第三篇-实验诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概念,:,运用物理学、化学和生物学等实验技术，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物及组织细胞等进行检验，以获得病原体、病理变化及脏器功能状态等资料，从而协助临床进行诊断、观察病情、制定防治措施和判断预后的常用诊断方法。,注意,:,结合病人的临床表现和其他检查资料，有的放矢地选用检验项目。,第十二章血液检查,诊断各种血液病的主要依据，对其他系统疾病的诊断和鉴别诊断也有重要意义。,第三篇实验诊断,第三篇实验诊断,1,血液的一般检查包括血红蛋白测定、红细胞计,数、白细胞及其分类计数，血常规检查。,一、血红蛋白测定和红细胞计数,【,参考值,】,血红蛋白男：,120,160g/L,；,女：,110,150g/L,；,新生儿：,180,190g/L,。,红细胞计数男：（,4.0,5.5,）,1012/L,（,400,万,550,万,/mm3,）；,女：（,3.5,5.0,）,1012/L,；,新生儿：（,6.0,7.0,）,1012/L,。,第一节血液一般检查,第一节血液一般检查,2,【,临床意义,】,1.,红细胞和血红蛋白减少,贫血分为四级。,（,1,）生理性：妊娠中后期；,6,个月至,2,岁婴幼儿；老年人。,（,2,）病理性：,红细胞生成减少,:,缺铁性贫血、巨幼细胞贫血，再生障碍性贫血、白血病等，慢性系统性疾病（慢性感染、恶性肿瘤、慢性肾病等）；,红细胞破坏过多,:,异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏症、免疫性溶血性贫血和脾功能亢进等；,失血,，如各种失血性贫血。,【临床意义】,3,2.,红细胞和血红蛋白增多,成年男性红细胞,6.01012/L,，血红蛋白,170g/L,；成年女性红细胞,5.51012/L,血红蛋白,160g/L,。,（）相对性红细胞增多,:,大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤、糖尿病酮症酸中毒、尿崩症等。,（）绝对性红细胞增多,继发性：生理性增多见于新生儿、高山居民、登山运动员和重体力劳动者。病理性增多见于阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏病；亦见于某些肿瘤如肝细胞癌、卵巢癌，肾癌、肾胚胎瘤等。,原发性：真性红细胞增多症。,2.红细胞和血红蛋白增多,4,二、红细胞的异常形态检查,正常红细胞直径,6,9m,。,1.,红细胞大小改变,小红细胞,:,见于小细胞低色素性贫血， 遗传性球性红细胞增多症。,大红细胞,:,见于溶血性贫血、急性失血性贫血及巨幼细胞贫血。,巨红细胞,/,超巨红细胞,:,巨幼细胞贫血。,红细胞大小不均,:,见于增生性贫血（溶血性贫血、失血性贫血）较严重者，尤以巨幼细胞贫血显著。,二、红细胞的异常形态检查,5,2.,红细胞形态改变,球形红细胞,:,遗传性球形红细胞增多症。,椭圆形红细胞,:,遗传性椭圆形红细胞增多症。,靶形红细胞,:,血红蛋白病，也见于缺铁性贫血。,口形红细胞,:,遗传性口形红细胞增多症，也见于,DIC,及乙醇中毒。,镰形细胞,:,血红蛋白,S,病。,泪滴形细胞,:,骨髓纤维化的特点。,红细胞形态不整,（裂细胞）,:,微血管病性溶血性贫血如,DIC,、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压等，严重烧伤。,2.红细胞形态改变,6,3.,红细胞内的异常结构,碱性点彩红细胞,:,表示红细胞再生加速且紊乱，见于增生性贫血、骨髓纤维化等，铅等重金属中毒时也增多。,有核红细胞,:,最常见于各种溶血性贫血及珠蛋白生成障碍性贫血；亦可见于急、慢性白血病，骨髓纤维化及其他部位癌肿转移到骨髓。,卡波,(Cabot),环,、,染色质小体,(Howell-Jolly,小体,),，见于溶血性贫血及巨幼细胞贫血等。,3.红细胞内的异常结构,7,三、白细胞计数及白细胞分类计数,【,参考值,】,1.,白细胞总数成人：（,4,10,）,109/L,（,4000,10000/mm3,）；,儿童：（,5,12,）,109/L,；,新生儿：（,15,20,）,109/L,。,2.,分类计数中性杆状核,0.01,0.05,；,中性分叶核,0.50,0.70,；,嗜酸粒细胞,0.005,0.05,；,嗜碱粒细胞,0,0.01,；,淋巴细胞,0.20,0.40,；,单核细胞,0.03,0.08,。,三、白细胞计数及白细胞分类计数,8,【,临床意义,】,中性粒细胞,(neutrophil,N),（）中性粒细胞增多,反应性中性粒细胞增多,感染,：化脓性感染为最常见的原因，如流脑、肺炎、阑尾炎等；某些病毒感染，如乙型脑炎、狂犬病等；某些寄生虫感染，如急性血吸虫病、肺吸虫病等。,严重组织损伤,：大手术、急性心肌梗死。