急性冠状动脉综合征的抗凝治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本版式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠状动脉综合征的抗凝治疗,51、山气日夕佳，飞鸟相与还。,52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。,53、富贵非吾愿，帝乡不可期。,54、雄发指危冠，猛气冲长缨。,55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。,急性冠状动脉综合征的抗凝治疗急性冠状动脉综合征的抗凝治疗51、山气日夕佳，飞鸟相与还。,52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。,53、富贵非吾愿，帝乡不可期。,54、雄发指危冠，猛气冲长缨。,55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。急性冠状动脉综合征的,抗凝治疗,阿勒泰地区医院急诊科,凝血与抗凝,英语的词汇教学和汉语一样，它有特定的声音，特定的形式，每个词汇都有固定的一个或多个含义，都受一定的语法限定。音、形、义、用法缺一不可。在词汇教学中要巧设情境，有效引导，强化操练，巩固运用，使学生全面掌握词汇。,一、创设情境，让学生感知新词,在教学词汇时，从教学实际出发，选用学生乐于接受的形式，激发学生的学习兴趣，调动学生主动参与的积极性。,1.用新奇、反常的方式呈现新词,例如，在教new和old时，教师拿一本新书和一本旧书来教学new和old，激发了学生学习的热情；还可以让学生猜词汇谜语等等新奇，甚至反常的方式呈现词汇，这样有助于集中学生的注意力，给学生以强烈的再现刺激，加深感知印象，引起学生兴趣。,2.调动各种感官感受新词汇,教师可以通过实物、卡片或简笔画，把要学的词汇展示在学生面前，让学生产生一种直观感受。如学习食物、水果、动物等词汇，都可以用实物或玩具进行直观教学。像rice，noodles，apple，orange等词汇，教师可用简笔画帮助教学，既生动，又形象。,二、引导探究，让学生模仿发音。,教师在让学生模仿新词汇的读音时，不要急于要求学生跟着发音读，而要提供大量的机会让学生听清楚。遵循“大量输入再输出”只有在学生听准后，再模仿发音才能把握住词的发音。如在学习smart，tofu，noon等词汇时，学生总是把最后一个音漏掉，教师可以引导学生看着这些词汇的结构，提醒学生把音发完整。,三、练习达标，让学生有趣操练,把游戏、画画、比赛等融入课堂中，让词汇的练习富有趣味性，活跃课堂气氛，使词汇教学更有效。,1.“大小声”,学生跟着教师读，教师读得大声，学生读得小声，教师读得轻，学生大声读，这样既可以练习词汇，也可以让学生都集中注意力，根据教师的声音，来调节自己读词汇的声音。,2.“魔术盒子”,将实物或卡片装入魔术盒子中，一名学生在盒子里摸一个物体（或卡片），让其他学生猜猜是什么。可操练水果、文具等类的词汇。,3.“踩地雷”,教师准备一些词汇卡片，抽出一张告诉学生这个为地雷，如规定词汇eggplant为“地雷”，学生读教师所呈现的词汇，当看到“地雷”eggplant时，则不读。对于读的学生，全班要一起对他/她说：One，two，bomb！,4.“开火车”,如学习词汇apple，pear，banana，peach，orange，watermelon，strawberry，grapes后，以小组为单位，当老师念完第一个但词汇后，小组同学一个接一个念，既要正确，又要比速度。,5.“巧用chant”,如果把词汇编成歌谣，其短小精练，节奏强，又充满音律，朗朗上口，也可以培养学生读英语、说英语的语调和节奏。如编四季歌：春天spring花儿开，夏天summer热起来，秋天fall树叶落，冬天winter地雪白。,6.“Total Physical Responsel（TPR）活动”,Total Physical Responsel（TPR）教学法意为全身动作反应教学方法。在教学中运用这一教学法能有效克服词汇教学时的枯燥和机械性操练的不足，创造轻松愉快的课堂气氛，全方位调动学生的听觉、视觉、头脑和行动，使学生整课堂都处于兴奋和积极接受主动学习的精神状态。如教open the door，close the window时，我就边做边说，然后再让同学按照我的指令去做和说，同学们都积极配合，很快地学会了词汇，还会进行交谈。,四、拓展延伸，让学生巩固运用词汇,1.以旧联新，形成网络式词汇教学。如，利用联想规律由new联想到old，old到young，close到open，tall到short到long，on到under等进行对比联想，这样就可以满足不同程度同学的求知欲望，使每个学生都学有所得，同时能促进学生的思维、记忆和想象等，达到学习、复习、记忆词汇的目的。,2.把词汇融入句子中,“词不离句”，把词汇放入句中，能帮助学生正确理解词汇的含义，还有利于培养他们的语感。如教学“panda”后这样训练：“Panda，panda，I can see a panda.”