ppi药物及其临床应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,114,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。,22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。,23、要改变命运，首先改变自己。,24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。-温斯顿丘吉尔。,25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。,ppi药物及其临床应用,ppi药物及其临床应用21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。,22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。,23、要改变命运，首先改变自己。,24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。-温斯顿丘吉尔。,25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。ppi药物及其临床应用PPI药物及临床应用青岛市市立医院药学部 王大志PPI作用的靶位器官水平：胃,细胞水平：壁细胞,亚细胞水平：分泌小管,分子水平：质子泵 (H+K+-ATP酶）,分子基团：半胱氨酸残基 (cys813,cys822),21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈,1,ppi药物及其临床应用课件,2,ppi药物及其临床应用课件,3,ppi药物及其临床应用课件,4,ppi药物及其临床应用课件,5,prodrug,PPI,作用的前提过程,酸活化,prodrugPPI作用的前提过程酸活化,6,PPI,的药效学特点,为前体药，在酸性环境中活化；,作用靶位呈高度选择性：壁细胞,对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制,(,雷贝拉唑除外,),；,初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天；,药效的消退：,贮存的静息泵的补充；,重新合成新的质子泵；,PPI的药效学特点为前体药，在酸性环境中活化；,7,PPIs,作用消退的两种机制,快消退：胞浆内的,静止泵,补充进入分泌膜,慢消退：重新合成新的质子泵,PPIs作用消退的两种机制快消退：胞浆内的静止泵补充进入,8,G,H,2,M,PP,H,+,K,+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平 PPI抑制胃酸分,9,PPIs,H2R阻断剂,不可逆性抑制,PP,与活性,PP,接触的机会,一,定浓度的持续时间,竞争性阻断,H2,受体,在受体处与,His,的浓度比,浓度,作用方式,决定因素,效应依赖于,PPIs H2R阻断剂竞争,10,各种,PPI,在,最大抑酸强度,上没有差别但抑酸效应的,维持时间,有差异,从药理学角度,各种PPI在最大抑酸强度上没有差别但抑酸效应的维持时间有,11,影响,PPI,临床疗效的决定因素,抑酸持续时间,而不是瞬间抑酸强度,优化,PPI,作用的主要途径延长单次给药的,抑酸持续时间,影响PPI临床疗效的决定因素抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度,12,不同治疗目的所需控制的最适胃内,pH,酸相关性消化不良,pH3 12h,以上,/,天,十二指溃疡,pH3 18h,以上,/,天,反流性胃食管疾病,pH4 18h,以上,/,天,根除幽门螺杆菌,pH5 18h,以上,/,天,上消化道出血,pH6 20h,以上,/,天,不同治疗目的所需控制的最适胃内pH酸相关性消化不良 p,13,影响,PPIs,作用的因素,影响PPIs作用的因素,14,代谢,药效的产生,药剂学过程,(,崩解,/,释放,),药动学过程,药效学过程,(,结合,/,抑酸,),治疗学过程,(,修复,/,愈合,),代谢药效的产生,15,PPIs,总体理化性质不稳定,对光、热、湿敏感,有效期,稳定性受环境,pH,影响,在碱性环境中相对稳定,在酸性环境中活化并迅速降解,1.,药剂学因素,PPIs总体理化性质不稳定1.药剂学因素,16,口服制剂的胃不溶性是关键,只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发挥抑酸作用,口服,PPIs,为肠溶包衣制剂,口服制剂的胃不溶性是关键只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才,17,注射剂怕酸口服制剂怕碱,提示,注射剂怕酸口服制剂怕碱提示,18,处于兴奋分泌状态的壁细胞更易受,PPI,抑制,2.,壁细胞功能状态的影响,奥美拉唑对,DU,的抑酸作用强于健康人,晚上用药作用弱于早上用药,处于兴奋分泌状态的壁细胞更易受PPI抑制2.壁细胞功能状态的,19,PPIs,均为短半衰期药物，消除快；,食物刺激使贮备,PP,进入分泌膜激活，这一过程若与,PPIs,的吸收达峰相平行，则抑酸效果最效；,服药过早,PP,激活时已大部消除；,服药过晚,PP,激活时尚未充分吸收；,最佳时间：,餐前,15-30 min,PPIs均为短半衰期药物，消除快；,20,3.,给药频度的影响,一定程度上增量的效果弱于增加给药频度,20mg bid 40 mg qd,静滴,静推,3.