,急性大出血、溶血,：脾破裂或宫外孕输卵管破裂后。急性溶血。,中毒,：如糖尿病酮症酸中毒，安眠药、有机磷中毒等。,【临床意义】,9,恶性肿瘤,：特别是消化道肿瘤（胃癌、肝癌）。,其他,：如器官移植术后出现排异现象、类风湿性关节炎、自身免疫性疾病、痛风、严重缺氧及应用某些药物如皮质激素等。,异常增生性中性粒细胞增多,:,急、慢性粒细胞性白血病，骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和骨髓纤维化等。,中性粒细胞生理性增多,见于新生儿，妊娠末期、分娩时，剧烈运动、劳动后，饱餐、沐浴后及寒冷等。,第三篇-实验诊断课件,10,（,2,）中性粒细胞减少,某些感染,：病毒感染是常见的原因，如流行性感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘、风疹等。也见于伤寒、恙虫病、疟疾等。,某些血液病,：如再障、粒细胞缺乏症、骨髓纤维化、白血病及恶性组织细胞病等。,药物及理化因素的作用,：如氯霉素、马利兰、利福平、氨硫脲、甲巯咪唑、卡比马唑、解热镇痛药、抗糖尿病药、磺胺药、放射线。,自身免疫性疾患,：如系统性红斑狼疮等。,脾功能亢进,：肝硬化、班替综合征等。,（2）中性粒细胞减少,11,（,3,）中性粒细胞的核象变化,核左移,：周围血中杆状核增多并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞称为核左移。常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等，特别是急性化脓性感染。,轻度核左移,:,杆状核粒细胞增多（,0.06,）；,中度核左移,:,杆状核粒细胞,0.10,并伴有少数晚幼粒细胞甚至中幼粒细胞时；,重度核左移,或,类白血病反应,:,杆状核粒细胞,0.25,并出现更幼稚的粒细胞（早幼粒、原粒）。,（3）中性粒细胞的核象变化,12,再生性左移,:,核左移伴白细胞总数增高者。表示机体反应性强，骨髓造血功能旺盛，能释放大量粒细胞至外周血。,退行性左移,:,核左移而白细胞总数不增高，甚至减少。再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症出现这一情况提示骨髓造血功能减低，粒细胞生成和成熟受阻。严重感染出现退行性左移，表示机体反应性低下，病情极为严重。,再生性左移:核左移伴白细胞总数增高者。表示机体反,13,核右移：,正常人血中的中性粒细胞以,3,叶者为主，若,5,叶者超过,3,；或中性粒细胞分叶过多，大部分为,4,5,叶或更多（以至,15,叶）则称为核右移,(nuclear right shift),。,核右移常伴白细胞总数减少，为骨髓造血功能减退或缺乏造血物质所致。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血，也可见于应用抗代谢药物（阿糖胞苷、,6-,巯基嘌呤）之后。,在炎症恢复期出现一过性核右移是正常现象；若在疾病进行期突然发现核右移，表示预后不良。,核右移：正常人血中的中性粒细胞以3叶者为主，若,14,（,4,）中性粒细胞的中毒性改变,大小不均、中毒颗粒、空泡变性、核变性。,常见于各种严重感染、中毒、恶性肿瘤及大面积烧伤等，空泡变性尤以败血症最常见。轻症时出现一些中毒性颗粒，随着细胞受损程度的加重，中毒性颗粒更加粗大且数量增多，常伴有空泡形成及核变性。因此，中毒性粒细胞出现的程度与中性粒细胞核左移的程度一样，均可反应病情的程度及与预后的关系。,（4）中性粒细胞的中毒性改变,15,2,嗜酸粒细胞,(eosinophil,E),（,1,）嗜酸粒细胞增多,变态反应性疾病,：支气管哮喘、药物过敏反应、热带嗜酸粒细胞增多症以及某些皮肤病如荨麻疹、血管神经性水肿、剥脱性皮炎、湿疹等。,寄生虫病,：如钩虫病、蛔虫病、肺吸虫病、血吸虫病、丝虫病等。,某些血液病,：如慢性粒细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病、霍奇金病等。,其他,：某些恶性肿瘤、传染病恢复期、肾上腺皮质功能减退症及高嗜酸性粒细胞综合征等。,（,2,）嗜酸粒细胞减少,：伤寒、副伤寒、应激状态、休克、库欣综合征等。,2嗜酸粒细胞(eosinophil,E),16,3,嗜碱粒细胞,(basophil,B),嗜碱粒细胞增多可见于慢性粒细胞白血病、嗜碱粒细胞白血病、转移癌、骨髓纤维化、慢性溶血等。,3嗜碱粒细胞(basophil,B),17,4,淋巴细胞,(lymphocyte,L),（,1,）淋巴细胞增多,感染性疾病,：主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肾综合征出血热等。某些杆菌感染，如结核病、百日咳、布氏杆菌病。,某些血液病,：如急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。,急性传染病的恢复期,。