呼吸机与危重症 ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机与危重症,北京协和医院,1,呼吸机与危重症1,2,2,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期合并甲亢危象,HELLP,综合症,先天性心脏病肺动脉高压合并妊娠,高危孕产妇,3,妊娠期急性脂肪肝妊娠期合并甲亢危象HELLP综合症先天性心脏,危重症,H1N1,合并重症肺炎,1.,病毒性脑炎（甲型,H1N1,流感）继发癫痫持续状态,2.,剖宫产术后,危重症,H1N1,合并重症肺炎,1.,危重症,H1N1,合并重症肺炎,2.,高血压性心脏病,3.,糖尿病合并肾功能衰竭,4,危重症H1N1合并重症肺炎1.病毒性脑炎（甲型H1N1流感）,同步间歇指令通气,常用模式,:,辅助,/,控制通气,(A/C),同步间歇指令通气（,SIMV),压力支持通气,(PS),适应性支持通气,(ASV),压力支持容量保证通气,(PRSV),容量支持通气,(VS),比例辅助通气,(PAV),双水平支持通气,(BIPAP),A/C. SIMV. PS,占,70%,5,同步间歇指令通气常用模式:辅助/控制通,ARDS,中的应用,1914,，,Pastur.,胸部损伤而发生肺挫伤,1918,，,Montier,头部枪伤而发生肺水肿,1945,，,Montier .,胸、腹部损伤而发生湿肺,1948,，,Moon,创伤、烧伤、脓毒症和大手术后,1967,Achough.,首次描述,ARDS,1994,，,Acute respiration distress syndrome,19921994,，,ACCP/SCCM/AECC,认为,SIRS ALI ARDS MODS,6,ARDS中的应用1914，Pastur.胸部损伤而发生肺挫伤,肺损伤途径,直接,间接,肺外,/,肺内,肺或胸部挫伤,误吸和淹溺,严重肺部感染,吸人有毒气体,SEPSIS,休克,大量输血,重症胰腺炎,体外循环,7,肺损伤途径直接 间接肺外/肺内肺或胸部挫,主要环节,启动因素,中间环节,靶效应,感染、创伤、休克,炎性细胞因子（,TNF,、,IL-1,、,2,、,6,、,8,）,多核白细胞（,PMN,）,血小板活化因子（,PAF,）,氧自由基（,OR,）,花生四烯酸代谢产物（,AAM,）,各种蛋白酶（弹性、组织、胶原）,凝血与纤溶系统,补体系统,肺泡上皮细胞,肺毛细血管内皮细胞,肺间质,-,巨噬细胞,8,主要环节启动因素中间环节靶效应感染、创伤、休克炎性细胞因子（,病理特点,:,肺泡上皮细胞的坏死,炎症细胞的浸润,肺泡和间质的蛋白水肿,肺泡透明膜,型,肺泡细胞的增生（迟发反应）,不同程度的肺泡内和间坚质的纤维化（在病程的末尾发生）,9,病理特点:肺泡上皮细胞的坏死9,1994,年欧美,ARDS,专题研讨会所推荐的,ALI,与,ARDS,诊断标准,1、,有发病的高危因素。,2、急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。 3、低氧血症：,ALI时氧合指数（动脉血氧分（PaO,2,）/吸氧浓度（FiO,2,）300mmHg（1 mmHg=0.133KPa);,ARDS时PaO,2,/ FiO,2,200 mmHg。 4、胸部X线检查两肺浸润阴影。,5、肺毛细血管楔压（PCWP） 18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。,10,1994年欧美ARDS专题研讨会所推荐的ALI与ARDS诊断,ARDS,临床危险因子,全身感染综合征；,胃内容物吸人；,肺挫伤；,反复紧急输血；,反复严重骨折；,溺水；,胰腺炎；,长期血压过低,。,11,ARDS临床危险因子 全身感染综合征；11,提高,ARDS,的诊断,:,危险因素致发生,ARDS,的时间应在,1,周内,;,双肺阴影应符合,“,肺水肿,”,的影像学改变及其衍变过程,;,与肺不张、严重肺炎、特发性肺间质纤维化等相鉴别,;,Pa02,Fi02200 mm Hg,是持续的而不是一过性的,;,Pa02,Fi02,降低应与肺阴影同时出现,(,两者的时间差,24h,。,),12,提高ARDS的诊断:危险因素致发生ARDS的时间应在1周内,氧合指数（,PaO,2,/FiO,2,）,ALI ARDS,300,200,13,氧合指数（PaO2/FiO2）ALI,呼吸机治疗价值,PEEP,发明有应用,保护性肺通气策略提出,肺开放,/,复张策略,14,呼吸机治疗价值14,ARDS/,肺,保护性策略,HEART,SP,1,.,Pplat 30-35 cm H2O,2. 