给药频度的影响一定程度上增量的效果弱于增加给药频度,21,4. CYP2C19,遗传多态性的影响,4. CYP2C19遗传多态性的影响,22,质子泵抑制剂,(PPIs),的代谢,CYP3A,CYP2C19,PPIs,无活性代谢物,质子泵抑制剂(PPIs)的代谢CYP3ACYP2C19PPI,23,All PPIs are Dependent on CYP2C19 and,CYP3A,Rabeprazole,Pantoprazole,Lansoprazole,Omeprazole,Esomeprazole,PPI,2-5,5-6,4-6,5-10,2,PM/EM Ratio,Note,: If PM/EM ratio is 2 approximately 50% of the total metabolism is mediated by CYP2C19, and if the ratio is 5 approximately 80% is mediated by CYP2C19,All PPIs are Dependent on CYP2,24,不同,PPIs,代谢对,CYP2C19,的依赖程度,OmpPanLanRabEso,不同PPIs代谢对CYP2C19的依赖程度OmpPanL,25,PPI,代谢对,CYP2C19,的依赖性减少意味着什么,?,消除速率减慢,-,作用持久,个体变异减少,发生药物相互作用的可能性下降,PPI代谢对CYP2C19的依赖性减少意味着什么?消除速率减,26,胃内,pH4,的持续时间,(,小时,),0,5,10,15,20,Esomeprazole 40 mg,Rabeprazole 20 mg,Omeprazole 20 mg,Lansoprazole 30 mg,Pantoprazole 40 mg,10.1 ,11.5 ,11.8,12.1*,14.0,Hours with pH4,*,p = 0.0010, p ,0.0001,trial (n=34),Miner and Katz, 2003 DDW.,胃内pH4 的持续时间(小时)05101520Esomep,27,PPI,作用的优化,目标：延长单次给药的抑酸持续时间,途径：降低,PPI,代谢对,CYP2C19,的依赖性,PPI作用的优化目标：延长单次给药的抑酸持续时间,28,质子泵抑制剂药动学比较,质子泵抑制剂药动学比较,29,EMs,和,PMs,对,5,种,PPIs,药动学影响,EMs和PMs对5种PPIs药动学影响,30,PPI,在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,31,PPI,在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,32,PPI,在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,33,PPI,在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,34,PPI,在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,35,PPI,在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,36,人体内,PPIs,对其它药物代谢的影响,人体内PPIs对其它药物代谢的影响,37,PPIs,适应证与推荐剂量及疗程,PPIs适应证与推荐剂量及疗程,38,PPIs,常见不良反应发生率,(%),PPIs常见不良反应发生率(%),39,PPI,的不良反应,消化系统不良反应,肝毒性,神经系统症状,皮肤及过敏反应,对内分泌系统的影响,泌尿系统损害,血液系统损害及电解质紊乱,循环系统损害,视觉障碍,口腔症状、脱发、自身免疫综合征、光毒性、亚急性肌炎,PPI的不良反应消化系统不良反应,40,质子泵抑制剂的临床应用,胃食管返流病,消化性溃疡,根除幽门螺杆菌治疗,上消化道出血,其他,均与胃酸相关,质子泵抑制剂的临床应用胃食管返流病 均与胃酸相关,胃食管反流病,胃食管反流病（,GERD,）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。,胃食管反流病 胃食管反流病（GERD）是指胃十,胃食管反流病,胃酸大量异位,胃食管反流病胃酸大量异位,胃食管反流病的诊断,1.,有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。,2.,有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但,24,小时食管,PH,监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量,PPI,，每天,2,次，连服,7,天）疗效显著者。,对于症状不典型患者应需结合内镜检查、,24,小时食管,PH,监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。