白内障手术治疗青光眼课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,白内障手术治疗青光眼,第三军医大学大坪眼科专科医院,白内障手术治疗青光眼第三军医大学大坪眼科专科医院,青光眼、白内障,02,03,01,老年人常见病,两者相互影响,如何选择合适的治疗方案？,青光眼、白内障020301老年人常见病两者相互影响如何选择合,病例,1.,文,x,，女，,81y,，主诉,“,左眼视物模糊,15,年,”,。检查：,OD:NLP,OS:LP,左眼光定位可，眼压,24.9mmHg,，角膜混浊、水肿，虹膜环形后粘连，晶体全混,。,病例1.文x，女，81y，主诉“左眼视物模糊15年”。检查：,既往史,15,年前外院行“双眼抗青光眼，术后右眼反复恶青发作至盲。,2011.12,、,2013.5,、,2013.10,、,2013.12,左眼“恶青”反复发作，均予药物降眼压治疗,既往史15年前外院行“双眼抗青光眼，术后右眼反复恶青发作至盲,角膜内皮情况,2013.05,CD 704,2014.02,角膜内皮情况2013.05 CD 7042014.,VEP,检查,VEP检查,UBM,检查,UBM检查,如何处理？,术前讨论,青光眼医生意见：,既往左眼反复“恶青”发作多次，均予药物降眼压，目前手术风险大，继续药物治疗。,如何处理？术前讨论,如何处理？,术前讨论,白内障医生意见,1,：,常规,Phaco,风险极大，可于后路行玻切、超粉、前囊切开交通前后房，,II,期视情况再植入晶体。,如何处理？术前讨论,如何处理？,术前讨论,白内障医生意见,2,：,右眼失明，左眼恶青发作，如继续保守治疗，左眼将因持续高眼压丧失光感。左眼,VEP,反应良好，光定位尚准确，说明尚有功能，如摘除白内障，视功能可能改善。,如何处理？术前讨论,最终处理,加强沟通,药物控制眼压,择期行,Phaco+IOL,植入,+,后囊膜切开,+,前玻,最终处理 加强沟通,术中情况,术中情况,术后,3,月，做了角膜移植，,出院时视力,0.2,13,术后3月，做了角膜移植，13,病例,2,男，,64,岁。,2012,年因“双眼视力下降”就诊于德阳人民医院，诊断为“双眼慢性闭角型青光眼、双眼白内障”,给予“曲伏前列腺素、盐酸卡替洛尔”降眼压，眼压控制不详，视力进一步下降。,病例2男，64岁。2012年因“双眼视力下降”就诊于德阳人民,当前情况,2014-06-23,就诊于大坪医院眼科,眼科专科查体：视力,OD,0.2,，,OS 0.15,，眼压,OD 19.3mmHg,，,OS 18.5mmHg,，双眼角膜明，中央前房深浅尚可，周边前房偏浅，,Tyn-,，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体皮质浑浊,+,，核,II,，双眼盘沿上下方变窄，右眼,C/D,约,0.9,，左眼,C/D,约,1.0,。,眼压、,UBM,、视野，神经纤维层,OCT,检查,(,结果如下,),当前情况2014-06-23就诊于大坪医院眼科,双眼视野,双眼视野,双眼,UBM,右眼,角膜、前房内未见明显异常回声，中央前房深度约,2.59mm,，,房角：颞侧开放，下方关闭其各象限不同程度狭窄,，虹膜、睫状体回声未见明显异常，晶体回声增强。,左眼,角膜前表面回声不光滑，前房内未见明显异常回声，中央前房深度约,2.50mm,，,房角：颞侧开放上方狭窄其余象限关闭,，虹膜、睫状体回声未见明显异常，晶体回声增强。,双眼UBM右眼角膜、前房内未见明显异常回声，中央前房深度约2,双眼,OCT,双眼OCT,白内障手术治疗青光眼课件,术后情况,左眼青白联合术,2014-06-25,左眼视力,0.8,眼压,16.3mmHg,2014-06-26,右眼青白联合术,2014-06-26,右眼视力,0.6,眼压,7.3 mmHg,2014-06-27,术后情况左眼青白联合术2014-06-25左眼视力 0.8,术后前节,右 眼,左 眼,术后前节右 眼左 眼,术后视野,术后视野,1.,单纯白内障超声乳化,+IOL,植入术,2.,联合抗青光眼术（三联术）,手术方法,超乳联合房角粘连分离术,超乳联合小梁切除术,(phacotrabeculectomy),超乳联合小梁切开术（,trabeculotomy),超乳联合光凝手术,23,1.单纯白内障超声乳化+IOL植入术手术方法超乳联合房角粘连,3.,分步手术,先行抗青光眼手术，后行白内障手术,先行白内障手术，后行抗青光眼手术,24,3.分步手术 先行抗青光眼手术，后行白内障手术24,房角分离,乳化后分离,撕囊前分离,Yu jun,Ye jian.the timing of goniosynechialysis In treatment of,primary angle-closure glaucoma combined with cataract,Mol Vision,2012;18:1074,房角分离乳化后分离Yu jun,Ye jian.the ti,联合手术中虹膜周切孔,是否作周切孔，存在争议：,切除组增加前房炎症反应，疗效上无差异，建议不切。