医疗保险欺诈与反欺诈课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗保险欺诈与反欺诈,26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。,27、自信是人格的核心。,28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。-查士德斐尔爵士。,29、困难就是机遇。-温斯顿丘吉尔。,30、我奋斗，所以我快乐。-格林斯潘。,医疗保险欺诈与反欺诈医疗保险欺诈与反欺诈26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。,27、自信是人格的核心。,28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。-查士德斐尔爵士。,29、困难就是机遇。-温斯顿丘吉尔。,30、我奋斗，所以我快乐。-格林斯潘。LOGO,会图经费与反数,主讲人:帕孜丽娅,PPT制作:迪达尔,材料收集:卡米力,赵建,OGO,医疗保险欺诈定义,常见类型,关于医疗保险欺诈,美国全国卫生保健反欺诈协会,的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使,其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗,机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践,不相一致,或者未能满足卫生保健行业内公认的标准,因而产生了不必要的费用”。欧洲医疗保健欺诈和腐,败会议(2005)中指出,医疗保险欺诈是使用或提供虚,假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法,律规定必须披露的信息,以挪用或盗用他人的资金或,财产,或指定用途以外的其他滥用的不法行为。,体育游戏是以促进身体健康为目的，以它特有的内容、情节、形式、规则及要求为特点，而出现的一种有组织的体育活动。它既可用于一般性身体训练，又可用于身体机能恢复性的特殊训练等。由于体育游戏的内容活泼生动，丰富多样，知识性、趣味性和竞赛性强，容易激发学生参加体育活动的积极性，所以它深受广大、中、小学生的喜爱。,一、体育游戏在初中体育教学中的作用,1、游戏可以激起学生对体育的浓厚兴趣,“兴味是最好的教师”，体育游戏因具有文娱的特性，能够激起学生练习的兴味，进步教学效果。在停止体育教学时，把那些需求重复练习、单调的技术动作设计成游戏的方式停止练习，可激起学生的兴味，收到较好的练习效果。,2、体育游戏有助于促进学生心理安康开展,在体育教学过程中，一些难度较大的体育技艺常常会给局部学生形成较大的心理压力。呈现惧怕、焦虑、恶感等心理。应用体育游戏停止教学能够很好地化解这方面的问题。由于体育游戏具有平衡性和易行性和很强的文娱性，对动作的请求也不严厉，以让学生在很放松的心态下停止体育锻炼，很好地减少学生对运动的恐惧感，加强他们的自自信心。,3、体育游戏有利于培育学生的团队协作肉体,体育游戏常常会以集体分组的方式停止，每个学生都是集体中的一分子。每一个人都以为本人的小组争光为荣，为本人的失利遗憾。在体育教学中，运用集体可以最大限度地培育学生的自律行为。体育游戏中个人和集体的配合之中能够培育学生的团队协作肉体和团队的凝聚力。,二、体育游戏的选择,1、要有兴趣性和思想性,游戏的选择要合适初中生的心理、生理特性以及认识才能。中学生思想具有单纯、可塑性强的特性。对学生停止思想品德和意志质量的教育是体育教学的目的和任务之一。因而，在编创或选择体育游戏时，一定要做到内容要安康，有助于培育学生良好的思想品德和意志质量。其次，中学生猎奇心强，对身边或四周的新颖事物特别感兴味。依据中学生的这些心理特性，体育游戏的选择要生动有趣，且有利于培育和锻炼学生的团队认识和协作认识。