消化性溃疡出血处理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化性溃疡出血处理新进展,广元市中心医院,谢吉良,消化性溃疡出血处理新进展 广元市中心医院 谢吉良,内,容,?,概,要,?,内镜前处理,?,内镜处理,?,内镜后药物治疗,?,预,防,?,结,论,内 容 ? 概 要 ? 内镜前处理 ?,1.Lau JY, et al. Gastroenterology 2008;134(4 Suppl 1):A32;,2.,Marc Bardou,et al.,Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-104,3.Amnon Sonnenberg,et al.J Gastroenterol 1997;92:614,20,消化性溃疡出血仍是一项重要医学课题,1.Lau JY, et al. Gastroenterol,内镜前处理,?,复,苏（初始评估）,?,风险评估,?,内镜前药物治疗,Marc Bardou,et al.,Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-104,内镜前处理 ? 复 苏（初始评估） ? 风险评估 ? 内,复苏（初始评估）,?,复苏是出血患者在初步评估时进行的首要处理,?,输血时机,若患者无冠状动脉疾病，组织低灌注或急性出,血，当Hb70g/L时应该进行输血，使患者,Hb,达,到,70-90g/L,。,复,苏,Marc Bardou,et al.,Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-104,复苏（初始评估） ? 复苏是出血患者在初步评估时,风险评估,风险评估,Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011). doi:10.1136/gut.2010.230292,?,内镜检查前的预后评分系统,(Rockall,和,Blatchford),为综合性,评分系统，,包含临床表现和实验室参数；以往主要用于再,出血、死亡率等的预后评估。,?,评分量表不仅能评估再出血风险和死亡率，而且还能判断,哪些患者需要接受内镜干预。,风险评估 风险评估 Sung JJY, Chan FKL,内镜前,Blatchford,评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗,1.,中华内科杂志编委会，中华内科杂志，,2009. 48(10): 891-4.,7,表,3,急性上消化道出血患者的,Blatchford,评分,项目,检测结果,评分,收缩压,(mmHg),100109,9099,90,1,2,3,血尿素氮,(mmol/L),6.57.9,8.09.9,10.024.9,?,25.0,2,3,4,6,血红蛋白,(g/L),男性,女性,120129,100119,100,100119,100mmHg,，,心率,100mmHg,，,心率,100,次,/,分；,?,：收缩压,100,次,/,分,中华内科杂志编委会,.,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）,.,中华内科杂志,2005,；,44(1): 73-76,上消化道恶性疾病,无病变，,Mallory-Weiss,综合征,内镜诊断,心力衰竭、缺血性心脏,病和其它重要伴发病,无,伴发病,低血压,?,心动过速,?,无休克,*,休克,80,60,79,100mmHg，,?,内镜前,PPI,治疗,内镜前药物治疗,内镜前静脉,PPI,（,80mg bolus+8mg/h infusion,）,?,减少内镜检查下高危患者的比例,?,减少接受内镜治疗患者的比例,?,不能改善临床预后（再出血,、,手术或死亡）,Loren Larne,MD,et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345,360,镜前用药,注：说明书推荐：对于不能口服用药的,Forrest,分级,IIc-III,的急性胃或十二指肠溃疡出,血患者，推荐静脉滴注本品,40mg,，每,12,小时一次，用药,5,天。,?内镜前PPI治疗 内镜前药物治疗 内镜前静脉PPI（80,内镜前药物治疗,?,促动力药,(,红霉素,),?,缩短内镜时间,；,?,减少复查几率；,?,改善内镜视野；,?,用法：内镜前,30-45min,，,250mg 20-30 min,静脉输入。,镜前用药,Marc Bardou,et al.,Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 10;9(2):97-104,?,在上消化道出血处理中，促动力药红霉素优于甲氧氯普胺,?,在上消化道出血处理中，少见其它促动力药应用的报道,Gastrointest Endosc 2010;72:1138-45.),Gastrointestinal Endoscopy 2011;74;1:234-235,内镜前药物治疗 ? 