,在再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症时，淋巴细胞比例相对性增高。,4淋巴细胞(lymphocyte,L),18,（,2,）淋巴细胞减少,：皮质激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病等。,（,3,）异形淋巴细胞,：在外周血中有时可见到一种形态变异的不典型淋巴细胞，称为异形淋巴细胞。,异形淋巴细胞主要是由淋巴细胞受抗原刺激转化而来，少数为,B,淋巴细胞。,异形淋巴细胞增多主要见于病毒感染性疾病,，如传染性单核细胞增多症和肾综合征出血热可高达,0.10,以上，此外，病毒性肝炎、风疹、某些细菌性感染、立克次体疾病或过敏性疾病也可轻度增多。,（2）淋巴细胞减少：皮质激素、烷化剂，接触放射线，,19,5,单核细胞（,monocyte,M,）,单核,-,吞噬细胞系统。单核细胞增多见于：,生理性,：,2,周内婴儿可达,0.15,或更多；儿童平均为,0.09,。,某些感染,：如感染性心内膜炎、活动性结核病、疟疾及急性感染的恢复期。,某些血液病,：如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期。,5单核细胞（monocyte,M）,20,一、网织红细胞计数,网织红细胞是晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞，由于胞浆中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质，在活体染色时，可被煌焦油液染成蓝色细颗粒状，颗粒间又有细丝状联缀而构成网状结构，故称为网织红细胞。,【,参考值,】,成人,0.005,0.015,（,0.5,1.5,），,绝对值（,24,84,）,109/L,；,新生儿,0.03,0.06,（,3,6,）。,第二节血液的其他检查,第二节血液的其他检查,21,【,临床意义,】,1.,反映骨髓造血功能状态,溶血性贫血、急性失血性贫血时网织红细胞显著增多；缺铁性贫血及巨幼细胞贫血时网织红细胞轻度增多,有时可在正常范围或减少。网织红细胞减少见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血（如白血病）。,2.,贫血疗效观察,贫血病人，给予有关抗贫血药物后，网织红细胞增高说明治疗有效；反之，说明治疗无效。网织红细胞反应。,3.,观察病情变化,溶血性贫血及失血性贫血病人病程中，网织红细胞逐渐降低，表示溶血或出血已得到控制；反之，表示病情未得到控制。,【临床意义】,22,二、红细胞沉降率测定,血沉,是指在一定条件下红细胞沉降的速度。,原理,:,正电荷可以中和红细胞表面的负电荷，促使红细胞聚集，致血沉加快。纤维蛋白原是最有力地促红细胞聚集的物质，其次为,球蛋白（尤其是巨球蛋白），再次为,、,球蛋白、免疫复合物等。白蛋白则相反，具有抑制红细胞聚集的作用。红细胞数量越多，血沉越慢；贫血则血沉加速。,参考值,成年男性,0,15mm/h,；,成年女性,0,20mm/h,。,二、红细胞沉降率测定,23,临床意义,1.,生理性增快,妇女月经期、妊娠,3,个月以上直到分娩后,3,周内、,60,岁以上的高龄者。,2.,病理性增快,各种炎症,：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。,损伤及坏死,：如较大的手术创伤、心肌梗死。,恶性肿瘤,：恶性肿瘤常增快，良性肿瘤多正常。,高球蛋白血症,：多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化等。,贫血。,临床意义,24,三、红细胞比积测定,又称红细胞比容，是指红细胞在血液中所占容积的比值,红细胞体积与全血体积之比。,参考值,微量法：男,0.4670.039,；女,0.4210.054,。,温氏法：男,0.40,0.50,；女,0.37,0.48,。,临床意义,1.,红细胞比积增加,见于真性红细胞增多症和各种原因所致血液浓缩，如脱水、大面积烧伤。测定红细胞比积可了解血液浓缩程度，作为计算补液量的参考。,2.,红细胞比积减少,见于贫血和稀血症。,三、红细胞比积测定,25,四、红细胞平均值测定,红细胞平均体积（,MCV,）,即每个红细胞的平均体积，以飞升（,fl,）为单位；,红细胞平均血红蛋白量（,MCH,）,即每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克（,pg,）为单位；,红细胞平均血红蛋白浓度（,MCHC,）,即每升红细胞平均所含血红蛋白的克数。,【,参考值,】,MCV,：,80,100fl,；,MCH,：,27,34pg,；,MCHC,：,320,360g/L,。