,2、要配合教材选择或编创游戏,体育游戏的目的是效劳于体育教学，因而在体育课上选择或编创体育游戏时应以教材为根据，思索教材与游戏的互相关系，选择能配合教材相关游戏施行教学。因而，作为辅助练习的游戏，选择一定要科学。体育教员在教学过程中要擅长引导学生，经过积极引导来激起学生对体育运动的兴趣。所以，体育游戏的选择必需要依据体育课的任务来肯定，防止随意性。,3、要契合学生的性别和年龄特性,不同性别和年龄的学生具有不同的生理和心理状态，因而其认知才能、思想才能也不尽相同。选择或编撰体育游戏时就要特别留意这一点，做到量体裁衣、因材施教。普通讲来，男生喜欢活动强度较大，具有对立性的游戏，而女生则喜欢活动强度较小，具有艺术性的游戏。,三、体育游戏在教学中的运用,体育游戏在准备活动中的运用。在体育课正式开端之前，普通体育教师会布置几分钟的准备活动，目的是让学生的各个器官进入良好的活动状态，以防止身体忽然猛烈运动而呈现不顺应现象。良好的心理和生理状态是体育教学的前提条件。所以教员在准备活动中要把学生的兴奋调理在个最适合的状态，合理布置游戏十分重要。传统体育教学中的准备活动普通是慢跑、定位操等比拟单调的项目，而且反复不变，大部分学生不感兴味。教员能够采用一些活动量适度，而且具有兴趣性的奔跑类游戏，既能够增加兴趣性，也能够获得热身的效果。,体育游戏在技术技艺教学中的运用。技术技艺由于对学生的素质和才能请求较高，因而锻炼的强度常常较大，且方式单一。学生对这些单调和高强度的锻炼常常没有兴味。在体育技术技艺教学中，正确运用游戏法，能够在变化的状况下强化动作技艺，改动单一单调的练习方式，进步学生的学习兴味。但大局部学生对跑步，特别是中长跑不感兴味，假如让学生一味地绕着田径场跑，会使学消费生厌恶和抵触心情，教学效果很差。因而能够把奔跑和一些兴趣性的游戏分离起来，使学生在快乐的氛围和丰厚的想象中到达教学目的。,体育游戏在教学完毕局部中的运用。在体育完毕局部的主要任务是使学生从猛烈的运动状态恢复到相对安静状态，让身体的各个器官从慌张中放松下来。体育游戏在这一环节同样具有共同成效。在整理活动中的游戏要突出兴趣和放松两个特性。内容和方式上做到轻松生动、精彩诙谐，使学生摆脱体育活动中心理和生理上的慌张状态，在节拍和节拍上上要有利于学生放松。由于猛烈的体育活动之后，大局部学生比拟累，在动作分歧性方面不要请求太高。能够选用和创编一些带有舞蹈动作的游戏和以放松为主带有智力竞赛的游戏，如“摆图案”，“打人链”等游戏，使学生在放松和愉快氛围中完毕体育课。,总之，体育游戏在初中体育教学中的应用，可以进步学生对体育课的兴味，促进学生体质的开展。同时，也需求体育教师在今后的教学理论过程中要不时的探索、创新，充沛发挥体育游戏在初中体育教学中的作用和意义，更好的促进我国学校体育的开展和学生的全面开展。,学习与生活相联系的道理早就为教育者、学者一致公认，新课标更是强调它的重要性。在新一轮的课改中，小学数学教育又把提高学生的数学素质列为一项极为重要的目标，培养学生的数学应用能力，就必须通过数学的生活化教学来实现，在农村教育的背景下，由于农村教育本身软硬件的不足，更要求教师能够开动脑筋，开发学生智力，挖掘潜力，将数学这门与现实生活紧密相连的课程以生活化的方式传授给学生。同时，引导学生将学到的数学知识应用到实际生活中去。在这来回往复的过程中，既提高了学生学习数学的兴趣，又使他们体验到了课堂上原本抽象的东西能应用到实践中去，能够更好地改变生活，从而更加热爱数学，热爱学习。,一、引导学生从数学的角度认识生活的环境,数学知识是生活实践的高度提炼，又用于生活实践，它总是渗透在实际问题中。因此，数学活动只有联系生活实际，才有利于培养学生数学应用意识。特别是在新课改背景下，更注重数学知识中生活中的应用，教师应该充分挖掘教材中显性和隐性的丰富内涵，让学生接触实际，了解生活，感受数学就在身边。