儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染临床研究进展课件

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可引起皮肤软组织感染、,流行病学,?,美国儿童医院一项研究数据表明,2002,2007,年,MRSA,在金葡菌感染患儿中比例为,51%,。,?,我国,CHINET2007,2009,年度监测数据显示,MRSA,感染率分别为,58.0%,，,55.9%,，,52.7%,，,在儿童为,14.8%,22.9%,。,流行病学 ?美国儿童医院一项研究数据表明20022007年,流行病学,?,Ashok,等报道，,在,HIV,患者中，,MRSA,在金葡菌感,染中的比例从,2007,年的,17%,增至目前的,100%,，,且,87%,的,MRSA,感染见于皮肤及软组织。,?,MRSA,医院感染主要分布于神经外科,（,38.39%,）,、,重症监护病房,（,20.54%,）、,神经内科,（,18.75%,），,分布部位以下呼吸道,（,66.96%,）,及,手术切口,（,14.29%,）,最多，,也可引起血流感染,（,11.61%,）。,流行病学 ?Ashok等报道， 在HIV患者中，MRSA在金,流行病学,?,最初一个相当长的时期内，,MRSA,感染只存在于医院内，,并且主要在重症监护病房。,?,20,世纪,90,年代以来，,社区获得性金黄色葡萄球菌,（,community-acquiredmethicillin-resistant staphylococcus,aureus,，,CA-MRSA,）,感染开始流行。,?,近几年越来越多的,CA-MRSA,感染表明其已经开始在全球,蔓延，,它的高毒力、,高并发症率，,连同广泛扩散率已经,引起医学界重视。,?,CA-MRSA,对非,-,内酰胺类抗生素耐药较少，,常携带一种,能编码杀白细胞素（,PLV,）,的基因，,PLV,与严重皮肤软,组织感染及坏死性肺炎有关。,?,MRSA,可在儿童中广泛定植，,并可引起严重的医院相关性,及社区相关性感染。,流行病学 ?最初一个相当长的时期内， MRSA感染只存在于医,临床特征,?,金葡菌可引起侵袭性疾病，,如皮肤软组织等局部,感染和肺炎、,心内膜炎等内脏器官感染以及菌血,症等全身化脓性感染。,?,金葡菌能产生多种毒素，,引起急性胃肠炎、,烫伤,样皮肤综合征和中毒性休克综合征，,这些毒素性,疾病常发生于儿童，,病死率明显高于成人。,临床特征 ?金葡菌可引起侵袭性疾病， 如皮肤软组织等局部感染,临床特征,?,与甲氧西林敏感金葡菌,（,methicillin-sensitive,staphylo,?,coccus aureus,，,MSSA,）,相比，,MRSA,感染可导致更高的病死率，,更长的住院时,间以及更高的治疗失败率。,临床特征 ?与甲氧西林敏感金葡菌 （methicillin-,临床特征,?,MRSA,感染有社区相关和医院相关之分,:,?,CA-MRSA,常感染一些相对轻症的患者，,多见于,儿童及青壮年，,临床表现多样，,以皮肤软组织感,染为突出，,在儿童可造成皮肤坏死性损害，,如蜂,窝织炎及脓肿等，,很多都需要外科干预，,也可引,起致死性肺炎和败血症等重症感染。,CA-MRSA,引,起的坏死性肺炎是儿童,CA-MRSA,感染死亡的主,要原因。,临床特征 ?MRSA感染有社区相关和医院相关之分: ?CA-,临床特征,?,HA-MRSA,感染多见于长期住院者、糖尿病患者、,透析患者及,ICU,患者，其感染更具侵袭性，,可有,血流感染、,呼吸道感染及泌尿系感染等，,以呼吸,道感染最多，,败血症也很常见。,MRSA,可在没有,任何危险因素的个体中定植，,并可引起眼周感染,。,临床特征 ?HA-MRSA感染多见于长期住院者、糖尿病患者、,临床特征,?,文献报道,1,例健康无任何基础疾病的,16,月龄男童,，因持续发热,3d,及右眼睑肿胀就诊。诊断为蜂窝,织炎，,头颅,CT,显示右侧筛窦及上颌窦处存在广泛,炎症改变。脓液培养显示为,MRSA,。,?,MRSA,感染致死率很高，,尤其是在有基础疾病患,者。有研究表明在囊性纤维化患者中，,即便是与,患有其他非常严重基础疾病者相比，,MRSA,感染,导致的病死率更高。,临床特征 ?