,四、红细胞平均值测定,26,贫血的形态学分类,类型,MCV,MCH,MCHC,病因,正常细胞性,80,100 27,34 320,360,再障、急性失,贫血、,贫血,急性溶血、白血病等,大细胞性,100,34,320,360,巨幼细胞贫血,贫血,单纯小细胞,80,27,320,360,慢性感染、炎症、尿毒,性贫血,症、肝病、恶性肿瘤等,小细胞低色,80,27,320,缺铁性贫血、珠蛋白生成,素性贫血,障碍性贫血、铁粒幼细胞,性贫血,贫血的形态学分类,27,五、红细胞体积分布宽度测定,红细胞体积分布宽度（,RDW,）是反映红细胞体积（大小）变异性（离散程度）的参数。由血细胞分析仪测量获得，多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系数（,RDW-CV,）来表示。红细胞体积正常、大小均一，,RDW,正常；红细胞体积大小不均一，,RDW,增高。,【,参考值,】,RDW-CV,11.5%,14.5%,。,【,临床意义,】,主要用于贫血的形态学分类，从而有助于某些贫血的诊断和鉴别诊断。,五、红细胞体积分布宽度测定,28,根据,MCV,、,RDW,的贫血形态学分类,贫血类型,MCV RDW,病因,大细胞均一性贫血 增大 正常 部分再障贫血,大细胞非均一性贫血 增大 增高 巨幼细胞贫血、骨髓,增生异常综合征,正常细胞均一性贫血 正常 正常 急性失血性贫血,正常细胞非均一性贫血 正常 增高 再障、,PNH,红细胞酶异常等,小细胞均一性贫血 减小 正常 珠蛋白生成障碍性贫,血、球形细胞增多症,小细胞非均一性贫血 减小 增高 缺铁性贫血,根据MCV、RDW的贫血形态学分类,29,六、血细胞直方图,血细胞直方图概念,:,血细胞分析仪提供以血细胞的体积（大小）为横坐标（,X,轴）、以细胞的相对数量（某些细胞出现的频率）为纵坐标（,Y,轴）的曲线图。,六、血细胞直方图,30,1.,白细胞体积分布直方图,三个峰（区）,第一群是小细胞区,（,35,90fl,），主要为淋巴细胞，包括成熟淋巴细胞、异形淋巴细胞。,第二群是中间细胞,（,90,160fl,），包括单核细胞、原始细胞、幼稚细胞及嗜酸、嗜碱粒细胞。,第三群是大细胞区,（,160,450fl,）包括中性分叶核、杆状核和晚幼粒细胞。,意义,:,淋巴细胞减少使第一峰明显降低，单核细胞或嗜酸、嗜碱粒细胞增多使第二峰明显增大，中性粒细胞增多使第三峰明显增大。白细胞直方图的变化只是粗略判断细胞比例的变化或有无明显的异常细胞出现。,1.白细胞体积分布直方图 三个峰（区）,31,淋巴细胞增多,急性非淋巴细胞性白血病（,M2,）,急性淋巴细胞白血病（,L2,）,不同疾病,白细胞分布直方图,淋巴细胞增多急性非淋巴细胞性白血病（M2） 急性淋巴细胞白血,32,2.,红细胞体积分布直方图,两个细胞群体,红细胞主群,：,50fl,偏上，狭窄的正态分布曲线；,足趾部,：,主峰右侧，二聚体和白细胞等的反映。,意义,:,贫血的诊断和鉴别诊断有重要价值。,缺铁性贫血,:,主峰曲线的波峰左移，波峰基底增宽，显示为小细胞非均一性贫血特征。,珠蛋白生成障碍性贫血,:,波峰左移，基底变窄，呈小细胞均一性贫血。,铁粒幼细胞性贫血,:,小细胞低色素性红细胞与正常红细胞同时存在，波峰左移、峰底增宽呈双峰。,巨幼细胞贫血,:,波峰右移，峰底增宽，呈大细胞非均一性。,2.红细胞体积分布直方图 两个细胞群体,33,不同类型贫血红细胞体积分布直方图,（黑色区域是正常图形）,缺铁性贫血图形,轻型珠蛋白生成障碍性贫血,铁粒幼细胞贫血图形,治疗前后巨幼细胞性贫血图形,不同类型贫血红细胞体积分布直方图（黑色区域是正常图形）缺铁,34,七、溶血性贫血的实验室检查,(,一,),显示红细胞破坏增加的检验,红细胞寿命测定,:,溶血最直接而确实的证据。,血浆游离血红蛋白测定,：血管内溶血时血浆游离血红蛋白明显增高；自身免疫性溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血可轻度增高。,血清结合珠蛋白测定,： 各种溶血时血清结合珠蛋白均有减低，以血管内溶血减低为显著，甚至测不出。感染、创伤、恶性肿瘤、红斑狼疮、皮质激素治疗等结合珠蛋白可增高。,血红蛋白尿测定,：血红蛋白尿通常只见于急性血管内溶血发作后的首,1,2,次尿中。,含铁血黄素尿测定,：慢性血管内溶血可呈阳性，常见于阵发性睡眠性血红蛋白尿。,七、溶血性贫血的实验室检查,35,(,二,),溶血性疾病的病因诊断,红细胞渗透脆性试验,：脆性增高主要见于遗传性球形细胞增多症，其次为某些自身免疫性溶血性贫血及遗传性椭圆形细胞增多症。脆性减低常见于珠蛋白生成障碍性贫血，缺铁性贫血等。,酸溶血试验,：诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿。,抗人球蛋白试验,：温抗体型自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病常呈直接试验阳性反应。间接抗人球蛋白试验阳性常见于,Rh,或,ABO,血型不合新生儿溶血病。阳性还见于,SLE,、类风关、淋巴瘤、恶性肿瘤、药物免疫性溶血性贫血等。,血红蛋白电泳,：诊断血红蛋白病。