学习了水果类和颜色类的词汇后，把它们放在一个句子中：“Apple，apple，I can see a red apple.”这样，将词汇与句子、语篇相结合，不仅能帮助学生巩固词汇，而且能提高学生学习词汇的兴趣，发展他们运用语言的能力，达到学好英语的终极目的。,总之，词汇教学时，要根据词汇本身的特点、学生的知识水平和年龄特征及其心理个性，多种方法交替使用，做到词不离句，才能更好地让学生学好词汇、记好词汇。,在语文学习中，阅读教学是重点。通过阅读学生能够获得很多的信息，能够提升学生的综合能力，同时阅读能力的强弱也会影响到其他学科的学习，所以说阅读教学在语文学习中有着至关重要的地位。虽然现在农村的生活有了大幅度的改善，互联网在农村也普及了，可是和城市相比，农村的学生见识少，知识面不丰富，阅读的书籍有限，再加上农村孩子的父母大多数是小学毕业，对孩子培养的观念上具有片面性，平时又忙于干活，基本上在家中很少对孩子进行阅读指导。那么培养孩子阅读的重任就降临到了教师的身上。笔者结合多年在农村的教学经验，发现了农村语文课堂教学中所存在的问题，通过探讨，对提高农村语文阅读教学提出几点建议。,一、农村语文阅读教学中的问题所在,（一）家庭和学校对学生阅读的限制,由于农村的经济比较落后，农村学校的各种资源配备欠缺，同时农村孩子的家长文化水平不高，对学生阅读培养的意识比较弱，因而农村孩子阅读的书籍很少，就造成了阅读水平不高，进而造成了农村小学生在写作上无从下手，语句不通，写不成作文，给教师的课堂教学带来了很大的困难。一方面，学生在课堂教学中参与不积极，对阅读兴趣不高。另一方面，学生没有养成良好的阅读习惯和阅读方法。由于农村孩子的家庭条件有限，家长对培养孩子课外阅读意识薄弱，所以家长很少给孩子买课外书，很少监督孩子读书，更别说对孩子阅读习惯的培养了，因而孩子感受不到读书的乐趣。在学校，虽然有阅读室，但农村学校的资金紧张，阅读室的空间有限，书也都比较陈旧，好多都不适合小学生阅读，受应试教育的影响，教师也是一味地让学生做题，因而教师对学生阅读能力的培养上没有固定的时间和地点。可以看出，学生的阅读受到家庭和学校的双重限制。,（二）教学中忽视学生自己的体验,新课程实施以来，新的教学理念确实改变了很多教师的观念，课堂中教学模式也有了很大的改变，但是在农村由于受各种条件的限制，课堂教学中还是以教师为主，学生的主体性在课堂中体现不出来。大多数教师在阅读教学中，往往结合参考书，把自己对文本的理解强加给学生，甚至让学生记下笔记，进行死记硬背，而学生对文本独特的体验较少。时间长了，由于教师的权威性，使学生对阅读产生了倦怠，慢慢地失去了兴趣。,二、对提高农村小学阅读教学的几点建议,农村的小学如果想达到新课标的要求，使阅读教学更有效性，就得在教学中根据自身的实际情况，进行改变。,（一）教师和家长要转变观念，给学生多展示的空间,一方面，教师要转变自己的角色，和学生保持一种平等的关系，教师可以孩子一起阅读，一切交流，要鼓励学生提出质疑，发表自己的意见，保护学生的积极性，允许学生保留自己的不同想法，促进师生之间的良性互动，给学生营造出一个轻松、民主的课堂环境。当学生能够在课堂上有足够的空间去展示自己的时候，学生就成了教学的主体，这时教师需要沟通、交流，与学生建立思维上的联系，实现情感之间的碰撞，从而做到对学生学习的积极引导，培养学生的语文阅读能力。另一方面，教师要和家长多沟通，多交流，使家长能够转变观念，抽出时间去培孩子一起阅读，为孩子创造一个良好的阅读环境。,（二）让学生学会阅读方法，学会愉快阅读,根据人的身心发展可知，小学生的自控能力差，理解力弱，所以让学生学会运用阅读方法，是一件很难的事情。不过只有让学生掌握了阅读的敲门，才能提高学生的阅读能力，才能让学生在有限的时间内读得多，读得快，读得愉快。让学生逐步学会精读、略读、浏览。要指导学生在读的过程中学会边读边记，随手摘录好的句子、名人名言等等，来丰富自己的知识和语言。每读完一本书，让学生试着写写自己的心得体会，加强学生的写作练习。,（三）政策向农村倾斜,和城市相比，农村小学的教学资源匮乏，因此需要在政策和资金方面给予更多的倾斜，为农村小学置办一个适合不同年龄阶段的图书馆，让农村的孩子有书可读，愿意去读，满足孩子的需求，让孩子爱上阅读。,三、结语,阅读能开阔学生的视野、增长学生的知识、培养学生良好的自学能力和阅读能力，还可以进一步使学生的课内学到的知识得到巩固，提高学生的认读水平和作文能力，乃至对各科的学习，都有很大的帮助。所以作为一名农村的小学语文教师，我们要认识到阅读对学生的重要性，要尽最大的努力及提供一切可能的条件让孩子去阅读，让孩子爱上阅读。,【,急性冠状动脉综合征的抗凝治疗51、山气日夕佳，飞鸟相与还。