急性肺栓塞合并心房颤动一例课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例急性肺栓塞合并心房颤动的心率控制策略,南方医院心内科,黄兴福,.,一例急性肺栓塞合并心房颤动的心率控制策略南方医院心内科.,1,病例:,73岁男性（3.4）,主诉：,胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天,现病史：,半月前患者无明显诱因出现胸闷、气促，活动后症状加重，间中有咳血，为鲜红色血丝痰。在外院按“肺部感染”治疗，但无明显改善。3天前，患者症状明显加重，并出现胸痛，为右胸部持续性疼痛，无放射痛，予止痛药物治疗可缓解。今为进一步诊治，从外院转来我院,既往史：,12年前患有肾病综合征，规律服用“甲强龙 65mg qod”,.,病例: 73岁男性（3.4）主诉：胸闷、气促、咯血半月，加重,2,查体：血压100/60mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿罗音，双下肺呼吸音减弱，心率130次/分，不齐，无杂音，A2P2，双下肢不肿。,.,查体：血压100/60mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及少量散在,3,3.4 ECG,.,3.4 ECG.,4,右下肺,动脉增宽,.,右下肺.,5,心房颤动/心房扑动,评价,血流动力学是否稳定,是否有心功能受损,有否预激综合征,房颤/房扑是否在48小时内,治疗目的,控制心室率,转复窦律,抗凝治疗,.,心房颤动/心房扑动评价 .,6,问题1,本例患者如果考虑控制心室率，可选用什么药？,A. 西地兰,B. 胺碘酮,C. 地尔硫卓,D. 普罗帕酮,E.艾司洛尔,.,问题1 本例患者如果考虑控制心室率，可选用什么药？.,7,急性房颤心率控制,无预激综合征、低血压或,心功能不全者，推荐受体,阻滞剂或非二氢吡啶类钙,拮抗剂（I A),伴有心功能不全或低血压,者，推荐应用地高辛或,胺碘酮（I B）,房颤伴有预激综合征者，,推荐I类抗心律失常药物或,胺碘酮（I C）,房颤伴预激者， 受体阻滞剂,、非二氢吡啶类钙拮抗剂、,地高辛以及腺苷都是禁忌征,（III C）,2010 ESC AF Guideline,.,急性房颤心率控制2010 ESC AF Guide,8,应用西地兰0.2mg IV（慢）3次，心率控制在90bmp，仍为房颤心率。,进一步完善检查,.,应用西地兰0.2mg IV（慢）3次，心率控制在90bmp,9,心脏超声,RA 47，,RV 42,LA 38,，LV 48, EF 57%,三尖瓣关闭不全（重度）,二尖瓣关闭不全（中度）,.,心脏超声RA 47，RV 42, LA 38，LV 48,10,血栓,.,血栓.,11,血栓,.,血栓.,12,化验结果,血钾 3.5mmol/l, TnI 0.07ng/ml, Pro-BNP 6034pg/ml, D二聚体 2041u g/l，肝肾功能正常。,血气：PH 7.474，PO2 52mmHg, PCO2 37.6mmHg,.,化验结果血钾 3.5mmol/l, TnI 0.07ng/m,13,临床思路,危险因素,：,肾病综合征12年,长期服用激素,症状：,胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天,ECG:,完全性右束支传导阻滞,胸片：,右下肺动脉增宽,UCG:,右心扩大，三尖瓣关闭不全（重度）,肺动脉CT：,右下肺动脉栓塞,Pro-BNP,6034pg/ml, D二聚体,2041u g/l,PH 7.474，PO2 52mmHg, PCO2 37.6mmHg,.,临床思路危险因素：肾病综合征12年,长期服用激素.,14,诊断,1.急性大块型肺动脉栓塞（中危组）,心脏扩大,心律失常,心房颤动,完全性右束支传导阻滞,心功能不全,2.低氧血症,.,诊断1.急性大块型肺动脉栓塞（中危组）.,15,治疗,抗凝：,速碧林+华法林,抗感染：,氨曲南+左克,抗心衰：,速尿+安体舒通,控制心率,：西地兰0.2mg iv （间断）,.,治疗抗凝：速碧林+华法林.,16,3.6 ECG,BP,96/60mmHg,.,3.6 ECGBP 96/60mmHg.,17,地高辛,地高辛：,起效慢，约60分钟，最大效应6小时,转复无效,作用在交感兴奋时降低,口服不能有效降低阵发房颤的室率,除心衰外，已不是急性控制室率的第一线药,不应用于WPW,.,地高辛地高辛：.,18,如何进一步处理该患者的心房颤动？,患者血压偏低：96/60mmHg,.,.,19,房颤的分类,按发作情况分类：,阵发房颤：,能够自行终止者为阵发性房颤,持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤,永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤,“,抗心律失常药物治疗建议”（见中华心血管病杂志2001年第6期）,.,房颤的分类按发作情况分类：.,20,房颤的分类,继发性房颤：,发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，,肺栓塞，,肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发,“孤立性”房颤：,常见于60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死亡率低）,非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤,.,房颤的分类继发性房颤：.,21,转复心律,本例为非瓣膜病继发性房颤，为持续性房颤,转复的目的：缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大,权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加重的房颤需紧急转复，否则超过48小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险,.,转复心律本例为非瓣膜病继发性房颤，为持续性房颤.,22,本病例转复心律的依据,房颤伴有心功能不全者，推荐,节律控制,以改善心衰症状（ IIa B),房颤的继发或触发因素（如缺血、甲亢）可以纠正，推荐,节律控制,（IIa C）,2010 ESC AF Guideline,.,本病例转复心律的依据2010 ESC AF Guidelin,23,问题2,如果打算转复为窦性心律，可选用什么药？