,胃食管反流病的诊断,非糜烂性反流病,( non-erosive reflux disease, NERD),、,糜烂性食管炎,( erosive esophagitis,EE),Barrett,食管,(Barretts esophagus,BE),非糜烂性反流病( non-erosive reflux di,ppi药物及其临床应用课件,胃食管反流病的治疗目标,减轻或消除胃食管反流的症状,预防和治疗重要并发症,防止胃食管反流的复发,胃食管反流病的治疗目标减轻或消除胃食管反流的症状,胃食管反流病的治疗,1.,生活方式改变,2.,药物治疗,抑制胃酸分泌是目前治疗,GERD,的基本方法。抑制胃酸的药物包括,H,2,受体拮抗剂,(H,2,RA),和,PPI,等。,促动力药物治疗,:,在,GERD,的治疗中,促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。,3.,手术和内镜治疗,中国胃食管反流病共识意见（,2007,，,7,西安）,胃食管反流病的治疗1.生活方式改变,初始治疗,PPI,在疗效和症状缓解速度上的优势,治疗,EE,应首选标准剂量的,PPI,。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。,对于,NERD,患者,应用,PPI,治疗的时限尚未明确,但已有研究资料显示其疗程应大于,4,周。,GERD,的食管外症状,如反流性咽喉炎等,应用,PPI,治疗对大部分患者有一定疗效。,维持治疗,中国胃食管反流病共识意见（,2007，7， 西安）,初始治疗 中国胃食管反流病共识意见（2007，7， 西安,病例一,患者，女性，,45,岁，工人。间断反酸，胃灼热半年，伴吞咽疼痛。体格检查：一般情况尚可。胃镜诊断：反流性食管炎。,B,超检查无异常。既往身体健康。,诊断：反流性食管炎,治疗：奥美拉唑,20mg bid po,治疗一周后症状没有缓解,病例一患者，女性，45岁，工人。间断反酸，胃灼热半年，伴吞咽,患者疗效不佳的原因是什么？,医生的想法,抑酸不充分,存在酸以外因素诱发的症状,;,症状不是反流引起的,药师,用药方法,用药时间,药物代谢,患者疗效不佳的原因是什么？医生的想法药师,病例二,患者，男性，,45,岁，公司经理。患者反酸，烧心,6,个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑,20mg,，早晚各,1,次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟,1,包,/,天，每天晚餐时喝啤酒,1,瓶。既往体健。无药物过敏史。,辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎,诊断：反流性食管炎,病例二 患者，男性，45岁，公司经理。患者反酸，烧,治疗方案：,奥美拉唑肠溶片,40mg bid po,法莫替丁,20mg po qn,治疗方案：,夜间酸突破（,NAB,）指应用质子泵抑制剂（,PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（,2200 pm,0600 am,）胃内,pH,值低于,4,且持续超过,60,分钟的现象,夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,一,NAB,的可能机制,（,1,）,PPIs,仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。,（,2,）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故,PPI,的抑酸作用降低。,（,3,）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用,（,4,）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。,NAB的可能机制,NAB,的影响因素,1.CYP2C19,酶的基因多态性是,NAB,发生的一个重要原因，直接影响,PPIs,的代谢，导致血药浓度的变化,2.PPIs,服用方式引起,NAB,出现的时间不同,3.,与幽门螺杆菌感染负相关,夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗,.,中国消化内镜杂志,2008,2(9-10),NAB的影响因素夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗.,调整给药方式是减少,NAB,的方法之一,。,PPIs,只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此,PPIs,必须在餐前,15,60 min,服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量,PPIs,时，应每日,2,次服用，服用时间在早餐和晚餐前,调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只,睡前加用,H,2,RA,。胃内,pH,4,的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。,PPIs,的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：,PPI,每日,1,次；,PPI,晨起,1,次，睡前加用,H,2,RA,；,PPI,每日,2,次；,PPI,每日,2,次，睡前加用,H,2,RA,。,睡前加用H2RA。