促动力药(红霉素) ?缩短内镜时间 ；,内镜处理,?,早期内镜的时机和需求,?,常规内镜治疗,?,新型内镜治疗方法,?,持续或再出血的处理,内镜处理,内镜处理 ? 早期内镜的时机和需求 ? 常规内镜治疗 ?,早期内镜诊治的时机和需求,患者出现症状后,24h,内进行内镜检查，包括周末和节假日；,12h,内并不具有优势,.,以下两种情况需慎重考虑,?,一是血流动力学不稳定或大量出血高危患者；,须在复苏，病情稳定后实施,?,二是伴有严重心肺疾病者；,须在血压,/,心率,/,血氧饱和度等生命体征稳定后实施,附：高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监,护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血,Sung JJY, Chan FKL,Chen M, et al.Gut (2011).doi:10.1136/gut.2010.230292,内镜处理,早期内镜诊治的时机和需求 患者出现症状后24h内进行内镜,内镜下,Forrest,分级,Ia,喷射状出血,Ib,活动性渗血,IIa,血管裸露,IIb,血痂黏附,IIc,黑色基底,III,基底洁净,高危,低危,1.,中华内科杂志编委,中华消化内镜杂志,2009,年,9,月第,26,卷第,9,期,2. Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37,内镜处理,内镜下Forrest分级 Ia 喷射状出血 Ib 活动性渗血,内镜治疗（溃疡出血首选）,?,不应该单独使用肾上腺素注射法,(,强烈推荐,),；,?,推荐热疗法与双级电凝法或热探头法或硬化剂注射联合应,(,强烈推荐,),?,推荐钛夹法，其可减少再出血和手术需求,(,有条件推荐,),；,?,对于活动性出血患者，热疗法或肾上腺素注射法联合一种,其他方法可能较钛夹法或硬化剂单独应用在初始止血方面更,有效,(,有条件推荐,),。,常规内镜治疗,-2012 ACG Practice Guidelines,内镜处理,Loren Larne,MD,et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345,360,内镜治疗（溃疡出血首选） ?不应该单独使用肾上腺素注射法 (,?,重复内镜并发症少,?,高龄(80)或有严重疾病患者，无法耐受手术,?,血管栓塞已经开始在,PUB,中应用,?,胃十二指肠血管特性，需要栓塞的血管不止,1,条,?,成功栓塞后再出血很常见,?,外科手术与血管栓塞,首次内镜止血失败后，外科手术是确切的止血措施,目前没有确凿证据支持血管栓塞能取代手术,持续或再出血的处理,(,指南推荐,),Sung JJY, Chan FKL,Chen M, et al.Gut (2011).doi:10.1136/gut.2010.230292,内镜处理,? 重复内镜并发症少 ? 高龄(80)或有严重疾病患者，无,不同治疗目的所需控制的最佳胃内,pH,值,?,胃食管反流病,pH4 18h,以上,/,天,1,?,根除幽门螺杆菌,pH5 18h,以上,/,天,1,?,上消化道出血,pH6 20h,以上,/,天,1,?,预防应激性黏膜病变,pH4 21h,以上,/,天,2,1.,李瑜元,.,中华消化杂志,. 2001; 21(11): 645-646,2.,中华医学杂志编辑委员会,.,中华医学杂志,. 2002; 82(14): 1000-1001,内镜后药物治疗,镜后用药,不同治疗目的所需控制的最佳胃内pH值 ?胃食管反流病 pH,治疗消化性溃疡出血的目标胃内,pH6,1.Berstad A. Scand J Gastroentero. 1970; 5: 343,348.,2.Venables CW. Gut. 1986; 27(3): 233-238,3.Green.FWJr et al. Gastroenterology. 1978; 74(1): 38-43.,4.,李兆申,.,中华内科杂志,. 2005; 44(1): 3,4,5.Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.,6.Yacyshyn BR et al. Dig Dis, 2000. 18(3): 117-28.,维持胃内,pH6,才能降低血小板解聚,4-6,?,pH 1-4,之间，有两个最适,pH,，可溶解纤维蛋白血栓,?,pH=4,时，活性明显降低,?,pH6,时，活性完全丧失,胃内,pH,4,时胃蛋白酶活性明显降低,1-3,0,20,40,60,80,100,最,大,胃,蛋,白,酶,活,性,(%),胃内,pH,值,4,3,2,1,0,镜后用药,治疗消化性溃疡出血的目标胃内pH6 1.Berstad,2010,年非静脉曲张性上消化道出血国际共识,C. Pharmacologic management,药物治疗,?,C1.,Histamine-2 receptor antagonists are not recommended,for patients with acute ulcer bleeding.