急,1,急性冠状动脉综合征的抗凝治疗课件,2,急性冠状动脉综合征的抗凝治疗课件,3,急性冠状动脉综合征的抗凝治疗课件,4,急性冠状动脉综合征的抗凝治疗课件,5,急性冠状动脉综合征的抗凝治疗课件,6,急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层,急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层,7,急性冠状动脉综合征,旧分型,急性冠状动脉综合征包括：,不稳定性心绞痛（UAP）,非Q波心肌梗死（NQMI）,Q波心肌梗死（QwMI）,猝死应是ACS的临床表现之一,急性冠状动脉综合征旧分型急性冠状动脉综合征包括：,8,急性冠脉综合症的病理生理学,Fuster et al.,N Engl J Med.,1992;326:310-318.,Davies et al.,Circulation.,1990;82(Suppl II):II-38, II-46.,不稳定血栓(UA/NQMI),脂肪池,巨噬细胞,内在的压力，张力,外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓(QwMI),动脉粥样硬化斑块,斑块,破裂,血栓,急性冠脉综合症的病理生理学Fuster et al. N E,9,不稳定性心绞痛的预后,六、七十年代自然病史观察显示，不稳定性心绞痛主要不良事件（死亡或心肌梗死）发生率在3个月为10%，24个月达到17%。,在近期的抗凝和抗血小板药物研究中，随访1个月，不稳定性心绞痛的死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%16%。,European Heart J, 2000, 21: 1406-1432,不稳定性心绞痛的预后六、七十年代自然病史观察显示，不稳定性心,10,肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义,敏感和特异的心肌坏死标志物,一个判断ACS后临床预后的有用工具,3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加510倍,确定治疗方案（decision making）,积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大,肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义敏感和特异的心肌坏,11,不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation, 2000, 102: 118-122）,不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation,12,急性冠状动脉综合征的抗凝治疗课件,13,急性冠状动脉综合征的新分型,1ST段抬高的急性冠状动脉综合征,ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI),变异性心绞痛？,2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)-cTn,不稳定性心绞痛(UA),急性冠状动脉综合征的新分型1ST段抬高的急性冠状动脉综合征,14,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续ST段抬高,急性冠状动脉综合征（ACS）,ST段不抬高,TnT(TnI)升高,TnT(TnI)不升高,STEMI,NSTEMI,UAP,胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动,15,UA的高危病人,心绞痛的类型和发作方式,休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者,胸痛持续时间,持续胸痛,20分钟,发作时硝酸甘油缓解情况,含硝酸甘油后短期胸痛不缓解,发作时的心电图,发作时动态性的ST段压低,1mm,UA的高危病人心绞痛的类型和发作方式,16,UA的高危病人,心脏射血分数40%,既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致,心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流（新出现的收缩期杂音）或血压下降,心脏TnT(TnI)升高,UA的高危病人心脏射血分数75岁),糖尿病,CRP等炎性标志物,冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,UA的高危病人其它影响危险分层的因素还有：,18,UA的低危病人,没有休息胸痛或者夜间胸痛,发作时心电图正常或者没有变化,心脏肌钙蛋白不升高,UA的低危病人,19,ACS的治疗决策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征,开通已经闭塞的冠状动脉,避免形成Q 波,溶栓或者直接PTCA,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,避免冠状动脉闭塞,避免形成ST段抬高的心肌梗死,不能溶栓,抗栓+抗缺血+PCI,ACS的治疗决策ST段抬高的急性冠状动脉综合征,20,ST段不抬高ACS的治疗决策,ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预,高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预,入院24小时以内（TACTICS-TIMI 