胃内pH 4 的时间、时间,消化性溃疡,消化性溃疡（,peptic ulcer,PU,）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸,/,胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生于胃,-,空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的,Meckel,憩室内。因为胃溃疡（,gastric ulcer,GU,）和十二指肠溃疡（,duodenal ulcer,，,DU,）最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指,GU,和,DU,。,消化性溃疡 消化性溃疡（peptic ulcer,ppi药物及其临床应用课件,本病在全世界均常见，一般认为人群中约有,10,在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异。,本病可见于任何年龄，以,20,50,岁居多，男性多于女性,(2,5,：,1),，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为,3,：,1,。,本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10在其,消化性溃疡,上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状，而以出血，穿孔等并发症为首发症状。典型的周期性和节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。 确诊需要依靠,X,线钡餐检查和（或）内镜检查。内镜检查对于诊断消化性溃疡具有重要作用，尤其是还可以用于活检及幽门螺杆菌检查。,消化性溃疡 上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患,ppi药物及其临床应用课件,A,O,无溃疡,溃疡,a,a,b,b,消化性溃疡病因,攻击性因子,防御性因子,酸和蛋白酶分泌,壁细胞聚集,黏膜外伤,幽门螺杆菌、NSAIDs,自由基,炎症,黏膜屏障,黏液,黏膜血流,前列腺素（,PG),酸分泌过多或相对过多,AO无溃疡溃疡aabb消化性溃疡病因攻击性因子防御性因子,消化性溃疡的治疗目标,消除病因,解除症状,促进愈合,预防复发及防治并发症,消化性溃疡的治疗目标消除病因,消化性溃疡的治疗,一般治疗,抑酸治疗,抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。,PPI,是首选药物。,抗幽门螺杆菌治疗,其他药物治疗,-,胃黏膜保护剂,消化性溃疡病诊断与治疗规范建议,(2008，黄山),消化性溃疡的治疗一般治疗消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(20,胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌，使胃内,pH,值升高,3,，每天维持,18,20 h,，则可使几乎所有十二指肠溃疡在,4,周内愈合。,消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的,PPI,，每日,1,次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为,4,周，胃溃疡为,6,8,周，通常内镜下溃疡愈合率均在,90,以上。,新一代的,PPI,抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅速。,消化性溃疡病诊断与治疗规范建议,(2008,，黄山,),胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸,十二指肠球部溃疡,胃溃疡,H. pylori,NSAID,Cancer,Other,92%,70%,5%,1%,2%,25%,3%,2%,十二指肠球部溃疡胃溃疡H. pyloriNSAIDCance,ppi药物及其临床应用课件,幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害黏膜的防御修复机制，同时也可通过侵袭因素的增强而致病。,定植因子,尿素酶、鞭毛与螺旋形、黏附与粘附素,致病因子,尿素酶、空泡毒素、细胞毒素相关蛋白,、热休克蛋白、脂多糖,幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，诱,H. Pylori,根除适应症,消化性溃疡,早期胃癌术后,胃,MALT,淋巴瘤,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（,2007）,H. Pylori 根除适应症消化性溃疡第三次全国幽门螺杆菌,根除幽门螺杆菌的一线方案,1.PPI/ RBC(,标准剂量,) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g),2.PPI/ RBC(,标准剂量,) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g),3.PPI(,标准剂量,) + B,（标准剂量）,+A(1. 0 g) + C(0. 5 g),4.PPI(,标准剂量,) + B,（标准剂量）,+M(0. 4 g) + C(0. 