最佳,PEEP ,3.,肺,复张,(,Recruitment manoeuvres,),俯,卧式通气,Prone ventilation,(erect ventilation),部,分液体通气,Partial liquid ventilation,压,力释放通气,(,APRV,),15,ARDS/肺保护性策略HEARTSP15,美欧协商委员会的一些关于当前,ARDS,处理的建议,PC,VT6ml/Kg,Keep Pplat 400 mmHg(FiO,2,100%),时，肺完全复张。,19,RM策略的实施持续气道正压(CPAP): 压力支持设为0，呼,关注和争论焦点,控制性肺膨胀使肺泡顺应性稳定的域值临床不能确定；,控制性肺膨胀对血液动力学影响不能确定；,20,关注和争论焦点控制性肺膨胀使肺泡顺应性稳定的域值临床不能确定,21,21,22,22,部分液体通气,部分液体通气是依靠对,ARDS,患者应用常规的机械通气疗法使其功能性残气被碳氟化合物所置换来进行的,使肺不张区域重新获得充盈。到目前为止，临床试验还令人比较失望。,23,部分液体通气 部分液体通气是依靠对ARDS患者应,关 注,:,有关,ARDS,患者临床试验是成功还是失败标准是死亡率或移除辅助呼吸装置后存活天数。,ICU,期的一些医源性并发症在所难免,.,ALlARDS,产生和支持的炎症背景，到目前为止,有目的地干预以便减轻这种反应都没有获得成功。,ICU,停留期间足够的营养支持是非常重要的,.,24,关 注:有关ARDS患者临床试验是成功还是失败标准是死亡率,AECOPD,中的应用,:,病情较轻,动脉血,pH7.35,，,PaCO,45 mm Hg,(A),中度呼吸性酸中毒,(7.25 pH 25,次,/min).(A),对于出现严重呼吸性酸中毒,(pH 7.35，PaC,无创通气带给临床的益处,NPPV,有创,NPPV,有创,连接方法,罩或接口器,插管或切开,辅助通气保证,较低,较高,死腔,增大,减小,镇静药使用,慎重,可以,密封性,较差,好,患者舒适性和配合要求,高,低,同步触发,要求较高,要求稍低,分泌物清除,困难,容易,吸气相压力,较低,较高,入睡后上气道阻塞,有,无,26,无创通气带给临床的益处NPPV有创NPPV有创连接方法罩或接,临床益处,鼻窦炎,肺炎,局部直接损伤,提高病人舒适度,维持气道防御、,讲话及吞咽功能,避免院内感染的危险性,减少镇静药物用量,气囊压迫、溃疡,出血等,避免气管插管及,气管切开的并发症,无创通气带给临床的益处,27,临床益处鼻窦炎肺炎局部直接损伤提高病人舒适度维持气道防御、避,NPPV,应用图,28,NPPV应用图28,鼻,/,面罩的重要性,直接决定无创通气的成功与否,进行无创通气前,选择最合适病人的鼻,/,面罩,大小、种类、材料,进行无创通气时,根据情况及时调整鼻,/,面罩的,大小、种类、材料,松紧度,使用时间,29,鼻/面罩的重要性直接决定无创通气的成功与否29,ComfortClassic,TM,可拆卸凝胶额垫,两档高度选择,360,度旋转接口,一体化静音漏气口,双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性,压力监测口或接氧口,30,ComfortClassicTM可拆卸凝胶额垫两档高度选择3,ComfortSelect,TM,双层硅胶额垫,多档可调额托，选择最合适的压力支撑点,双层可脱卸硅胶鼻垫,可脱卸快速搭扣,一体化静音漏气口,360,度旋转接口,31,ComfortSelectTM双层硅胶额垫多档可调额托，选择,Profile Lite,TM,外层柔软鼻垫,内层塑形,内置瓣膜衬于鼻周,柔软凝胶额垫,一体化静音接口,32,Profile LiteTM外层柔软鼻垫内层塑形内置瓣膜衬于,Total Face Mask,TM,内置漏气口,内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接呼吸大气,压力监测口,快速脱卸带,33,Total Face MaskTM内置漏气口内置翻片阀，在呼,Simplicity,TM,一体化静音漏气口,柔软硅胶鼻垫,延长管,360,度旋转接头,固定搭扣,34,SimplicityTM一体化静音漏气口柔软硅胶鼻垫延长管3,头带固定方法,35,头带固定方法35,无创,通气,呼吸机,36,无创通气呼吸机36,管路连接与应用,37,管路连接与应用37,NPPV,通气模式,呼吸模式,：,CPAP,BiPAP ( PSV+PEEP ),Proportional assist ventilation (PAV),38,NPPV通气模式呼吸模式：38,BiPAP,工作原理,V,T,= Effort+PS - R,els,- R,res,病人努力,+,支持压力,弹性阻力,+,气道阻力,潮气量,39,BiPAP工作原理 VT = Effort+PS -,BiPAP,工作原理,支持压力与潮气量,PS=+6,PS=+12,PS=+9,750 850 1000,40,BiPAP工作原理支持压力与潮气量PS=+6PS=+12PS,BiPAP,工作原理,病人吸气努力与潮气量,41,BiPAP工作原理病人吸气努力与潮气量41,NIV,的生理效应,呼吸肌肉疲劳恢复,恢复中枢化学感受器敏感度,改善肺顺应性,提高病人,自主呼吸能力,NPPV,的生理效应,42,NIV的生理效应呼吸肌肉疲劳恢复恢复中枢化学感受器敏感度改善,NPPV,禁忌证,绝对禁忌证,心跳或呼吸停止,合并其他重要器官功能衰竭,严重脑病,(,如：,GCS10 ),严重上消化道出血,血流动力学不稳定或严重心律失常,面部手术、创伤或畸形,气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力,不合作,From ATS / ERS / ESICM / SRLF Consensus Conference,Am J Respir Crit Care Med, 2001,163:283-291,43,NPPV禁忌证绝对禁忌证From ATS / ERS / E,NPPV,禁忌证,相对禁忌证,气道分泌物多或排痰障碍,严重低氧血症,(PaO,2,45mmHg),或严重酸中毒,(pH90%;,检查漏气，调整固定带张力,;,应用加湿器,.,45,NPPV的工作程序开始低压力，吸气压48cmH2O, 呼气,NPPV,期间监测指标,一般生命体征：,一般状态、神志等,呼吸系统症状体征：,呼吸困难程度、辅助呼吸,肌活动、呼吸音、人机同步,循环指征：,HR,、,Bp,等,呼吸机参数：,VT,、,P,、,RR,、漏气量、,Ti,血气分析：,pH,，,PaCO2,，,PaO2,不良反应：,误吸、胃胀气、排痰、面部压迫,46,NPPV期间监测指标一般生命体征：一般状态、神志等46,NPPV,治疗过程中改换有创通气时机的掌握,原则：,NPPV,的应用始终在与有创通气的对比中动态掌握,终止,NPPV,标准：,NPPV,后,2,h,内呼吸困难无缓解，,RR,、,HR,、血气分析无改善或恶化,(,PaCO2,下降,16%,PH7.30, PaO240mmHg),出现呕吐、严重上消化道出血,气道分泌物增多，排痰困难,出现低血压、严重心率失常等循环系统异常,慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的临床机械通气指南,(20007),47,NPPV治疗过程中改换有创通气时机的掌握原则：NPPV的应用,COPD,参数设定,Vt (,潮气量,),、,f,（频率）：,呼吸衰竭急性加重的情况下，开始用小潮气量或低压力通气，呼吸频率可略快,;,待患者逐渐适应，肺过度充气好转，改用深慢呼吸方式，根据气道平台压,30cmH2O,进行调节，一般,6-8ml/Kg,频率为,10-15,次,/,分,，最终使,PaO2,达基础水平或略高于基础水平。,48,COPD参数设定 Vt (潮气量)、f（频率）：48,COPD,参数设定,Vi,：,40,60L/min,Ti:0.8,1.2s,FiO,2,：（,30-40%,）,;,PEEP,：不超过内源性,PEEP,的,80%,。,I,：,E,（吸呼比）：,1:2,49,COPD参数设定Vi：4060L/min49,Luna et al: Crit Care Med 2003; 31:676-682,间明肺部感染评分,:Simplified Clinical Pulmonary Infection Score,（,CPIS,）,肺部感染控制窗,50,Luna et al: Crit Care Med 200,The Modified Clinical Pulmonary Infection Score,（,modified CPIS,）,CPIS,分值,0,1,2,气管分泌物,少量,中量、大量,大量,+,脓牲,体温,36.5or90,;,维持,IPAP 12,16 cmH,2,O,，,EPAP 4,8 cmH,2,O,。