,虹膜松弛者容易堵在小梁切口处，导致滤过道不通，建议切。,26,联合手术中虹膜周切孔是否作周切孔，存在争议：26,one,two,白内障手术可降低眼压,three,白内障手术对青光眼的影响,白内障手术可以减少青光眼用药,白内障手术可以开放部分粘连的房角,onetwo白内障手术可降低眼压three白内障手术对青光眼,Phaco,术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些,Phaco,在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术,对前房角粘连超过,6,个月的,PACG,患者，仅行,Phaco,难以开放粘连的房角,早期行,Phaco,术比周边虹膜切除更有效控制眼压,葛坚 等,.,中华眼科杂志, 2001, 37: 355-358.,宋旭东 等,.,医学研究杂志, 2010, 39: 17-22.,Lam DS, et al. Ophthalmology, 2008, 115: 1134-1140.,Jacobi PC, et al. Ophthalmology, 2002, 109: 1597-1603.,白内障手术对,PACG,患者眼压的影响,Phaco术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些 葛坚 等.中,合并白内障、药物无法控制的,慢闭患者,。,分组,:,超声乳化组（,27,眼,;,年龄,70.37.4,岁）,超乳联合小梁切除（,24,眼,;,年龄,:70.49.0,岁）,随访时间：,24,月,Tham CC, Kwong YY, Leung DY,Lam SW, Li FC,Ophthalmology 2009;116:725731,国外文献,29,合并白内障、药物无法控制的慢闭患者。 Tham CC, Kw,白内障手术治疗青光眼课件,药物无法控制的慢闭患者（透明晶体）,分组：超声乳化组（,26,眼,;,年龄,:66.48.1,47-74,岁）,小梁切除组（,24,眼,;,年龄,:65.112.2,岁,40-87,岁）,随访时间：,24,月,Tham CC, Kwong YY, Baig N, Leung DY, Li FC,Ophthalmology. 2013 Jul; 120(7):e45-6.,国外文献,31,药物无法控制的慢闭患者（透明晶体） Tham CC, Kwo,：脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿,：未用抗青光眼药或未进一步抗青光眼手术,结 果,32,：脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿结 果32,Figure 1.,Graph showing intraocular pressure (IOP) profiles of the phacoemulsification group and the trabeculectomy group. Pre-op = before surgery,.,33,Figure 1. Graph showing intrao,白内障手术对,POAG,患者眼压的影响,对,POAG,患者术后平均随访,2.8,年，眼压,(15.1 2.9)mmHg,显著低于术前眼压,(18.4 3.3) mmHg,86%,患者眼压得到长期控制和改善,POAG,患者术后眼压下降平均在,1-2 mmHg,Pohjalainen T, et al. Acta Ophthalmol Scand, 2001, 79: 313-316.,Poley BJ, et al. J Cataract Refract Surg, 2008, 34: 735-742.,Vizzeri G, et al. Curr Opin Ophthalmol, 2010, 21: 20-24.,白内障手术对POAG患者眼压的影响 对POAG患者术后平均随,Mierzejewski A, et al. Klin Oczna, 2008. 110: 11-17,Hayashi K, et al. J Cataract Refract Surg, 2001. 27: 1779-1786,PACG,组降眼压幅度明显高于,POAG,，用药数量,也低于,POAG,组,白内障手术对两种类型青光眼降眼压作用的比较,Mierzejewski A, et al. Klin O,PACG,经典治疗原则：,根据患者前房角粘连程度,选择不同的手术方式,PACG,患者,行单独,Phaco,应具备以下条件：,原发性闭角型青光眼手术方式的选择,孙兴怀,.,我国青光眼手术中存在的问题与思考,.,中华眼科杂志, 2009, 45: 5-7.,有白内障手术指征,房角关闭而非粘连,36,PACG经典治疗原则：根据患者前房角粘连程度选择不同的手术,房角粘连,180,。