如学习“角的认识”可以让学生找一找黑板沿之间的角，找教室里、校园里、生活中的角，让学生自主谈谈对角的认识，教师从旁进行指导，也可让学生动手折角;学习“长方形、正方形的周长和面积”时，可让学生围着校园内的花坛的四周走一圈，摸一摸他们课桌面的大小，并进行估测和实际测量，让学生自主去获取知识;“学习小数的认识”时，可让学生了解高科技产品制作中应用到的小数的产生与应用的历史;讲解“重量”相关知识时，教师可以营造环境让学生亲手操作，或让学生联系生活场景（如称西瓜）等经历来体验感知;学习“路程问题”的应用题时，也可以借助学生的上学路线，社区的活动轨迹等素材进行教学探究。这样的教学不公学生有高昂的兴趣投身于主动的学习中，而且可使学生自觉形成用数学知识去认识和理解身边事物的意识，产生应用数学知识去创造性解决生活问题的欲望。,二、指导学生自觉应用知识解决生活问题,著名的“学习金字塔”理论认为，通过动手合作探究等方式可以记住学习内容绝大部分内容。在数学教学中应加强数学生活实践活动，重视学生的动手操作能力的指导。在学习了“长方体、正方体的表面积和体积”后，我们可以组织学生以人人动手操作实践的形式进行综合练习，以达到在生活实践中完善知识结构，提高操作能力的目的。在练习中，我们可以利用长方体的玻璃鱼缸、容器、水和不规则的物体石子、洋芋等生活中常见的物体，为学生创设一种富有生活气息的情境，设计学生分组讨论，就鱼缸的制作材料自行撰写问题并解答问题，再思考讨论如何应用已知，设法求出容器中所盛水的体积及石子、洋芋的体积。再如，学习“钟表的认识”时，更要让学生拿着钟表的模型，自己亲自动手操作，不断探索。还有，学习“立体图形”和拆开形成的平面图形对应这一知识点时，也要让学生自己制作模型，自己拆开、组装，只有这样，才能形成直接感性的认识，以此突出数学知识在实际生活中的应用价值，同时也培养学生具有把知识应用于解决实际生活问题的数学能力。,三、从生活中抽象数学概念，培养学生数学应用意识,数学知识与现实生活有着密切联系，由于学生年龄小，缺乏日常生活与社会实践经验，对数学知识高度的抽象性，精密的逻辑性和严格的系统性，难以理解，倍感枯燥。因此，在数学教学中紧密联系学生熟悉的社会环境和生活实际，以缩小数学知识本身所具有的特性与学生心理、生理特点间的差距。例如，讲“圆的初步认识”时，采取学生熟悉的生活现象引入，由学生列举常见的圆形实物，提出“车轮、锅底为什么都做成圆的呢”这一问题，从而探究圆的特征，把枯燥、抽象的课本知识与生动现实的生活联系在一起，使学生便于理解，易于掌握。也可以引导学生就生活中出现的数学问题进行大胆质疑，再进行合作探究，最终达到数学生活化的目的。,四、培养学生应用已有学习经验探究实际问题的意识,让学生“学会学习”，就要重视学生潜能的开发，让学生联系生活实际，充分发挥潜力，发展个性，以提高学生综合应用能力的目标开展教学活动。教师在教学中应该注重学法指导，可根据学习生活中不同的教材内容、课型、作用对象，采用不同的教学策略，潜移默化地为学生积累学习经验和学法，如用旧知识同化新知识，在推导三角形面积、平行四边形面积、梯形的面积时都适用;如验证和反思的方法，在掌握运算互逆关系、解方程（或根据生活实际创编应用题）、建立数的整除中有关概念时都适用;如多角度思考问题的方法，在解组合图形面积、简便运算时都适用。,五、联系生活实际，注重数学技巧的应用,书本上学到的，和实际生活中的应用总有一个结合、内化的过程。学生们会做题，不见得会应用，即使是会应用，不见得不会遇到困惑的地方。举一个简单的例子，有些学生上到了小学五、六年级，但是有时算账还没有有些小学都没有上完的小摊贩算得快。再比如对于时间，对于钟表的认识，因为牵涉到进制的不同，这是一个难点，我们有的学生比较学得比较死板，在一格一格的数，而不能一下子看出是几点？这是为什么，是因为数学世界里有许多的奥秘，有很多的技巧，所在我们的学生还要从生活实际出发，不断磨炼，巩固知识，提高数学知识的应用技巧。,总之，在新课改的目标下，农村小学数学教学要达到好的教学效果，真正学好数学，用好数学，必须通过教师的积极努力，积极发掘、整合多种资源，主动引导，将学生学习与生活实际应用联系起来，努力创建学习探究的环境，通过学习、体验、再学习、再实践的方式达到知识的内化，最终形成并巩固良好的数学学习模式，体现学以致用的价值。