,高铁血红蛋白还原试验,：,G-6-PD,缺乏症。,(二)溶血性疾病的病因诊断,36,第三节血栓与止血检测,出血、血栓性疾患的发病机制可概括为：,血管壁的结构或功能异常；,血小板量的减少、增多或质的异常；,凝血因子含量减低、增高或分子结构异常；,抗凝机制或纤溶机制减弱。,一、止血、凝血和纤溶机制概述,血管壁的作用,：,止血作用：,血管收缩；,激活血小板；,激活凝血系统；,局部血粘度的增高。,血管壁又有抗血栓形成的能力。,血小板的作用,：粘附功能、聚集功能、分泌,(,释放,),功能、促凝血活性、血块收缩功能、维护血管内皮的完整性。,第三节血栓与止血检测,37,凝血因子的作用,：,外源性凝血途径,：由组织因子启动的凝血过程称为外源性凝血途径，参与的凝血因子少（,、,、,Ca2+,），反应速度快（,15,秒以内）。,内源性凝血途径,：内源性凝血从因子,激活开始。参与的因子还有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（,HMWK,）、,、,、,、,Ca2+,、,PF3,等。,凝血的共同途径,：凝血酶原激活物使凝血酶原激活为凝血酶。凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白，凝血即告完成。,凝血因子的作用：,38,第三篇-实验诊断课件,39,抗凝血系统的作用：,体液抗凝作用,：抗凝血酶,、肝素、肝素辅因子,、蛋白,C,、蛋白、组织因子途径抑制物、,1-,抗胰蛋白酶和,2,巨球蛋白等。,细胞抗凝作用,：单核,-,巨噬细胞系统和肝细胞。,纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用,：溶解体内或体外的凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。,血液流变学改变,：,血液的流动性、粘滞性，血液中有形成分的聚集性、变形性，以及血管粘弹性对于组织和器官得到足够的血流量具有重要意义。红细胞聚集、红细胞数量增多、红细胞比积增大、红细胞变形能力减弱、白细胞和血小板的数量增多等均可使血粘度增高。血浆中纤维蛋白原、球蛋白等蛋白质浓度增高，以及血脂增高，也使血液粘度增高。,抗凝血系统的作用：体液抗凝作用：抗凝血酶、肝素、肝素辅因,40,二、血管壁检测,（一）毛细血管抵抗力试验,（束臂试验）,【,原理,】,毛细血管的结构或血小板质与量有缺陷时，则毛细血管的脆性或通透性增加。,【,方法,】,脉压带收缩压和舒张压之间的压力加压维持,8,分钟，观察前臂屈侧在直径,5cm,圆圈。,【,参考值,】,超过,10,个为阳性。,【,临床意义,】,毛细血管壁异常,:,遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及维生素,C,缺乏症；中毒性损害如败血症、,SBE,、尿毒症、砷中毒。,血小板量与质异常,:,原发性或继发性血小板减少性紫癜、血小板无力症。,血管性血友病,。,二、血管壁检测,41,（二）出血时间（,BT,）测定,【,原理,】,将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止所需的时间（初期止血时间）。其长短主要受血小板质、量，血管壁完整性、收缩力的影响；其次与凝血因子,和,vW,有关。,【,参考值,】,测定器法：,6.92.1min,超过,9min,为异常。,【,临床意义,】,血小板显著减少,：如原发性及继发性血小板减少性紫癜。,血小板功能不良,：如血小板无力症、巨大血小板综合征。,毛细血管壁异常,：如维生素,C,缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。,某些凝血因子严重缺乏,如血管性血友病、,DIC,。,（二）出血时间（BT）测定,42,（三）血浆内皮素,-1,测定,【,参考值,】,酶联免疫吸附法：,5ng/L,。,【,临床意义,】,内皮素,-1,具有强烈的缩血管活性，是,血栓形成的易患因素之一,。其增高见于心肌梗死、心绞痛、高血压、动脉硬化、缺血性脑血管疾病和肾衰竭等。,（三）血浆内皮素-1测定,43,三、血小板检测,（一）血小板计数（,PC,或,plt,）,【,参考值,】,（,100,300,）,109/L,。,【,临床意义,】,血小板减少见于：,生成障碍,：再障、白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚期。,破坏或消耗增多,：如血小板减少性紫癜、,SLE,、淋巴瘤、脾功能亢进、进行体外循环时、,DIC,、血栓性血小板减少性紫癜。,分布异常,：脾肿大（肝硬化、班替综合征）、血液被稀释。,高于,400109/L,为血小板增多。血小板反应性增多见于脾摘除术后、急性大失血及溶血之后。原发性增多见于真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢粒白血病、骨髓纤维化早期等。