资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早产儿出院后管理,早产儿出院后管理,主要内容,?,早产儿系统管理的必要性,?,早产儿系统管理的方式,?,早产儿管理中需注意的问题,?,早产儿出院后喂养,主要内容 ?早产儿系统管理的必要性 ?早产儿系统管理的方式,?,围产期诸多因素、新生儿严重疾病和早产,是造成脑瘫、智力落后等残疾的重要原因。,?,高危儿的系统管理和早期干预是,NICU,工作,的延续,?,抢救存活只是成功的第一步,全面改善预,后才是最高境界,早产儿系统管理的必要性,?围产期诸多因素、新生儿严重疾病和早产是造成脑瘫、智力落后等,早期干预降低脑瘫发生率的临床研究,?,2001-2004,年:全国,29,家医院,,2684,例早产,儿,?,1,岁时脑瘫发生率:,n,脑瘫数(,),轻,中,重,干预组,1390 13 (9.4) 5 6 2,常规组,1294 46 (34.0),4 19 23,早期干预降低脑瘫发生率的临床研究 ?2001-2004年:,早产儿系统管理的目的,?,尽早识别及处理高危因素,避免不良结局,?,及早发现体格、运动和智力的发育异常,及,早纠正,?,及时发现和治疗并发症,?,对家长进行咨询、指导和健康教育,?,反馈有关信息给产儿科大夫,早产儿系统管理的目的 ?尽早识别及处理高危因素,避免不良结局,早产儿系统管理的方式,?,围产讨论:遇高危分娩由产儿科共同讨论母婴,的风险和处理方式;高危分娩必须到场参与复,苏和转运;每月一次例会反馈住院高危儿的结,局。,?,出院前家长会:有病房主管、经治医生和负责,随诊的三线医生共同参加。使家长了解孩子目,前的状况和出院后可能出现的问题,进行喂养,和护理相关知识及早期干预重要性的指导,增,加随诊的依从性。,早产儿系统管理的方式 ?围产讨论:遇高危分娩由产儿科共同讨论,早产儿系统管理的方式,?,定期随诊:由专人(三线医生)负责定期的随,诊。半年内每月一次,半年后根据情况,1-2,个,月一次,一年后,3-4,个月一次不等。,?,协和贝贝俱乐部:会员制形式,提供更细化和,优质的服务。内容包括生长发育监测、喂养及,早期教育指导、心理行为发育测评、,就诊优,先、热线咨询、家长课堂和活动等。,早产儿系统管理的方式 ?定期随诊:由专人(三线医生)负责定期,重点管理对象,?,低体重早产儿,尤其,VLBW,、,ELBW,,但,晚期早产儿也不容忽视,?,有围产期缺氧、宫内感染史,?,严重并发症,如,IVH,、败血症、,BPD,等,?,呼吸机、吸氧时间较长,?,肠外营养时间较长,?,宫内外生长迟缓,重点管理对象 ?低体重早产儿,尤其VLBW、ELBW,但晚期,随诊内容,?,体格发育和营养状况评价:根据校正月龄,?,并发症的治疗恢复情况,如贫血、胆汁淤积,?,NBNA,、神经运动检查、,CDCC,?,特殊检查,如眼底检查、听力评估、头颅超,声、心脏超声等,?,咨询和早期干预指导,随诊内容 ?体格发育和营养状况评价:根据校正月龄 ?并发症,早期干预的方法,?,营养指导:指导正确的喂养方法,适时添,加辅食,培养良好的饮食习惯,适时进行,发育及营养状况评价,?,视听训练:注视及追踪红球、黑白图片,,与婴儿说话,听音乐等,早期干预的方法 ?营养指导:指导正确的喂养方法,适时添加辅食,早期干预的方法,?,运动训练:被动运动,抚触、按摩、婴儿操,主动运动,俯卧抬头、翻身、抓握,坐、爬、站立和走等,?,强化和康复训练,:,对出现姿势异常和运动发育落,后者进行相应的强化和康复训练,早期干预的方法 ?运动训练:被动运动抚触、按摩、婴儿操,早期干预的方法,?,生活能力的训练,?,社会适应性的锻炼,?,品质和人格的培养,?,家长的教育,早期干预的方法 ?生活能力的训练 ?社会适应性的锻炼 ?