*,?,C2. Somatostatin and octreotide are not routinely recommended,for patients with acute ulcer bleeding.*,?,C3.,An intravenous bolus followed by continuous-infusion,PPI therapy,should be used to decrease rebleeding and,mortality in patients,with high-risk stigmata,who have,undergone successful endoscopic therapy.?,?,C4. Patients should be discharged with a prescription for a single,daily-dose oral PPI for a duration as dictated by the underlying,etiology.,Alan N.Barkun,et al.Ann Intern Med. 2010;152:101-113.,指南共识,注：说明书推荐：对于不能口服用药的,Forrest,分级,IIc-III,的急性胃或十二指,肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品,40mg,，每,12,小时一次，用药,5,天。,C,药物治疗,C1.,不推荐,H2RA,用于急性溃疡出血患者,*,C2.,不推荐生长抑素和奥曲肽常规用于急性溃疡出血患者,*,C3. PPI,静脉推注,+,持续性滴注用于成功内镜治疗高危患者,可降低再出血和死亡率；,C4.,鉴于潜在病因，出院患者仍应持续口服,PPI,（一次,/,天）,2010年非静脉曲张性上消化道出血国际共识 C. Pharm,成功内镜止血后，静脉,PPI,治疗（,80mg bolus+8mg/h infusion,72h,）应该用于高危溃疡出血患者,(,强烈推荐,),；,低危溃疡出血患者可服用标准剂量,PPI,治疗（如口服,PPI1,次,/,天）,(,强烈推荐,),-2012 ACG Practice Guidelines,注：说明书推荐：对于不能口服用药的,Forrest,分级,IIc-III,的急性胃或十二指肠溃疡出,血患者，推荐静脉滴注本品,40mg,，每,12,小时一次，用药,5,天。,2012,年美国胃肠病学会溃疡出血患者处理指南,指南共识,Loren Larne,MD,et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345,360,成功内镜止血后，静脉PPI治疗（ 80mg bolus+8m,Hp,相关溃疡出血患者应接受,Hp,根除治疗。,Hp,根除后一般不需再抑酸维持治疗，除非患者还需,要进行非甾体抗炎药或抗血小板聚集药物治疗。（强烈,推荐、高）,非甾体抗炎药相关性溃疡出血患者，需对,NSAID,应用,认真评估，若情况容许，可停止,NSAID,应用；若患者必须,服用,NSAID,，建议选用最低有效剂量的,COX-2,选择性非甾,体抗炎药，并每日联用,PPI,。（强烈推荐、高）,预,防,Am J Gastroenterol 2012; 107:345,360,-2012 ACG Practice Guidelines,消化性溃疡再出血预防的推荐策略,Hp相关溃疡出血患者应接受Hp根除治疗。 Hp根,应该对低剂量阿司匹林相关的出血性溃疡患者阿司,匹林的使用情况进行评估。,若作为二线预防（如确诊,心血管疾病），多数患者应在出血停止后,1,3,天尽快,恢复阿司匹林用药、最迟,7,天，同时推荐长期使用,PPI,。,若作为一线预防（即没有确诊心血管疾病），大多数,患者可能不应该继续进行抗血小板治疗。（有条件推,荐、中）,特发性溃疡患者（,non-Hp,，,non-NSAID,），推荐长,期抗溃疡治疗（如每天,PPI,治疗）（有条件推荐、低）,预,防,Am J Gastroenterol 2012; 107:345,360,-2012 ACG Practice Guidelines,消化性溃疡再出血预防的推荐策略,应该对低剂量阿司匹林相关的出血性溃疡患者阿司匹林的使用,结,论,?,复苏应先于其它任何治疗程序；,?,准确进行风险评估和治疗；,?,内镜治疗方法联合应用以更好地控制出血；,?,内镜前,/,后大剂量静脉,PPI,应用对溃疡出血治疗至关重要；,?,PPI,在众多原因导致的溃疡再出血预防中发挥重要作用。,结,论,结 论 ?复苏应先于其它任何治疗程序； ?准确进行,