,三、血小板检测,44,（二）血小板平均容积和血小板分布宽度测定,血小板平均容积（,MPV,）代表单个血小板的平均容积；血小板分布宽度（,PDW,）表示血液中血小板大小的离散度。,【,参考值,】,MPV 7,11fl,；,PDW 15%,17%,。,【,临床意义,】,MPV,增加见于血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者。,MPV,减低见于骨髓造血功能不良、白血病等，如随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标。,PDW,减小表明血小板的均一性高，,PDW,增高表明血小板大小差异大。,（二）血小板平均容积和血小板分布宽度测定,45,（三）血小板相关免疫球蛋白测定,血小板相关免疫球蛋白（,PAIg,）包括,PAIgG,、,PAIgM,和,PAIgA,。用,ELISA,法测定。,【,参考值,】,PAIgG 0,78.8ng/107,血小板；,PAIgM 0,7.0ng/107,血小板；,PAIgA 0,2.0ng/107,血小板。,【,临床意义,】,PAIg,增高是免疫性血小板减少,的共同特征。见于原发性血小板减少性紫癜、输血后紫癜、新生儿免疫性血小板减少症、药物免疫性血小板减少性紫癜及,SLE,、淋巴瘤、慢性活动性肝炎等。,原发性血小板减少性紫癜经有效治疗后,PAIg,水平下降；复发后，则又可升高。,（三）血小板相关免疫球蛋白测定,46,（四）血小板粘附试验（,PAdT,）,【,原理,】,受检查血液以一定速度通过含一定量玻璃珠柱前、后血液中血小板数的差，该差数为粘附于玻璃珠和塑料管的血小板数，由此可计算出占血小板总数的百分比，即为血小板粘附率（,%,）。,【,参考值,】,62.5%8.61%,。,【,临床意义,】,血小板粘附率增高,见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化等。,血小板粘附率降低,见于血管性血友病、血小板无力症、尿毒症、骨髓增生异常综合征、急性白血病和,SLE,等。,（四）血小板粘附试验（PAdT）,47,（五）血小板聚集试验,(PAgT),【,原理,】,在富血小板血浆中加入致聚剂，血小板发生聚集，悬液的浊度随之下降，透光度增加。将此光浊度变化记录于图纸上，形成血小板聚集曲线。根据此透光度变化可了解血小板的聚集反应。,【,参考值,】,各实验室有自己的参考值。,【,临床意义,】,血小板聚集功能增高,见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、高脂血症等。,血小板聚集功能减低,见于血小板无力症、血管性血友病、尿毒症、骨髓增生性疾病、急性白血病和原发性血小板减少性紫癜等。,（五）血小板聚集试验(PAgT),48,（六）血块收缩试验（,CRT,）,【,原理,】,在富含血小板血浆中加入,Ca2+,和凝血酶，使血块凝固形成凝块，随之血小板释出血栓收缩蛋白（主要是肌动球蛋白），使纤维蛋白网退缩，挤出血清。,【,参考值,】,55%,77%,。血凝后,0.5,1h,开始收缩，,18,24h,达到完全收缩。,【,临床意义,】,血块收缩不良见于：,血小板减少症,；,血小板功能异常,:,血小板无力症、原发性增多症；,凝血因子严重减少,:,纤维蛋白原、凝血酶原等；,红细胞增多症,；,浆细胞病,:,多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症。,（六）血块收缩试验（CRT）,49,（七）血浆,血小板球蛋白（,-TG,）和血小板第,4,因子（,PF4,）测定,ELISA,法,【,参考值,】-TG,：,16.49.8g/L,；,PF4: 3.22.3g/L,。,【,临床意义,】-TG,和,PF4,临床意义相同。,增高反映血小板被激活及其释放反应亢进,，见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、糖尿病、妊娠高血压综合征、恶性肿瘤和,DIC,等。,减低见于先天性或获得性贮存池病,（血小板,颗粒缺陷症）。,（七）血浆血小板球蛋白（-TG）和血小板第4因子,50,四、凝血因子检测,（一）凝血时间测定（,clotting time,，,CT,）,【,原理,】,静脉血放在玻璃试管中，观察自采血开始至血凝所需要的时间称为凝血时间。主要反映内源性凝血过程第一期有无异常，与,、,、,因子关系最大。,【,参考值,】,4,12min,（试管法）。,【,临床意义,】,凝血时间延长,见于血浆,、,、,因子严重减少；凝血酶原严重减少；纤维蛋白原严重减少；,DIC,后期。,缩短,见于血液呈高凝状态时，如,DIC,早期、脑血栓形成或心肌梗死。,四、凝血因子检测,51,（二）活化部分凝血活酶时间测定,（,activated partial thromboplastin time,，,APTT,）,【,原理,】,活化部分凝血活酶时间测定是在受检血浆中加入,APTT,试剂（接触因子活化剂和部分磷脂）和,Ca2+,后，观察其凝固时间。