文献报道1例健康无任何基础疾病的16月龄男童，因,临床特征,?,对于,MRSA,易感人群，,如免疫力低下且伴有严重,基础疾病，,住院时间超过,14d,，,以及接受侵入性,操作或治疗者，一旦出现皮肤感染、,肺炎、,败血,症等应及时送检皮肤脓液、呼吸道分泌物及血标,本，,进行细菌培养、,药敏试验，,以较早地发现,耐药菌株感染。,临床特征 ?对于MRSA易感人群， 如免疫力低下且伴有严重基,治疗,-,皮肤软组织感染,?,对,CA-MRSA,引起的皮肤脓肿，,切开和引流是最简单有效,的处理，,对于广泛严重的皮肤软组织感染，,如深部软组,织感染、,创伤、,蜂窝织炎等，,则要在外科清创术后应用,广谱抗生素。,?,可选择静脉应用万古霉素，,15 mg/,（,kg,dose,），,q6h,，,口服或静脉应用利奈唑胺,10 mg/,（,kg,dose,），,q8 h,，,或达托霉素,4 mg/,（,kg,dose,），,qd,，,或,telavancin,（第,二代糖肽类抗生素）,10 mg/,（,kg,dose,），,qd,，或氯林,可霉素,10,13 mg/,（,kg,dose,），,q6,8 h,，,40 mg/,（,kg,d,），,疗程,7,14 d,。对于无持续菌血症患儿，,可应用,氯林可霉素。疗效不佳者可应用利奈唑胺,600 mg,口服或,静脉给药，,bid,（,12,岁），,10 mg/,（,kg,dose,），,口服,或静脉给药，,q8 h,（,12,岁）。,治疗-皮肤软组织感染 ?对CA-MRSA引起的皮肤脓肿， 切,治疗,-,MRSA,引起的儿童肺炎,?,MRSA,引起的儿童肺炎中，,推荐静脉应用万古霉,素,15mg/,（,kg,dose,），,q6h,。对于不合并持续菌,血症，,且对氯林可霉素耐药率低,（,10%,）,的患,者，,可经验性应用氯林可霉素,10,13 mg/,（,kg,dose,），,q6,8 h,，,40 mg/,（,kg,d,）。疗效不,佳者可应用利奈唑胺,600 mg,，口服，,bid,（,12,岁），,10 mg/,（,kg,dose,），,口服或静脉给药，,q8 h,（,12,岁）。肺炎疗程为,7,21 d,。,治疗-MRSA引起的儿童肺炎 ?MRSA引起的儿童肺炎中，,治疗,-,菌血症及心内膜炎,?,对于,MRSA,引起的菌血症及心内膜炎患儿，,推荐,治疗为万古霉素,15 mg/,（,kg,dose,），,q6h,，,疗,程为,2,6,周。在菌血症很快被清除患儿中，,也可,应用氯林可霉素及利奈唑胺。,治疗-菌血症及心内膜炎 ?对于MRSA引起的菌血症及心内膜炎,治疗,-,儿童骨髓炎及关节炎,?,在,MRSA,引起的儿童骨髓炎及关节炎中，,推荐静,脉应用万古霉素,15 mg/,（,kg,dose,），,q6h,，,对,于不合并持续的菌血症，,且对氯林可霉素耐药率,低,（,10%,）,者，,可以经验性应用氯林可霉素,10,13 mg/,（,kg,dose,），,q6,8h,，,40 mg/,（,kg,d,）。对于疗效不佳者可应用利奈唑胺,600mg,，,口服或静脉给药，,bid,（,12,岁），,10 mg/,（,kg,dose,），,口服或静脉给药，,q8h,（,12,岁）,24,。关节炎疗程为,3,4,周，,骨髓炎为,4,6,周。,治疗-儿童骨髓炎及关节炎 ?在MRSA引起的儿童骨髓炎及关节,治疗,-,药物选择,?,万古霉素、,氯林可霉素、,利奈唑胺是治疗,MRSA,感染最重要的几种抗生素，,药物敏感率达,90%,以,上。,?,和医院获得性,MRSA,相比，,大多数社区获得性,MRSA,对克林霉素敏感，,虽然最近有对其耐药的,报道，,但还是可以在临床上应用的。,?,有研究表明四环素、,复方新诺明及氯洁霉素对由,CA-MRSA,感染引起的皮肤软组织感染有一定作用,。但是,CA-MRSA,可以被诱导产生对氯洁霉素的耐,药，,所以应该严格应用氯洁霉素。,治疗-药物选择 ?万古霉素、 氯林可霉素、 利奈唑胺是治疗M,治疗,-,药物选择,?,万古霉素是治疗,MRSA,菌血症的一线药物，,在万,古霉素的应用剂量方面，,在患有严重侵袭性疾病,患儿中，,推荐剂量为,15mg/,（,kg,dose,），,q6h,。,?,但是近年来其疗效遭到质疑，,一项有关万古霉素,对儿童患者,MRSA,菌血症疗效的研究：,研究对象,是一所大型医疗机构中,2005-08-01,2007-05-31,期间用万古霉素治疗超过,5d,的,MRSA,菌血症儿童,患者。患儿年龄为,1,周至,16,岁，,平均年龄（,31.4,5.8,）个月。