,A. 西地兰,B. 胺碘酮,C. 地尔硫卓,D. 普罗帕酮,E. 艾司洛尔,F. 伊布利特,.,问题2如果打算转复为窦性心律，可选用什么药？.,24,心房颤动,节律控制,.,心房颤动.,25,心房颤动/心房扑动:转复窦律,新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能,超过7天很少自行转复,转复方法,电转复效果最确实，成功率高，副作用小,也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差,.,心房颤动/心房扑动:转复窦律.,26,心房颤动/心房扑动:转复窦律,无结构性心脏病者，推荐应用静脉氟卡尼、普罗帕酮转复房颤（I A）,伴有结构性心脏病者，推荐,静脉胺碘酮转复房颤（I A）,无结构性心脏病的复发性阵发房颤，可考虑顿服普罗帕酮的方法转复房颤（患者既往曾应用过顿服的方法）（IIa B）,地高辛、维拉帕米、索他洛尔以及受体阻滞剂不推荐应用于房颤转复（III ）,2010 ESC AF Guideline,.,心房颤动/心房扑动:转复窦律 无结构性心脏病者，推荐应用静脉,27,心房颤动/心房扑动:转复窦律,预激伴房颤/房扑: 一般应立即电转复,若考虑药物治疗时：,心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b）、普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）、伊布利特（IIb）,心功能受损者只能选择胺碘酮（b）,.,心房颤动/心房扑动:转复窦律预激伴房颤/房扑: 一般应立,28,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物,胺碘酮, PAF48h，转复率不低于IC类药物, 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久,用法：5mg/kg iv （超过1h），之后50mg/h维持,(能减少低血压的发生),有效率可达80-90,2010 ESC AF Guideline,.,心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物胺碘酮2010 E,29,可达龙,配法：,5%GS 44ml +可达龙300mg,用法：,300mg iv pump (1h) 6ml/h,口服 0.2 tid,3.6 ECG,.,可达龙配法：5%GS 44ml +可达龙300mg3.6 E,30,病例,经过处理，患者的心率转复窦性心律，58次/分，血压无明显改变。,可达龙持续时间46h，总用量2600 mg+1200mg（口服）=3.8g,.,病例 经过处理，患者的心率转复窦性心律，58次/分，血,31,3.8 ECG,.,3.8 ECG.,32,.,.,33,心房颤动/心房扑动:转复窦律,目前胺碘酮已作为I类推荐列入指南,（2010年ESC AF guildeline）,需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服,.,心房颤动/心房扑动:转复窦律目前胺碘酮已作为I类推荐列入指南,34,问题3,此时如何对待患者的窦性心律？,（出现窦性心动过缓，患者INR2.6）,A. 停静脉可达龙，继续口服可达龙,B. 停静脉以及口服可达龙,C. 继续静脉及口服可达龙,D. 停口服可达龙，继续静脉可达龙,.,问题3 此时如何对待患者的窦性心律？（出现窦性心动过缓，,35,3.11 ECG,.,3.11 ECG.,36,3.13 ECG,.,3.13 ECG.,37,如何处理心房颤动再发？,.,如何处理心房颤动再发？.,38,再次予静脉+口服可达龙,：,300mg iv pump (1h) 6ml/h,口服 0.2 tid,.,再次予静脉+口服可达龙：.,39,3.18 ECG,.,3.18 ECG.,40,选用合适药物维持窦性心律,.,.,41,高血压伴,左室肥厚,决奈达隆、氟卡胺,心律平、索他洛尔,阵发房颤,持续房颤,器质性心脏病,心力衰竭,冠心病,决奈达隆,NYHA III/IV级,不稳定II级,稳定I/II级,胺碘酮,导管消融,决奈达隆,索他洛尔,决奈达隆,无（轻）心脏病,导管消融,胺碘酮,摘自2010 ESC房颤指南,节律控制,.,高血压伴决奈达隆、氟卡胺阵发房颤持续房颤器质性心脏病心力衰竭,42,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,房颤后维持窦性心律,胺碘酮维持窦律的最,常用,的药物,胺碘酮维持窦律一年,有效率,为,67.5-71.8%,胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者,如果房颤仅有偶发，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持,2008年中国胺碘酮指南,.,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤后维持窦性心律 胺碘,43,转复窦律,室率控制,肺栓塞,可达龙,地高辛,可达龙,明确诊断,节律控制,小结,.,转复窦律室率控制肺栓塞可达龙地高辛可达龙明确诊断节律控制小结,44,生命因您的努力更精彩！,THANK YOU,.,生命因您的努力更精彩！THANK YOU.,45,