18）,药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）,入院后1周内,保守药物治疗+紧急干预,充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人,ST段不抬高ACS的治疗决策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的,21,急性冠状动脉综合征,ST段抬高的心肌梗死（STEMI）,闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主,血管性闭塞，血流持续中断,尽早、完全、持续开通梗死相关动脉,溶栓、直接PTCA,“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛,非闭塞性血栓，血小板成分为主,血流减少，或者间歇中断；栓塞,稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态,抗栓、抗缺血,可“防患未然”，具有可挽救性,ST抬高的ACS,ST不抬高的ACS,急性冠状动脉综合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI）ST段不,22,低分子肝素的基础,急性冠状动脉综合征的抗凝治疗课件,23,急性冠状动脉综合征的抗凝治疗课件,24,Mw (Da)分级分离方法,Enoxaparin,-钠3500-5500,-抽取裂解 - 碱,Nadroparin,-钙3600-5000脱氨基裂解 亚硝酸,Reviparin,-钠4500-5000脱氨基裂解 亚硝酸,Dalteparin,-钠5600-6400脱氨基裂解 亚硝酸,Tinzaparin,-钠5600-7500,-抽取裂解 - 肝素酶,Certoparin,-钠6000-6700脱氨基裂解 硝酸异戊酯,UFH5000-30,000从猪或者牛组织中抽取,LMWH的分子量和分级分离方法,Linhardt RJ, Gunay NS.,Semin Thromb Hemost,1999;25(suppl 3):5-16,分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布,UFH, 未分解肝素,Mw (Da)分级分离方法LMWH的分子量和分级分离方,25,作用机制示意图,作用机制示意图,26,作用机理,肝素抗,Xa,因子和抗,IIa,因子活性随着分子量的变化而改变,Anti-Xa activity,Anti-IIa activity,.,.,.,5,000,10,000,15,000,20,000,200,100,0,MW,Acivity(U/mg),作用机理肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改,27,药代动力学,静脉和皮下注射LMWH抗,Xa,活性的变化,皮下注射LMWHs,34,小时达到最大抗,Xa,作用，持续,18,小时。,药代动力学静脉和皮下注射LMWH抗Xa活性的变化皮下注射LM,28,药代动力学,皮下注射后生物利用度,24%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,100%,生物利用度,UH,LMWH,99%,药代动力学皮下注射后生物利用度24%0%10%20%30%4,29,低分子肝素的优点,蛋白结合、灭活减少,生物利用度提高,半衰期延长,抗凝活性具有可预测性,皮下用药效果好,对血小板的影响减小,抗因子IIa活性减低，抗Xa活性增强,不易受血小板第4因子灭活,常规应用无须实验室监测,低分子肝素的优点蛋白结合、灭活减少,30,肝素停用后的反弹现象,阿 司 匹 林 + 肝 素,肝 素,阿 司 匹 林,安 慰 剂,0,3,6,9,12,15,18,30,90,随 访 天 数,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,未 发 生 事 件 的 概 率,P. Throux et alN Engl J Med 1992; 327: 141-5,肝 素 治 疗 停 止,肝素停用后的反弹现象 阿 司 匹 林 + 肝 素 肝 素,31,肝素联用阿司匹林更为有效,Theroux et al 1988,0.01,0.1,0.1,10,Risc Group 1980,Cohen et al 1990,Cohen et al 1994,Holdright et al 1994,Gurfinkel et al 1995,相 关 危 险 度 汇 总,(95%CI :0.44-1.02),肝 素 联 用,阿 司 匹 林,更 有 利,阿 司 匹 林,更 有 利,相 关 危 险 度,Oler A, et al, JAMA 1996; 276/10: 811-815,N=243,N=399,N=69,N=214,N=285,N=143,肝素联用阿司匹林更为有效Theroux et al 198,32,低分子肝素,随机对照试验的小结,低分子肝素,33,1低分子肝素与安慰剂的比较,FRISC和FRISC II,两试验设计,比较,低分子肝素,安慰剂,急性冠状动脉疾病,阿司匹林低分子肝素,可明显减少主要心脏事件的发生,证 