研究结果：,3,例（,13.6%,）在,住院期间死亡，,9,例（,40.9%,）,在接受万古霉素,治疗下菌血症超过,7d,，,2,例,（,9.1%,）在接受万古,霉素治疗完成后又在,30d,后出现了再次感染。其,中，,死亡,3,例均为早产儿。,治疗-药物选择 ?万古霉素是治疗MRSA菌血症的一线药物，,治疗,-,药物选择,?,即使在正确的抗生素使用下，,侵入性金葡菌的高,发病率仍将导致脓毒性休克及深部组织感染。,MRSA,感染很难治疗，,有很高的病死率。,?,新的抗生素如利奈唑胺、,达托霉素、,奎奴普丁,/,达福普丁被引入临床应用，,但并没有减少,MRSA,的感染率。,治疗-药物选择 ?即使在正确的抗生素使用下， 侵入性金葡菌的,治疗,-,新的治疗方法,?,新的治疗方法（如免疫治疗）,开,始成为研究热点。,?,以疫苗或治疗性抗体为基础的免疫疗法可能会给,MRSA,治疗带来新进展。一些动物试验表明了针,对金黄色葡萄球菌疫苗或免疫治疗的有效性。,治疗-新的治疗方法 ?新的治疗方法（如免疫治疗） 开始成为研,治疗,-,新的治疗方法,?,静脉注射免疫球蛋白对,MRSA/MSSA,引起的严重,脓毒症的临床疗效表明，,抗体在葡萄球菌感染的,控制方面发挥了重要作用。,?,有效的免疫治疗能够阻断细菌黏附，,促进噬菌细,胞的杀伤力或中和毒素，,其中靶位选择非常重要,。目前的免疫疗法研究主要针对金葡菌的表面成,分，,如细胞壁黏附素、磷壁酸、,荚膜、,菌膜成,分如,PIA/PNAG,（间苯二甲酸,/,花生凝集素）、,可,溶性毒力决定簇如,a-,毒素、,杀白细胞素、,肠毒素,。,治疗-新的治疗方法 ?静脉注射免疫球蛋白对MRSA/MSSA,治疗,-,新的治疗方法,?,虽然最近对葡萄球菌毒力机制及其识别靶位有了,新的认识，,但是保护性疫苗或被动免疫治疗的临,床试验尚未成功。最近的几项临床试验都失败了,，,还有许多问题有待解决，,疫苗或保护性抗体的,发展面临着挑战。,治疗-新的治疗方法 ?虽然最近对葡萄球菌毒力机制及其识别靶位,治疗,-,新的治疗方法,?,疫苗或保护性抗体的发展面临问题：,?,1.,定植的葡萄球菌是在进化中的，,这就使得机体不能获得,全面的保护性免疫力。,?,2.,对于适应性免疫，,尤其是抗葡萄球菌感染的抗体的重,要性，,还没有被完全地阐明。,?,3.,葡萄球菌表达很多免疫逃避机制，,如产生免疫球蛋白结,合蛋白，,免疫细胞溶解毒素,（如杀白细胞素），,干扰补,体活化的蛋白,（金葡菌补体抑制蛋白），,趋化性抑制蛋,白。,?,疫苗治疗正处于临床前期。目前还没有一种疫苗或免疫疗,法可被应用于严重金葡菌感染的临床治疗。,?,在不久的将来那种免疫策略可以最终发展成为有效的免疫,疗法，,尚待研究。,治疗-新的治疗方法 ?疫苗或保护性抗体的发展面临问题： ?1,预防,?,金葡菌可在无症状者的鼻前庭及喉部定植，,这是引起临,床感染常见原因。,?,研究表明如果,MRSA,在,1,个以上的解剖部位定植，,则较难,被清除。身体多部位携带,MRSA,将导致其长期感染。所以,，,当检测到,MRSA,时建议尽早清除。,?,有研究发现,MRSA,携带者将增加其所在家庭其他健康者成,员皮肤感染的危险性。这提示对,MRSA,携带者或感染者必,须重视手卫生措施或其他防止,MRSA,传播的措施。在欧洲,一项关于,MRSA,的流行调查中发现，加强手卫生及对,MRSA,感染人群的隔离能够降低,MRSA,的感染流行。,?,因为,MRSA,很容易在医院内传播，,所以加强隔离防范可以,阻止更广泛的医院内传播。前鼻孔和手部是金葡菌寄生的,重要部位，,所以应该成为消毒隔离的重点部位。,?,有研究表明次氯酸钠可以用于控制金葡菌的定植。,预防 ?金葡菌可在无症状者的鼻前庭及喉部定植， 这是引起临床,预防,?,加强耐药菌监测，,了解,MRSA,分布特点，,对于及早发现,MRSA,医院及社区感染，,以便早期采取隔离、,治疗措施,，,防止,MRSA,的爆发流行有着极其重要的意义。,?,医务人员应严格执行无菌技术操作规程，,积极采取接触,隔离预防措施；,尽量缩短住院时间，,警惕外源性感染；,严格掌握各类抗菌药物的应用，,忌将糖肽类、,氨基糖苷,类、,-,内酰胺类抗生素局部外用，,不随便使用抗菌药物,预防感染，,减少长期用广谱抗生素。,?,为了从根本上消除,MRSA,的感染流行，,在人群中接种针对,金葡菌的疫苗是一项有效措施，,目前尚无此类疫苗可被,应用于临床，,免疫疗法尚待研究。,预防 ?加强耐药菌监测， 了解MRSA分布特点， 对于及早发,