难点热点问题讨论例多发伤患者护理的思考课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/28,#,诊断,多发伤：,1.,肋骨骨折（左侧多根肋骨内固定术后）,2.,创伤性湿肺,I,型呼吸衰竭肺炎,3.,肩胛骨骨折（左肩胛骨粉碎性骨折内固定术后）,4.,锁骨骨折（左锁骨骨折内固定术后）,5.,踝关节骨折（右踝关节开放性骨折伴脱位术后）,6.,软组织多处挫伤（背、腹、双下肢等全身多处软组织挫裂伤）,7.,皮肤软组织感染,诊断 多发伤：,1,难点热点问题讨论,皮肤护理问题,营养支持问题,诊断性失血问题,疼痛管理问题,消毒隔离问题,运动时机选择与实施,其它,难点热点问题讨论皮肤护理问题,2,皮肤护理,背,.,胸,.,腹部,.,右大腿前侧均可见大片皮肤擦痕，局部结痂及少量脓性渗出，右锁骨手术切口尚干燥，双踝部，双足部皮肤淤紫伴肿胀，感染,皮肤护理 背.胸.腹部.右大腿前侧均可见大片,3,面临的问题,皮肤感染面积大,30%,左右，时间已经,2,周,大便失禁，加重皮肤感染,营养摄入严重不足，影响皮肤的愈合,疼痛严重影响翻身，缺少专业翻身床，不利于皮肤愈合,皮肤伤口分泌物培养：,MRSA,没有合适的深静脉通路，留置时间短，且易诱发导管,相关性的血行感染,面临的问题皮肤感染面积大30%左右，时间已经2周,4,皮肤护理讨论,如何处理伤口？,病人伴有腹泻，如何避免伤口雪上加霜？,没有翻身床的条件下，如何有效的翻身？,如何尽快使病情出现转机？,皮肤护理讨论如何处理伤口？,5,伤口处理,湿敷,红外线照射,棉垫包扎,换药频次,外院已经换药两周，纱布，棉垫覆盖,伤口感染明显,请骨科会诊建议红外,线照射,伤口处理湿敷外院已经换药两周，纱布，棉垫覆盖,伤口感染明显请,6,讨论,计划,实施,讨论 计划 实施,7,肠内营养的指南建议(07),每次换药前30分钟静推吗啡10mg,肠内营养的指南建议(07),每次换药前30分钟静推吗啡10mg,超声心动图，阻抗法测血排量,推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用,推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用,Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al ABC( Anemia and blood transfusion in critical Care) investigators Anemia and blood transfusion in critically ill patientsJ JAMA， 2002， 288( 12) : 1499 1507,上下肢抗外力的运动练习,向检验科咨询血样储存知识,没有留下特别不良的记忆,血常规 20次,没有留下特别不良的记忆,至少每天评估患者常规检查或复查的必要性,阻力增大用胰酶溶于碳酸氢钠后抽吸后冲管,大便失禁，加重皮肤感染,阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等, 破坏上消化道动力, 减慢胃排空,诊断性失血对ICU患者的影响较为明显,增加病死率和医疗费用，并影响预后,胃管引出，可以空肠管回输,入,ICU,第一天,背,腹,足,右腿,右髋,右小腿,左内膝,左肩胛,肠内营养的指南建议(07)入ICU第一天背腹足右腿右髋右小腿,8,纳米银烧伤敷料覆盖,配合凝胶的定时涂抹,计划,伤口小组成员指导护理团队,较好的完成护理计划,纳米银烧伤敷料覆盖计划伤口小组成员指导护理团队,9,绷带环形包扎,减少胶布的应用,绷带环形包扎,10,25ivgttq12h,大量丢失，不利消化，易造成酸碱失衡,没有固定性状，很容易摊开，形似米粥,累计失血量800ml左右,美国肠外肠内营养学分会( ASPEN ) 2009,1992年，Gleason提出诊断性失血是指实验室检查、心导管检查和介入放射诊疗引起的血液丢失,关于诊断性采血所造成的失血量，文献报道差异较大，从日平均( 55.,肠内营养的指南建议(07),反复呕吐 吸入性肺炎,15天后加用多潘立酮及,超声心动图，阻抗法测血排量,美国肠外肠内营养学分会( ASPEN ) 2009,胃内营养，此时应该考虑空肠内营养（）。