实,1低分子肝素与安慰剂的比较FRISC和FRISC II 比,34,2低分子肝素与普通肝素的比较,均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生,FRIC和FRAXIS两试验是中性结果,皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，,在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素,ESSENCE、TI MI-11B、FRIC、FRAXIS试验,比较,低分子肝素,普通肝素,2低分子肝素与普通肝素的比较均显示皮下enoxaparin,35,3价效比值和社会效益,考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、,可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、,并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素,并不一定增加病人的费用负担。,3价效比值和社会效益考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须,36,3价效比值和社会效益,ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费,用低于应用普通肝素。,无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或,者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝,治疗，社会效益增大。,3价效比值和社会效益ESSENCE试验还显示，应用低分子肝,37,4延长用药时间无益,FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉,普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的,获益，反可增加大出血的发生率。,FRISC和FRISC II试验显示，与安慰剂比较，延,长应用低分子肝素超过46周是不合理的，不能,带来额外的获益。,4延长用药时间无益FRIC、TIMI-11B和FRAXIS,38,5高风险高获益,几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。,高危因素包括：,非Q波心肌梗死,血清TnT或心肌酶增高,入选的24小时以内有自发性心绞痛,心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人,吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。,5高风险高获益几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。,39,6早期干预好于保守治疗,FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期,积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死,亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院,和以后再行冠状动脉干预的几率。,冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。,6早期干预好于保守治疗FRISC II 试验显示，在低分子,40,7荟萃分析,短期LMWH与普通肝素（n=12 171）,OR 0.85(95%CI 0.70-1.04),死亡、心肌梗死下降15%,长期LMWH与普通肝素（n=10 000）,OR 1.04(95%CI 0.79-1.37),死亡、心肌梗死无明显差别,7荟萃分析短期LMWH与普通肝素（n=12 171）,41,对不同试验结果的,分析和思考,对不同试验结果的,42,1每一种低分子肝素是不同的,不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗,因子Xa/IIa活性比值是不一样的，因此，效果和,安全性可能存在一定程度的差别，彼此的试验结,果不能够相互替代是可以理解的。,没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差别，,怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。,1每一种低分子肝素是不同的不同制剂的分子量和分子量范围不同,43,2抗栓效果最主要取决于戊糖序列,抗栓效果主要取决于戊糖序列。,不同的抗因子Xa/IIa比值不能够解释不同试验结,果或制剂之间的差别，因为在一些情况下可能要,求抗因子IIa活性强些，另一些情况下可能要求抗,因子Xa活性强些。,2抗栓效果最主要取决于戊糖序列抗栓效果主要取决于戊糖序列。