膝前交叉韧带损伤的诊断治疗新进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,膝前交叉韧带损伤的诊断治疗新进展,四川省人民医院骨科 刘仲前,1,膝前交叉韧带损伤的诊断治疗新进展四川省人民医院骨科 刘,一、解剖结构,2,一、解剖结构2,前交叉韧带(ACL),位于膝关节内，起于股骨外髁内侧面，向前下内方止于胫骨髁间隆起前方，分为前内束和后外束。前内束在屈曲时张力最高，后外束在伸直位时张力最高。,3,前交叉韧带(ACL)位于膝关节内，起于股骨外髁内侧面，向前下,很多研究发现，,ACL,由许许多多纤维束组成，它们在股骨以及胫骨上都有不同的止点，当膝关节处于不同的位置时，相应的一部分纤维束处于张力状态而起稳定膝关节的作用。,4,很多研究发现，ACL由许许多多纤维束组成，它们在股骨以及胫骨,ACL,不是简单的纤维组合，还具有弹性，可以分散能量、调节长度与内部负荷。,5,ACL不是简单的纤维组合，还具有弹性，可以分散能量、调节长度,二、损伤机制,6,二、损伤机制6,ACL,损伤多与运动有关，有统计约70是在体育运动中受伤，特别是一些扭转、斜切、急停等动作较多的运动中，如篮球、足球、滑冰等。,7,ACL损伤多与运动有关，有统计约70是在体育运动中受伤，特,女性较男性有更高的损伤率，有统计证明女性,ACL,损伤率是男性的4-8倍。,8,女性较男性有更高的损伤率，有统计证明女性ACL损伤率是男性的,还有人认为髁间窝的宽度小于正常是,ACL,易受伤的高危因素，因此提出对此类患者的健侧预防性的行髁间窝成型术。,9,还有人认为髁间窝的宽度小于正常是ACL易受伤的高危因素，因此,关节内其它结构的病变亦使,ACL,更易损伤，动物实验证明了当后交叉韧带(PCL)被切除后，可引起,ACL,病理学上的改变。,10,关节内其它结构的病变亦使ACL更易损伤，动物实验证明了当后交,Maria将其分为以下5类：单纯ACL损伤;ACL及内侧结构的损伤;ACL及外侧结构的损伤; ACL及内外侧结构的损伤; ACL及PCL的损伤。,11,Maria将其分为以下5类：单纯ACL损伤;ACL及,三、诊断,12,三、诊断12,早期全面的诊断十分重要。很多,ACL,损伤的患者由于早期未得到及时、准确的诊断及足够的重视，直到不稳症状较明显，以及一些继发的损伤出现时，才被诊断出，错过了最佳的治疗时机。,13,早期全面的诊断十分重要。很多ACL损伤的患者由于早期未得到及,明确受伤的动作及伤时的情况很重要。很多,ACL,损伤的患者在受伤时会感到或听到断裂声，随即发生关节的疼痛、肿胀。,14,明确受伤的动作及伤时的情况很重要。很多ACL损伤的患者在受伤,ACL,损伤后，胫骨向前活动度增加,表现出膝关节的松弛，像Lachman试验、前抽屉试验等均是很有意义的检查。,15,ACL损伤后，胫骨向前活动度增加,表现出膝关节的松弛，像La,一些同时合并的其它结构的病变，如半月板及侧副韧带损伤、髌骨脱位等的检查也不应忽视。,16,一些同时合并的其它结构的病变，如半月板及侧副韧带损伤、髌骨脱,急性期由于疼痛、肿胀、肌肉痉挛的存在，往往使体检不能顺利地进行。有时需伤后1周待关节消肿后再行检查。,17,急性期由于疼痛、肿胀、肌肉痉挛的存在，往往使体检不能顺利地进,X线平片对判断是否有,ACL,附着处的撕脱骨折及骨软骨的骨折十分有意义。,18,X线平片对判断是否有ACL附着处的撕脱骨折及骨软骨的骨折十分,MRI由于其极高的敏感度和特异性被认为是,ACL,损伤后影像学检查的“金标准”。SPECT(单光子发射计算机体层照相)也被认为是一种有价值的手段，特别是临床和MRI上都没有确切证据时。