5 g),PPI :,质子泵抑制剂,包括埃索美拉唑,20 mg,、雷贝拉唑,10 mg,、兰索拉唑,30 mg,奥美拉唑,20 mg,，泮托拉唑,40mg,RBC:,枸橼酸铋雷尼替丁,350 mg ;,B :,铋剂,包括枸椽酸铋钾,220mg,或,240mg,、果胶铋,240mg,A :,阿莫西林,;C:,克拉霉素,;M:,甲硝唑,;,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（,2007）,根除幽门螺杆菌的一线方案1.PPI/ RBC(标准剂量) +,PPI,三联,7d,疗法仍为首选,(PPI+,两种抗生素,),各方案均为,1,日,2,次。疗程,7 d,或,10 d,服药方法：,PPI,早晚餐前服用。抗生素餐后服用。,PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素),根除幽门螺杆菌的补救治疗,PPl(,标准剂量,)+B(,标准剂量,)+M(0,4 tid)+T(0,75 bid),T(O,5 tid),PPl(,标准剂量,)+B(,标准剂量,)+F(0,1)+T(O,75 bid),T(0,5 tid),PPl(,标准剂量）,+B(,标准剂量,)+F(0,1)+A(1,0),PPl(,标准剂量,)+L(O,5 qd)+A(1,0),第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（,2007）,F：呋喃唑酮；T：四环素；L：左氧氟沙星,；,根除幽门螺杆菌的补救治疗PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+,四联疗法,(PPI+,铋剂,+,两种抗生素,),仍为首选,尽量避免重复初次治疗时的抗生素。,各方案均为,1,日,2,次,(,除表中特别标明者,),。,疗程,7 d,或,10 d,在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。,四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选,病例三,患者，女性，,35,岁。,3,个月内反复出现上腹部隐痛、胀痛，疼痛较有规律，一般为饥饿痛，进食后可缓解，偶伴有夜间痛，可放射至右侧后背。自服铝碳酸镁咀嚼片（达喜）治疗，稍有好转。,2008,年,7,月,28,日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）,2,片。,7,月,31,日晚,8,点，患者进食咖啡后自觉胃胀气，右上腹部隐痛，伴有反酸、恶心，解柏油样糊状便,2,次，量不多。,8,月,1,日早来我院就诊。起病以来，患者精神睡眠可，无明显体重减轻。患者既往体健。无烟酒嗜好，青霉素过敏。,家族史无特殊。既往用药史：每日服用钙尔奇,D,一粒。用药,2,年。,实验室检查：血常规：,WBC 10.910,9,/L,，其余正常，,粪常规：柏油样便 粪隐血,+,胃镜显示：十二指肠球部溃疡,(A1,期,),，,HP,（,+,）,病例三 患者，女性，35岁。3个月内反复出现上腹部,治疗方案：,1.,抑酸止血,2.,冷流质饮食,2007,年,8,月,4,日患者腹痛，腹胀缓解，大便转黄，隐血（,+,）,治疗方案改为,1.,克拉霉素片,0.5g bid po,2.,乳酸左氧氟沙星片,0.5g qd po,3.,埃索美拉唑镁肠溶片,20mg bid po,治疗方案：,PPI,的选择,抗生素的选择,药物相互作用,PPI的选择,NSAID,相关性溃疡,流行病学调查显示，在服用,NSAID,的人群中，,15,30,可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为,12,30,，十二指肠溃疡发生率为,2,19,。,NSAID,使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加,4,6,倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率均与,NSAID,有关。,NSAID,溃疡发生的危险性除与所服的,NSAID,种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与患者年龄,(,大于,60,岁,),、,HP,感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。,NSAID相关性溃疡 流行病学调查显示，在服用NSAI,NSAID,异常炎性介质生成,PGs,减少，,TNF-,alpha增加,ICAM-1,增加,CD11/CD8,表达,中性粒细胞-内皮粘附增加,黏膜血流量减少,氧自由基和蛋白酶释放,胃黏膜损伤,NSAIDs,诱发胃十二指肠黏膜损伤的机制,NSAID异常炎性介质生成ICAM-1增加 中性粒细胞-内,对,NSAID,所致溃疡，如有可能，建议停用,NSAID,药物。不能停用,NSAID,药物者，长期使用,PPI,预防溃疡复发的效果显著优于,H,2,RA,。,有,1,3,的高危人群使用,COX-2,抑制剂发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用,PPI,维持治疗。对有心脏病危险者不建议使用,COX-2,抑制剂。,消化性溃疡病诊断与治疗规范建议,(2008，黄山),对NSAID所致溃疡，如有可能，建议停用NSAID,病例四,患者男性，,36,岁，自由职业。,2,周前因先心病，动脉导管未闭于我院心内科行动脉导管未闭封堵术，术后一直服用阿司匹林肠溶片,0.2 qd,至今，共,10,天。