,44,3试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论,72小时以内有胸痛的病人,ESSENSE和,TIMI-11B两试验,入选病人的要求：,FRIC和,FRAXIS两试验,入选前的24小时病人有,典型胸痛发作,必须有休息胸痛，,时间5分钟,3试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论7,45,3试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论,在ESSENSE、TIMI-11B和FRIC试验，高危病人的构成,也不同，非Q波心肌梗死分别占,21%、34%,和,16%,。,ESSENSE试验,TIMI-11B试验,FRIC试验,21%,34%,16%,非Q波心肌梗死,%,3试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论在,46,静脉普通肝素加阿司匹林的效果明显好于单纯,阿司匹林，普通肝素的常规疗程应该是57天。,4试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别,普通肝素低分子肝素常规,ESSENSE试验2.6日3.0日57日,TIMI-11试验3.0日4.6日57日,FRIC试验6日,FRAXIS试验6日,静脉普通肝素加阿司匹林的效果明显好于单纯4试验药和对照药的,47,4试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别,不同试验普通肝素的用法(按体重和不按体重)和,抗凝强度(目标APTT)不同，也是出现差别的因素,之一。,抗因子Xa活性,TIMI-11A0.5-0.6IU/ml,(TIMI-11B的前期试验，II期临床试验),FRIC0.35-0.37IU/ml,FRIC试验之所以为中性结果，可能与所用剂量下,抗因子Xa活性水平较低，即剂量偏小有关。,4试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别不同试验,48,5缺乏直接比较,欲证明同类不同药物之间临床效果或安全性的,差别，必须对两药进行直接比较，即,两药的随,机双盲对照试验,。,不能单凭各自试验结果得出孰优孰劣的结论，,迄今还没有不同低分子肝素比较的随机、双盲,对照的临床试验,。,5缺乏直接比较欲证明同类不同药物之间临床效果或安全性的,49,6实验室证据,ESSENSE试验的附属研究发现，vWF早期增高与,不良事件相关，enoxaparin比肝素更有效的抑制,vWF的增高，原因有：,enoxaparin比普通肝素更有效地与vWF结合，抑制vWF,介导的血小板粘附，减少血小板活化后进一步从,-颗,粒释放vWF；,增强的抗因子Xa活性能更有效地减少凝血酶的产生，,减轻血小板聚集和vWF释放；,enoxaparin还有可能直接抑制vWF的释放。,但以上这些作用可能也存在于其他的低分子肝素,6实验室证据ESSENSE试验的附属研究发现，vWF早期增,50,7一类药物的共同作用还是哪一个更好,低分子肝素对急性冠状动脉疾病的治疗作用，,可能是,一类药物共有的作用,，不同试验的结,果还不能肯定哪一种低分子肝素更好。,7一类药物的共同作用还是哪一个更好低分子肝素对急性冠状动,51,FRIC ESSENCE / TIMI-11 B FRAXIS,Last chest pain,72 h,24 h,48 h,LMWH dosage120 IU/kg/bid100 IU/kg/bid87 IU/kg/bid,Target aPTT 1.5-2.555-85 s adjusted to reagent by centre,Treatment days UFH,62.6 / 3 5.2,Event rates at day 6 to 8:,UFHDalt UFH Enox,UFH Fraxi 6D,Death or MI 3.6%3.9% 5.3% 4.1% 3.1% 3.1%,Composite endp.7.6% 9.3% 20.2% 18.1% 14.9% 13.8%,Meta-analysis data,在依诺肝素研究中，硬终点结果无差异 普通肝素组结果较差,FRIC ESSENCE / TI,52,对药物随机对照试验,理解、分析和解释时,应注意的事项,对药物随机对照试验,53,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项,病人的入选标准,病人的排除标准,高危和低危病人的比例,样本量的大小,是否具备足够的检验效能,来显示某一事件在两组的,显著性差别,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项病人的入选,54,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项,随机情况,随机是否严格,随机是否为双盲,组间应均衡，,即组间应具备可比性,入选时病人各项参数在,不同组间无显著性差别,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