,19,MRI由于其极高的敏感度和特异性被认为是ACL损伤后影像学检,很多学者建议对急性,ACL,损伤患者进行关节镜的检查以做出准确的诊断。,20,很多学者建议对急性ACL损伤患者进行关节镜的检查以做出准确的,四、治疗原则,21,四、治疗原则21,ACL,损伤后是保守还是手术目前仍未有定论。,22,ACL损伤后是保守还是手术目前仍未有定论。22,支持保守治疗者：有人对单纯的,ACL,部分断裂的患者进行了5年的随访，发现他们大多数能获得较满意的膝关节功能及稳定性，只是活动能力有减少。,23,支持保守治疗者：有人对单纯的ACL部分断裂的患者进行了5年的,大多数学者支持手术治疗，认为治疗效果远优于保守治疗。,24,大多数学者支持手术治疗，认为治疗效果远优于保守治疗。24,手术对解除关节不稳感、缓解膝关节肿痛、提高运动生活能力是显著的。对于已存在关节软骨损伤，甚至在影像学上已有骨关节病改变的患者实施,ACL,重建术，亦在缓解疼痛、改善活动方面取得了良好效果。,25,手术对解除关节不稳感、缓解膝关节肿痛、提高运动生活能力是显著,ACL,损伤后除膝关节不稳外，更大的危害是继发的关节内结构的损害。手术对于缓解,ACL,伤后的不稳定症状已取得了较满意的结果。但是否能阻止以及延缓骨关节病的发生，目前没有确切的答案。,26,ACL损伤后除膝关节不稳外，更大的危害是继发的关节内结构的损,大多数的学者主张，术后尽早功能锻炼，有的甚至术后当日即可进行主动和被动的锻炼，对减少术后关节活动受限、膝前疼痛有好处。,27,大多数的学者主张，术后尽早功能锻炼，有的甚至术后当日即可进行,五、前交叉韧带修复方法,28,五、前交叉韧带修复方法28,对于,ACL,断裂后的手术方式，除一些接近股骨止点的新鲜断裂有人认为可以原位修补，且需一些自体或异体材料加固外，大部分情况下均应采取,ACL,重建术。,29,对于ACL断裂后的手术方式，除一些接近股骨止点的新鲜断裂有人,重建的材料有来自于自体、异体以及人工材料。,30,重建的材料有来自于自体、异体以及人工材料。30,自体材料主要有骨-髌腱中1/3-骨合体(B-P-B)、半腱肌-髌胫束、半腱肌-股薄肌、双半腱肌以及半月板等。它们被移植后，早期会丧失很大部分的强度，随着塑型改建的结束，其强度会有所恢复。,31,自体材料主要有骨-髌腱中1/3-骨合体(B-P-B)、半腱肌,异体移植材料由于其可能带来病毒的交叉感染，消毒过程又影响了移植物的物理性质，目前其应用受到了一定限制。,32,异体移植材料由于其可能带来病毒的交叉感染，消毒过程又影响了移,人工韧带固定牢靠，强度高，允许术后早期进行强度较大的康复练习，早期效果较好，但由于自身的疲劳、磨损而使得最终的效果不尽理想。目前还没有其显著优于自体移植物重建效果的报道。,33,人工韧带固定牢靠，强度高，允许术后早期进行强度较大的康复练习,目前临床最常用的手术方法是在关节镜下骨-髌腱中1/3-骨复合体重建,ACL,术。两端的骨块由于在股、胫骨的骨道中很快愈合，可以较早地进行主动功能锻炼。,34,目前临床最常用的手术方法是在关节镜下骨-髌腱中1/3-骨复合,1、前交叉韧带的单纯修复：优点是可短期内提供膝关节的功能稳定。缺点为膝关节功能在5年内有40-50归于失败，且时间越长，其不稳定率也越高。唯一适宜立即修复的是胫骨棘撕脱，在精确复位和固定后，有较好的效果。,35,1、前交叉韧带的单纯修复：优点是可短期内提供膝关节的功能稳,2、关节外修补：短期内可以提高膝关节的稳定性，但由于并没有恢复膝部正常解剖和前交叉韧带功能，而且强度较弱，故单独应用时有较高的失败率(48-78)。其稳定作用不超过18个月，不提倡单独应用。