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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/10,#,感染性发热待查的诊疗思维,1,感染性发热待查的诊疗思维1,发热患者病原学诊断临床思维及路径,按四步走:,第一步:根据发热的定义,明确患者体征是否发热;,第二步:根据感染性发热的特点,明确患者发热是否因感染引起;,第三步:根据病原学等检查,明确引起此次感染可能的病原体;,第四步:通过定位症状与体征,明确感染发生的部位。,2,发热患者病原学诊断临床思维及路径,按四步走:第一步:根据发热,第一步:是不是发热?根据发热的定义判断,1.,诊断学上的定义:当机体在致热源(,pyrogen,)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热。,2.,病理生理学上的定义:当由于致热原作用使体温调节点上移而引起调节性体温升高(超过,0.5,)时,就称之为发热。,3.,其他参考书上的定义:发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的资料还指出,发热是指病理性的体温升高,是人体对致病因子的一种全身性反应。,3,第一步:是不是发热?根据发热的定义判断1.诊断学上的定义:,第二步:患者发热:是否由感染引起?,明确患者是否发热后,还需明确发热是否由感染引起。根据既往资料,不明原因发热(,fever of unknown origin, FUO,)中,有,50%,病例是感染性发热,非感染性发热另占约,50%,(自身免疫性,20-30%,,肿瘤性,10-20%,,不明原因,5-10%,)。,因此,发热不一定就是感染!,4,第二步:患者发热:是否由感染引起?明确患者是否发热后,还需明,感染性发热具有以下特点:,1.,起病急,伴有(或不伴有)寒战,;,2.,常有全身中毒症状,;,3.,常有定位症状和体征(除发热外,有指示相应感染部位的体征,如:胸痛、咳嗽腹泻、腹痛尿频、尿急头痛、呕吐等),;,4.,外周血白细胞增高(尤其是中性粒细胞)或降低(血液病患者多见),;,5.,炎症因子:,CRP,(,C-,反应蛋白)、超敏,CRP,、,IL-6,、,PCT,(降钙素原)常有改变。,5,感染性发热具有以下特点:1.起病急,伴有(或不伴有)寒战,面对发热患者,需结合感染性发热特点,并进行相应检查以排除其他疾病的可能。,1.,常规项目:三大常规、生化全套、血沉、,CRP,、,IL-6,、,PCT,。,2.,影像学检查:胸片或,CT,,,B,超(根据需要包含多部位),,PET-CT,。,3.,自身免疫指标:抗,O,(抗链球菌溶血素,O,试验)、抗核抗体、免疫球蛋白、补体。,4.,肿瘤标志物:癌胚抗原、,CA199,(胰腺、肠癌相关抗原)、,AFP,(甲胎蛋白)等。,5.,病原学检查:涂片镜检、培养(多次局部标本,+,血培养)、血清学、分子检测等。,6,面对发热患者,需结合感染性发热特点,并进行相应检查以排除其他,第三步:确定感染性发热后,感染病原体:细菌?病毒?其他?,确定为感染性发热后,通过血常规检查,初步判断潜在病原体是细菌、病毒、或其他病原体,确定进一步检查的方向,并通过病原学检查结果做出诊断。,7,第三步:确定感染性发热后,感染病原体:细菌?病毒?其他?确定,1.,外周血白细胞总数和中性粒细胞数增多:多提示细菌性感染。,但有例外:伤寒、肺结核及布鲁氏菌病等细菌性感染,外周血白细胞数和中性粒细胞数减少。,2.,外周血白细胞总数和中性粒细胞数减少:多提示病毒性感染。,例外:传染性单核细胞增多症、乙型脑炎、狂犬病、流行性出血热等病毒性感染,外周血白细胞数和中性粒细胞数增多。