肿瘤患者感染的管理PPT实用版课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,信心之旅,一路同行,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,信心之旅,一路同行,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,yyy,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肿瘤患者感染的管理,肿瘤患者感染的管理,1,（优选）肿瘤患者感染的管理,（优选）肿瘤患者感染的管理,2,患者实验室检查数据、症状及诊疗过程,1Yoshimi Ide, et al. Breast Cancer (2013) 20:367370.,患者实验室检查数据、症状及诊疗过程1Yoshimi Id,3,HBV,再激活的定义,基线,HBV,情况,HBsAg,+,HBcAb,+,HBV DNA,+,HBsAg,+,HBcAb,+,HBV DNA,-,HBsAg,-,HBcAb,+,HBV DNA,-,免疫抑制治疗,再激活,HBV DNA,比基线水平升高,1-2log10,HBV DNA,阳转,HBsAg,由阴性转为阳性,(HBV DNA),HBV DNA,阳转,2 Jessica P. Hwang, et al. J Clin Oncol 2015, 33: 2212-2229.,3Jessica p. et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014, 11(4):209-19,4,中华医学会血液学分会，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会，中华医学会肝病学分会,2013.,5Clin Oncol, 2009, 27(15): 2570-2571.,HBV再激活的定义基线HBV情况免疫抑制治疗再激活,4,再激活发生的机制,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,(,周,),再激活发生的机制0481216202428323652100,5,HBV,再活动的危害,102,例,HBV,携带恶性肿瘤患者化疗后,HBV,再激活及其危害,6,田文广,中国新药与临床杂志, 2015, 34(7): 560-564.,HBV再活动的危害102例HBV携带恶性肿瘤患者化疗后HB,6,宿主,肿瘤或治疗,病毒因素,男性,淋巴瘤,化疗前高病毒载量,年幼,血液系统恶性肿瘤,HBeAg,阳性,ALT,基线水平较高,乳腺癌,前,C,区突变,糖皮质激素,阴性或低滴度,HBsAg,（隐匿性,/,既往感染患者）,蒽环类药物,利妥昔单抗,造血干细胞移植,HBV,再活动的危害,宿主,再激活,肿瘤或,治疗,因素,病毒因素,HBV,在活动的影响因素,7Venessa Pattullo.World J Gastroenterol 2014 October 28; 20(40): 14581-14588,宿主肿瘤或治疗病毒因素男性淋巴瘤化疗前高病毒载量年幼血液系统,7,HBsAg,阳性和,HBsAg,阴性再激活特征,特征,HBsAg-,阳性,HBsAg,阴性的高危人群,（抗,-HBc,阳性和,/,或抗,-HBs,阳性）,HBV,流行率,日本：,1.5%,美国：,0.1%,意大利：,2.7-5.1%,新加坡：,7.2%,中国：,15.6%,香港：,23.2%,日本：,23.2%,美国：,4.6%,意大利：,17.6-26.2%,新加坡：,34.3%,中国：,20.1%,香港：,44.2-62%,再激活风险因素,常规化疗：,20-50%,含利妥昔单抗化疗：,80%,造血干细胞移植：,50%,常规化疗：,1.0-2.7%,利妥昔单抗加类固醇组合：,12.2-23.3%,造血干细胞移植：,14-20%,化疗前风险因素,高病毒载量,HBeAg,阳性,肝硬化或肝细胞癌,抗,HB-,阴性,再激活发生时间,大部分发生在化疗期间或之后，,HBsAg,阳性合并高病毒载量常发生在化疗早期,大多发生在化疗后期或之后,发展至肝炎的平均时间是,9.6,周,报道最晚发生在化疗结束后,8.5,月,8Shigeru Kusumoto,et al. J Gastroenterol (2011) 46:916,HBsAg阳性和HBsAg阴性再激活特征特征HBsAg-阳性,8,ETV预防治疗（N=70）,HBV再激活和HBsAg转阳时开始ETV治疗,未抗病毒（N=102）,227 