,正确评估与疼痛管理的关系,养目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h更换1次,肝肾功能 18次,最近欧洲145个内、外科ICU的一项大规模观察性研究发现， ICU患者日平均抽血量达41.,反复呕吐 吸入性肺炎,推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（一般24,伤口小组成员指导护理团队,腹泻 肛周皮肤破溃,Bahadur报道了那些ICU内能够坐于床边或者床外,翻身问题,大毛巾垫背部,拉住四角，方,便翻身,排便会主诉,尽快清理,25ivgttq12h翻身问题大毛巾垫背部排便会主诉,尽,11,治疗中的伤口,背,腹,足,右髋,右腿,左内膝,右小腿,左髋,双臂,治疗中的伤口背腹足右髋右腿左内膝右小腿左髋双臂,12,治疗,10,天后,背,腹,足,右髋,右腿,左内膝,右小腿,左肩胛,左髋,左臂,治疗10天后背腹足右髋右腿左内膝右小腿左肩胛左髋左臂,13,龙血竭粉在深层皮肤擦伤护理中的应用观察,使用三黄油结合吹风机的治疗方法,应用于,28,例大面积擦,伤的创伤患者,结果患者创面皮肤,4,5,天均痊愈,效果显著,甲硝唑注射液局部涂擦或喷洒伤面治疗皮肤擦伤的临床疗效及安全性,湿润烧伤膏在急性皮肤擦伤中治疗效果好,其它换药方法,龙血竭粉在深层皮肤擦伤护理中的应用观察 使用三黄油结合吹风机,14,体会,用心,细心,(,头皮脓肿,腰部积液,潜行,),团队协作,方法得当,事半功倍,开心学习，快乐工作,体会用心,15,营养支持,面临问题,腹胀明显,腹泻,胃潴留,喂养不耐受,营养支持面临问题,16,营养支持讨论,如何减轻腹胀,?,腹泻的记录,处置,有没有更好的方法,?,如何评估胃潴留,?,潴留的胃液全部丢弃吗,?,与镇痛剂使用的关系如何规避,?,病情转归的关键,循序渐进,途径方法如何改变,?,营养支持讨论如何减轻腹胀?,17,肠内营养的指南建议,(07),推荐,1,：,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，,应采用,肠内营养,（,B,级）,推荐,2,：,危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（,一般,24,-48,小时内,),（,B,级）,推荐,3,：,对不耐受经胃营养的病人（包括胃潴留、连续使用镇静,药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误,吸高风险的病人,推荐经空肠营养,（,B,级）,肠内营养的指南建议(07) 推荐1：只要胃肠道解剖与功能,18,肠内营养的指南建议,(07),推荐,4,：危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取,上胸,部抬高,30 -45,度体位,。如果病人的情况不允许，则尽,量使病人上胸部抬高。（,D,级）,推荐,5,：经胃肠内营养的危重病人应,定期监测胃腔残留量,。（,E,）,肠内营养的指南建议(07)推荐4：危重病人在接受肠内营养（特,19,腹胀,怎么办,？,肛管排气排,便效果不佳,15,天后加用多潘立酮及,加斯清促进胃肠蠕动，,红霉素,0.25,ivgtt,q12h,促进肠道功能恢复，减,轻腹胀，效果较好,腹胀怎么办？肛管排气排15天后加用多潘立酮及,20,腹泻,日期,15,日,16,日,17,日,18,日,19,日,20,日,21,日,22,日,23,日,大便分级,L,L,J,L,K,L,K,K,K,开始米汤鼻饲,停米汤鼻饲,置鼻肠管,百普力空肠管饲,腹泻日期15日16日17日18日19日20日21日22日23,21,正确评估与疼痛管理的关系,Stiller 和Philips就危重病人的早期运动提出了建议,处理：推荐静脉注射胃复安和或红霉素来治疗胃潴留量过多不再建,25ivgttq12h,肠内营养的指南建议(07),胃管引出，可以空肠管回输,如果单次测量的胃潴留量超过，建议停止使用,Propofol and gastric effects of,吸收能力没有必然的联系。,缺点：造成更多失血,美国肠外肠内营养学分会( ASPEN ) 2009,推荐4：危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取上胸,充足的血红蛋白及血小板,病情转归的关键,循序渐进,途径方法如何改变?,病情转归的关键,循序渐进,途径方法如何改变?,优点：持续监测血流动力学，输注血管活性药物，方便采血,应不断尝试小剂量肠内营养。,伤口小组成员指导护理团队,（D级）,诊断性失血对ICU患者的影响较为明显,增加病死率和医疗费用，并影响预后,日期,22,日,23,日,24,日,25,日,26,日,27,日,28,日,29,日,30,日,31,日,百普力（,ml,）,250,1000,1000,1000,2000,2000,2000,1500,2000,2000,NS,开通肠道,百普力管饲,床边坐起,停呼吸机,下床活动,随着空肠管,饲的加量，,胃潴留现象,日益加重！