资源描述
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可引起皮肤软组织感染、,流行病学,?,美国儿童医院一项研究数据表明,2002,2007,年,MRSA,在金葡菌感染患儿中比例为,51%,。,?,我国,CHINET2007,2009,年度监测数据显示,MRSA,感染率分别为,58.0%,,,55.9%,,,52.7%,,,在儿童为,14.8%,22.9%,。,流行病学 ?美国儿童医院一项研究数据表明20022007年,流行病学,?,Ashok,等报道,,在,HIV,患者中,,MRSA,在金葡菌感,染中的比例从,2007,年的,17%,增至目前的,100%,,,且,87%,的,MRSA,感染见于皮肤及软组织。,?,MRSA,医院感染主要分布于神经外科,(,38.39%,),、,重症监护病房,(,20.54%,)、,神经内科,(,18.75%,),,分布部位以下呼吸道,(,66.96%,),及,手术切口,(,14.29%,),最多,,也可引起血流感染,(,11.61%,)。,流行病学 ?Ashok等报道, 在HIV患者中,MRSA在金,流行病学,?,最初一个相当长的时期内,,MRSA,感染只存在于医院内,,并且主要在重症监护病房。,?,20,世纪,90,年代以来,,社区获得性金黄色葡萄球菌,(,community-acquiredmethicillin-resistant staphylococcus,aureus,,,CA-MRSA,),感染开始流行。,?,近几年越来越多的,CA-MRSA,感染表明其已经开始在全球,蔓延,,它的高毒力、,高并发症率,,连同广泛扩散率已经,引起医学界重视。,?,CA-MRSA,对非,-,内酰胺类抗生素耐药较少,,常携带一种,能编码杀白细胞素(,PLV,),的基因,,PLV,与严重皮肤软,组织感染及坏死性肺炎有关。,?,MRSA,可在儿童中广泛定植,,并可引起严重的医院相关性,及社区相关性感染。,流行病学 ?最初一个相当长的时期内, MRSA感染只存在于医,临床特征,?,金葡菌可引起侵袭性疾病,,如皮肤软组织等局部,感染和肺炎、,心内膜炎等内脏器官感染以及菌血,症等全身化脓性感染。,?,金葡菌能产生多种毒素,,引起急性胃肠炎、,烫伤,样皮肤综合征和中毒性休克综合征,,这些毒素性,疾病常发生于儿童,,病死率明显高于成人。,临床特征 ?金葡菌可引起侵袭性疾病, 如皮肤软组织等局部感染,临床特征,?,与甲氧西林敏感金葡菌,(,methicillin-sensitive,staphylo,?,coccus aureus,,,MSSA,),相比,,MRSA,感染可导致更高的病死率,,更长的住院时,间以及更高的治疗失败率。,临床特征 ?与甲氧西林敏感金葡菌 (methicillin-,临床特征,?,MRSA,感染有社区相关和医院相关之分,:,?,CA-MRSA,常感染一些相对轻症的患者,,多见于,儿童及青壮年,,临床表现多样,,以皮肤软组织感,染为突出,,在儿童可造成皮肤坏死性损害,,如蜂,窝织炎及脓肿等,,很多都需要外科干预,,也可引,起致死性肺炎和败血症等重症感染。,CA-MRSA,引,起的坏死性肺炎是儿童,CA-MRSA,感染死亡的主,要原因。,临床特征 ?MRSA感染有社区相关和医院相关之分: ?CA-,临床特征,?,HA-MRSA,感染多见于长期住院者、糖尿病患者、,透析患者及,ICU,患者,其感染更具侵袭性,,可有,血流感染、,呼吸道感染及泌尿系感染等,,以呼吸,道感染最多,,败血症也很常见。,MRSA,可在没有,任何危险因素的个体中定植,,并可引起眼周感染,。,临床特征 ?HA-MRSA感染多见于长期住院者、糖尿病患者、,临床特征,?,文献报道,1,例健康无任何基础疾病的,16,月龄男童,,因持续发热,3d,及右眼睑肿胀就诊。诊断为蜂窝,织炎,,头颅,CT,显示右侧筛窦及上颌窦处存在广泛,炎症改变。脓液培养显示为,MRSA,。,?,MRSA,感染致死率很高,,尤其是在有基础疾病患,者。有研究表明在囊性纤维化患者中,,即便是与,患有其他非常严重基础疾病者相比,,MRSA,感染,导致的病死率更高。,临床特征 ?文献报道1例健康无任何基础疾病的16月龄男童,因,临床特征,?,对于,MRSA,易感人群,,如免疫力低下且伴有严重,基础疾病,,住院时间超过,14d,,,以及接受侵入性,操作或治疗者,一旦出现皮肤感染、,肺炎、,败血,症等应及时送检皮肤脓液、呼吸道分泌物及血标,本,,进行细菌培养、,药敏试验,,以较早地发现,耐药菌株感染。