例肿瘤患者再激活情况,( 2) HBsAg 阳性/抗 HBc 阳性患者使用蒽环霉素衍生物( 如阿霉素、表阿霉素等) 治疗;,AGA 推荐高风险患者接受预防性抗病毒来预防HBV 再激活( 推荐强度: 强; 证据质量: 中等),未抗病毒（N=102）,造血干细胞移植：14-20%,不同肿瘤患者的HBsAg阳性率,11王慜杰, 等.,HBV再激活和HBsAg转阳时开始ETV治疗,HBV DNA（mg/百万细胞/48h）,高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少肝炎爆发、化疗中止等情况的发生。,J Clin Oncol.,HBV在活动的影响因素,环磷酰胺 / 依托泊苷,化疗后HBV再激活情况,HBV相关的肝癌患者HBV再活动发生率似乎,播散性非小细胞肺癌,HBV,再激活风险因素分析,Jang JW, et,al. Hepatology 2006;43: 23340.,9Gui-Nan Lin,et al. Med Oncol (2014) 31:119,ETV预防治疗（N=70）播散性非小细胞肺癌HBV再激活风险,9,HBVDNA,载量与再活动关系,10Jang JW, et,al. Hepatology 2006;43: 23340.,HBVDNA载量与再活动关系10Jang JW, et,10,不同肿瘤患者的,HBsAg,阳性率,%,王憨杰,.,等,.,中国肿瘤杂志,. 2010;19(9): 623-625,10724,例肿瘤患者,HBsAg,检测结果分析,a,与健康对照组相比，,P,0.001,；,b,其中,NHL 63,例，,HBsAg,感染者,9,例,11,王慜杰,等,.,中国肿瘤,. 2010,19(9): 623-625.,不同肿瘤患者的HBsAg阳性率%王憨杰. 等. 中国肿瘤杂志,11,227,例肿瘤患者再激活情况,6,田文广,中国新药与临床杂志, 2015, 34(7): 560-564.,227 例肿瘤患者再激活情况6田文广, 中国新药与临床,12,造血干细胞移植,HBV,再激活风险因素分析,Jang JW, et,al. Hepatology 2006;43: 23340.,造血干细胞移植HBV再激活风险因素分析Jang JW, et,13,免疫抑制类药物和乙肝病毒再激活相应的风险评估,13 Venessa Pattullo. World J Hepatol 2015, 7(7): 954-967.,免疫抑制类药物和乙肝病毒再激活相应的风险评估13 Ven,14,含利妥昔单抗加类固醇化疗方案的,HBV,再激活风险较高,HBsAg,阴性，,anti-HBc,和,/,或,anti-HBs,阳性患者应连续检测,HBV DNA,，一旦检测到，立即开始抗病毒治疗,14Kusumoto S, et al. Int J Hematol, 2009,；,90:13-23.,含利妥昔单抗加类固醇化疗方案的HBV再激活风险较高 HBsA,15,World J Gastroenterol.,14Kusumoto S, et al.,利妥昔单抗加类固醇组合：12.,World J Hepatol 2015, 7(7): 954-967.,化疗结束后3个月停止ETV治疗,Int J Hematol, 2009；,对照组有4例患者在HBV再激活后发生HBsAg转阳。,HBV在活动的影响因素,COPP、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、强的松；,9Gui-Nan Lin,et al.,HBV相关的肝癌患者HBV再活动发生率似乎,（优选）肿瘤患者感染的管理,HBV相关HCC患者治疗HBV再激活情况,( 2) HBsAg 阳性/抗 HBc 阳性患者使用蒽环霉素衍生物( 如阿霉素、表阿霉素等) 治疗;,2012 Mar 31;379(9822):1245-55.,未抗病毒（N=102）,HBV再激活的预防措施,World J Hepatol 2015, 7(7): 954-967.,2 Jessica P.,HBV再激活和HBsAg转阳时开始ETV治疗,体外研究糖皮质激素促进HBV复制,HBV DNA,（,mg/,百万细胞,/48h,）,10,-10,10,-8,10,-9,10,-6,10,-7,15Chou CK. Hepatology. 1992, 16:13-8.,World J Gastroenterol.