎治疗,-,抗病毒治疗,2.4 抗病毒治疗 目标：2023/8/2911慢性肝炎,一般适应证：,乙型肝炎,1.1 HBV DNA10,5,拷贝,ml(HBeAg,阴性者为,10,4,拷贝,ml),1.2 ALT2,正常上限,(ULN),；,如用干扰素治疗，,ALT,应,10ULN,血,TBil2ULN,1.3,如,ALT40,岁者，也应考虑抗病毒治疗。,（,2,）对,ALT,持续正常但年龄较大者（,40,岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示炎症坏死,G2,，或纤维化,S2,，应积极给予抗病毒治疗。,（,3,）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。,慢性肝炎治疗,-,抗病毒治疗,2023/8/2913适应证特殊情况：慢性肝炎治疗-抗病毒治,适应证注意事项：,排除由药物、酒精和其他因素所致的,ALT,升高,也应排除因应用降酶药物后,ALT,暂时性正常,在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其,AST,水平可高于,ALT,，此时可将,AST,水平作为主要指标,2024/8/20,14,慢性肝炎治疗,-,抗病毒治疗,适应证注意事项：2023/8/2914慢性肝炎治疗-抗病毒治,抗病毒治疗疗效判断：,完全应答：,HBV DNA,或,HCV RNA,阴转,ALT,正常，,HBeAg,血清转换；,部分应答：介于完全应答和无应答之间者；,无应答：,HBV DNA,或,HCV RNA,，,ALT, HBeAg,均无应答者。,2024/8/20,15,慢性肝炎治疗,-,抗病毒治疗,抗病毒治疗疗效判断：2023/8/2915慢性肝炎治疗-抗病,抗病毒药物分类,干扰素,核苷类似物,其它：苦参素,(,氧化苦参碱,),是从中药苦豆子中提取的制剂,具有改善肝脏生化学指标及一定的抗,HBV,作用,2024/8/20,16,慢性肝炎治疗,-,抗病毒治疗,抗病毒药物分类2023/8/2916慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,1),干扰素,a(IFN-a),：,应用范围,:,慢性乙型肝炎和丙型肝炎,机制,:,通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制,优点：疗程相对固定，大约,1,年左右。乙肝患者,HBeAg,血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少。,缺点：需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。,2024/8/20,17,慢性肝炎抗病毒治疗,-,干扰素,1)干扰素a(IFN-a)：2023/8/2917慢性肝炎,适宜应用,IFN-a,情况：,肝炎活动期,ALT,升高,病程短,女性,年轻,HBV-DNA,低度低,HCV,非,1b,基因型,组织病理有活动性炎症存在,2024/8/20,18,慢性肝炎抗病毒治疗,-,干扰素,不宜应用,IFN-a,情况：,血清胆红素,正常值上限,2,倍,失代偿性肝硬化,自身免疫性疾病,重要器官病变,(,严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等,),。,适宜应用IFN-a情况：2023/8/2918慢性肝炎抗病毒,IFN-a,绝对禁忌证：,妊娠,精神病史,(,如严重抑郁症,),未能控制的癫痫,未戒断的酗酒,/,吸毒者,未经控制的自身免疫性疾病,失代偿期肝硬化,有症状的心脏病,2024/8/20,19,IFN-a,相对禁忌症：,甲状腺疾病,视网膜病,银屑病,既往抑郁症史,未控制的糖尿病、高血压,治疗前中性粒细胞,1.0,10,9,/L,和（或）血小板,50,10,9,/L,，,TBIL,51,mol/L,慢性肝炎抗病毒治疗,-,干扰素,IFN-a绝对禁忌证：2023/8/2919IFN-a相对禁,lFN-a,的不良反应：,类流感综合征：通常在注射后,2,4,小时发生，可给予解热镇痛药等对症处理,不必停干扰素；,骨髓抑制表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。,当中性粒细胞,0.7510,9,/L,，或血小板,5010,9,/L,时,应减量。,当中性粒细胞,0.5010,9,/L,，或血小板,5010,9,L,为宜；,晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见应慎重,未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预,晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。,相对禁忌证：, 严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；, 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；, 循环功能衰竭者；, 心脑梗死非稳定期者；, 妊娠晚期。,重型肝炎治疗,-,人工肝支持系统,2023/8/2965适应证：相对禁忌证：重型肝炎治疗-人工,2024/8/20,66,并发症：,过敏反应,低血压,继发感染,出血,失衡综合征,溶血,空气栓塞,水电解质及酸碱平衡紊乱,随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。,重型肝炎治疗,-,人工肝支持系统,2023/8/2966并发症：重型肝炎治疗-人工肝支持系统,2024/8/20,67,重型肝炎治疗,-,肝移植,特点：,技术基本成熟,乙肝：近年采用核苷类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白进行移植前后抗病毒治疗明显提高了,HBV,感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率,丙肝：末期丙型肝炎患者的主要治疗手段术后,5,年生存率可达,30,40,价格昂贵，供肝来源困难、排异反应、继发感染,(,如巨细胞病毒,),等阻碍其广泛应用。,2023/8/2967重型肝炎治疗-肝移植特点：,2024/8/20,68,适应症：,各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳,各种类型的终末期肝硬化,重型肝炎治疗,-,肝移植,2023/8/2968适应症：重型肝炎治疗-肝移植,2024/8/20,69,绝对禁忌症：,难以控制的感染；,肝外有难以根治的恶性肿瘤；,难以戒除的酗酒或吸毒；,合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；,难以控制的精神疾病,相对禁忌证：,年龄大于,65,岁；,肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；,合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；,胆道感染所致的败血症等严重感染；,获得性人类免疫缺陷病毒感染,明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。,重型肝炎治疗,-,肝移植,2023/8/2969绝对禁忌症：相对禁忌证：重型肝炎治疗-,2024/8/20,70,淤胆型肝炎治疗,早期肝炎治疗同急性黄疸型肝炎,黄疸持续不退时，可加用泼尼松,40-60mg/d,口服或静滴地塞米松,10-20mg/d,2,周后若胆红素显著下降，可逐步减量,2023/8/2970淤胆型肝炎治疗 早期肝炎治疗同急性黄,2024/8/20,71,肝炎后肝硬化治疗,一般及护肝等治疗参照慢性肝炎和重型肝炎,脾功能亢进患者或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗,抗病毒治疗,2023/8/2971肝炎后肝硬化治疗 一般及护肝等治疗参,2024/8/20,72,肝炎后肝硬化治疗,-,抗病毒,代偿期乙型肝炎肝硬化,指征：,HBeAg,阳性者：,HBV DNA 10,4,拷贝,/mL,HBeAg,阴性者：,HBV DNA 10,3,拷贝,/mL,ALT,正常或升高。,治疗目标：,延缓和降低肝功能失代偿和,HCC,的发生。,药物选择：,需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷,(,酸,),类似物治疗。,干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量,。,2023/8/2972肝炎后肝硬化治疗-抗病毒代偿期乙型肝炎,2024/8/20,73,失代偿期乙型肝炎肝硬化,指征：,只要能,检出,HBV DNA,，不论,ALT,或,AST,是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗,目标：,以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。,药物选择：,因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷,(,酸,),类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷,(,酸,),类似物,。,干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。,肝炎后肝硬化治疗,-,抗病毒,2023/8/2973失代偿期乙型肝炎肝硬化肝炎后肝硬化治疗,2024/8/20,74,慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者,正常工作,定期复查，随访观察,肝穿刺活检,2023/8/2974慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 正常工,