肝硬化肝癌的护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,1,.,1.,物质代谢：参与三大物质的代谢,合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子,灭活激素：,雌激素、醛固酮、抗利尿激素,2,.,物质代谢：参与三大物质的代谢2.,解毒作用：清除血氨,分泌胆汁：,门静脉和肝动脉双重供血,门,V,提供营养,肝,A,提供氧气,3,.,解毒作用：清除血氨3.,是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。,是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。,4,.,是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。4.,病毒肝炎性：,HBV,（,60,80%,）,HCV,胆汁性：持续肝内或肝外胆管阻塞胆汁淤积,酒精性：,隐源性,胆汁瘀积,5,.,病毒肝炎性： HBV（6080%）,HCV胆汁瘀积5.,大结节型肝硬化：,1-3cm,小结节型肝硬化,: 3-5mm, 1cm,混合型肝硬化,不全分隔型肝硬化,6,.,6.,门脉性肝硬化,坏死后性肝硬化,胆汁性肝硬化,淤血性肝硬化,寄生虫性肝硬化,色素性肝硬化,7,.,门脉性肝硬化7.,8,8,.,88.,9,9,.,99.,10,各种病因反复作用肝脏,肝,细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将,肝小叶重新分割形成假小,叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退,门静脉高压,发病机制,10,.,10各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔,病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。,输血史。,长期大量,饮酒,、,长期反复,接触化学毒物,，或长期服用对肝脏有损害的药物。,健康史,11,.,病毒性肝炎病史健康史11.,慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等,循环障碍性疾病 。,持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、,慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。,健康史,12,.,健康史12.,为肝功能损害,门静脉高压,主要表现,13,.,为肝功能损害门静脉高压主要表现13.,门静脉高压,1,、漫性瘀血性脾大：,晚期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。,14,.,门静脉高压1、漫性瘀血性脾大：14.,门静脉高压,2,、腹水：,主要与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关,。,15,.,门静脉高压2、腹水：15.,门静脉高压,3,、侧支循环形成,4,、胃肠瘀血、水肿,16,.,门静脉高压3、侧支循环形成 4、胃肠瘀血、水肿16,1,、蛋白质合成障碍,低蛋白血症,肝功能异常,17,.,1、蛋白质合成障碍肝功能异常17.,2,、出血：凝血因子，脾亢进出血倾向和贫血,肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。,肝功能异常,18,.,2、出血：凝血因子，脾亢进出血倾向和贫血肝功能异常18.,3,、胆色素代谢障碍：肝细胞坏死、淤胆,一般状况及营养状况均较差，疲倦、乏力、消瘦、呈肝病面容。皮肤干枯、水肿、口角炎等,肝功能异常,19,.,3、胆色素代谢障碍：肝细胞坏死、淤胆肝功能异常19.,4,、对激素的灭活作用减弱：蜘蛛痣、肝掌,雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少,醛固酮和抗利尿激素增多,肝功能异常,20,.,4、对激素的灭活作用减弱：蜘蛛痣、肝掌肝功能异常20.,消化系统症状：,食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。,半数人可出现黄疸,黄疸时可出现皮肤瘙痒,。,肝功能异常,21,.,消化系统症状：肝功能异常21.,1,、上消化道出血,2,、感染,3,、肝性脑病,4,、原发性肝癌,5,、肝肾综合征,6,、电解质和酸碱平衡紊乱,22,.,1、上消化道出血22.,是本病最常见的并发症。,多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。,23,.,是本病最常见的并发症。23.,由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败,血症、胆道感染及,自发性腹膜炎等。,24,.,由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染,最严重,的并发症,，,最常见,的死亡原因。,由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为,举止异常和不同程度,意识障碍。,25,.,最严重的并发症，最常见的死亡原因。25.,分期,主要症状,体征,脑电图,一期（前驱期）,轻度性格改变和行为失常,扑翼样震颤可引出,正常,二期（昏迷前期）,意识错乱、睡眠障碍、行为失常,扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性,特征性异常,三期（昏睡期）,昏睡和精神错乱,扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性,明显异常,四期（昏迷期）,浅昏迷、深昏迷,扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失,明显异常,26,.,分期 主要症状 体征脑电图 一期（前驱期） 轻度性格改变和行,一期（前驱期）,应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。