护理缺陷案例分析方案

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理缺陷案例分析,“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。 著名内科专家、医学教育家张孝骞,你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。,护理平安一直贯穿于护理活动的始终,护理平安是护理质量的根底，是优质效劳的关键,护理平安是评价护理质量最敏感、最有效的指标,护理平安是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节,我们今天将通过一些护理过失缺陷事件一起来分析发生的原因！,让我们一开始就把事情做对！,这是敲警钟吗？,影响护理平安的因素,一、护理人员因素,1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导致对病人漠不关心，对病情的开展缺乏主动性和预见性。,2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的病情变化作出准确的判断，从而不能及时报告医师、及时处理，延误了最正确抢救时机。,影响护理平安的因素,3.对药物性能、剂量、毒副作用、抢救对抗药物不清楚；有的换算错误，导致用药不准确。,4.极少数护士对解剖部位不熟悉，造成屡次穿刺、胃管误入气管、尿管误入阴道等类似不该发生的现象。,案例一,关键词：静脉输液氨茶碱小儿患者,护理平安问题分析,此案例发生的缺欠环节,1.护士的责任心不强。,2.没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。,3.用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用药后的反响。,4.护士缺乏紧急风险的应急能力。,5.护士带着情绪上班，明显分散了工作的精力。,案例二,关键词：车祸病人 青霉素过敏,护理平安问题分析,此案例发生的缺欠环节,1.护士责任意识不强：发现病人青霉素过敏后没有及时在病人床头、病历及注射单上做明显的标示。主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也没有确认医生是否及时停致过敏药物的医嘱。,2.紧急情况下护理工作混乱，分工不明确，漏洞百出。,3.缺乏重点病人重点环节的管理措施。,4.交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。,5.查对医嘱时不严谨，在这个环节护士长或主班护士长没有参与，错失发现错误的时机。,案例三：关键词：硝酸甘油 输液微泵 滴速,护理平安问题分析,此案例发生的缺欠环节,1.没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，也没有认真落实三查七对工作。,2.科室没有严格执行实习带教制度：对于实习生的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习生的现像。,3.科室对于重点环节，特殊用药的管理不到位。,4.护理班巡视不到位：没有及时发现输液泵上的速度与输液卡不符。,5.科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙时应该启动紧急人员调配预案。,案例四,关键词：气管切开 吸痰 棉签,护理平安问题分析,此案例发生的缺欠环节,1. 医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。,2.该名护士在进行操作时，没有按照气管切开的护理常规进行。,3.科室对于新进人员的管理不到位：不能放眼新进人员进行此项重要的操作，要考核其实际能力后才能放手进行操作。,4.医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代替，特别是重点科室、特殊科室。,影响护理平安的因素,二、物质因素,1.设备方面。如果设备缺乏、性能不好、不配套或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救及治疗工作，造成不平安因素。,2.物品方面。护理物品质量差或数量缺乏。常见的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反响。,3.药品方面。未严格核对药品名称、有效期、质量。,案例：,关键词：急救器械、药品不完备,护理平安案例分析,一发生原因,1.平时疏于管理、检查，急救器械未处于完好备用状态。,2.护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。,3.护士缺乏应急反映能力。,4.护士说话不经大脑，缺乏自我保护能力。,5.护士长的科室管理漏洞。,影响护理平安的因素,三、环境因素,1.设施及布局。医院的根底设施，病区物品配备和布局不当也潜在着不平安因素。如病室插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成跌伤等。,2.环境污染。常见于消毒隔离不严导致院内交叉感染。,3.危险品管理。如氧气、毒麻限剧药品等潜在不平安因素。,4.病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活动等。,案例,关键词：地滑 无床档 吸烟火灾,案,例,甲,护,士手中同,时,有,两,位病人在,输,血，此,时又从,血,库拿来,袋血，是,A,病人的，甲,护士于是,核,对,好血,制,品,并准备于治疗车,上,。,甲,护士准备,午休,吃饭,，,与乙护士,交班，告知乙,护,士,A,病人,正在输,注第,袋,血，,并,已,准备,好第二,袋于治疗车,上,。,B,病人的血已,输,完，,乙护士,將甲,护士准备于治疗车,上之血給,B,病人,输,上。,甲,护士,午休回來,时,，,发现备,好的,A,病人的血不在,治疗车,上，,与,乙,护士确认后发现,B,病人正在,输,A,病人的血，,于,是立即停止,输,血,并,且,报告,主治,医师,。,病人尿袋,出现,溶血,现象,，呼吸,困难,而且血,压下降，护,士呼叫,医生,來,处,理,主治,医师来看,病人,，,由,于,病人是肺癌,晚,期，原本就,较虚弱并,且有呼吸窘迫的情形，此,时,生命,体征,尚,称稳定,，,医师,吩咐,护士,給予生理,盐,水,静脉滴注。,病人经抢救无效死亡。,11:20,11:30,11:50,12:00,12:06,12:20,13:00,临床常见的护理平安问题,一.与护士责任有关的护理平安问题,主要是指由于护士责任心不强、不按规章制度或操作流程办事。,如：在操作过程中，不严格执行“三查七对制度，出现给药错误、漏给药物等。,这类问题最常见，也是危害性最大的平安问题。,2.与护士技术有关的护理平安问题,这类问题主要是指由于护士技术或者经验缺乏、协作能力不强等对病人造成不平安的问题。,如：在遇到紧急情况时，年轻护士因为经验缺乏、工作忙乱无序，静脉穿刺技术不佳，延误了病人的最正确抢救时机等。,3.与护士语言或行为有关 的护理平安问题,这类问题主要是指由于护士的语言或行为不当给病人造成生理心理上的不平安感和不平安的结果。,如：护士效劳态度恶劣，导致病人情绪冲动，血压升高，甚至引起病情恶化等严重后果。,4.与设备和环境有关的护理平安问题,这类问题涉及方面较多。,如：环境污染、食物污染、医源性感染等不平安的后果。,推广平安用药措施,1.治疗场所应井然有序、光线充足、免受干扰,2.药物的标示、包装与储藏应标准化,3.针对高危险药物建立使用标准或指引并与使用者适时沟通,4.推荐使用单一剂量调剂,护理平安文化的精髓,八个观点,预防为主,平安第一,平安超前,平安是效益,平安是质量,平安也是生产力,风险最小化,平安管理科学化,三种意识,自我保护,保险防范,防患未然,护理平安文化的形式,三交三接三清,三交:书面交班、口头交班、床边交班,三接:病情交接、治疗护理交接、抢救器械使用交接,三清:口头讲清、书面写清、床边看清,一日三省思,省今日工作完成否,省有何护理成效,省有何经验教训,1、护理效劳的对象是只有一次生命的“人,2、平安护理是对人的生命维护,3、“以人为本是平安护理的出发点和落脚点。,4、保证护理平安，一直是被重视和研究的课题。,5、护士应不断加强根底理论的学习，学会观察、学会分析，降低事故的发生率，消除事故隐患。,6、错误无法防止但是可以尽量减少,7、让“三查七对成为和吃饭一样必要的习惯,结论,护理工作环环相扣！,护理平安人人有责！,工作中留心每一件事，,认真对待每一项工作；,你就会胜任护理工作，,防止不良事件的发生。,谢,谢聆听,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进。,