,葸虎，男，现年41岁，专科学历，现在甘肃省张掖市甘州区乌江镇中心学校工作。,（责编 赵建荣）,医疗保险欺诈与反欺诈26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力,1,LOGO,会图经费与反数,主讲人:帕孜丽娅,PPT制作:迪达尔,材料收集:卡米力,赵建,LOGO,2,OGO,医疗保险欺诈定义,常见类型,关于医疗保险欺诈,美国全国卫生保健反欺诈协会,的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使,其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗,机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践,不相一致,或者未能满足卫生保健行业内公认的标准,因而产生了不必要的费用”。欧洲医疗保健欺诈和腐,败会议(2005)中指出,医疗保险欺诈是使用或提供虚,假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法,律规定必须披露的信息,以挪用或盗用他人的资金或,财产,或指定用途以外的其他滥用的不法行为。,OGO,3,OGO,在我国法律体系中,欺诈属于民事违法行为,但,医疗保险欺诈已超越了上述范围,部分欺诈行为具,备了诈骗的特征,比如虚构事实、无中生有、金额,巨大等。按照全国人大常委会2014年发布的对刑法,第266条的解释公告,这些医疗保险欺诈行为可以,适用于刑法。随着医疗保险即时结算的全面实施,经办管理和内控管理逐步完善等因素,医疗保险欺,诈更多表现为医院药店及其人员、参保人员、经办,机构工作人员、犯罪团伙等多方的勾结实施,按欺,诈形式,医疗保险欺诈主要分为以下几类,OGO,4,Go,虚假就医事件。即通过伪造或提供虚假的就医证明套取医疗,保险基金。包括:以医院或其医务人员为主体,参保人员参与实,施的假住院;以参保人员为主体或经办机构工作人员与参保人员,勾结实施的假票据报销;以医务人员为主体或医务人员与参保人,员勾结实施的假处方、大处方等,2.虚假待遇享受或支付资格。即不具备资格的人员享受到医疗保,险的指定待遇。包括以参保人员为主体或医务人员与参保人员勾,结实施的冒名顶替住院、冒名顶替门诊特殊病、虚假病因住院、,降低入院标准等。虚假待遇支付资格是不具备资格的医院、药店,甚至其他机构通过与具备资格的定点服务单位勾结,向参保人,员提供医疗服务甚至其他服务。,Go,5,违规医疗服务行为。主要是医院、药店违反医疗保险或卫生部,门的有关规定提供医疗服务,包括分解住院、过度医疗、重复检,查、串项、以物代药等,另外,从查处的欺诈案例看,犯罪团伙实施医保欺诈的情况日益,严重,通过租借社会保障卡、制售假病历假票据、收售使用社会,保障卡购买的药品等方式不当获利,对医疗保险基金安全形成巨,大威胁。,违规医疗服务行为。主要是医院、药店违反医疗保险或卫生部,6,OGO,社会医疗保险欺诈规模,案例,尽管医疗保险的管理体制与方式不同,但医疗保险欺诈在各国都,不同程度存在。2009年,全球第一份关于医疗卫生的成本报告在英,国出版,报告披露的数据显示,医疗保险欺诈的损失率在医疗费用,支出的3.29%10%之间,平均为5.59%。在德国,每年因医疗欺诈造,成的损失估计高达几十亿欧元,而在曾经发生过2.51亿巨额医疗保,险欺诈案件的美国,每年因医疗欺诈造成的损失保守估计为600亿,700亿美元。我国每年因医疗保险欺诈造成的损失总额目前还没有,准确的统计,但近年来时常有一些重大欺诈案件见诸媒体,如2010,年上海破获的医疗保险诈骗案,涉案金额达500余万元;2011年,西柳州破获的医疗保险基金诈骗案,涉案金额350多万元;2013年,衡山县破获医疗保险诈骗案,涉案金额达300余万元等。