患者,3,天前开始出现黑便，每天,1,至,2,次，故来我院消化科就诊,收入消化科病房。患者无腹痛，呕吐，不伴有胸闷气短。平时偶有进食后中上腹不适，否认返酸嗳气。平素无烟酒嗜好，无药物过敏史。胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽门螺杆菌阴性,诊断：,1.,胃溃疡伴出血，,HP,阴性,2.,先天性心脏病：动脉导管未闭,PDA,封堵术后,病例四 患者男性，36岁，自由职业。2周前因先心病，,治疗方案,1.,停药阿司匹林,2.,奥美拉唑抑酸止血,入院第三天患者大便转黄，心脏科的医生会诊认为该患者需要,3,到,6,个月的抗凝治疗预防血栓的发生，鉴于该患者使用阿司匹林引起了胃溃疡，心脏科的医生考虑换用氯吡咯雷。,治疗方案,关于氯吡咯雷与,PPI,的相互作用,氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用,只有不到,15 %,给药剂量的氯吡咯雷由,CYP3A4,、,CYP3A5,、,CYP2C19,基因编码的,CYP450,酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物,奥美拉唑在肝脏中主要通过,CYP2C19,代谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其抗血小板作用,打破了长期以来认为,PPI是安全的观点,关于氯吡咯雷与PPI的相互作用打破了长期以来认为PPI,美国,FDA,于,2009,年,1,月,26,日与,2009,年,11,月,27,日曾两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与,PPI,不仅存在相互作用，而且除,PPI,外，还要高度警惕其他也可抑制或诱导,CYP2C19,的药物，或经,CYP2C19,代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响,2010,年,3,月,12,日，美国,FDA,再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告,:,抗凝血药氯吡格雷,(,波立维,),具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险,美国FDA于2009 年1 月26 日与2009,心脏科医师专家共识,发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的血栓和出血的风险,对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合,PPI,最近有研究提示，氯吡格雷长期联合,PPI,治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合,PPI,治疗的使用,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,心脏科医师专家共识 发生消化道损伤后是否停药需平衡患,CYP2C19,抑制剂中，,PPI,效果由强至弱排序依次为,:,奥美拉唑,兰索拉唑,埃索拉唑,潘托拉唑,雷贝拉唑,(,最弱,),。,CYP2C19 抑制剂中，PPI 效果由强至弱排,消化科医师专家共识,-,氯吡格雷,/PPI,相互作用的对策,(1),增加氯吡格雷剂量,;,(2),改用对,CYP2C19,影响小的,PPI,，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除不良的药物相互作用,;,(3),改用,H,2,受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁,;,(4),加用糖蛋白,b /a,受体阻滞剂，如依替非巴肽等,;,(5),适当调整治疗方案,;,(6),更换新药，如普拉格雷,;,(7),尽快修改药品说明书，尤其是,OTC,的奥美拉唑说明书,;,(8),有条件者尽可能先查,CYP2C19* 2 / * 3,。,幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药,消化系统合理用药专家圆桌会议纪要,消化科医师专家共识-氯吡格雷/PPI 相互作用的对策(1,1.,继续使用阿司匹林,2.,如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑,1.继续使用阿司匹林,上消化道出血,急性,非静脉曲张性,上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。,上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化,以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药,(NSAID),、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。