心律失常概述课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,东南大学临床医学院内科学-心律失常,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,东南大学临床医学院内科学-心律失常,*,心律失常概述,心内科 智宏,1,心律失常概述心内科 智宏1,心脏传导系统的解剖,2,心脏传导系统的解剖 2,心律失常概述,心律失常的分类,按心率快慢分类,1,）快速性心律失常,2,）缓慢性心率失常,按发生原理分类,1),冲动形成异常,窦性心律失常,-,过缓，过速，不齐，停搏,异位心律,-,被动性,(,逸搏，逸搏心律,),-,主动性,(,早搏，阵发性心动,过速，扑动，颤动,3,心律失常概述心律失常的分类3,心律失常概述,按原理分类,2),冲动传导异常,生理性,-,干扰与房室分离,病理性,-,窦房、房内、房室、室内传导阻滞,房室间传导途径异常,-,预激综合征,4,心律失常概述 按原理分类4,心律失常,概述,三、发生机制,冲动形成的异常：,正常自律性受影响,异常自律性形成,触发活动 后除极引起反复激动,冲动传导异常：,折返及其产生的条件,生理性阻滞或干扰现象和病理性阻滞,两者兼而有之,5,心律失常概述三、发生机制5,折返及其产生的条件,6,折返及其产生的条件6,心律失常,概述,四、诊断,病史和体格检查（,S,1,、,S,4,较为关键）,心电图,-,最重要的非侵入性检查技术,动态心电图（,Holter),运动试验,食道心电图,信号平均技术,-,心室晚电位,希氏束电图，,窦房结电图,7,心律失常概述四、诊断7,心电图,-,最重要的非侵入性检查技术,P,、,QRS,波群的形态和时限,P-P,、,R-R,间期的速率和节律,P,波与,QRS,波群的关系,8,心电图-最重要的非侵入性检查技术P、QRS波群的形态和时限,心律失常,概述,临床电生理检查：,记录心腔内不同部位的局部电活动,诊断,(,定位、定性,),治疗性应用,药物疗效评价,判断预后,9,心律失常 概述9,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性停搏,窦房传导阻滞,10,窦性心律失常 窦性心动过速10,窦性心律失常,病态窦房结综合症,1,）病因：多种,2,）临床表现：以心动过缓为主，慢,-,快综合征,3,）,EKG,特征：非药物引起的持续而严重的窦缓,(50,次,/,分,),，窦停，窦房阻滞，房室阻滞，慢快综合征（伴房扑，房颤或房速）,11,窦性心律失常病态窦房结综合症11,12,12,窦性心律失常,4,）诊断： 临床表现,心电图, Holtor,固有心率，,SNRT,SACT,5,）治疗： 无症状,定期随访,有症状者或慢,-,快综合征伴心衰者考虑起搏器治疗 或在此基础上加用抗心率失常药物,13,窦性心律失常4）诊断： 临床表现, 心电图, Holtor,房性心律失常,房性早搏,病因： 可见于正常人,(60%),和各种器质性心脏病常为快速房性心律失常的先兆,临床表现：心悸,EKG: P,波提前发生,与窦性不同,可有传导中断 或缓慢，代偿间歇多不完全，房早下传的,QRS,波多为正常,也可,室内差异性传导,而畸形,14,房性心律失常 房性早搏14,房性心律失常,治疗,通常不需治疗,多除病因，诱因，镇静，必要时药物治疗,药物：,受体阻滞剂，普罗帕酮,15,房性心律失常治疗15,房性心动过速,分类,自律性，折返性，紊乱性,临床表现,心电图及心电生理,治疗：针对诱发因素和病因治疗,药物 洋地黄、,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、,A,、,C,、,（,胺碘酮）类抗心律失常药、,射频消融,16,房性心动过速分类16,房 