,36,2、关节外修补：短期内可以提高膝关节的稳定性，但由于并没有恢,3、前交叉韧带重建：,髌韧带重建,ACL,腘绳肌重建,ACL,其它自体结构重建,ACL,37,3、前交叉韧带重建： 髌韧带重建ACL37,（1）髌韧带重建,ACL,：骨-髌韧带-骨结构可以提供与正常,ACL,相似的强度。由于其两端有骨性结构附着，故较好固定，并且愈合较骨与韧带快。考虑到髌骨受力平衡的问题，应以取髌中1/3为宜。,38,（1）髌韧带重建ACL：骨-髌韧带-骨结构可以提供与正常AC,虽然髌韧带重建后有可能导致髌股关节炎，股四头肌肌力下降，膝前疼痛，髌韧带断裂等并发症，但均没有确切的报道记录其确因为手术而致。可以认为，髌韧带是在临床上应用较为成功的重建物。,39,虽然髌韧带重建后有可能导致髌股关节炎，股四头肌肌力下降，膝前,（2）腘绳肌重建,ACL,：采用双股半腱肌腱重建。此方法韧带本身有血运，强度与耐拉能力接近原前交叉韧带，并且切除半腱肌后，不会对膝关节产生不利的影响。不足之处是其固定不如髌韧带牢固。,40,（2）腘绳肌重建ACL：采用双股半腱肌腱重建。此方法韧带本身,（3）其他自体结构重建,ACL,：髂胫束国内应用较多。其不影响术后膝关节的稳定性和肌力平衡。不足之处为其强度较其他韧带组织弱，强度只有,ACL,的30-40%，且不易固定。,41,（3）其他自体结构重建ACL：髂胫束国内应用较多。其不影响术,4、异体结构重建,ACL,：临床开展不多。动物实验与临床表明，如同自体移植一样，异体移植物可以在体内成活，并经历同样的重新血管化和重塑。此技术尚需进一步研究。,42,4、异体结构重建ACL：临床开展不多。动物实验与临床表明，如,5、人工韧带重建,ACL,：人工韧带已由最初的碳素纤维发展为在体内有更佳的不活泼性和生物相容性的合成纤维,。,43,5、人工韧带重建ACL：人工韧带已由最初的碳素纤维发展为在体,短期临床观察效果较好，但长期随访有40-78最终失败，且有很多的并发症。主要原因是人工韧带与骨的摩擦产生的碎片及移植物的使用寿命。长入组织不具备替代移植物的作用。,44,短期临床观察效果较好，但长期随访有40-78最终失败，且有,六、手术时机的选择,45,六、手术时机的选择45,手术时机的选择存在着争议。,46,手术时机的选择存在着争议。46,早期修复或重建：此时操作部位清楚，易于判断，可避免因晚期,ACL,缺失而引起的膝关节不稳所致的更广泛病变。早期重建后进行的膝关节恢复性训练，可以降低膝关节纤维化。,47,早期修复或重建：此时操作部位清楚，易于判断，可避免因晚期AC,延迟修复：最佳手术时机是关节疼痛消失，肿胀消退，关节全范围活动恢复，肌力正常，通常是在4-8周。也有主张手术应延迟4-5个月进行。,48,延迟修复：最佳手术时机是关节疼痛消失，肿胀消退，关节全范围活,理由：若,ACL,手术在损伤后的急性滑膜炎期进行，会加强滑膜炎，加重关节纤维化反应，等至滑膜炎消退后手术，可能会降低术后活动障碍，而炎症一般在3个月内消退。,49,理由：若ACL手术在损伤后的急性滑膜炎期进行，会加强滑膜炎，,七、存在的问题,50,七、存在的问题50,交叉韧带重建后，移植物的强度在最初的几个月内会明显的下降，经过长达1年至2年的再血管化及重塑后，其强度也只能保持其原有强度的10-50%。如何提高移植物的强度，加快再血管化及重塑是人们仍未解决的问题。,51,交叉韧带重建后，移植物的强度在最初的几个月内会明显的下降，经,如何提高单纯修复,ACL,的成功率，增强骨与韧带结构的愈合等，也是需要解决的问题。,52,如何提高单纯修复ACL的成功率，增强骨与韧带结构的愈合等，也,