品质,协和贝贝俱乐部,?,服务对象:,0,3,岁婴幼儿及其家长,?,服务内容:生长发育监测,喂养及早期教育指导,心理行为发育测评,就诊优先,热线咨询,家长课堂,协和贝贝俱乐部 ?服务对象: 03岁婴幼儿及其家长,?,随访频率:出院后,?,6,个月:每月一次,6,个月,?,12,个月:每两个月一次,1,2,岁:每三个月一次,?,评估标准:,2,岁以内按照校正年龄进行评估,早产儿出院后如何定期随访?,?随访频率:出院后 ? 6个月:每月一次,早产儿随诊中需注意的问题,?,程序:验收,咨询和指导,提出要求,?,内容:全方位的检查和指导,?,注重对家庭成员的教育:强调“父母是,第一责任人”,?,建立互动和信任的关系,早产儿随诊中需注意的问题 ?程序:验收咨询和指导提出要求,?,早产儿未成熟脑的可塑性是进行早期干,预的物质基础,?,“永不放弃”是我们儿科医生的座右铭,?,以家庭为中心的全面早期干预是提高早,产儿生存质量、改善其预后的有效方法,?早产儿未成熟脑的可塑性是进行早期干预的物质基础 ?“永不放,如何指导,出院后早产儿的科学喂养?,如何指导 出院后早产儿的科学喂养?,出院后继续营养支持的重要性,?,早产儿的出院标准是体重达,2000 g,左右并,持续增长,完全经口喂养,在室温下体温,和各项生命体征维持稳定。,?,此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期,(胎龄,40,周),有些并发症多的早产儿由,出生时的适于胎龄儿成为小于胎龄儿,即,发生,EUGR,。,?,这种不理想的生长状态将影响远期健康和,增加成人期慢性疾病发生的风险。,出院后继续营养支持的重要性 ?早产儿的出院标准是体重达200,宫外生长迟缓(,EUGR,),Clark,和,Thomas,等提出,它是相对于,IUGR,而言的,其定义是出生后的体重、身,高或头围低于相应胎龄的第,10,百分位。,宫外生长迟缓(EUGR) Clark和Thom,美国:,1600,例出生体重,500,1500,克的早产儿,美国:1600例出生体重5001500克的早产儿,国内外早产儿,宫外生长迟缓发生率比较,Clark RH, et al. Pediatrics. 2003;111 (5):986-990.,单红梅,蔡威,孙建华等,.,中华儿科杂志,.2007;45(3):183-188.,早产儿营养调查协作组,.,中华儿科杂志,.2009;47(1):12-17 .,研究发现:中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高,国内外早产儿 宫外生长迟缓发生率比较 Clark RH, e,生长发育迟缓,早期营养不良,神经预后不良,成年慢性疾病,营养债难以偿还,!,早期营养决定生命质量,生长发育迟缓,早产儿出院时存在的问题,?,大多数小早产儿尚未成熟,?,营养物质的累积欠缺,?,对蛋白质和能量关注较多,对矿物质、铁、,LCPUFA,和维生素,D,关注较少,早产儿出院时存在的问题 ?大多数小早产儿尚未成熟 ?营养物质,?,生长发育低于正常水平,?,生长障碍,?,神经精神发育受限,?,骨矿物质含量低,早产儿出院后问题,?生长发育低于正常水平 ?生长障碍 ?神经精神发育受限 ?骨,体重,Casey et al.,1990,早产儿出院后问题,-,生长障碍,体重 Casey et al.,1990 早产儿出院后问题-,身长,Casey et al.,1990,早产儿出院后问题,-,生长障碍,身长 Casey et al.,1990 早产儿出院后问题-,头围,早产儿出院后问题,-,生长障碍,Casey et al.,1990,头围 早产儿出院后问题-生长障碍 Casey et al.,早产儿出院后问题,神经精神发育受限,Brandt, J Pediatr 2003;142:463-468,早产,AGA,、,SGA,有头围加速生长,与,SGA,无头围加速生长的,DQ/IQ,比较,CU=Catch