,临床特征 ?对于MRSA易感人群, 如免疫力低下且伴有严重基,治疗,-,皮肤软组织感染,?,对,CA-MRSA,引起的皮肤脓肿,,切开和引流是最简单有效,的处理,,对于广泛严重的皮肤软组织感染,,如深部软组,织感染、,创伤、,蜂窝织炎等,,则要在外科清创术后应用,广谱抗生素。,?,可选择静脉应用万古霉素,,15 mg/,(,kg,dose,),,q6h,,,口服或静脉应用利奈唑胺,10 mg/,(,kg,dose,),,q8 h,,,或达托霉素,4 mg/,(,kg,dose,),,qd,,,或,telavancin,(第,二代糖肽类抗生素),10 mg/,(,kg,dose,),,qd,,或氯林,可霉素,10,13 mg/,(,kg,dose,),,q6,8 h,,,40 mg/,(,kg,d,),,疗程,7,14 d,。对于无持续菌血症患儿,,可应用,氯林可霉素。疗效不佳者可应用利奈唑胺,600 mg,口服或,静脉给药,,bid,(,12,岁),,10 mg/,(,kg,dose,),,口服,或静脉给药,,q8 h,(,12,岁)。,治疗-皮肤软组织感染 ?对CA-MRSA引起的皮肤脓肿, 切,治疗,-,MRSA,引起的儿童肺炎,?,MRSA,引起的儿童肺炎中,,推荐静脉应用万古霉,素,15mg/,(,kg,dose,),,q6h,。对于不合并持续菌,血症,,且对氯林可霉素耐药率低,(,10%,),的患,者,,可经验性应用氯林可霉素,10,13 mg/,(,kg,dose,),,q6,8 h,,,40 mg/,(,kg,d,)。疗效不,佳者可应用利奈唑胺,600 mg,,口服,,bid,(,12,岁),,10 mg/,(,kg,dose,),,口服或静脉给药,,q8 h,(,12,岁)。肺炎疗程为,7,21 d,。,治疗-MRSA引起的儿童肺炎 ?MRSA引起的儿童肺炎中,,治疗,-,菌血症及心内膜炎,?,对于,MRSA,引起的菌血症及心内膜炎患儿,,推荐,治疗为万古霉素,15 mg/,(,kg,dose,),,q6h,,,疗,程为,2,6,周。在菌血症很快被清除患儿中,,也可,应用氯林可霉素及利奈唑胺。,治疗-菌血症及心内膜炎 ?对于MRSA引起的菌血症及心内膜炎,治疗,-,儿童骨髓炎及关节炎,?,在,MRSA,引起的儿童骨髓炎及关节炎中,,推荐静,脉应用万古霉素,15 mg/,(,kg,dose,),,q6h,,,对,于不合并持续的菌血症,,且对氯林可霉素耐药率,低,(,10%,),者,,可以经验性应用氯林可霉素,10,13 mg/,(,kg,dose,),,q6,8h,,,40 mg/,(,kg,d,)。对于疗效不佳者可应用利奈唑胺,600mg,,,口服或静脉给药,,bid,(,12,岁),,10 mg/,(,kg,dose,),,口服或静脉给药,,q8h,(,12,岁),24,。关节炎疗程为,3,4,周,,骨髓炎为,4,6,周。,治疗-儿童骨髓炎及关节炎 ?在MRSA引起的儿童骨髓炎及关节,治疗,-,药物选择,?,万古霉素、,氯林可霉素、,利奈唑胺是治疗,MRSA,感染最重要的几种抗生素,,药物敏感率达,90%,以,上。,?,和医院获得性,MRSA,相比,,大多数社区获得性,MRSA,对克林霉素敏感,,虽然最近有对其耐药的,报道,,但还是可以在临床上应用的。,?,有研究表明四环素、,复方新诺明及氯洁霉素对由,CA-MRSA,感染引起的皮肤软组织感染有一定作用,。但是,CA-MRSA,可以被诱导产生对氯洁霉素的耐,药,,所以应该严格应用氯洁霉素。,治疗-药物选择 ?万古霉素、 氯林可霉素、 利奈唑胺是治疗M,治疗,-,药物选择,?,万古霉素是治疗,MRSA,菌血症的一线药物,,在万,古霉素的应用剂量方面,,在患有严重侵袭性疾病,患儿中,,推荐剂量为,15mg/,(,kg,dose,),,q6h,。,?,但是近年来其疗效遭到质疑,,一项有关万古霉素,对儿童患者,MRSA,菌血症疗效的研究:,研究对象,是一所大型医疗机构中,2005-08-01,2007-05-31,期间用万古霉素治疗超过,5d,的,MRSA,菌血症儿童,患者。患儿年龄为,1,周至,16,岁,,平均年龄(,31.4,5.8,)个月。研究结果:,3,例(,13.6%,)在,住院期间死亡,,9,例(,40.9%,),在接受万古霉素,治疗下菌血症超过,7d,,,2,例,(,9.1%,)在接受万古,霉素治疗完成后又在,30d,后出现了再次感染。