资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,1,.,1.,物质代谢:参与三大物质的代谢,合成功能:清蛋白、凝血酶原、凝血因子,灭活激素:,雌激素、醛固酮、抗利尿激素,2,.,物质代谢:参与三大物质的代谢2.,解毒作用:清除血氨,分泌胆汁:,门静脉和肝动脉双重供血,门,V,提供营养,肝,A,提供氧气,3,.,解毒作用:清除血氨3.,是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。,是在肝细胞广泛变性和坏死基础上,肝脏纤维组织弥漫性增生,并形成再生结节和假小叶,导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。,4,.,是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。4.,病毒肝炎性:,HBV,(,60,80%,),HCV,胆汁性:持续肝内或肝外胆管阻塞胆汁淤积,酒精性:,隐源性,胆汁瘀积,5,.,病毒肝炎性: HBV(6080%),HCV胆汁瘀积5.,大结节型肝硬化:,1-3cm,小结节型肝硬化,: 3-5mm, 1cm,混合型肝硬化,不全分隔型肝硬化,6,.,6.,门脉性肝硬化,坏死后性肝硬化,胆汁性肝硬化,淤血性肝硬化,寄生虫性肝硬化,色素性肝硬化,7,.,门脉性肝硬化7.,8,8,.,88.,9,9,.,99.,10,各种病因反复作用肝脏,肝,细胞变性、坏死,纤维支架塌陷,结缔组织增生,将,肝小叶重新分割形成假小,叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退,门静脉高压,发病机制,10,.,10各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死,纤维支架塌陷,结缔,病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。,输血史。,长期大量,饮酒,、,长期反复,接触化学毒物,,或长期服用对肝脏有损害的药物。,健康史,11,.,病毒性肝炎病史健康史11.,慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等,循环障碍性疾病 。,持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、,慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。,健康史,12,.,健康史12.,为肝功能损害,门静脉高压,主要表现,13,.,为肝功能损害门静脉高压主要表现13.,门静脉高压,1,、漫性瘀血性脾大:,晚期出现脾功能亢进,导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。,14,.,门静脉高压1、漫性瘀血性脾大:14.,门静脉高压,2,、腹水:,主要与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关,。,15,.,门静脉高压2、腹水:15.,门静脉高压,3,、侧支循环形成,4,、胃肠瘀血、水肿,16,.,门静脉高压3、侧支循环形成 4、胃肠瘀血、水肿16,1,、蛋白质合成障碍,低蛋白血症,肝功能异常,17,.,1、蛋白质合成障碍肝功能异常17.,2,、出血:凝血因子,脾亢进出血倾向和贫血,肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。,肝功能异常,18,.,2、出血:凝血因子,脾亢进出血倾向和贫血肝功能异常18.,3,、胆色素代谢障碍:肝细胞坏死、淤胆,一般状况及营养状况均较差,疲倦、乏力、消瘦、呈肝病面容。皮肤干枯、水肿、口角炎等,肝功能异常,19,.,3、胆色素代谢障碍:肝细胞坏死、淤胆肝功能异常19.,4,、对激素的灭活作用减弱:蜘蛛痣、肝掌,雌激素增多,雄激素和糖皮质激素减少,醛固酮和抗利尿激素增多,肝功能异常,20,.,4、对激素的灭活作用减弱:蜘蛛痣、肝掌肝功能异常20.,消化系统症状:,食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。,半数人可出现黄疸,黄疸时可出现皮肤瘙痒,。,肝功能异常,21,.,消化系统症状:肝功能异常21.,1,、上消化道出血,2,、感染,3,、肝性脑病,4,、原发性肝癌,5,、肝肾综合征,6,、电解质和酸碱平衡紊乱,22,.,1、上消化道出血22.,是本病最常见的并发症。