反映内源性凝血系统较好的筛选试验。,【,参考值,】,手工法：,32,43,秒，较正常对照延长,10,秒以上为异常。,【,临床意义,】,同凝血时间，但较其试管法敏感，正逐渐取代凝血时间测定。,APTT,监测肝素的首选指标。,（二）活化部分凝血活酶时间测定,52,（三）血浆纤维蛋白原（,fibrinogen,Fg,）,【,原理,】,凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一定量凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原的含量。,【,参考值,】,2,4g/L,。,【,临床意义,】,增高见于血栓前状态,:,急性心肌梗死、,SLE,、急性感染、急性肾炎、糖尿病、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、恶性肿瘤等。,减低,见于,DIC,、重症肝炎和肝硬化等。,（三）血浆纤维蛋白原（fibrinogen,Fg）,53,（四）血浆凝血酶原时间（,prothrombin,time,PT,）,【,原理,】,在被检血浆中加入足够的组织因子（,因子如兔脑或胎绒浸液）和适量的钙离子后，血浆凝固所需要的时间。外源性凝血活性的检查。,【,参考值,】,11,13s,。应有正常对照，超过正常对照,3s,以上则有病理意义。,【,临床意义,】,凝血酶原时间延长见于：,先天性,:,、,、,、,减少及纤维蛋白原减少。,后天性,:,严重肝病、维生素,K,缺乏,、,DIC,后期，使用双香豆素抗凝时。,PT,缩短主要见于血液高凝状态时，如,DIC,早期、脑血栓形成、心肌梗死等。,（四）血浆凝血酶原时间（prothrombin t,54,五、抗凝物质检测,（一）血浆抗凝血酶,活性,（,AT-A,）,【,参考值,】 108.5%5.3%,。,【,临床意义,】,抗凝血酶,活性增高可导致出血,，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎，使用抗凝药。,减低可导致血栓形成,，血栓前状态、血栓性疾病、,DIC,和肝脏疾病等。,（二）血浆肝素定量测定,【,参考值,】 0 IU/ml,。,【,临床意义,】,用于监测肝素的合理用量,。肝素治疗有效而临床又较少出现出血，血浆肝素浓度以,0.2,0.5IU/ml,为宜。,五、抗凝物质检测,55,六、纤溶活性检测,（一）血浆纤维蛋白（原）降解产物测定,纤维蛋白原和纤维蛋白受到纤溶酶作用后，形成多种肽链碎片，如片段,A,、,B,、,C,、,X,、,Y,、,D,、,E,等，统称为纤维蛋白降解产物,FDP,。,【,参考值,】,胶乳凝集法：,5mg/L,。,【,临床意义,】,FDP,增高是体内纤溶亢进的标志,，但不能鉴别原发和继发性。,增高见于原发性纤溶症；继发性纤溶,(DIC,，恶性肿瘤，急非淋,M3,，各种栓塞，器官移植的排斥反应，心、肝、肾疾病，溶栓治疗,),。,六、纤溶活性检测,56,（二）血浆,D-,二聚体测定,在继发性纤溶时，纤维蛋白被纤溶酶水解，先生成碎片,YD/DY,、,YY/DXD,、,DD/E,等中间产物，再进一步被纤溶酶分解为,DD,（,D-,二聚体）和,E,片段,。,继发性纤溶的标志,。,【,参考值,】,胶乳凝集法为阴性；,ELISA,法小于,200g/L,。,【,临床意义,】,继发性纤溶症（如,DIC,、恶性肿瘤、各种栓塞，心肝肾疾病等）为阳性或增高；,原发性纤溶症为阴性或不升高，本试验为鉴别原发与继发纤溶症的重要指标。,（二）血浆D-二聚体测定,57,（三）血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验,（,plasma protamine paracoagulation,，,3P,）,【,原理,】,3P,试验阳性是血液内有微量凝血酶，进而生成纤维蛋白单体和纤维蛋白的标志；又是血管内,纤维蛋白溶解的标志,。本试验反映大分子,FDP,尤其是碎片,X,的存在；当,FDP,已降解为小分子,D,、,E,碎片时，本试验可为阴性。,【,参考值,】,阴性。,【,临床意义,】,阳性,见于,DIC,的早、中期，假阳性见于恶性肿瘤、大出血、败血症、创伤、大手术等。,阴性,见于正常人、晚期,DIC,和原发性纤溶症。,（三）血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验,58,八、血栓与止血检测项目,的选择和应用,血栓与止血的检测主要用于血小板量与质异常、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，也用于抗栓治疗的监测。血栓与止血检查方法繁多，可先选择简单易行的筛选试验，再逐步做确诊试验。,八、血栓与止血检测项目,59,（一）一期止血缺陷的选择,一期止血缺陷指血管壁和血小板异常所致的出血性疾病。