感染性发热待查的诊疗思维课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/10,#,感染性发热待查的诊疗思维,1,感染性发热待查的诊疗思维1,发热患者病原学诊断临床思维及路径，按四步走：,第一步：根据发热的定义，明确患者体征是否发热；,第二步：根据感染性发热的特点，明确患者发热是否因感染引起；,第三步：根据病原学等检查，明确引起此次感染可能的病原体；,第四步：通过定位症状与体征，明确感染发生的部位。,2,发热患者病原学诊断临床思维及路径，按四步走：第一步：根据发热,第一步：是不是发热？根据发热的定义判断,1.,诊断学上的定义：当机体在致热源（,pyrogen,）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。,2.,病理生理学上的定义：当由于致热原作用使体温调节点上移而引起调节性体温升高（超过,0.5,）时，就称之为发热。,3.,其他参考书上的定义：发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的资料还指出，发热是指病理性的体温升高，是人体对致病因子的一种全身性反应。,3,第一步：是不是发热？根据发热的定义判断1.诊断学上的定义：,第二步：患者发热：是否由感染引起？,明确患者是否发热后，还需明确发热是否由感染引起。根据既往资料，不明原因发热（,fever of unknown origin, FUO,）中，有,50%,病例是感染性发热，非感染性发热另占约,50%,（自身免疫性,20-30%,，肿瘤性,10-20%,，不明原因,5-10%,）。,因此，发热不一定就是感染！,4,第二步：患者发热：是否由感染引起？明确患者是否发热后，还需明,感染性发热具有以下特点：,1.,起病急，伴有（或不伴有）寒战,;,2.,常有全身中毒症状,;,3.,常有定位症状和体征（除发热外，有指示相应感染部位的体征，如：胸痛、咳嗽腹泻、腹痛尿频、尿急头痛、呕吐等）,;,4.,外周血白细胞增高（尤其是中性粒细胞）或降低（血液病患者多见）,;,5.,炎症因子：,CRP,（,C-,反应蛋白）、超敏,CRP,、,IL-6,、,PCT,（降钙素原）常有改变。,5,感染性发热具有以下特点：1.起病急，伴有（或不伴有）寒战,面对发热患者，需结合感染性发热特点，并进行相应检查以排除其他疾病的可能。,1.,常规项目：三大常规、生化全套、血沉、,CRP,、,IL-6,、,PCT,。,2.,影像学检查：胸片或,CT,，,B,超（根据需要包含多部位），,PET-CT,。,3.,自身免疫指标：抗,O,（抗链球菌溶血素,O,试验）、抗核抗体、免疫球蛋白、补体。,4.,肿瘤标志物：癌胚抗原、,CA199,（胰腺、肠癌相关抗原）、,AFP,（甲胎蛋白）等。,5.,病原学检查：涂片镜检、培养（多次局部标本,+,血培养）、血清学、分子检测等。,6,面对发热患者，需结合感染性发热特点，并进行相应检查以排除其他,第三步：确定感染性发热后，感染病原体：细菌？病毒？其他？,确定为感染性发热后，通过血常规检查，初步判断潜在病原体是细菌、病毒、或其他病原体，确定进一步检查的方向，并通过病原学检查结果做出诊断。,7,第三步：确定感染性发热后，感染病原体：细菌？病毒？其他？确定,1.,外周血白细胞总数和中性粒细胞数增多：多提示细菌性感染。,但有例外：伤寒、肺结核及布鲁氏菌病等细菌性感染，外周血白细胞数和中性粒细胞数减少。,2.,外周血白细胞总数和中性粒细胞数减少：多提示病毒性感染。,例外：传染性单核细胞增多症、乙型脑炎、狂犬病、流行性出血热等病毒性感染，外周血白细胞数和中性粒细胞数增多。