体外研究糖皮质激,16,NH,淋,巴瘤的无甾体类固醇,CHOP,方案,38,%vs 73%,，,p 0.03,环磷酰胺 / 依托泊苷,表柔比星 (,n=24),化疗时间,累计,HBV,再活动率,Cheng AL,et al. Hepatology,2003; 37: 13208,.,环磷酰胺 / 依托泊苷/,表柔比星 / 强的松 (,n=25),16Cheng AL. et al. Hepatology. 2003, 37:1320-8.,NH淋巴瘤的无甾体类固醇CHOP方案38%vs 73%，p,17,导致,HBV,再激活的抗肿瘤药物,4,中国淋巴瘤合并,HBV,感染患者管理专家共识,.,中华血液学杂志,. 2013,34: 988-993,导致HBV再激活的抗肿瘤药物4中国淋巴瘤合并HBV感染患,18,治疗方法,17Jang JW. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28;20(24):7675-85.,治疗方法17Jang JW. World J Gastr,19,HCC,主要的治疗方式,根治性治疗,姑息治疗,18Forner A, et al.,Lancet. 2012 Mar 31;379(9822):1245-55,.,消融,肝切除,肝移植,消融,肝动脉化疗栓塞术,索拉非尼,HCC主要的治疗方式根治性治疗姑息治疗 18Forner,20,治疗方法,HBV,相关的肝癌患者,HBV,再活动发生率似乎,与给予的抗肿瘤治疗的方法与免疫抑制水平相关,全身化疗,经动脉化疗,经皮乙醇注射或外科切除,病毒再活动率,40%,25%,2%,19Yeo W, et al. Ann Oncol 2004;15:1661-1666.,20Nagamatsu H, et al. Hepatol Res 2003;26:293-301.,21Jang JW, et al. J Hepatol 2004;41:427-435.,免疫抑制作用递减,治疗方法HBV相关的肝癌患者HBV再活动发生率似乎全身化疗经,21,17Jang JW. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28;20(24):7675-85.,化疗后,HBV,再激活情况：,TAI,：,24%67%,、,TACL,：,33.7%40.5%,、,TACE,：,4.3%17.5%,，患者出现死亡、失代偿、乙肝加重等结果。,TAI,：动脉灌注化疗；,TACL,：动脉,lipiodol,化疗；,TACE,：动脉栓塞化疗；,RT,：放疗；,LAT,：局部消融治疗,HBV,相关,HCC,患者治疗,HBV,再激活情况,化疗后,HBV,再激活情况,17Jang JW. World J Gastroent,22,肝切除后,HBV,再激活情况,局部消融治疗后,HBV,再激活情况,HBV,相关,HCC,患者治疗,HBV,再激活情况,肝切除后,HBV,再激活情况：,14.0%-31.8%,，出现术后肝炎、肝衰竭等。,局部消融治疗后,HBV,再激活情况：,0%-9.1%,，无失代偿及肝衰竭现象。,17Jang JW. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28;20(24):7675-85.,肝切除后HBV再激活情况局部消融治疗后HBV再激活情况HBV,23,NAs,显著降低,HCC,患者放、化疗及手术后,HBV,再激活率,TAI,：动脉灌注化疗；,TACL,：动脉,lipiodol,化疗；,TACE,：动脉栓塞化疗；,RT,：放疗；,Tx,：核苷（酸）类药物抗病毒治疗,17Jang JW. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28;20(24):7675-85.,NAs显著降低HCC患者放、化疗及手术后HBV再激活率TAI,24,NAs,预防性抗病毒可以减少肿瘤患者,HBV,再激活,CEOP,：环磷酰胺、表阿霉素、长春新碱、强的松；,ABVD,：阿霉素，博莱霉素、长春新碱、氮烯咪胺；,CHOP:,环磷酰胺、阿霉素、长春新碱印章，泼尼松龙；,COPP,、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、强的松；,RCHOP,：利妥昔单抗,-CHOP,；,TACE,：采用阿霉素、顺铂进行肝动脉栓塞化疗,18Jessica P, et al.GASTRO & HEPATO. 