,多突然发生呕血、黑粪,可引起失血性休克或诱发肝性脑病,死亡率高。,23,.,是本病最常见的并发症。23.,由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素,易并发感染,如肺炎、大肠杆菌败,血症、胆道感染及,自发性腹膜炎等。,24,.,由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素,易并发感染,最严重,的并发症,,,最常见,的死亡原因。,由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现为行为,举止异常和不同程度,意识障碍。,25,.,最严重的并发症,最常见的死亡原因。25.,分期,主要症状,体征,脑电图,一期(前驱期),轻度性格改变和行为失常,扑翼样震颤可引出,正常,二期(昏迷前期),意识错乱、睡眠障碍、行为失常,扑翼样震颤。腱反射亢进,肌张力增高,踝阵挛,锥体束征阳性,特征性异常,三期(昏睡期),昏睡和精神错乱,扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高,锥体束征阳性,明显异常,四期(昏迷期),浅昏迷、深昏迷,扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高,深昏迷时各种反射消失,明显异常,26,.,分期 主要症状 体征脑电图 一期(前驱期) 轻度性格改变和行,一期(前驱期),应答尚准确,但吐词不清楚且较缓慢。历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。,27,.,一期(前驱期) 27.,二期(昏迷前期),病人有明显神经系统阳性体征,如腱反射亢进、肌张力增高等。病人可出现不随意运动及运动失调。,28,.,二期(昏迷前期) 28.,三期(昏睡期),病人大部分时间呈昏睡状态,可以唤醒,醒时尚可应答,但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。,29,.,三期(昏睡期)29.,四期(昏迷期),神志完全丧失,不能唤醒。,浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进,扑翼样震颤无法引出;,30,.,四期(昏迷期)30.,四期(昏迷期),深昏迷时,各种腱反射消失,肌张力降低,瞳孔散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。,31,.,四期(昏迷期)31.,扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸,肘关节固定,手掌向背侧伸展,手指分开时,可见到手向外侧偏斜,掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟,能感到病人抖动,32,.,扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸,肘关节固定,手掌向背,又称肝肾综合征,肝硬化合并顽固性腹水时,病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠,但肾脏无明显器质性损害,故又称功能性肾衰竭,。,33,.,又称肝肾综合征33.,常见的有低钠血症:,与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关;,低钾、低氯血症与代谢性碱中毒:与摄入不足、呕吐、腹泻、,利尿及继发性醛固,酮增多有关。,34,.,常见的有低钠血症:34.,若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块,持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等,,应,怀疑,并发原发性肝,癌。,35,.,若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块,持续性肝区疼痛、腹水增,原发性肝癌,简称肝癌,是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的癌。