,胃潴留,正确评估与疼痛管理的关系日期22日23日24日25日26日2,22,肠鸣音,每个调查者回应,缺乏肠鸣音是开始喂养的绝对禁忌症，,86%,的,受访者认为开始前通过强制排气,(EN),肠鸣音的理论基础,只是象征收缩，与黏膜完整性、屏障功能、,吸收能力没有必然的联系。没有肛门排气和缺乏肠鸣音不是,一个绝对禁忌开始,(EN),。,2. Mallampalli A, McClave SA, Snider HL. Defining tolerance to,enteral feeding in the intensive care unit. Clin Nutr 2000;19:213-5.,1. Enteral nutrition practices in the intensive care unit:,Understanding of nursing practices and perspectivesDepartment of Anaesthesia and Critical Care 31-Jan-2012,肠鸣音每个调查者回应,缺乏肠鸣音是开始喂养的绝对禁忌症，86,23,腹胀,建议如果腹胀没有加重,EN,可以继续，量,和频率要降低,Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J,et al.,Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr2009;33:122-67.,腹胀建议如果腹胀没有加重,EN可以继续，量 Bank,24,大便分级参考标准,性状,300g,硬，成形,质地坚硬性状固定性状类似香蕉，雪茄或大理石,A,B,C,软，成形，基本成形，,形似花生酱,D,E,F,松软，不成形,没有固定性状，很容易摊开，形似米粥,G,H,I,液体样,可流动的,水样便,J,K,L,大便分级参考标准性状30,25,消化液回输,大量丢失，不利消化，易造成酸碱失衡,胃管引出，可以空肠管回输,每,4-6,小时内的胃液,2:1,（营养液：胃液），速度,100ml/,小时,注意避免污染,体外肠道连接,消化液回输大量丢失，不利消化，易造成酸碱失衡体外肠道连接,26,鼻肠管堵管问题,8F,不宜注入太稠的营养液（稀释）,口服缓释片严禁灌入,每,4,小时用温开水脉冲式冲管,2.5%,碳酸氢钠冲管,阻力增大用胰酶溶于碳酸氢钠后抽吸后冲管,严格按照规范操作（给药）,鼻肠管堵管问题8F,不宜注入太稠的营养液（稀释）,27,喂养不耐受,胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流和便秘等,被认为是喂养不耐受的临床表现,反复呕吐 吸入性肺炎,腹泻 肛周皮肤破溃,使病人延迟了获得营养目标的时间,喂养不耐受胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流和便秘等, 被,28,喂养不耐受,EN,胃肠道并发症,前提与根本原因,导致更严重的并发症,喂养不耐受EN 胃肠道并发症前提与根本原因导致更严重的并发症,29,高血糖,机械通气,高危疾病,􀀂,低灌流状态,镇静镇痛儿,茶酚胺药物,EN,实施环节,相关因素,喂养不耐受,高血糖机械通气高危疾病􀀂低灌流状态镇静镇痛儿 EN实施环节,30,运用循证护理提高病人,EN,的耐受性,􀀂,幽门后喂养：无创置管技术、有创置管技术,应用胃肠道促动力药物：红霉素、甲氧氯普胺,对策,􀀂,无医学禁忌的情况下, EN,时抬高床头,30-45,度,EN,液的准备和实施应严格无菌操作,使用管饲泵持续输注,EN,禁忌使用静脉输液泵代替,EN,的封闭管道装置需,24-48 h,更换,1,次,经胃喂养的病人第,1,个,48 h,内应每,4 h,检测,1,次胃残留量,达到喂,养目标速度后或使用小口径的胃肠管可每,6-8h,更换,1,次,美国肠外肠内营养学分会,( ASPEN ) 2009,运用循证护理提高病人EN 的耐受性􀀂幽门后喂养：无创置管技,31,需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和或泻药（,C,），控制腹内高压。应不断尝试小剂量肠内营养。,对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养（）,处理,需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的,32,胃潴留,胃潴留量过多是指胃潴留的量超过。