一例急性下壁心肌梗死后电风暴患者的病例分析课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,一例急性下壁、右室心肌梗死后电风暴患者的病例分析,带教医生：张莉莉,教教药师：李泽、张岩,汇报人：姜悦,一例急性下壁、右室心肌梗死后电风暴患者的病例分析带教医生：,病情简介,患者信息,男，52岁，因“阵发性胸闷2月余，加重近6小时”于2014-07-23 入院。,病例特点,：,患者于2014年4月始劳累后出现胸骨后酸痛，持续约10分钟后症状缓解，未在意。2014年5月14日8点开始胸痛再发，较前为重，伴出汗，伴胸闷、乏力，无气短、出现便失禁，无腹痛，无恶心、呕吐及头晕、黑朦，自行服用速效救心丸，症状持续不缓解，就诊于当地医院，行心电图等检查后诊断为“急性下壁心肌梗死”，给予药物治疗，具体不详，后就诊于铁岭市医院，行冠脉造影并住院给予药物治疗，好转后出院，出院后继续服用阿司匹林、氯吡格雷及他汀类等药物。2014年7月23日15点劳累后再次出现胸骨后疼痛，放散至双臂，伴出汗、乏力，无气短、恶心呕吐，症状持续不缓解，就诊于当地医院及铁岭市医院，给予心电图检查及药物治疗，后急来我院急诊行心电图等检查诊断“急性心肌梗死”，收入我科。,病情简介患者信息男，52岁，因“阵发性胸闷2月余，加重近6小,病情简介,既往史,：,高血压病史1年，血压最高达“140/90mmHg”,未系统诊治,辅助检查,：,入院心电图：房颤心律,II、III、aVF,导联ST段抬高0.10-0.20mv,I、aVL、V1-V4导联ST段压低0.05mv-0.2mv,V3R-V5R,导联ST段抬高0.05mv-0.15mv。,急诊血清磷酸肌酸激酶同工酶 CKMB12U/L；血清磷酸肌酸激酶,CK225U/L,；超敏TNT TNT-HSST0.059ng/mL。,病情简介既往史：高血压病史1年，血压最高达“140/90mm,病情简介,入院诊断,：,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,1.1急性下壁、右室心肌梗死,1.2Killip I级,2.高血压病I级,病情简介入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,急诊PCI术,2013ACCF及AHA急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读,直接PCI 治疗指征：,(1)发病12h(，A)。,(2)发病12h，有溶栓禁忌证，不考虑FMC后的时间延迟(，B)。(3)心源性休克或急性严重心衰，不考虑发病后的时间延迟(，B)。(4)发病1224h后仍有缺血证据(a，B)。,(5)无血流动力学不稳定情况下，直接PCI时，对非罪犯血管行PCI治疗(，B)。,急诊PCI术2013ACCF及AHA急性ST段抬高性心肌梗,PCI禁忌症,1.患者有,出血性疾病,而不适宜抗凝治疗者；,2.对抗血小板类药物及/或支架的材料过敏者；,3.单纯的冠状动脉痉挛；,4.靶血管直径2.5mm；,5.严重钙化病变预扩张不充分；,6.其他不适合置入冠状动脉支架的情况。,呕吐物隐血,PCI禁忌症1.患者有出血性疾病而不适宜抗凝治疗者；呕吐物隐,术前用药,PCI术前强化他汀治疗可以降低围术期尤其是心肌梗死的发生率。在PROVIEIT研究中,9,，1/3为STEMI患者，与标准剂量普代他汀40mg/d相比，阿托伐他汀80mg/d显著降低了6个月MACCE发生率。而同样强化他汀治疗的A-Z研究未能证实强化辛伐他汀4080mg可以降低心血管事件风险，且辛伐他汀80mg可能增加横纹肌损伤风险。因此，,目前为止仅有阿托伐他汀80mg具有明确循证医学证据,10,，新版指南和,2012版ESC指南均指出如无绝对禁忌，所有STEMI患者应在入院后尽早启动或继续强化他汀治疗。,尽管指南均推荐早期行血脂检查，但低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平不影响强化他汀治疗的使用。