2014,11:209-219.,NAs预防性抗病毒可以减少肿瘤患者HBV再激活CEOP：环磷,25,NAs,预防性抗病毒可以减少肿瘤患者,HBV,再激活,核苷（酸）类似物预防治疗（,N=125,）,未抗病毒（,N=102,）,（乙肝病毒携带）,恶性肿瘤化疗患者,(N=227),结论：恶性肿瘤合并非活动性,HBsAg,携带者在接受细胞毒性药物化疗前应及时使用,NAs,抗病毒治疗， 以减少,HBV,再激活的发生， 从而改善临床预后。,6,田文广,中国新药与临床杂志, 2015, 34(7): 560-564.,NAs预防性抗病毒可以减少肿瘤患者HBV再激活未抗病毒（N,26,接受免疫抑制治疗的患者LAM与高耐药屏障药物预防HBV再激活情况,高耐药屏障药物相比于,LAM,能更好的预防,HBV,再激活、显著减少肝炎爆发、化疗中止等情况的发生。,19Perrillo RP, et al. Gastro.2014.10.038.,纳入例数,随访时间,使用,LAM,使用高耐药屏障药物,HBV,再激活,121,40,月,30%,6.60%,肝炎爆发,121,40,月,13.30%,0%,化疗中止,121,40,月,18.3,1.60%,接受免疫抑制治疗的患者LAM与高耐药屏障药物预防HBV再激,27,LAM,与高耐药屏障药物对于,HBV,再激活患者的作用,高耐药屏障药物相比于,LAM,能显著减少,HBV,再激活患者病毒学应答失败率、阻止,5,年病毒耐药的发展。,19Perrillo RP, et al. Gastro.2014.10.038.,纳入例数,随访时间,使用,LAM,使用高耐药屏障药物,病毒应答失败,2278,52,周,48.20%,24.30%,5,年病毒耐药的发展,183,5,年,74%,0.55%,LAM与高耐药屏障药物对于HBV再激活患者的作用高耐药屏障药,28,高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少肝炎爆发、化疗中止等情况的发生。,美国胃肠病学会免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗,2014 Jun 28;20(24):7675-85.,227 例肿瘤患者再激活情况,227 例肿瘤患者再激活情况,2014 Jun 28;20(24):7675-85.,19Yeo W, et al.,美国胃肠病学会免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗,15Chou CK.,17Jang JW.,11王慜杰, 等.,实体瘤全身细胞毒化疗患者 (N=213),环磷酰胺 / 依托泊苷,局部消融治疗后HBV再激活情况,Med Oncol (2014) 31:119,高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少肝炎爆发、化疗中止等情况的发生。,J Clin Oncol 2015, 33: 2212-2229.,Rajender Reddy, Gastroenterology 2015;148:215219.,2014,11:209-219.,RCHOP：利妥昔单抗-CHOP；,发展至肝炎的平均时间是9.,肿瘤化疗预防,HBV,再激活应首选恩替卡韦,LAM,预防治疗（,N=143,）,ETV,预防治疗（,N=70,）,（,HBsAg+,）,实体瘤全身细胞毒化疗患者,(N=213),结论：,HBV DNA,2000IU/ml,的患者，,HBeAg,和,LAM,是实体瘤患者全身细胞毒化疗发生,HBV,再激活的危险因素。对于减少再激活、改善预后，,ETV,优于,LAM,。,20Wen-Chi Chen. PLOS ONE. 2015, 10(6).,高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少,29,HBV再激活恩替卡韦预防 vs 延期治疗,21Huang YH, et al.,J Clin Oncol. 2013 (in press),.,恩替卡韦延期治疗,（,N=39,）,恩替卡韦预防治疗,（,N=41,）,接受含利妥昔单抗化疗的,HBsAg-/HBcAb+,，,CD20+,非霍奇金淋巴瘤患者,(N=80),随机、对照、前瞻性研究,ETV,预防治疗：,化疗前开始,ETV,治疗,化疗结束后,3,个月停止,ETV,治疗,ETV,延期治疗,:,HBV,再激活和,HBsAg,转阳时开始,ETV,治疗,HBV再激活恩替卡韦预防 vs 延期治疗21Huang,30,恩替卡韦预防治疗优于延期治疗,恩替卡韦预防治疗组,HBV,再激活发生率显著低于对照组（,2.4%,vs.,17.9%,，,p,=0.027),。