与媒体报,道的重大案件相比,医保部门尤其是经办机构每年查处的违规事件,数量则更为巨大,某省通过集中整治活动,仅2013年一年查处的医,疗保险违规行为就达2000余起,涉及金额2000余万元,OGO,7,OGO,承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例,违规金额近80万元。其中“挂,床”住院8例;向医保部门传输虚假数据3例;冒名顶替住院2例;虚开住院票据1例;伪造,病历等相关材料的1例。此外,以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次(比如,将复杂病例分解为多个病例或夸大病例的严重程度);还有一些欺诈行为因金额小、行为方,式较为琐碎,未统计在内,据深圳南方周末报道,在2006年深圳市第二人民医院烧伤科原主任朱志祥,从两,个烧伤病人身上,多收了161万元医疗费,这些费用全部来自社保基金,广州日报顺德讯于今年7月初报道了佛山市顺德区伦教医院在短短一个月內,其,499名职工就看了3000次“病”,相当于每人每月看病6次。7月1日顺德区卫生局正式向,媒体公布了初步调查结果,证实伦教医院确实存在违反社保政策和医疗管理规定的现象,该院的院长和分管社保的副院长已经被信职查办,经调查纽查实并发现的医院5大猫腻包,括:1)医院领导为了增加社保报销额度,鼓励职工到本医院多住院、多检查、多开药品,2)鼓励职工多看本医院门诊。3)门诊处方的诊断结果与用药不相符。4)个别处方出现用,目录内药品换取目录外药品的现象。5】存在开检验单替换药品的现象,OGO,8,OGO,根据安徽省劳动和社会保障厅的初步调查,自200年12月28日到206年4月11日,蚌埠市传染病医院共收治住院病人684人次,其中医保病人416人次。经调查初步核实,这,家医院违规收治医保病人113人次,其中通过降低收治标准、以慢性病种为主的门诊挤占住,虎87人次,挂床住院26人次,73名医务人员参与骗保。安徽省医保管理部门调查后认定,保基金104万元,两项合计共套取医保基金3266;挂床住院的26人次共套取医,这家医院门诊挤占住院的87人次共套取医保基金227万,以上数据揭示的也只是日趋严峻的医疗保险欺诈的“冰山一角”,因为在客观存在的,保险欺诈活动中,没有被揭露、被查处的比例(简称欺诈暗数)仍然很髙。保险欺诈的隐,蔽性及由此而带来过高的欺诈暗数,使保险反欺诈的研究人员难以精确量化分析它们,从,而更难以估算和统计保险欺诈给参保人和保险事业带来的巨大损失。对付医保各环节的欺,诈行为已成为包括中国在内的世界医疗保险经办管理机构和专业人员所面临的共同难题,因此,医疗反欺诈及其防范工作应成为各国医保领域工作人员的一项重点,也是研究社会,医疗保险的重要课题之,OGO,9,为什么会有医疗欺,诈,?,号,保管理As,为什么会有医疗欺,10,你的部长了一个,大肿瘤,要马上切除!,你的部长了一个,11,医疗保险欺诈与反欺诈课件,12,医疗保险欺诈与反欺诈课件,13,医疗保险欺诈与反欺诈课件,14,医疗保险欺诈与反欺诈课件,15,医疗保险欺诈与反欺诈课件,16,医疗保险欺诈与反欺诈课件,17,医疗保险欺诈与反欺诈课件,18,医疗保险欺诈与反欺诈课件,19,医疗保险欺诈与反欺诈课件,20,医疗保险欺诈与反欺诈课件,21,谢谢你的阅读,知识就是财富,丰富你的人生,71,、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。,康德,72,、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。,西塞罗,73,、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。,伏尔泰,74,、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。,屈原,75,、内外相应，言行相称。,韩非,谢谢你的阅读知识就是财富71、既然我已经踏上这条道路，那么，,22,