,术前用药PCI术前强化他汀治疗可以降低围术期尤其是心肌梗死的,抑制作用,促进作用,PGI2 PGE1,促进,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,5AMP,PDE,西洛他唑,、双密达莫,Ca2+,Ca,Ca2+,Ca,贮藏颗粒,释放ADP，5羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2(H2),TXA2,二次聚集,诱导血小板聚集,引起血管收缩,血栓素,合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,抑制作用 促进作用PGI2 PGE1促进腺苷酸环化酶ATP,普拉格雷（prasugrel）是第三,代ADP受体拮抗剂，在肝脏代谢时几乎不产生非活性代谢物，,故疗效优于氯吡格雷，但出血风险亦有所增加。此外,，氯吡格雷抵,抗,患者不会发生普拉格雷抵,抗,。,普拉格雷（prasugrel）是第三,肝素、低分子肝素抗,IIa,活性差异,药物,平均分子量(D),抗Xa/抗IIa比例,UFH: 普通肝素,15000,100：100,Tinzaparin: 亭扎肝素,6750,100：50,Dalteparin: 达肝素,6000,100：40,Nadroparin: 那屈肝素,4500,100：28,Enoxaparin: 依诺肝素,4200,100：20,Fondparinux:磺达肝癸钠,1725,100：0,Gerotziafas GT, et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 95562,肝素、低分子肝素抗IIa活性差异 药物平均分子量(D)抗,导管室,多发室颤,心室颤动（ventricularfibrillation，简称室颤）为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死,导管室多发室颤,心室颤动-,常见病因,1、冠心病，尤其是发生不稳定型心绞痛、,急性心肌梗塞,、心功能不全和（或）室壁瘤以及急性心肌梗塞后6个月内的患者；,2、原发性扩张型和肥厚型心肌病；,3、瓣膜病，尤其是主动脉瓣狭窄或关闭不全合并心绞痛或心功能不全的患者；,4、原发性和继发性QT间期延长综合征，后者大多由药物作用或电解质失调引起；,5、病窦综合征或完全性房室传导阻滞所致严重心动过缓；,6、电击或雷击；,7、低温；,8、洋地黄、肾上腺素类药物过量；,9、少数预激综合征；,10、少数二尖瓣脱垂综合征。,心室颤动-常见病因,心室颤动-,临床表现,1、,临床症状,包括,意识丧失、抽搐、呼吸停顿,甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。伴随急性心肌梗死发生的原发性心室颤动，预后较佳，复发率与猝死率均很低。相反，不伴随急性心肌梗死发生的心室颤动，一年内复发率高达2030。,2、,心室颤动心电图,表现为：QRS-T波群完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波，频率为 250500次/分钟。最初的颤动波常较粗大，以后逐渐变小，如抢救无效最终将变为等电位线，示心脏电活动停止。,心室颤动-临床表现,心室颤动-治疗,1.首次150mg 缓慢静脉注射（10分钟） 重复给药总量可达500mg 10mg(kg*d) ivgtt,2.1mg/min 静滴6小时 0.5/min 静滴，每日总量2g,心室颤动-治疗1.首次150mg 缓慢静脉注射（10分钟）,胺碘酮,药理作用,：,药动学特点,：,胺碘酮药理作用：,胺碘酮-不良反应,胺碘酮-不良反应,胺碘酮-药物相互作用,胺碘酮-药物相互作用,初始药物治疗方案,Title in here,Title in here,初始药物治疗方案Title in hereTitle in,患者出院教育,患者出院教育,小结,1.学习掌握各类抗血小板药物的作用特点,2.了解肝素与低分子肝素的差异,3.了解右室心梗的治疗原则,小结1.学习掌握各类抗血小板药物的作用特点,感谢您的关注！,感谢您的关注！,