,处理：推荐静脉注射胃复安和或红霉素来治疗胃潴留量过多不再建,议使用西沙比利（）。应尽可能地避免减少使用阿片类药物和,深度镇静。如果单次测量的胃潴留量超过，建议停止使用,胃内营养，此时应该考虑空肠内营养（）。,不主张常规使用空肠内营养（），因为偶尔会引起严重的小肠扩张 和肠穿孔。不推荐常规使用促胃肠动力药（）。,胃潴留 胃潴留量过多是指胃潴留的量超过。,33,阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等, 破坏上消化道动力, 减慢胃排空,创伤性湿肺I型呼吸衰竭肺炎,胃管引出，可以空肠管回输,至少每天评估患者常规检查或复查的必要性,阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等, 破坏上消化道动力, 减慢胃排空,相关性的血行感染,肠内营养的指南建议(07),一个绝对禁忌开始(EN)。,累计失血量800ml左右,推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用,外院已经换药两周，纱布，棉垫覆盖,伤口感染明显,伤口小组成员指导护理团队,诊断性失血对ICU患者的影响较为明显,增加病死率和医疗费用，并影响预后,肠内营养的指南建议(07),需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和或泻药（C），控制腹内高压。,诊断性失血对ICU患者的影响较为明显,增加病死率和医疗费用，并影响预后,疼痛评估的金标准是“患者的主诉”。,没有留下特别不良的记忆,提倡无创血流动力学监测？Spo2、 Etco2 、经食管,相关性的血行感染,腹泻 肛周皮肤破溃,体会,不断尝试，不要轻言放弃,疾病转归的关键,尽早促进胃肠蠕动和置空肠管,每一步都需要我们的细心呵护,指南落地需要我们护士的参与,阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二,34,诊断性失血,1992,年，,Gleason,提出诊断性失血是指实验室检查、心导管检查和介入放射诊疗引起的血液丢失,诊断性失血对,ICU,患者的影响较为明显,增加病死率和医疗费用，并影响预后,ICU,患者病情严重程度与每天采血次数、采血量相关，病情越严重需要的检测项目和干预手段就越多，增加了诊断性失血量。,诊断性失血1992年，Gleason提出诊断性失血是指实验室,35,诊断性失血,关于诊断性采血所造成的失血量，文献报道差异较大，从日平均,( 55.5 32.2) ml,( 10.9 4.7)ml,不等,英国的一项调查显示，入,ICU,当天，每例患者平均抽血量达,85.3,，随后日平均抽血量达,66.1,。最近欧洲,145,个内、外科,ICU,的一项大规模观察性研究发现，,ICU,患者日平均抽血量达,41.1,.,Vincent JL,，,Baron JF,，,Reinhart K,，,et al,ABC( Anemia and blood transfusion in critical Care) investigators,Anemia and blood transfusion in critically ill patients,J,JAMA,，,2002,，,288( 12) : 1499,1507,诊断性失血关于诊断性采血所造成的失血量，文献报道差异较大，从,36,诊断性失血,动、静脉置管,优点：持续监测血流动力学，输注血管活性药物，方便采血,缺点：造成更多失血,研究显示,，,有动脉置管者的采血频率是未置管者的,2,倍，失血量是未置管者的,3,倍,.,丢弃量,一般为导管无效腔容积的,2,倍， 也因采血者操作习惯的不同而存在差异，大约为,2-10ml,，相当于危重患者检验失血量的,37%,。,诊断性失血动、静脉置管,37,保护措施,提倡无创血流动力学监测？,Spo2,、,Etco2,、经食管,超声心动图，阻抗法测血排量,应用密闭型采血系统，减少丢弃血量降低导管细菌,感染和血液感染的风险,小容量采血和微量分析技术,FBS,化验项目合并,保护措施提倡无创血流动力学监测？Spo2、 Etco2 、经,38,注意事项,禁止抽取过多血液以备额外检查；,至少每天评估患者常规检查或复查的必要性,同时开好采血单，以便一个样本可用于多种检查,向检验科咨询血样储存知识,采集、运送和检测过程要严格按照程序进行，避免由于,标签粘贴不当、质量差或污染等原因丢弃标本,需抗凝项目的血样未与抗凝剂充分混匀而发生凝血而需,重新采血,注意事项禁止抽取过多血液以备额外检查；,39,注意事项,延长对凝血功能障碍者采血后的压迫时间,注意事项延长对凝血功能障碍者采血后的压迫时间,40,上不了肠内营养，感染无法控制，忍！