其,中,,死亡,3,例均为早产儿。,治疗-药物选择 ?万古霉素是治疗MRSA菌血症的一线药物,,治疗,-,药物选择,?,即使在正确的抗生素使用下,,侵入性金葡菌的高,发病率仍将导致脓毒性休克及深部组织感染。,MRSA,感染很难治疗,,有很高的病死率。,?,新的抗生素如利奈唑胺、,达托霉素、,奎奴普丁,/,达福普丁被引入临床应用,,但并没有减少,MRSA,的感染率。,治疗-药物选择 ?即使在正确的抗生素使用下, 侵入性金葡菌的,治疗,-,新的治疗方法,?,新的治疗方法(如免疫治疗),开,始成为研究热点。,?,以疫苗或治疗性抗体为基础的免疫疗法可能会给,MRSA,治疗带来新进展。一些动物试验表明了针,对金黄色葡萄球菌疫苗或免疫治疗的有效性。,治疗-新的治疗方法 ?新的治疗方法(如免疫治疗) 开始成为研,治疗,-,新的治疗方法,?,静脉注射免疫球蛋白对,MRSA/MSSA,引起的严重,脓毒症的临床疗效表明,,抗体在葡萄球菌感染的,控制方面发挥了重要作用。,?,有效的免疫治疗能够阻断细菌黏附,,促进噬菌细,胞的杀伤力或中和毒素,,其中靶位选择非常重要,。目前的免疫疗法研究主要针对金葡菌的表面成,分,,如细胞壁黏附素、磷壁酸、,荚膜、,菌膜成,分如,PIA/PNAG,(间苯二甲酸,/,花生凝集素)、,可,溶性毒力决定簇如,a-,毒素、,杀白细胞素、,肠毒素,。,治疗-新的治疗方法 ?静脉注射免疫球蛋白对MRSA/MSSA,治疗,-,新的治疗方法,?,虽然最近对葡萄球菌毒力机制及其识别靶位有了,新的认识,,但是保护性疫苗或被动免疫治疗的临,床试验尚未成功。最近的几项临床试验都失败了,,,还有许多问题有待解决,,疫苗或保护性抗体的,发展面临着挑战。,治疗-新的治疗方法 ?虽然最近对葡萄球菌毒力机制及其识别靶位,治疗,-,新的治疗方法,?,疫苗或保护性抗体的发展面临问题:,?,1.,定植的葡萄球菌是在进化中的,,这就使得机体不能获得,全面的保护性免疫力。,?,2.,对于适应性免疫,,尤其是抗葡萄球菌感染的抗体的重,要性,,还没有被完全地阐明。,?,3.,葡萄球菌表达很多免疫逃避机制,,如产生免疫球蛋白结,合蛋白,,免疫细胞溶解毒素,(如杀白细胞素),,干扰补,体活化的蛋白,(金葡菌补体抑制蛋白),,趋化性抑制蛋,白。,?,疫苗治疗正处于临床前期。目前还没有一种疫苗或免疫疗,法可被应用于严重金葡菌感染的临床治疗。,?,在不久的将来那种免疫策略可以最终发展成为有效的免疫,疗法,,尚待研究。,治疗-新的治疗方法 ?疫苗或保护性抗体的发展面临问题: ?1,预防,?,金葡菌可在无症状者的鼻前庭及喉部定植,,这是引起临,床感染常见原因。,?,研究表明如果,MRSA,在,1,个以上的解剖部位定植,,则较难,被清除。身体多部位携带,MRSA,将导致其长期感染。所以,,,当检测到,MRSA,时建议尽早清除。,?,有研究发现,MRSA,携带者将增加其所在家庭其他健康者成,员皮肤感染的危险性。这提示对,MRSA,携带者或感染者必,须重视手卫生措施或其他防止,MRSA,传播的措施。在欧洲,一项关于,MRSA,的流行调查中发现,加强手卫生及对,MRSA,感染人群的隔离能够降低,MRSA,的感染流行。,?,因为,MRSA,很容易在医院内传播,,所以加强隔离防范可以,阻止更广泛的医院内传播。前鼻孔和手部是金葡菌寄生的,重要部位,,所以应该成为消毒隔离的重点部位。,?,有研究表明次氯酸钠可以用于控制金葡菌的定植。,预防 ?金葡菌可在无症状者的鼻前庭及喉部定植, 这是引起临床,预防,?,加强耐药菌监测,,了解,MRSA,分布特点,,对于及早发现,MRSA,医院及社区感染,,以便早期采取隔离、,治疗措施,,,防止,MRSA,的爆发流行有着极其重要的意义。,?,医务人员应严格执行无菌技术操作规程,,积极采取接触,隔离预防措施;,尽量缩短住院时间,,警惕外源性感染;,严格掌握各类抗菌药物的应用,,忌将糖肽类、,氨基糖苷,类、,-,内酰胺类抗生素局部外用,,不随便使用抗菌药物,预防感染,,减少长期用广谱抗生素。,?,为了从根本上消除,MRSA,的感染流行,,在人群中接种针对,金葡菌的疫苗是一项有效措施,,目前尚无此类疫苗可被,应用于临床,,免疫疗法尚待研究。,预防 ?加强耐药菌监测, 了解MRSA分布特点, 对于及早发,
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