,27,.,一期（前驱期） 27.,二期（昏迷前期）,病人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。病人可出现不随意运动及运动失调。,28,.,二期（昏迷前期） 28.,三期（昏睡期）,病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。,29,.,三期（昏睡期）29.,四期（昏迷期）,神志完全丧失，不能唤醒。,浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；,30,.,四期（昏迷期）30.,四期（昏迷期）,深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。,31,.,四期（昏迷期）31.,扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动,32,.,扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背,又称肝肾综合征,肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭,。,33,.,又称肝肾综合征33.,常见的有低钠血症：,与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关；,低钾、低氯血症与代谢性碱中毒：与摄入不足、呕吐、腹泻、,利尿及继发性醛固,酮增多有关。,34,.,常见的有低钠血症：34.,若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，,应,怀疑,并发原发性肝,癌。,35,.,若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增,原发性肝癌，简称肝癌，是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的癌。,流行病学,病率较高,恶性度大,癌中之王,36,.,原发性肝癌，简称肝癌，是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的癌,单个癌结节,直径,3cm,2,个结节,直径总和,3cm,小肝癌手术治疗,5,年生存率,69.4%,37,.,单个癌结节, 直径3cm37.,巨块型：实性巨块,卫星病灶,不或少伴肝硬化；,多结节型：多个散在结节,伴肝硬化；,弥漫型：弥漫分布无明显结节,38,.,巨块型：实性巨块,卫星病灶,不或少伴肝硬化；38.,多结节型 巨块型,39,.,多结节型 巨块型,肝癌分期,亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于,4cm,，中位时间,10,个月,中期：症状出现至黄疸、腹水、肿瘤,9cm,，中位时间,4,个月,晚期：黄疸、腹水至死亡，中位时间,2,个月,40,.,肝癌分期亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于4cm，中位时,肝癌转移途径,血行转移：,肝内（先同侧、后对侧肝内播散，可形成门静脉癌栓）,肝外（依次为肺、肾上腺、肌、肾、皮肤肌肉、脑）,淋巴转移：,种植转移,41,.,肝癌转移途径血行转移：41.,病毒性肝炎：,60-90%,与,HBV, HCV,有关,肝硬化：,坏死后性肝硬化多见,环境化学及物理因素：,黄曲霉毒素、烟酒、农药等,42,.,病毒性肝炎：42.,肝癌临床表现,症状：,肝区疼痛,消化道症状,恶性肿瘤全身表现,转移灶症状,43,.,肝癌临床表现症状：43.,肝癌临床表现,体征：,肝肿大,黄疸,肝硬化征象,44,.,肝癌临床表现体征：44.,肝癌的辅助检查,甲胎蛋白（,AFP,）测定：,特异性最高,广泛用于普查（早于症状出现,810,个月）诊断、疗效判断、预测复发,正常值：小于,20ug/L,45,.,肝癌的辅助检查甲胎蛋白（AFP）测定：45.,肝癌的辅助检查,影像学检查,B,超、,CT,、,MR,检查（最主要方法）,46,.,肝癌的辅助检查影像学检查46.,护肝、止酸护胃、营养支持及对症,抽腹水减压、输蛋白利尿消肿,手术,肝动脉栓塞化疗（,TACE,）,物理治疗：冷冻、激光、微波等,47,.,护肝、止酸护胃、营养支持及对症47.,肝性脑病处理原则：,消除病因，避免诱发和加重肝性脑病,减少肠内毒物的生成和吸收：,促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱,对症治疗,48,.,肝性脑病处理原则：48.,体液过多,-,与肝功能减退、门静脉高压,引起钠水潴留有关,活动无耐力,-,与肝功能减退、大量腹,水有关,营养失调：低于机体需要量,-,与肝,能减退、门静脉高压引起食欲减退、,消化和吸收障碍有关。,49,.,体液过多-与肝功能减退、门静脉高压49.,低效性呼吸形态,-,与心功能不全及肺部,感染，积液等有关,有皮肤完整性受损的危险,-,与营养不,良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期,卧床有关。,潜在并发症,-,出血、肝性脑病等有关,50,.,低效性呼吸形态-与心功能不全及肺部50.,1,、休息,应以卧床休息为主，可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。,减少能量的消耗，减轻肝脏负担，增加肝脏血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。,肝功能损害引起的乏力通过,休息是不能缓解的,51,.,1、休息51.,2,、饮食,原则：,给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整,;,注意：,戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物,52,.,2、饮食52.,2,、饮食,必要时：,遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。