,流行病学,病率较高,恶性度大,癌中之王,36,.,原发性肝癌,简称肝癌,是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的癌,单个癌结节,直径,3cm,2,个结节,直径总和,3cm,小肝癌手术治疗,5,年生存率,69.4%,37,.,单个癌结节, 直径3cm37.,巨块型:实性巨块,卫星病灶,不或少伴肝硬化;,多结节型:多个散在结节,伴肝硬化;,弥漫型:弥漫分布无明显结节,38,.,巨块型:实性巨块,卫星病灶,不或少伴肝硬化;38.,多结节型 巨块型,39,.,多结节型 巨块型,肝癌分期,亚临床期:从无症状到诊断成立,肿瘤小于,4cm,,中位时间,10,个月,中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤,9cm,,中位时间,4,个月,晚期:黄疸、腹水至死亡,中位时间,2,个月,40,.,肝癌分期亚临床期:从无症状到诊断成立,肿瘤小于4cm,中位时,肝癌转移途径,血行转移:,肝内(先同侧、后对侧肝内播散,可形成门静脉癌栓),肝外(依次为肺、肾上腺、肌、肾、皮肤肌肉、脑),淋巴转移:,种植转移,41,.,肝癌转移途径血行转移:41.,病毒性肝炎:,60-90%,与,HBV, HCV,有关,肝硬化:,坏死后性肝硬化多见,环境化学及物理因素:,黄曲霉毒素、烟酒、农药等,42,.,病毒性肝炎:42.,肝癌临床表现,症状:,肝区疼痛,消化道症状,恶性肿瘤全身表现,转移灶症状,43,.,肝癌临床表现症状:43.,肝癌临床表现,体征:,肝肿大,黄疸,肝硬化征象,44,.,肝癌临床表现体征:44.,肝癌的辅助检查,甲胎蛋白(,AFP,)测定:,特异性最高,广泛用于普查(早于症状出现,810,个月)诊断、疗效判断、预测复发,正常值:小于,20ug/L,45,.,肝癌的辅助检查甲胎蛋白(AFP)测定:45.,肝癌的辅助检查,影像学检查,B,超、,CT,、,MR,检查(最主要方法),46,.,肝癌的辅助检查影像学检查46.,护肝、止酸护胃、营养支持及对症,抽腹水减压、输蛋白利尿消肿,手术,肝动脉栓塞化疗(,TACE,),物理治疗:冷冻、激光、微波等,47,.,护肝、止酸护胃、营养支持及对症47.,肝性脑病处理原则:,消除病因,避免诱发和加重肝性脑病,减少肠内毒物的生成和吸收:,促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢紊乱,对症治疗,48,.,肝性脑病处理原则:48.,体液过多,-,与肝功能减退、门静脉高压,引起钠水潴留有关,活动无耐力,-,与肝功能减退、大量腹,水有关,营养失调:低于机体需要量,-,与肝,能减退、门静脉高压引起食欲减退、,消化和吸收障碍有关。,49,.,体液过多-与肝功能减退、门静脉高压49.,低效性呼吸形态,-,与心功能不全及肺部,感染,积液等有关,有皮肤完整性受损的危险,-,与营养不,良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期,卧床有关。,潜在并发症,-,出血、肝性脑病等有关,50,.,低效性呼吸形态-与心功能不全及肺部50.,1,、休息,应以卧床休息为主,可适当活动,活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。,减少能量的消耗,减轻肝脏负担,增加肝脏血流量,有助于肝细胞修复,改善腹水和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳,故应视病情安排适量的活动。,肝功能损害引起的乏力通过,休息是不能缓解的,51,.,1、休息51.,2,、饮食,原则:,给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食,并根据病情变化及时调整,;,注意:,戒烟忌酒,避免进食刺激性强,粗纤维多和较硬的食物,52,.,2、饮食52.,2,、饮食,必要时:,遵医嘱给予静脉补充足够的营养,如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。,53,.,2、饮食53.,2,、饮食,选择,:,热量以碳水化合物为主,,蛋白质(肝性脑病除外),1,1.5g/,(,kg.d,),以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主,以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。,54,.,2、饮食54.,2,、饮食,肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时,应限制或禁食蛋白质,并应选择,植物蛋白,55,.,2、饮食55.,3,、皮肤,黄疸病人皮肤瘙痒时,协助病人温水擦浴,外用炉甘石洗剂止痒,嘱病人不搔抓皮肤,以免引起皮肤破损、出血和感染。