,提倡无创血流动力学监测？Spo2、 Etco2 、经食管,吸收能力没有必然的联系。,站立起来转移到椅子或者再转移回床上,胃管引出，可以空肠管回输,议使用西沙比利（）。,疼痛评估的金标准是“患者的主诉”。,伤口小组成员指导护理团队,美国肠外肠内营养学分会( ASPEN ) 2009,-48小时内)（B级）,显提高病人的各种能力及改善心肺功能,一个绝对禁忌开始(EN)。,If we dont assess pain, we will never be able to treat pain.,Enteral nutrition practices in the intensive care unit:,阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等, 破坏上消化道动力, 减慢胃排空,推荐3：对不耐受经胃营养的病人（包括胃潴留、连续使用镇静,反复呕吐 吸入性肺炎,肠鸣音的理论基础,只是象征收缩，与黏膜完整性、屏障功能、,无医学禁忌的情况下, EN 时抬高床头30-45度,推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用,感染和血液感染的风险,皮肤伤口分泌物培养：MRSA,分析,血气分析,116,次,血常规,20,次,肝肾功能,18,次,血糖,116,次,凝血功能,20,次,血培养,3,次,累计失血量,800ml,左右,上不了肠内营养，感染无法控制，忍！分析血气分析 116,41,疼痛问题,关注，评估，处理，评价,国内外指南均推荐,镇痛镇静治疗应做,为,ICU,的常规治疗,疼痛问题 关注，评估，处理，评价国内外指南均,42,疼痛问题,疼痛评估的金标准是,“,患者的主诉,”,。,正确评估与疼痛管理的关系,If we don,t assess pain, we will never be able to treat pain.,（,Ferrell ),如果我们不能恰当地评估疼痛，我,们将永不能恰当地治疗疼痛。,疼痛问题 疼痛评估的金标准是“患者的主诉”,43,无痛是我的,权利,怕成瘾，减！,劳动人民的美德，熬！,阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等,破坏上消化道动力,减慢胃排空,H amm as B, Th orn SE, W at tw ilM. Propofol and gastric effects of,m orph ine. A cta Anaesthesio lS cand, 2001, 45 ( 8) : 1023,􀀁,1027.,上不了肠内营养，感染无法控制，忍！,我实在受不了,我们该何去何从,？,无痛是我的怕成瘾，减！劳动人民的美德，熬！阿片类药物可通过作,44,措施,咪唑安定,25,支,芬太尼,93,支,吗啡,19,支,氟哌啶醇,2,支,舒乐安定,7,片,前几天微泵芬太尼维持，伤口愈合,20%,以后停止维持,每次换药前,30,分钟静推吗啡,10mg,晚上加用咪唑安定,心理鼓励与支持,谵妄时用了氟哌啶醇,后期夜间口服舒乐安定,没有留下特别不良的记忆,当然更没有成瘾,措施咪唑安定 25支前几天微泵芬太尼维持，伤口愈合20%没,45,消毒隔离问题,皮肤伤口分泌物培养：,MRSA,创面渗出液培养提示：屎肠球菌,(D,群,),痰培养肺炎克雷伯氏菌,(ESBL+),单间隔离,单人分管,每日更衣,换药规范,敷料的处理,床单衣物的处理,终末消毒,消毒隔离问题皮肤伤口分泌物培养：MRSA 创面渗出液培养提示,46,运动时机选择与实施,Dean 和Ross建议病人早期肢体床上运动能够明,显提高病人的各种能力及改善心肺功能,Bahadur报道了那些ICU内能够坐于床边或者床外,运动的病人比那些不能坐起的病人的,死亡率,运动时机选择与实施Dean 和Ross建议病人早期肢体床上运,47,运动的安全要求,充分的肺部通气能力及稳定性，如PaO2/FiO2400,SaO290%,及小于4的近期变动率。,良好的心脏承受力，静息HR50%平均年龄人群的最大心率，BP20%的变动，心电图提示没有近期的心梗及心律失常,充足的血红蛋白及血小板,体温小于38度,血糖在3.5,20mmol/l之间,Stiller,和,Philips,就危重病人的早期运动提出了建议,运动的安全要求Stiller 和Philips就危重病人的早,48,运动的种类,被动的肢体移动及位置改变,上下肢抗外力的运动练习,在床上坐起,坐在床沿,站立起来转移到椅子或者再转移回床上,专利,运动的种类被动的肢体移动及位置改变专利,49,难点热点问题讨论例多发伤患者护理的思考课件,50,工作的某一天,工作的某一天,51,对机械通气的患者早期运动进行有效管理，运动既是安全的，,也是可行的，更是有益的，我们应该在,ICU,积极建立一种运,动文化，提升我们,ICU,的优质护理内涵！