,3.,外周血白细胞总数和中性粒细胞数正常：多提示非典型病原体（支原体、衣原体）感染。,8,1.外周血白细胞总数和中性粒细胞数增多：多提示细菌性感染。,发热病原学诊断：,1,、病原学检查：涂片、染色镜检，培养（血,+,局部标本，反复多次），药敏试验、耐药机制分析，分子生物学、,PCR,、二代基因测序。,2,、血清学检查：抗原、抗体、,G,试验、,GM,试验、,T-SPOT,。,3,、穿刺检查（病理,+,病原学）：肿块、淋巴结等，心包、胸腔、腹腔、关节腔等积液，肝脏、膈下、盆腔等脓肿，肝、肺、肾、骨髓活检。,9,发热病原学诊断：1、病原学检查：涂片、染色镜检，培养（血+,第四步：通过特异的表现、定位症状与体征，明确感染发生的部位。,10,第四步：通过特异的表现、定位症状与体征，明确感染发生的部位。,循环系统：发热,+,寒战：怀疑血流感染？分以下三种情况予病原学检查：,a.,菌血症、脓毒症？,血培养（反复多次，双侧，不少于,5ml/,每瓶，同时测,IL-6,、,PCT,）；,b.,导管相关血流感染？,拔除静脉留置导管，做导管尖端培养,+,外周血培养；,c.,细菌性心内膜炎？,多次血培养、心脏听诊加彩超经胸或食管。,11,循环系统：发热+寒战：怀疑血流感染？分以下三种情况予病原学检,中枢神经系统：发热,+,头痛呕吐：脑膜炎？可能病原体包括细菌、真菌、病毒、结核等。,a.,腰穿：脑脊液培养、生化、涂片镜检（革兰染色、墨汁染色、真菌荧光染色）；,b.,血培养：（双侧，不少于,5ml/,每瓶,+,同时测,IL-6,、,PCT,）；,c.,血清学检查：隐球菌，脑膜炎奈瑟菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等抗原检查。,12,中枢神经系统：发热+头痛呕吐：脑膜炎？可能病原体包括细菌、真,呼吸系统：发热,+,胸痛气急：肺炎？结合听诊（湿啰音）和影像学（渗出、浸润等）证实。,a.,痰、胸水、,BALF,（支气管肺泡灌洗液）涂片镜检,+,培养（反复多次），,可能病原体：细菌、病毒、衣原体、支原体、真菌、结核；,b.,血培养：（双侧，不少于,5ml/,每瓶）,+,同时测,IL-6,、,PCT,；,c.,抗原检查：军团菌、隐球菌、呼吸道病毒联检、,GM,试验（检测曲霉菌感染试验）等。,13,呼吸系统：发热+胸痛气急：肺炎？结合听诊（湿啰音）和影像学（,泌尿生殖系统：发热,+,尿频尿急：尿路感染,a.,中段尿：常规、涂片镜检、培养,+,计数；,b.,血培养：（双侧，不少于,5ml/,每瓶）,+,同时测,IL-6,、,PCT,；,c.,支原体培养，衣原体抗原检查，解脲支原体,DNA,、沙眼衣原体,DNA,、淋球菌,DNA,、,TBDNA,。,14,泌尿生殖系统：发热+尿频尿急：尿路感染a.中段尿：常规、涂,消化系统：发热,+,腹痛腹泻：肠道感染？,a.,血常规、粪常规（粪便细菌种类多，要明确告知可疑病原菌）,+,培养,+,毒素检查；,b.,血培养,+,同时测,IL-6,、,PCT,；,c.,病毒抗原或核酸检测；,d.,真菌及寄生虫检查。,15,消化系统：发热+腹痛腹泻：肠道感染？a.血常规、粪常规（,总结：感染病的病原学诊断与临床路径,1.,患者就诊。,2.,临床医生初步临床诊断。,3.,采集相关微生物标本送检（关键步骤！不可缺少）。,4.,医生经验性使用抗菌药物（广谱、高级）。,5.,微生物室进行病原学检测并回报临床医生及细菌耐药监测团队。,6.,临床医生根据病原学检测报告下病原学诊断。,7.,经验性抗感染治疗改为目标性治疗（降阶梯、联用改单用等）。,目标性治疗：感染性疾病合理诊断与治疗的终极目标！,诊断明确，方有正确的治疗。,16,总结：感染病的病原学诊断与临床路径1.患者就诊。16,