,1,筛选试验,血小板计数,(Plt),和,出血时间,(BT),2,诊断试验,血小板减少,:,骨髓穿刺涂片、骨髓活检、血小板寿命测定、血小板相关免疫球蛋白测定等。,血小板功能异常,:,血小板粘附试验、血小板聚集试验、血块收缩时间、血浆,血小板球蛋白、血小板第,4,因子和血小板第,3,因子有效性测定等。,（一）一期止血缺陷的选择,60,筛选试验,（,1,）,Plt,和,BT,都正常,：多见于血管壁异常所致的出血性疾病，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细胞血管扩张症和其他血管性紫癜。,（,2,）,Plt,减少，,BT,延长,：多数为血小板减少性紫癜，如原发性或继发性。,（,3,）,Plt,增多，,BT,延长,：多数为血小板增多症，如原发性或继发性。,（,4,）,Plt,正常，,BT,延长,：见于：,血小板功能异常：血小板无力症、,PF3,缺乏症、贮存池病；,某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。,筛选试验,61,（二）二期止血缺陷的选择,二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物质所致的出血性疾病。,1,筛选试验,APTT,和,PT,（,1,）,APTT,和,PT,都正常：除正常人外，仅见于先天性和获得性因子,缺乏症。,（,2,）,APTT,延长，,PT,正常：多数见于内源性凝血途径中,1,个或几个凝血因子缺乏。,（,3,）,APTT,正常，,PT,延长：多数见于外源性凝血途径缺陷。,（,4,）,APTT,和,PT,都有延长：共同凝血途径缺陷，以及肝脏疾病、应用肝素等。,2,诊断试验,凝血因子缺乏可选用纠正试验、凝血因子促凝活性等测定。,（二）二期止血缺陷的选择,62,(,三,),纤维蛋白溶解综合征,包括原发性纤溶和继发性纤溶两种。,1,筛选试验,FDP,和,D-,二聚体,（,1,）,FDP,和,D-,二聚体均正常：表示纤溶活性正常，临床出血与纤溶无关。,（,2,）,FDP,阳性，,D-,二聚体阴性：多数为原发性纤溶症或,FDP,假阳性如肝病、术后大出血、重症,DIC,、纤溶初期等。,（,3,）,FDP,阴性，,D-,二聚体阳性：多数为继发性纤溶症或,FDP,假阴性如,DIC,、血栓形成和溶栓治疗等。,（,4,）,FDP,和,D-,二聚体均阳性：见于继发性纤溶，如,DIC,和溶栓治疗等。,(三)纤维蛋白溶解综合征,63,2,诊断试验,优球蛋白溶解时间,血浆纤溶酶原活性,血浆纤溶酶原激活抑制物,-1,活性,血浆,2-,纤溶酶抑制物活性,血浆凝血酶时间,血浆纤溶酶,-,抗纤溶酶复合物测定,2诊断试验,64,3,弥漫性血管内凝血（,DIC,）检查法,DIC,是一种发生在感染、外科手术或创伤、恶性肿瘤、产科意外等许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。,发病早期凝血系统功能亢进，高凝状态,/,血小板聚集和血栓形成,;,其后消耗大量凝血因子和继发性纤溶亢进。,临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。,诊断根据病人的临床资料和实验室检查综合判断。,3弥漫性血管内凝血（DIC）检查法,65,（,1,）筛选实验,:,同时有下列三项或以上异常。,血小板,100109/L,或进行性下降（但肝病、白血病则要求血小板,50109/L,。,血浆纤维蛋白原,含量,1.5g/L,（但白血病及其他恶性肿瘤,1.8g/L,，肝病,1.0g/L,，或进行性下降，或,4g/L,。,3P,试验,阳性或血浆,FDP,20mg/L,（肝病时,FDP,60mg/L,），或,D-,二聚体,水平升高或阳性。,PT,缩短或延长,3,秒以上（肝病时延长,5,秒以上）,，,APTT,缩短或延长,10,秒以上，或呈动态性变化。,（1）筛选实验:同时有下列三项或以上异常。,66,（,2,）,疑难病例应有下列一项以上异常：,纤溶酶原含量,及活性降低；,抗凝血酶,含量、活性及,vWF,水平降低（不适用于肝病）；,因子,C,活性,50%,；,凝血酶,-,抗凝血酶复合物,浓度升高或血浆凝血酶原碎片,1+2,水平升高；,纤溶酶,-,纤溶酶抑制物复合物,浓度升高；,纤维蛋白肽,A,水平增高。,（2）疑难病例应有下列一项以上异常：,67,(,四,),血栓前状态,1,基础疾病,有心、脑血管疾病，静脉血栓形成，妊娠高血压综合征、肾病综合征、,SLE,、糖尿病、严重创伤、大手术、恶性肿瘤和器官移植等。,2,筛选试验,血小板增多、血小板聚集功能增强，活化部分凝血活酶时间和血浆凝血酶原时间缩短，纤维蛋白含量增多，全血和血浆粘度增高等。,3,特异指标,对诊断血栓前状态更有价值，常选用血浆,血小板球蛋白、血小板第,4,因子、组织因子、抗凝血酶,活性、蛋白,C,、蛋白,S,、血浆纤溶酶原活性、纤溶酶原激活抑制物,-1,活性测定等。,(四)血栓前状态,68,