,内镜检查是病因诊断中的关键,以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎,上消化道出血的治疗,出血征象监测,液体复苏,止血措施,内镜下止血,抑酸药物：静脉使用,PPI,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(2009，杭州),上消化道出血的治疗出血征象监测急性非静脉曲张性上消化道出血诊,止血凝血与,PH,相关,PH,大于,7.0,血小板凝聚正常,PH,小于,5.4,血小板不能聚集,PH,小于,4.0,胃蛋白酶激活可消化血凝块,抑酸药能提高胃内,pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡,抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋,(1)PPI,的止血效果显著优于,H,2,RA,，它起效快并可显著降低再出血的发生率。,(2),尽可能早期应用,PPI,，内镜检查前应用,PPI,可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。,(3),内镜介入治疗后，应用大剂量,PPI,可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率,(4),静脉注射,PPI,剂量的选择：推荐大剂量,PPI,治疗，如埃索美拉唑,80mg,静脉推注后，以,8 mg,h,速度持续输注,72 h,，适用于大量出血患者；常规剂量,PPI,治疗如埃索美拉唑,40 mg,静脉输注，每,12 h,一次,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(2009，杭州),(1)PPI的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低,急性上消化道大出血,内镜检查与治疗,液体复苏，,PPI,早期应用,临床评估,不明原因,静脉曲张,非静脉曲张,病情严重程度分级,进一步检查,相应处理,高危患者,低危患者,重症监护,其他综合治疗,静脉大剂量,PPI,重复内镜治疗,手术治疗,放射介入治疗,PPI,或,H,2,RA,原发病治疗及随访,失败,成功,急性上消化道大出血内镜检查与治疗液体复苏，PPI早期应用临床,急性上消化道出血患者的,Rockall,再出血和死亡危险性评分,变量,评分,0,1,2,3,年龄（岁）,60,60-79,80,-,休克状况,无休克,心动过速,低血压,-,伴发病,无,-,心力衰竭，缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝功能衰竭，肾功能衰竭和肿瘤播散,内镜诊断,无病变,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,-,内镜下出血征象,无或有黑斑,-,上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血,-,5高危，3-4中危，0-2低危,急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分变,病例五,患者，男性，,35,岁。黑便,3,天，每天,3,次左右，量少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：,WBC 10.910,9,/L,，中性粒细胞,%67.7%,，,Hb105g/L,。胃镜提示：胃溃疡（,A1), HP(-),诊断：胃溃疡伴出血,病例五 患者，男性，35岁。黑便3天，每天3次左右,1.,生理盐水,100ml+,奥美拉唑注射液,40mg iv gtt bid,2.5%,葡萄糖注射液,250ml+,氨甲苯酸,0.2+,酚磺乙胺,1.0 iv gtt bid,3.,左氧氟沙星,0.4 iv gtt qd,1.生理盐水100ml+奥美拉唑注射液40mg iv gtt,止血药物：止血药物对,ANVUGIB,的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者。应避免滥用此类药物。,抗菌药物：上消化道大量出血患者，白细胞计数常可升至,10,2010,9,/L,，一般血止后,2,3,天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要考虑是由溃疡出血引起，不需使用抗菌药物,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(2009，杭州),止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，,门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血,治疗上以降低门脉压力的药物为主，,PPI使用有助于止血和预防再出血,门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血治疗上以降低门脉压力的药,病例六,患者，男性，,67,岁，因呕咖啡色液体三次伴黑便一次入院。患者,2010,年,6,月,5,日早晨,6,点半左右开始呕咖啡色液体两次，量约,400mL,，当时觉头晕，出冷汗，乏力。上午约,9,点饮水后再次呕咖啡色液体，色偏红，量约,100ml,。期间解黑便一次，便稀，量少。休息后自觉症状有所好转，下午来我院就诊。患者,2,年前我院诊断为酒精性肝硬化失代偿期，给予保肝等支持治疗后好转出院，未定期随访。无食物药物过敏史。饮酒,15,年，每天饮白酒,250ml,，戒酒,2,年。,病例六 患者，男性，67岁，因呕咖啡色液体三次伴黑,胃镜：食管胃底静脉曲张（中度）。,腹部,B,超：肝硬化。