,参数调节,69,BiPAP通气治疗心源性肺水肿IPAP从8 cmH2O开始;,最常用的撤机模式,PSV(,占,36%),SIMV+PSV(,占,28%),SIMV(5%),T,型管、,CPAP,占,17%,每天自主呼吸试验,4%,其他方法如,BIPAP,、两种或两种以上方法联用占,9%,。,带机,2,周,70,最常用的撤机模式PSV(占36%)带机2周70,撤机筛查试验,:,病人符合以下条件：,PO,2,/FIO,2,200,PEEP58cmH,2,O,FIO,2,0.40.5,f/VT 105,PH 7.25,咳嗽反射良好，血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少,71,撤机筛查试验: 病人符合以下条件：71,透析中的并发症,透析中的并发症,72,透析中的并发症 透析中的并发症 72,自主呼吸试验（,SBT,）,:,运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间（30120min）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的.,73,自主呼吸试验（SBT）: 运用T管或低水平支,74,74,75,75,低水平,CPAP,将通气模式改为,CPAP,，保持气道内正压为,5cmH2O FIO,2,维持不变,慢性阻塞性肺疾病患者和左心功能不全患者选择该试验方式比较适合,76,低水平CPAP将通气模式改为CPAP，保持气道内正压为5c,低水平,PSV:,压力支持水平保持在,57cmH,2,O FIO,2,维持不变,.,属于带机试验方式，如果需终止试验，能以极快的速度返回试验前模式，给予通气支持,.,77,低水平PSV:压力支持水平保持在57cmH2O FIO2维,试验持续时间,目前认为,SBT,持续时间应在,30min120min,内,;,COPD,患者，试验时间宜选择,120min,；,心衰、,ARDS,和肺炎患者宜选择,30min;,长期带机和呼吸肌萎缩患者,可采用,PSV,或,SIMV+PSV,进行撤机,.,78,试验持续时间目前认为SBT持续时间应在30min120mi,SBT,成功的标准为：,sPO2 8590%,PO,2,5060mmHg,PCO,2,增加,10mmHg,HR 120140,次,/min,或改变,20,次,/min,90mmHgSBP180200mmHg,或改变,20mmHg;,PH 7.30,RR35 min/,次或改变,50%,，,无感觉不适，无发汗，无辅助呼吸肌参与呼吸。,试验失败的标准为某项指标出现异常并且持续,30s5min,79,SBT成功的标准为：sPO2 8590% 试验,试验后的处理,SBT,成功后应立即撤机、拔管,(ACCP.AARC.ACCCM);,对患者的气道开放及气道自洁能力进行评估,SBT,试验失败者给予病人稳定、充分的通气支持，积极寻找失败原因,(如不适当的镇静或镇痛、液体负荷过重、气道痉挛、心肌缺,）,SBT,指导的撤机，其,48h,后重新插管率在,15%,左右,80,试验后的处理SBT成功后应立即撤机、拔管(ACCP.AARC,机械通气撤离的预测指标,气道阻断压（,P0.1),呼吸中枢至呼吸肌神经传导通路结构的完整性,呼吸肌电,_,力学耦联工作是否正常,呼吸肌力量产生大小以及速度等因素的影响。,P0.16cmH2O,预示脱机失败,;,P0.14cmH2O,脱机可能性大,.,81,机械通气撤离的预测指标气道阻断压（P0.1) 81,浅快呼吸指数数,(f/VT),因为呼吸负荷和患者呼吸肌能力的不平衡常导致浅快呼吸,.,测定,(f/VT)105,为界限,预测脱机的准确性为,84%;,浅快呼吸,-,阻断压指数,(ROP),吸气压,/,最大吸气压,(Pi/Pimax):,(Pi/Pimax)0.3,82,浅快呼吸指数数(f/VT) 因为呼吸负荷和,预测拔管成功的指标,患者的咳嗽能力以及气道分泌物量的多少是评价气道保护能力的主要因素,;,白卡片法,:,白卡片试验阴性者拔管失败发生率是阳性者的,3,倍,气道分泌物量多者拔管失败的可能性是量少者的,8,倍,;,83,预测拔管成功的指标 患者的咳嗽能力以及气道分泌物量,贫血:血红蛋白低于90 gL，呼吸机依赖的危险性是正常者的5倍,;,低蛋白血症,：,心功能储备较差的患者：,废用性肌萎缩,中枢功能失常。,撤机失败的原因：,84,贫血:血红蛋白低于90 gL，呼吸机依赖的危,T,谢谢,85,T谢谢85,