颤,病因：正常人（孤立性房颤）心、肺疾病,临床表现：受心室率的影响，可无症状，可诱发心绞痛、心衰；可引起体循环栓塞,听诊,:,心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌；心室律变规则：房扑固定房室传导比率；房速；恢复窦律；,AVB,17,房 颤病因：正常人（孤立性房颤）心、肺疾病17,心电图表现,P,波消失，代之是,f,波,频率,350-600bmp,心室率极不规则,QRS,波形态通常正常，可伴室内差异性传导，,QRS,波增宽,18,心电图表现18,治疗,:,寻找原发病因，祛除诱因,急性,: 24h-48h,初期目标,-,减慢快速心室率,:,洋地黄、,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,心室率：静息状态,60-80bpm,，轻微活动后不超过,100bpm,19,治疗: 寻找原发病因，祛除诱因19,预激综合征合并房颤,首选旁道射频消融,血液动力学不稳定时首选电复律,药物可选用普罗帕酮、胺碘酮,禁用地高辛、腺苷、钙拮抗剂、,-,受体阻滞剂,20,预激综合征合并房颤20,药物复律,(,胺碘酮首选,),、,A,、,C,如药物无效,考虑,电复律,循环不稳定者立即首选电复律,21,药物复律(胺碘酮首选)、 A、 C21,主要采取电复律，适应症如下：,房颤导致急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化,心室率难以控制（尤其房颤经旁道下传引起的快速心室率）, 药物复律无效者,22,主要采取电复律，适应症如下：22,同步直流电复律,100-150J,作为起始能量，约,75%,可以复律，不成功时用,200J,再次复律,复律前应给予镇静剂、或麻醉剂,23,同步直流电复律23,慢性房颤,:,阵发性,/,持续性,/,永久性,口服普罗帕酮,氟卡尼,胺碘酮减少发作次数和持续时间,提供一次药物或电复律的机会,永久性则控制过快的心室率,预防栓塞并发症,房室结改良或消融术加心脏起搏,手术等,24,慢性房颤: 阵发性/持续性/永久性24,复律的抗凝治疗,病程不清或超过,48,小时者，复律前口服华法,令,3W,，复律后,4W,房颤血流动力学不稳定，须立即复律者，复,律前给肝素一次，复律后服华法令,4,周,25,复律的抗凝治疗25,高危因素,中危因素,低危因素,血栓栓塞史或,TIA,糖尿病,65,岁,高血压,SBP,160mmHg,65-75,岁,左室功能低下,(LVFS,25%,LVEF,0.40),冠心病心功能代偿,年龄,75,岁尤其是女性,首选华法令,能接受华法令为上策或阿司匹林,阿司匹林,(,国外推荐剂量为,325mg),INR,值在,2-3,INR,值在,2-3,26,高危因素中危因素低危因素血栓栓塞史或TIA糖尿病65岁高血,阵发性室上性心动过速,房室结折返性（,AVNRT),是最常见的类型，其次为隐匿性房室旁道参与的折返性心动过速,(AVRT),常无器质性心脏病。发作特点突发突止，持续时间长短不一，症状取决于室率和持续时间及是否有基础心脏病,EKG: HR 150-250BPM,， 节律规则，,QRS,形态除差异性传导和束枝传导阻滞外一般正常，逆行,P,波与,QRS,波关系恒定；起止突然,电生理检查：大多数病人有房室结双径路,27,阵发性室上性心动过速房室结折返性（AVNRT)是最常见,治疗：急性发作期 根据原有心脏病和以往发作情况及病人耐受程度决定,刺激迷走神经,(,颈动脉窦按摩、,Valsalva,动作等,),；升压药；首选腺苷,(6-12,mg, iv );,次选维拉帕米,(5 mg, iv );,诊断不明或伴心功不全者宜用腺苷而不宜选维拉帕米,心功能不全者首选毛花甙,C,受体阻滞剂,:,选择短效制剂，如艾司洛尔,50-200,g /kg.min,28,治疗：急性发作期 根据原有心脏病和以往发作情况及病人耐受程,直流电复律,程序刺激和超速抑制,射频消融,隐匿性房室旁道参与的折返性心动过速,(AVRT),治疗方法同房室结折返性心动过速的治疗，首选射频消融，阻断旁道,29,直流电复律29,预 激 综 合 征,本身无症状，但常伴发房室折返性心动过速、房颤和房扑，室率过快者可致心衰、低血压甚至死亡。