,诊断,酒精性肝硬化失代偿期,Child-Pugh B,级，食管胃底静脉曲张出血,胃镜：食管胃底静脉曲张（中度）。,1.,禁食，卧床休息,2.,奥曲肽,0.1mg+NS 20ml iv,后,NS 500ml,奥曲肽,0.3mg,以,25g/h,静脉持续滴注,3.,奥美拉唑,40mg iv bid,4.5,GS 100ml+,头孢他定,2.0g iv gtt bid,5.5,GS 250ml+,多烯磷脂酰胆碱,465mg iv gtt qd,1.禁食，卧床休息,降低门脉压力的药物是药物治疗方案的基础,PPI,提高胃内,PH,，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。可以作为辅助治疗药物,肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌药物减少早期再出血及预防感染可使用喹诺酮类药物，如喹诺酮类药物耐药可使用头孢菌素,肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识（,2008，杭州）,降低门脉压力的药物是药物治疗方案的基础PPI提高,其他,应激性溃疡,预防全身麻醉时发生的酸吸入,卓,-,艾综合征,慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未获广泛认同,其他应激性溃疡,胃溃疡,十二指肠溃疡,根除,HP,反流性食管炎,上消化道出血,卓艾综合征,奥美拉唑,20mg,20mg,20-60mg,40mg ,q12h，首剂加倍,60mg,20-120mg,兰索拉唑,30mg,30mg,30mg,30mg,最大,120mg,泮托拉唑,40mg,40mg,40mg,40mg,雷贝拉唑,20mg,10-20mg,20mg,埃索美拉唑,20mg,20-40mg,临床用药须知，,2005年版,胃溃疡十二指肠溃疡根除HP反流性食管炎上消化道出血卓艾综合征,质子泵抑制剂的发展趋势,目前已经上市或在试验中的质子泵抑制剂,质子泵抑制剂,莱米诺拉唑,妥泰拉唑,艾普拉唑,质子泵抑制剂的发展趋势目前已经上市或在试验中的质子泵抑制剂,质子泵抑制剂的发展趋势,质子泵拮抗剂（酸泵阻滞剂）,该类药物通过竞争性地结合,K,+,而抑制,K,+,/H,+,-ATP,酶的活性,因此可称为酸泵阻滞剂。,具有亲脂性、弱碱性、离解常数高,(pKa),和在低,pH,值时稳定的特点。,在酸性环境下,立刻离子化,离子化形式通过离子型结合抑制,H,+,/K,+,-ATP,酶,不需要集中于胃壁细胞的微囊和微管及酸的激活,能迅速升高胃内,pH,值,离解后酶活性恢复。,质子泵抑制剂的发展趋势质子泵拮抗剂（酸泵阻滞剂）,处方分析一,患者，男性，,67,岁，因上腹不适、反酸嗳气,1,月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。,医生处方：,1.,奥美拉唑，,20 mg,，,bid,2.,胶体果胶铋，,150 mg,，,tid,处方分析一,在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后,1,小时。,ppi药物及其临床应用课件,处方分析二,患者，男性，,35,岁。腹痛,1,个月，因近,3,日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（,HGB,）,97 g/L,，胃镜检查示，十二指肠溃疡。,医生处方：,1.,奥美拉唑,20mg qd po,2.,琥珀酸亚铁,0.2g tid po,处方分析二,消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如,PPI,）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。,处方分析三,患者，男性，,29,岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛,1,月余,伴餐后上腹胀，嗳气，不伴腹痛，恶心，呕吐，胸闷，气短等。胃镜检查提示，反流性食管炎。,医生处方：,1.,奥美拉唑,20 mg bid po,2.,多潘立酮,10 mg tid po,处方分析三 患者，男性，29岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛,目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗,GERD,可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间隔,1,小时,ppi药物及其临床应用课件,谢谢！,谢谢！,115,谢谢,46,、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。,卡耐基,47,、书到用时方恨少、事非经过不知难。,陆游,48,、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。,史美尔斯,49,、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。,孙洙,50,、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。,莫扎特,谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基,116,