,对机械通气的患者早期运动进行有效管理，运动既是安全的，,52,有动脉置管者的采血频率是未置管者的2倍，失血量是未置管者的3倍.,EN 的封闭管道装置需24-48 h更换1次,推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（一般24,幽门后喂养：无创置管技术、有创置管技术,胃内营养，此时应该考虑空肠内营养（）。,应用胃肠道促动力药物：红霉素、甲氧氯普胺,Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al ABC( Anemia and blood transfusion in critical Care) investigators Anemia and blood transfusion in critically ill patientsJ JAMA， 2002， 288( 12) : 1499 1507,肠鸣音的理论基础,只是象征收缩，与黏膜完整性、屏障功能、,腹内压监测的问题-腹腔间隔综合症,药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误,腹泻的记录,处置,有没有更好的方法?,25ivgttq12h,需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和或泻药（C），控制腹内高压。,采集、运送和检测过程要严格按照程序进行，避免由于,肠内营养的指南建议(07),处理：推荐静脉注射胃复安和或红霉素来治疗胃潴留量过多不再建,推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（一般24,15天后加用多潘立酮及,养目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h更换1次,其它,腹内压监测的问题,-,腹腔间隔综合症,护理管理,-,护理程序,专科护士的作用,有动脉置管者的采血频率是未置管者的2倍，失血量是未置管者的3,53,患者的康复，需要,精湛的医疗技术，,同样也离不开我们,精心的护理照顾,小结,患者的康复，需要小结,54,感恩工作,感恩患者,感谢自己,谨致鼓励,！,感恩工作,55,谢谢聆听！,谢谢聆听！,56,难点热点问题讨论,皮肤护理问题,营养支持问题,诊断性失血问题,疼痛管理问题,消毒隔离问题,运动时机选择与实施,其它,难点热点问题讨论皮肤护理问题,57,讨论,计划,实施,讨论 计划 实施,58,绷带环形包扎,减少胶布的应用,绷带环形包扎,59,肠内营养的指南建议,(07),推荐,1,：,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，,应采用,肠内营养,（,B,级）,推荐,2,：,危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（,一般,24,-48,小时内,),（,B,级）,推荐,3,：,对不耐受经胃营养的病人（包括胃潴留、连续使用镇静,药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误,吸高风险的病人,推荐经空肠营养,（,B,级）,肠内营养的指南建议(07) 推荐1：只要胃肠道解剖与功能,60,肠内营养的指南建议,(07),推荐,4,：危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取,上胸,部抬高,30 -45,度体位,。如果病人的情况不允许，则尽,量使病人上胸部抬高。（,D,级）,推荐,5,：经胃肠内营养的危重病人应,定期监测胃腔残留量,。（,E,）,肠内营养的指南建议(07)推荐4：危重病人在接受肠内营养（特,61,（D级）,美国肠外肠内营养学分会( ASPEN ) 2009,胃潴留量过多是指胃潴留的量超过。,养目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h更换1次,如果我们不能恰当地评估疼痛，我,肠鸣音的理论基础,只是象征收缩，与黏膜完整性、屏障功能、,推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用,软组织多处挫伤（背、腹、双下肢等全身多处软组织挫裂伤）,相关性的血行感染,部抬高30 -45度体位。