,EKG: PR,间期,0.12s, ST-T,改变。逆传型房室折返型心动过速,QRS,宽大畸形，要与室速鉴别。可接受电生理检查,30,预 激 综 合 征本身无症状，但常伴发房室折返性心动过速、,A,型：,QRS,主波均向上，预激发生在左或右底部,B,型：,V1,导联,QRS,波群主波向下，,V5,、,V6,导联向上，预激发生在右室前侧壁,发作时房室结前传，旁道逆传，,QRS,波群形态与时限正常；旁道前传，房室结逆传，,QRS,波群增宽、畸形，应与 室性心动过速鉴别,31,A型：QRS主波均向上，预激发生在左或右底部31,治疗,药物（腺苷、维拉帕米，慎用洋地黄），并发房扑和房颤时，可选用电复律，普罗帕酮或胺碘酮等,射频消融,32,治疗32,室 性 早 搏,病因：最常见的心律失常，见于正常人和心脏病人，受到各种刺激、药物或电解质紊乱时,临床表现：心悸，晕厥，心绞痛，低血压,EKG:,提前发生的,QRS,波，,0.12s,宽阔畸形，,ST-T,改变。配对间期，间位性室早，三联律，成对室早，短阵室速，单型性或多形性（多源性），室性并行心律（配对间期不等，倍数关系，室性融合波）,33,室 性 早 搏病因：最常见的心律失常，见于正常人和心脏病人,治 疗,无心脏病者，一般不用药,避免诱因，消除症状,宜选,阻滞剂和美西律,急性心肌缺血出现室早者或再灌注心律失常，目前推荐早期,受体阻滞剂,慢性心脏病变，预防性给药疗效不肯定，,受体阻滞剂能降低,AMI,后猝死的发生率,34,治 疗34,室 性 心 动 过 速,病因：常见于各种器质性心脏病人，最常见于冠心病，,AMI,后,临床表现：依发作时室率、原有心脏病和持续时间而不同,EKG:,室早连续出现超过,3,个；,QRS,畸形，,ST-T,改变；室率,100-250 bpm,基本规则；房室分离，心室夺获或室性融合波，单形性或多形性，双向性,室上速伴差传与室速的鉴别,35,室 性 心 动 过 速病因：常见于各种器质性心脏病人，最常,心脏电生理检查：明确诊断，程序刺激诱发，评价药物和消融的效果,治疗原则：无器质性心脏病的非持续性室速，如无症状或晕厥，无需治疗；持续性室速，无论有无心脏病，均应治疗；器质性心脏病人的非持续性室速也应考虑治疗,终止发作：利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁帕酮、胺碘酮，必要时电复律；超速抑制,预防复发：普鲁帕酮、美西律，,阻滞剂或联合给药，消融术，,AICD,36,心脏电生理检查：明确诊断，程序刺激诱发，评价药物和消融的效果,心室扑动与颤动,临床表现：意识丧失，抽搐、呼吸停止、心音消失、脉搏触不到、无血压,抢救措施：立即非同步直流电复律，,200-300,瓦,37,心室扑动与颤动临床表现：意识丧失，抽搐、呼吸停止、心音消失、,房室传导阻滞,治疗：,II,度,II,型以上或,III,度,AVB,伴室率过慢，血流动力学障碍，或阿斯发作者应及时处理,阿托品,0.2-2.0 mg,，,iv,， 异丙肾上腺素,1-4,g/min,静脉点滴，临时或永久心脏起搏器,室内传导阻滞 右束支、左束支、左前分支、左后分支,双分支阻滞与三分支阻滞 随访，起搏,38,房室传导阻滞治疗：II度II型以上或III度AVB伴室率过慢,谢谢！,39,谢谢！39,