,对照组有,4,例患者在,HBV,再激活后发生,HBsAg,转阳,。,21Huang YH, et al.,J Clin Oncol. 2013 (in press),.,恩替卡韦预防治疗优于延期治疗恩替卡韦预防治疗组HBV再激活发,31,HBV,再激活的预防措施,筛查,适时应用核苷（酸）类似物药物,HBV再激活的预防措施筛查,32,美国胃肠病学会免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗,1,、高风险免疫抑制剂,-,患者,HBV,再激活率预期,10%),，包括：,( 1) HBsAg,阳性,/,抗,HBc,阳性，或,HBsAg,阴性,/,抗,HBc,阳性患者使用,B,淋巴细胞活性抑制剂,(,如利妥昔单抗或奥法木单抗,) ;,( 2) HBsAg,阳性,/,抗,HBc,阳性患者使用蒽环霉素衍生物,(,如阿霉素、表阿霉素等,),治疗,;,( 3) HBsAg,阳性,/,抗,HBc,阳性患者使用,4,周的中等剂量激素,(,强的松，,10,20 mg /d,或相当剂量激素,),、或高剂量激素,(,强的松，,20 mg /d,或相当剂量激素,),。,AGA,推荐高风险患者接受预防性抗病毒来预防,HBV,再激活,(,推荐强度,:,强,;,证据质量,:,中等,),评论,:,抗病毒治疗需至少维持至结束免疫抑制剂治疗后,6,个月,(,对使用,B,淋巴细胞活性抑制剂患者至少为,12,个月,),。,22K. Rajender Reddy, Gastroenterology 2015;148:215219.,美国胃肠病学会免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗,33,（优选）肿瘤患者感染的管理,不同肿瘤患者的HBsAg阳性率,19Perrillo RP, et al.,化疗后HBV再激活情况,2014 Jun 28;20(24):7675-85.,对照组有4例患者在HBV再激活后发生HBsAg转阳。,7Venessa Pattullo.,2013 (in press).,15Chou CK.,实体瘤全身细胞毒化疗患者 (N=213),AGA 建议对于以上中风险患者使用抗病毒预防治疗( 推荐强度: 弱; 证据质量: 中等)。,2014, 11(4):209-19,表柔比星 (n=24),肝切除后HBV再激活情况：14.,化疗后HBV再激活情况,Hepatology.,不同肿瘤患者的HBsAg阳性率,14Kusumoto S, et al.,美国胃肠病学会免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗,2,、中风险免疫抑制剂,-,患者,HBV,再激活率预期,1%,10%,，包括：,（,1,）,HBsAg,阳性,/,抗,HBc,阳性，或,HBsAg,阴性,/,抗,HBc,阳性使用肿瘤坏死因子,( TNF) ,抑制剂,(,如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗,) ;,（,2,）,HBsAg,阳性,/,抗,HBc,阳性，或,HBsAg,阴性,/,抗,HBc,阳性患者接受细胞因子或整合酶抑制剂治疗,(,如阿贝西普、优特克单抗、那他珠单抗、维多珠单抗,) ;,（,3,）,HBsAg,阳性,/,抗,HBc,阳性，或,HBsAg,阴性,/,抗,HBc,阳性患者使用酪氨酸激酶抑制剂,(,如伊马替尼、尼罗替尼,) ;,（,4,）,HBsAg,阳性,/,抗,HBc,阳性患者使用,4,周的低剂量激素,(,强的松，,10 mg /d,或相当剂量激素,) ;,（,5,）,HBsAg,阴性,/,抗,HBc,阳性患者使用,4,周的中等剂量激素,(,强的松，,10,20 mg /d,或相当剂量激素,),，或高剂量激素,(,强的松，,20 mg /d,或相当剂量激素,) ;,（,6,）,HBsAg,阴性,/,抗,HBc,阳性患者使用蒽环类衍生物,(,如阿霉素、表柔比星,),。,AGA,建议对于以上中风险患者使用抗病毒预防治疗,(,推荐强度,:,弱,;,证据质量,:,中等,),。,评论,:,抗病毒治疗需维持至结束免疫抑制剂治疗后,6,个月，对于综合抗病毒及耐药代价考虑患者,(,尤其是,HBsAg,阴性,),选择不进行预防性抗病毒更为合理。,（优选）肿瘤患者感染的管理美国胃肠病学会免疫抑制剂治疗过程,34,