,53,.,2、饮食53.,2,、饮食,选择,:,热量以碳水化合物为主,，蛋白质（肝性脑病除外）,1,1.5g/,（,kg.d,），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。,54,.,2、饮食54.,2,、饮食,肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择,植物蛋白,55,.,2、饮食55.,3,、皮肤,黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。,活动时避免碰撞,56,.,3、皮肤56.,4,、腹水的护理,体位,：,轻度腹水,尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过滤，减轻水肿。,57,.,4、腹水的护理57.,4,、腹水的护理,体位,：,大量腹水,者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸,58,.,4、腹水的护理58.,4,、腹水的护理,避免腹内压剧增：,剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等,皮肤,：保持清洁卫生，防止褥疮,59,.,4、腹水的护理59.,4,、腹水的护理,用药护理,：,应用利尿剂药物时，密切观察药物的利尿效果及副作用。,（主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持 水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过,0.5kg,）,60,.,4、腹水的护理60.,4,、腹水的护理,*,限制水、钠摄入,：,遵医嘱给予,低盐或无盐,饮食,钠限制在每天,500,800mg,（氯化钠,1.2,2.0g/d,）；进水量限制在每天,1000ml,左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天,500ml,以内,61,.,4、腹水的护理61.,4,、腹水的护理,病情监测,：,观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重,。,62,.,4、腹水的护理62.,5,、肝性脑病护理,1,）饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。,2,）灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮药物。监测血氨。,3,）抑制肠道细菌生长：,口服新霉素或甲硝唑。,禁用肥皂水,灌肠,63,.,5、肝性脑病护理禁用肥皂水63.,5,、,肝性脑病护理,4,）纠正水、电解质和酸碱失衡：,入液总量不超过,2500ml,d,为宜，,肝硬化腹水以尿量加,1000ml,为标准,控制入液量。,5,）保护脑细胞功能：,可用冰帽降低颅内温度。,64,.,5、肝性脑病护理64.,5,、,肝性脑病护理,6,）保持呼吸道通畅：,深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。,7,）防治脑水肿：,静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。,65,.,5、肝性脑病护理65.,6,、介入治疗护理,术前护理：,1,）介绍目的、方法及配合等，消除恐惧,2,）遵医嘱做好过敏试验：,PG,、碘,3,）术前备皮：脐至大腿上三分之一,4,）术前,4,小时禁食、禁饮,66,.,6、介入治疗护理66.,6,、介入治疗护理,术前护理：,5,）检查化验单（术前感染四项、凝血四项、血型单、,CT,单、手术知情同意书）,6,）术前开放静脉通道（留置针：左侧上肢）,67,.,6、介入治疗护理67.,6,、介入治疗护理,术前护理：,7,）遵医嘱术前,30,分钟应用镇静、止痛药物,8,）再次检查术前准备后带齐物品（病历、运送病登记本）送患者去手术室。,68,.,6、介入治疗护理68.,6,、介入治疗护理,术后护理：,1,）术后予心电监护、吸氧,2,）患者平卧,24,小时、患测肢体制动,6,小时、穿刺点压迫,1,小时（如无置管压迫,15,分钟）,3,）观察重点：穿刺点有无皮下出血、患测足动脉搏动、皮温、颜色,69,.,6、介入治疗护理69.,6,、介入治疗护理,术后并发症的观察：,1,）疼痛：栓塞坏死所至,2,）发热：肿瘤坏死吸收,3,）消化道反应：化疗药物引起,4,）肾脏毒性反应：化疗药物引起,指导患者多饮水。,70,.,6、介入治疗护理70.,7,、病情观察,*,准确记录,24h,液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。,*,密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。,71,.,7、病情观察71.,7,、病情观察,*,注意有无呕血和黑粪、精神异常、腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现；,72,.,7、病情观察72.,8,、心理护理,*,加强,沟通,，给予病人真诚的,安慰,和,支持,*,介绍,治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以增加治疗信心,73,.,8、心理护理73.,8,、心理护理,*,指导,病人家属在情感上关心和支持,*,加强,巡视,并及时进行干预，以免发生意外。,74,.,8、心理护理74.,1,、帮助病人和家属了解本病有关知识,2,、保证身心休息,3,、遵守饮食原则，预防感染,4,、按医师处方用药,5,、家属应理解和关心病人,75,.,1、帮助病人和家属了解本病有关知识75.,