Up,早产儿出院后问题 神经精神发育受限 Br,101.7,95.1,94.9,81.9,0,20,40,60,80,100,120,MDI,PDI,Maintain %ile,Lost %ile,Latal-Hajnal et al., 2003,p10th %ile at age 2,Lost %ile :,10,th,%ile at birth and 10,th,%ile at age 2,p2000,克、无营养不良高,危因素的早产儿,母乳仍是出院后首先的选择。,要注意母亲的饮食和营养均衡。,?,母乳,+,母乳强化剂:极(超)低出生体重儿和,出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母,乳喂养至胎龄,40,周。此后母乳强化的热卡密度,应较住院期间略低,如半量强化,根据生长情,况而定。,早产儿出院后喂养 ?母乳:对于出生体重2000克、无营养不,早产儿出院后喂养,?,早产配方奶:人工喂养的极(超)低出生体重,儿需要喂至胎龄,40,周;如母乳喂养体重增长不,满意或母乳不足可混合喂养,早产配方奶不超,过每日总量的,1/2,,作为母乳的补充。,早产儿出院后喂养 ?早产配方奶:人工喂养的极(超)低出生体重,早产儿出院后喂养,?,早产儿出院后配方奶(,PDF,):适用于人工喂,养的早产儿或母乳不足时混合喂养,作为母乳,的补充。,早产儿出院后喂养 ?早产儿出院后配方奶(PDF):适用于人工,早产儿出院后喂养,?,婴儿配方奶:适用于出生体重,2000,克、无营,养不良高危因素、出院后体重增长满意、人工,喂养的早产儿或作为母乳不足时的补充。,早产儿出院后喂养 ?婴儿配方奶:适用于出生体重2000克、,不同配方奶的主要成分,(每,100 ml,),营养成分,婴儿配方奶,早产儿配方奶,早产儿出院后配方奶,能量(,kcal,),67.2,68.0,80.0,81.0,72.0,74.0,蛋白质(,g,),1.45,1.69,2.20,2.40,1.85,1.90,蛋白,/,能量,(,g/100kcal,),2.2,2.5,2.8,脂肪(,g,),3.5,3.6,4.1,4.3,3.4,4.1,碳水化合物(,g,),7.3,7.6,8.6,9.0,7.7,8.0,钙(,mg,),51,53,134,146,77,90,磷(,mg,),28,36,67,73,46,49,铁(,mg,),1.0,1.2,1.2,1.4,1.3,1.4,钠(,mmol,),0.71,1.17,1.3,1.5,1.0,1.1,钾(,mmol,),1.74,1.89,2.1,2.7,1.9,2.2,氯(,mmol,),1.13,1.44,1.9,2.0,1.5,1.7,VitA,(,IU,),200,204,250,1000,330,340,VitD,(,IU,),40.5,41.0,70.0,192.0,52.0,59.0,VitE,(,IU,),1.35,1.36,3.2,5.0,2.6,3.0,VitK,(,g,),5.4,5.5,6.5,9.7,5.9,8.0,不同配方奶的主要成分(每100 ml) 营养成分,出院后强化营养的对象,?,极(超)低出生体重儿,?,有宫内外生长迟缓表现,?,出生后病情危重、并发症多,?,出生体重,4,周,?,出院前体重增长不满意,6,个月的早产儿有较好的,体重增长和线性生长,至纠正月龄,18,个月时身,高显示出明显优势。,?,在强化营养,9,个月的队列,研究中止时两组的,体重分别位于第,25,和第,10,百分位,身高分别位,于第,50,和第,25,百分位。,?,在神经运动发育方面两组无明显统计学差别,,对骨代谢的影响似乎对男婴更有利。,Henderson G. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004696.,6项RCT研究荟萃分析 ?出院后给予强化营养6个月的早产儿,个体化的出院后营养管理策略,?,婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响,,而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病,程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等,多种因素,个体之间的差异很大,因此出院后,的营养管理策略是个体化的。,个体化的出院后营养管理策略 ?婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性,个体化的出院后营养管理策略,?,出院后强化营养能保证早产儿良好的生长和神,经系统预后,但过度喂养反而会引起将来的肥,胖以及成年慢性疾病,如何在两者之间掌握平,衡是目前仍有争议、尚未解决的问题。,个体化的出院后营养管理策略 ?出院后强化营养能保证早产儿良好,如何运用生长曲线进行评估?,?,WHO,儿童生长曲线,?,2006,年颁布,?,人群样本:美国、巴西、挪威、加纳、阿,曼和印度,7,个国家,?,中国儿童生长曲线(,2005,),?,9,城市:北京、哈尔滨、西安、上海、南京、,武汉、广州、福州、昆明,?,样本人群符合实际需求,如何运用生长曲线进行评估? ?WHO 儿童生长曲线 ?200,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Post conceptionnal age (w,eeks),0,2000,4000,6000,8000,10000,12000,14000,B,o,d,y,w,e,i,g,h,t,i,n,b,o,y,s,(,g,),Fenton + CDC,WHO 2006,2030405060708090100Post concep,?,出院后早产,/,低出生体重儿的追赶性生长常表,现在,1,岁以内,尤其前半年,?,校正,6,个月以内理想的体重增长水平应在同月,龄标准的第,25,百分位,?,也有认为生长曲线的百分位达到出生时的百分,位为宜(,IUGR,除外),?,头围的增长对神经系统的发育评估尤为重要,,头围的追赶最早出现,其次是体重,身长最后,如何运用生长曲线进行评估?,?出院后早产/低出生体重儿的追赶性生长常表现在1岁以内,尤其,如何运用生长曲线进行评估?,?,早产儿本身的生长曲线至少应该维持和,标准生长曲线呈平行趋势,否则要考虑,是否有摄入奶量不足或营养以外的其他,原因存在,?,注意身高别体重的指标,反映生长的匀,称程度,如何运用生长曲线进行评估? ?早产儿本身的生长曲线至少应该维,1214,例,26-29,周早产儿出院时的评,估,1214例26-29周早产儿出院时的评估,早产儿出院后应达到以下要求,?,体重增长,校正月龄,0.8cm/,周,或,25,百分位,?,头围增长,校正月龄,0.5cm/,周,3,6,个月,0.25cm/,周,早产儿出院后应达到以下要求 ?体重增长 校正月龄 3个月,出院后强化营养的时间,?,根据目前循证医学的原则,大多数专家推荐应,用至校正月龄,3,个月到,6,个月。理想的目标是所,有生长参数(包括体重、身长和头围)均达到,校正月龄的第,25,百分位,即可转换为纯母乳或,婴儿配方奶喂养。,出院后强化营养的时间 ?根据目前循证医学的原则,大多数专家推,出院后强化营养的时间,?,要考虑到每个早产儿出生时的胎龄和体重、有,无宫内外生长受限和慢性疾病等多种因素。,?,要在医生指导下,根据早产儿出院后定期随访,中营养状况及其体格发育监测指标包括体重、,身长、头围的生长曲线和营养生化指标是否正,常等进行判断,充分考虑个体差异。