,3.,外周血白细胞总数和中性粒细胞数正常:多提示非典型病原体(支原体、衣原体)感染。,8,1.外周血白细胞总数和中性粒细胞数增多:多提示细菌性感染。,发热病原学诊断:,1,、病原学检查:涂片、染色镜检,培养(血,+,局部标本,反复多次),药敏试验、耐药机制分析,分子生物学、,PCR,、二代基因测序。,2,、血清学检查:抗原、抗体、,G,试验、,GM,试验、,T-SPOT,。,3,、穿刺检查(病理,+,病原学):肿块、淋巴结等,心包、胸腔、腹腔、关节腔等积液,肝脏、膈下、盆腔等脓肿,肝、肺、肾、骨髓活检。,9,发热病原学诊断:1、病原学检查:涂片、染色镜检,培养(血+,第四步:通过特异的表现、定位症状与体征,明确感染发生的部位。,10,第四步:通过特异的表现、定位症状与体征,明确感染发生的部位。,循环系统:发热,+,寒战:怀疑血流感染?分以下三种情况予病原学检查:,a.,菌血症、脓毒症?,血培养(反复多次,双侧,不少于,5ml/,每瓶,同时测,IL-6,、,PCT,);,b.,导管相关血流感染?,拔除静脉留置导管,做导管尖端培养,+,外周血培养;,c.,细菌性心内膜炎?,多次血培养、心脏听诊加彩超经胸或食管。,11,循环系统:发热+寒战:怀疑血流感染?分以下三种情况予病原学检,中枢神经系统:发热,+,头痛呕吐:脑膜炎?可能病原体包括细菌、真菌、病毒、结核等。,a.,腰穿:脑脊液培养、生化、涂片镜检(革兰染色、墨汁染色、真菌荧光染色);,b.,血培养:(双侧,不少于,5ml/,每瓶,+,同时测,IL-6,、,PCT,);,c.,血清学检查:隐球菌,脑膜炎奈瑟菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌等抗原检查。,12,中枢神经系统:发热+头痛呕吐:脑膜炎?可能病原体包括细菌、真,呼吸系统:发热,+,胸痛气急:肺炎?结合听诊(湿啰音)和影像学(渗出、浸润等)证实。,a.,痰、胸水、,BALF,(支气管肺泡灌洗液)涂片镜检,+,培养(反复多次),,可能病原体:细菌、病毒、衣原体、支原体、真菌、结核;,b.,血培养:(双侧,不少于,5ml/,每瓶),+,同时测,IL-6,、,PCT,;,c.,抗原检查:军团菌、隐球菌、呼吸道病毒联检、,GM,试验(检测曲霉菌感染试验)等。,13,呼吸系统:发热+胸痛气急:肺炎?结合听诊(湿啰音)和影像学(,泌尿生殖系统:发热,+,尿频尿急:尿路感染,a.,中段尿:常规、涂片镜检、培养,+,计数;,b.,血培养:(双侧,不少于,5ml/,每瓶),+,同时测,IL-6,、,PCT,;,c.,支原体培养,衣原体抗原检查,解脲支原体,DNA,、沙眼衣原体,DNA,、淋球菌,DNA,、,TBDNA,。,14,泌尿生殖系统:发热+尿频尿急:尿路感染a.中段尿:常规、涂,消化系统:发热,+,腹痛腹泻:肠道感染?,a.,血常规、粪常规(粪便细菌种类多,要明确告知可疑病原菌),+,培养,+,毒素检查;,b.,血培养,+,同时测,IL-6,、,PCT,;,c.,病毒抗原或核酸检测;,d.,真菌及寄生虫检查。,15,消化系统:发热+腹痛腹泻:肠道感染?a.血常规、粪常规(,总结:感染病的病原学诊断与临床路径,1.,患者就诊。,2.,临床医生初步临床诊断。,3.,采集相关微生物标本送检(关键步骤!不可缺少)。,4.,医生经验性使用抗菌药物(广谱、高级)。,5.,微生物室进行病原学检测并回报临床医生及细菌耐药监测团队。,6.,临床医生根据病原学检测报告下病原学诊断。,7.,经验性抗感染治疗改为目标性治疗(降阶梯、联用改单用等)。,目标性治疗:感染性疾病合理诊断与治疗的终极目标!,诊断明确,方有正确的治疗。,16,总结:感染病的病原学诊断与临床路径1.患者就诊。16,
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