,，视神经损害程度较重，,应,联合手术,。,由于联合手术并发症比较多，对于,慢性,PACG,患者,，也可,先行,Phaco,术,，术后药物控制眼压不佳者,再行二期小梁切除术,。,原发性闭角型青光眼手术方式的选择,Tham, CC, et al. Ophthalmology, 2008, 115: 2167-2173.,Tham, CC, et al. Ophthalmology, 2009, 116: 725-731.,房角粘连,关闭,180,。,并不是惟一决定小梁手术的标准,37,房角粘连180。，视神经和视野损伤程度较轻的PACG合并,原发性闭角型青光眼手术方式的选择,Meta,分析,所有入选患者（,164,眼）,房角粘连范围均大于,180,。,1,组白内障手术，,2,组白内障联合小梁切除术,Meta,分析表明，联合手术降眼压幅度大于单纯手术，,两种手术后眼压平均相差,1.17mmHg,俞敏斌等,.,中华实验眼科杂志, 2013, 31: 270-274,.,联合手术降低眼压的效果优于单纯手术，也可减少术后抗青光眼药物的应用，但联合手术并发症高于单纯白内障手术,38,原发性闭角型青光眼手术方式的选择Meta分析所有入选患者（1,我院观察闭青合并白内障,32,例，随访,24,月,慢闭,15,例 急闭,17,例,最高眼压,55mmHg,。,27,例用药后眼压在,15-27mmHg,，行,PHACO+GSL,治疗，,5,例保守治疗无效，高眼压下行,PHACO+GSL,治疗。,Jun Yu, Jian Ye,，,The Timing of Goniosynechialysis in Treatment of Primary Angle-Closure Glaucoma Combined with Cataract,Molecular Vision, 2012; 18:1074-1082,第三军医大学大坪医院,39,我院观察闭青合并白内障32例，随访24月 Ju,27,例术前平均用降压药,1.8,种，眼压在,15-27mmHg,术 前,术 后,1,例需用降眼压药物；,1,例再行小梁切除术。,40,27例术前平均用降压药1.8种，眼压在15-27mmHg术,5,例术前眼压未能控制,41,5例术前眼压未能控制41,眼压控制不良病例,2/32(6.25%),例眼压控制不好,:,1,例手术后控制，,1,例药物控制,42,眼压控制不良病例2/32(6.25%)例眼压控制不好:42,只需,1-2,种抗青光眼药物,即能很好控制眼压，视神经和视野损害轻至中度的患者,可尝试单独行白内障手术,需要,3-4,种抗青光眼,药物控制眼压，视力又受白内障影响较大，,联合手术可能比较合适,原发性开角型青光眼手术方式的选择,Gianoli MS, et al. J Cataract Refract Surg, 2006. 32: 2043-2049,43,原发性开角型青光眼手术方式的选择 Gianoli MS, e,单纯,Phaco,术后眼压下降,2-4mmHg,，文献报道最大降低,5mmHg,青白联合手术更有效的降低眼压（,6-8mmHg,）,联合手术降压效果优于单纯,Phaco,，但较单独小梁切除术差,联合手术中应用,MMC,，可使眼压进一步降低,2-4 mmHg,单纯,Phaco,与青白联合手术的比较,Kleinmann G, et al. Ophthalmic Surg Lasers, 2002. 33: 102-108,Lichhead J, et al. Br J Ophthalmol, 2003. 87: 850-852,44,单纯Phaco术后眼压下降2-4mmHg，文献报道最大降低,Phaco,术中高眼压和大幅度眼压波动可超出眼的代偿能力，造成眼血流灌注不足，术中需注意降低灌注高度和负压,先行青光眼手术可以加速白内障的发展,，有时短期内白内障迅速加重，患者视力急剧下降,手术方式选择时需注意的问题,45,手术方式选择时需注意的问题45,对晚期青光眼，,可,先行小梁手术，眼压稳定后再行白内障手术。,对于药物控制不佳的晚期青光眼尤其是,POAG,，中心视力,0,6,或者眼压不易控制的青光眼，可先行抗青光眼手术，眼压稳定后再根据需要行白内障手术。,手术方式选择时需注意的问题,46,对晚期青光眼，可先行小梁手术，眼压稳定后再行白内障手术。手术,小梁切除术后白内障手术注意事项,02,03,01,内皮细胞计数,了解视功能,避免加重损害,避免损伤滤过泡,47,小梁切除术后白内障手术注意事项020301内皮细胞计数了解,总 结,超乳联合房角分离术对急、慢性闭角型青光眼均有效，对视功能严重损害的晚期患者，建议联合小梁切除术。,2,种抗青光眼药物即能控制眼压的,POAG,，视功能损害轻至中度者可尝试单独行白内障手术,需要,2,种以上抗青光眼药物控制眼压,POAG,，或者视功能严重受损者，建议联合小梁手术,48,总 结超乳联合房角分离术对急、慢性闭角型青光眼均有效，对视,Thank You,49,Thank You49,