,与镇痛剂使用的关系如何规避?,缺点：造成更多失血,应不断尝试小剂量肠内营养。,胃内营养，此时应该考虑空肠内营养（）。,Bahadur报道了那些ICU内能够坐于床边或者床外,议使用西沙比利（）。,禁止抽取过多血液以备额外检查；,Mallampalli A, McClave SA, Snider HL.,吸收能力没有必然的联系。,血培养 3次,肠内营养的指南建议(07),腹胀,怎么办,？,肛管排气排,便效果不佳,15,天后加用多潘立酮及,加斯清促进胃肠蠕动，,红霉素,0.25,ivgtt,q12h,促进肠道功能恢复，减,轻腹胀，效果较好,（D级）腹胀怎么办？肛管排气排15天后加用多潘立酮及,62,高血糖,机械通气,高危疾病,􀀂,低灌流状态,镇静镇痛儿,茶酚胺药物,EN,实施环节,相关因素,喂养不耐受,高血糖机械通气高危疾病􀀂低灌流状态镇静镇痛儿 EN实施环节,63,伤口小组成员指导护理团队,创伤性湿肺I型呼吸衰竭肺炎,需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和或泻药（C），控制腹内高压。,诊断性失血对ICU患者的影响较为明显,增加病死率和医疗费用，并影响预后,Dean 和Ross建议病人早期肢体床上运动能够明,美国肠外肠内营养学分会( ASPEN ) 2009,推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用,对机械通气的患者早期运动进行有效管理，运动既是安全的，,胃内营养，此时应该考虑空肠内营养（）。,质地坚硬性状固定性状类似香蕉，雪茄或大理石,缺点：造成更多失血,运用循证护理提高病人EN 的耐受性􀀂,Bahadur报道了那些ICU内能够坐于床边或者床外,推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（一般24,肩胛骨骨折（左肩胛骨粉碎性骨折内固定术后）,阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等, 破坏上消化道动力, 减慢胃排空,Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al ABC( Anemia and blood transfusion in critical Care) investigators Anemia and blood transfusion in critically ill patientsJ JAMA， 2002， 288( 12) : 1499 1507,对机械通气的患者早期运动进行有效管理，运动既是安全的，,踝关节骨折（右踝关节开放性骨折伴脱位术后）,需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和或泻药（C），控制腹内高压。,药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误,肠内营养的指南建议(07),Enteral nutrition practices in the intensive care unit:,Mallampalli A, McClave SA, Snider HL.,感染和血液感染的风险,肋骨骨折（左侧多根肋骨内固定术后）,量使病人上胸部抬高。,肠内营养的指南建议(07),推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（一般24,锁骨骨折（左锁骨骨折内固定术后）,-48小时内)（B级）,一个绝对禁忌开始(EN)。,如果我们不能恰当地评估疼痛，我,无医学禁忌的情况下, EN 时抬高床头30-45度,应尽可能地避免减少使用阿片类药物和,延长对凝血功能障碍者采血后的压迫时间,运用循证护理提高病人EN 的耐受性􀀂,Clin Nutr 2000;19:213-5.,（Ferrell ),Stiller 和Philips就危重病人的早期运动提出了建议,一个绝对禁忌开始(EN)。,需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和或泻药（C），控制腹内高压。,推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（一般24,感恩工作,感恩患者,感谢自己,谨致鼓励,！,伤口小组成员指导护理团队肠内营养的指南建议(07)感恩工作,64,