,出院后强化营养的时间 ?要考虑到每个早产儿出生时的胎龄和体重,关于,PDF,使用时间的建议,?,胎龄,34,周的婴儿,:,出院后使用,PDF,喂养,并持续至,3-6,个月,?,胎龄,34-36,周的婴儿,出院后使用,PDF,喂养直至胎龄,40-50,周,关于PDF使用时间的建议 ?胎龄34周的婴儿: 出院后使用,如何转奶,PDF,转为足月儿配方,?,建议用替换顿数的方法,?,每增加一顿新配方(减少一顿老配方)观察,1-2,天,了解有无不良反应如呕吐、腹泻、,便秘,?,如反应良好,则按此步骤继续增加,如何转奶PDF转为足月儿配方 ?建议用替换顿数的方法 ?,小于胎龄儿的喂养,?,出生时的小于胎龄儿(出生体重低于同胎龄的,第十百分位)而出生后生长迅速者更容易发生,成年慢性疾病,因此足月小样儿、早产小于胎,龄儿与早产适于胎龄儿不同,在帮助他们实现,追赶生长时不能操之过急。,小于胎龄儿的喂养 ?出生时的小于胎龄儿(出生体重低于同胎龄的,小于胎龄儿的喂养,?,小于胎龄儿常有喂养方面的问题,早期喂养不,耐受,出院后也会出现喂奶困难、易呕吐、消,化功能紊乱等情况,从而影响其生长速度。,?,目前不建议对足月小样儿使用强化营养的配方,,如早产儿出院后配方奶或强化母乳喂养,避免,过度追赶生长的弊端。,小于胎龄儿的喂养 ?小于胎龄儿常有喂养方面的问题,早期喂养不,其他食物的引入,?,早产儿引入其他食物的年龄有个体差异,与其,发育成熟水平有关。,?,胎龄小的早产儿引入时间相对较晚,一般不宜,早于校正月龄,4,个月,不迟于校正月龄,6,个月。,?,引入的顺序介于校正月龄和实际月龄之间。,中华儿科杂志编辑委员会,中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华医学会儿科学分会,儿童保健学组,.,早产,/,低出生体重儿喂养建议,中华儿科杂志,2009; 47: 508-510,其他食物的引入 ?早产儿引入其他食物的年,其他食物的引入,?,加辅食过早会影响奶量,或导致消化不良,添,加过晚会影响多种营养素的吸收和造成进食困,难。,?,添加辅食的原则是循序渐进,从一种到多种,,从少到多,从稀到稠。,?,在,1,岁以内,奶是主食,辅食量不能过多,但,花样要多,按照不同月龄的营养需求逐渐添加,辅食种类,这样才能得到充足和均衡的营养物,质,养成不挑食的好习惯。,其他食物的引入 ?加辅食过早会影响奶量,或导致消化不良,添加,维生素,D,的补充,?,根据我国维生素,D,缺乏性佝偻病防治建,议,早产,/,低出生体重儿生后即应补充维,生素,D 800,?,1000 U/d,,,3,个月后改为,400 U/d,,,直至,2,岁。,?,该补充量包括食物、日光照射、维生素,D,制,剂中的维生素,D,含量。,中华儿科杂志编辑委员会,中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华医学会儿科学分会,儿童保健学组,.,早产,/,低出生体重儿喂养建议,中华儿科杂志,2009; 47: 508-510,维生素D 的补充 ?根据我国维生素D缺乏性佝偻病,铁剂的补充,?,早产,/,低出生体重儿铁储备低,生后,2,周需开,始补充元素铁,2,?,4 mg/,(,kg,d,),直至校正年,龄,1,岁。,?,该补充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、,食物和铁制剂中的铁元素含量。,中华儿科杂志编辑委员会,中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华医学会儿科学分会,儿童保健学组,.,早产,/,低出生体重儿喂养建议,中华儿科杂志,2009; 47: 508-510,铁剂的补充 ?早产/低出生体重儿铁储备低,生后,
展开阅读全文