,活动时避免碰撞,56,.,3、皮肤56.,4,、腹水的护理,体位,:,轻度腹水,尽量取平卧位,并可抬高下肢,以增加肝、肾血流量,改善肝细胞营养,提高肾小球滤过滤,减轻水肿。,57,.,4、腹水的护理57.,4,、腹水的护理,体位,:,大量腹水,者可取半卧位,以使膈肌下降,有利于呼吸运动,减轻呼吸困难和心悸,58,.,4、腹水的护理58.,4,、腹水的护理,避免腹内压剧增:,剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等,皮肤,:保持清洁卫生,防止褥疮,59,.,4、腹水的护理59.,4,、腹水的护理,用药护理,:,应用利尿剂药物时,密切观察药物的利尿效果及副作用。,(主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持 水、电解质和酸碱平衡,利尿速度不宜过快,以每日体重减轻不超过,0.5kg,),60,.,4、腹水的护理60.,4,、腹水的护理,*,限制水、钠摄入,:,遵医嘱给予,低盐或无盐,饮食,钠限制在每天,500,800mg,(氯化钠,1.2,2.0g/d,);进水量限制在每天,1000ml,左右,如有显著低钠血症,则应限制在每天,500ml,以内,61,.,4、腹水的护理61.,4,、腹水的护理,病情监测,:,观察腹水和下肢水肿的消长,准确记录出入量,测量腹围、体重,。,62,.,4、腹水的护理62.,5,、肝性脑病护理,1,)饮食:减少或暂时停止蛋白质饮食。,2,)灌肠或导泻:清除肠内积食、积血或其他含氮药物。监测血氨。,3,)抑制肠道细菌生长:,口服新霉素或甲硝唑。,禁用肥皂水,灌肠,63,.,5、肝性脑病护理禁用肥皂水63.,5,、,肝性脑病护理,4,)纠正水、电解质和酸碱失衡:,入液总量不超过,2500ml,d,为宜,,肝硬化腹水以尿量加,1000ml,为标准,控制入液量。,5,)保护脑细胞功能:,可用冰帽降低颅内温度。,64,.,5、肝性脑病护理64.,5,、,肝性脑病护理,6,)保持呼吸道通畅:,深昏迷者,应做气管切开排痰给氧。,7,)防治脑水肿:,静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。,65,.,5、肝性脑病护理65.,6,、介入治疗护理,术前护理:,1,)介绍目的、方法及配合等,消除恐惧,2,)遵医嘱做好过敏试验:,PG,、碘,3,)术前备皮:脐至大腿上三分之一,4,)术前,4,小时禁食、禁饮,66,.,6、介入治疗护理66.,6,、介入治疗护理,术前护理:,5,)检查化验单(术前感染四项、凝血四项、血型单、,CT,单、手术知情同意书),6,)术前开放静脉通道(留置针:左侧上肢),67,.,6、介入治疗护理67.,6,、介入治疗护理,术前护理:,7,)遵医嘱术前,30,分钟应用镇静、止痛药物,8,)再次检查术前准备后带齐物品(病历、运送病登记本)送患者去手术室。,68,.,6、介入治疗护理68.,6,、介入治疗护理,术后护理:,1,)术后予心电监护、吸氧,2,)患者平卧,24,小时、患测肢体制动,6,小时、穿刺点压迫,1,小时(如无置管压迫,15,分钟),3,)观察重点:穿刺点有无皮下出血、患测足动脉搏动、皮温、颜色,69,.,6、介入治疗护理69.,6,、介入治疗护理,术后并发症的观察:,1,)疼痛:栓塞坏死所至,2,)发热:肿瘤坏死吸收,3,)消化道反应:化疗药物引起,4,)肾脏毒性反应:化疗药物引起,指导患者多饮水。,70,.,6、介入治疗护理70.,7,、病情观察,*,准确记录,24h,液体出入量,定期测量腹围和体重,以观察腹水消长情况。,*,密切监测血清电解质和酸碱度的变化,及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。,71,.,7、病情观察71.,7,、病情观察,*,注意有无呕血和黑粪、精神异常、腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加,有无少尿、无尿及恶心等表现;,72,.,7、病情观察72.,8,、心理护理,*,加强,沟通,,给予病人真诚的,安慰,和,支持,*,介绍,治疗有效的病例,提供新的医疗信息,以增加治疗信心,73,.,8、心理护理73.,8,、心理护理,*,指导,病人家属在情感上关心和支持,*,加强,巡视,并及时进行干预,以免发生意外。,74,.,8、心理护理74.,1,、帮助病人和家属了解本病有关知识,2,、保证身心休息,3,、遵守饮食原则,预防感染,4,、按医师处方用药,5,、家属应理解和关心病人,75,.,1、帮助病人和家属了解本病有关知识75.,
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