项随机情况随,55,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项,用药的方法,途径,剂量,疗程,肝素的使用时间、方法,是否按体重计算用药、,静脉还是皮下给药,抗凝强度(APTT),低分子肝素的,抗因子Xa活性水平,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项用药的方法,56,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项,不同亚组,(如男性与女性、,吸烟与不吸烟),不同危险,(如TnT增高与不增高、,最后一次胸痛是在,48小时以内,还是72到48小时),进行分层比较,比较时仍应注意样本量是否足够来显示差别,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项不同亚组不,57,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项,终点事件的定义及其标准,一定将所有原因导致的死亡或总死亡率作为主要终点,明确和具体化各种诊断或者措施的标准和/或分级,心肌梗死的诊断标准,紧急血运重建的具体标准,复发性或难治性心绞痛的诊断标准,出血程度的分级标准等,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项终点事件的,58,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项,注意区分软终点和硬终点，两者的重要性迥然不同,终点事件按其重要性和客观性可分为：,硬终点(hardendpoint)死亡和心肌梗死,软终点(soft endpoint) 心绞痛和紧急血运重建等,观察时间和随访、监测情况,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项注意区分软,59,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项,生存曲线：即事件随时间变化或随时间的无事件生存,P,值,相对危险性(RR)或,相对危险性下降(RRR),95%可信限(95% CI),绘制生存曲线,统计方法,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项生存曲线：,60,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项,不同的,试验结果,同类不同厂家,药物效果和安全性,的优劣,不能说明,不同厂家的低分子肝素或血管紧张素转换酶抑制剂,除非对两药进行严谨的,随机双盲对照试验,的比较,对药物随机对照试验理解、分析和解释时应注意的事项不同的同类,61,Guide to anticoagulant therapy:Heparin-AHA 2001,The reason for the observed difference across trials that evaluated short-term LMWH compared with UFH in the presence of aspirin is not clear.,Potential explanation include true therapeutic differences between the LMWH agents and differences in trial design, administration of UFH, and patient population, or the play of chance.,To determine definitively whether enoxaparin is superior to other LMWH preparations would require head-to-head comparisons within 1 or more trials.,Hirsh J, et al. Circulation, 2001, 103: 2994-3018.,Guide to anticoagulant therapy,62,速碧林,有广泛的适应证,普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉血栓栓塞,深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗 (DVT),血液透析期间预防用药,治疗不稳定型心绞痛 (UA)和非Q波心肌梗死(NQWMI),脑卒中,其他用途 : 预防其它高危病人的血栓形成,如房颤、急性心肌梗死、PCI术中,速碧林有广泛的适应证普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）,63,速碧林,安全注射器可预防注射损伤的风险,简单,方便,自我保护,速碧林安全注射器可预防注射损伤的风险简单,64,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,65,