产科血栓性疾病的预防诊断和治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产科血栓性疾病的预防诊断和治疗课件,产科血栓性疾病和预防,?,静脉血栓栓塞症（,VTE,）是妊娠期严重并发症之一，肺栓塞常,在几分钟内致死。,?,围产期比非妊娠期期妇女动脉和静脉血栓的风险增加，妊娠期,晚期高于早中期，产后静脉血栓风险更高，特别产后,1,周。,?,措施：鼓励长期卧床保胎孕妇适当活动，术中、术后止血药物,控制使用。,?,产科医师目标：预防发生，迅速识别、正确处理急性血栓栓塞,产科血栓性疾病和预防?静脉血栓栓塞症（VTE）是妊娠期严重并,具有以下特征的孕妇建议筛查易栓症,?,有两次以上流产，没有或仅有一个活婴。,?,无明原因的中或孕晚期的胎死宫内。,?,孕,34,周前发生的重度子痫前期。,?,在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限,?,非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）,?,卒中或一过性缺血发作,?,一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史,?,一级亲属患有,AT,(,血浆抗凝血酶,),关联妊娠期急性脂肪肝，百分比降低，有出血倾向，,影响凝血功能，可进一步研究？,?,无法解释的自身免疫性血小板减少,?,一般情况下，易栓症检查阳性妇女，如果没有不良孕产史、血栓形成史或无早发的严,重血栓家族史，则无需治疗，且妊娠结局良好。,具有以下特征的孕妇建议筛查易栓症?有两次以上流产，没有或仅有,围产期,VTE,高危因素,?,年龄,35,岁,入院加测凝血五项及,D-,二聚体，高于参考值？,?,产次,4,次,?,静脉曲张,?,截瘫,?,炎性疾病，炎性肠炎,?,内科病,肾病综合征,心脏病,?,妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术,?,妊娠剧吐,?,脱水卵巢过度刺激综合征（多发生上肢或颈部）,?,严重感染肾盂肾炎,?,制动（卧床,4,天）卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎,?,子痫前期,围产期VTE高危因素?年龄35岁入院加测凝血五项及D-二聚,围产期,VTE,高危因素,?,年龄,35,岁,入院加测凝血五项及,D-,二聚体，高于参考值？,?,产次,4,次,?,静脉曲张,?,截瘫,?,炎性疾病，炎性肠炎,?,内科病,肾病综合征,心脏病,?,妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术,?,妊娠剧吐,?,脱水卵巢过度刺激综合征（多发生上肢或颈部）,?,严重感染肾盂肾炎,?,制动（卧床,4,天）卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎,?,子痫前期,围产期VTE高危因素?年龄35岁入院加测凝血五项及D-二聚,围产期,VTE,高危因素,?,产后失血、输血、产后雌激素退奶、产后应用止血药物产后活动少,?,长途旅行，长时间乘坐飞机或汽车,?,产程延长、手术器械助产,?,肥胖,孕前或早孕,BMI,30,?,辅助生殖技术（雌激素腹水进入胸导管活化凝血系统，降低血栓调节,素活性，影响内皮细胞的抗血栓能力）,围产期VTE高危因素?产后失血、输血、产后雌激素退奶、产后应,深静脉血栓（,DVT,）的临床表现,?,肢端疼痛或肿胀出现在,80%,的妊娠相关的深静脉血栓，轻者仅感局部,沉重，站立、行走时加剧，抬高下肢可以缓解症状。,?,全身症状一般不明显，可有低热，体温一般不超过,39,，可有轻度,心动过速或疲倦不适等症状。,?,但半数以上患者无明显症状、体征（隐匿性，提高对该病认识）,?,压痛,?,静脉血栓部位常有压痛，下肢应查小腿肌肉、腘窝、内收肌管肌腹股,沟下方股静脉,?,腓肠肌牵拉试验（,Homans,征）将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿,肌肉深部疼痛。,?,浅静脉充盈、怒张,深静脉血栓（DVT）的临床表现?肢端疼痛或肿胀出现在80%的,DVT,体征,?,肿胀,单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量将双下肢伸直或微屈，测量,膝上,15cm,和膝下,15cm,处周长（髌骨上下缘为定点），测量数值健侧,和患侧对照。相差,2cm,。,?,压痛,-,静脉血栓部位常有压痛。下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股,沟下方股静脉。,?,腓肠肌牵拉实验（,Homans,征）,将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛,浅静脉充盈怒张,DVT体征?肿胀单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量将双下肢,DVT,实验室检查,?,血常规,无菌性炎症,?,凝血功能,?,肝肾功能,血脂、,?,动脉血气分析,?,D-,二聚体（,500g/L,可排除诊断）,与纤溶有关,DVT实验室检查?血常规无菌性炎症?凝血功能?肝肾功能血脂、,?,加压超声成像和彩色多普勒血管超声,?,最常用的方法，高敏感性和高特异性的方法，最初检查是近端静脉的,压迫超声。当检查阴性且不怀疑髂静脉血栓时，压迫超声可在三天重,复,?,当检查结果阳性或模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时，应行磁共振,?,X,线静脉造影、,CT,静脉造影、,MR,静脉造影,?,注意,：浅表静脉血栓可能,B,超是阴性，临床症状更加重要，触痛、红,斑、浅表静脉先惯性坚硬条索。不建议预防性抗凝治疗。,?,位于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处的血栓患者，因累计深,静脉和造成血栓风险应进行治疗。,?加压超声成像和彩色多普勒血管超声?最常用的方法，高敏感性和,?,卧床休息和抬高患肢,?,1.,急性深静脉血栓患者需卧床休息,12,周，使血栓仅粘附于静脉内膜，,减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。,?,2.,患肢抬高需高于心脏水平，离床,2030cm,，膝关节安置于稍屈曲位。,?,3.,如抬高适宜，就不需弹力绷带或穿弹力袜。,?,避免用力排便，以防血栓脱落致肺栓塞,?,开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度压迫浅静脉，以增,加静脉回流量以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。,?,抗凝治疗,?,祛聚治疗（低分子右旋糖酐、复方丹参、阿司匹林、潘生丁）,?,溶栓疗法,安全有限,?,介入治疗,?,手术治疗（放置滤网）,DVT,的治疗,?卧床休息和抬高患肢?1.急性深静脉血栓患者需卧床休息12,药物治疗,DVT,?,肝素防止血栓进行性增加，,APTT,时间是正常的,23,倍，可以减少凝血,因子耗竭。,?,华法林孕前停用（防止引起流产、致畸），肝素替代。可皮下注射低,分子肝素钠,q4h,，可重复使用,4,次,?,孕妇出现,DIC,、羊水栓塞等凝血功能障碍时，也可使用低分子肝素钠,药物治疗DVT?肝素防止血栓进行性增加，APTT时间是正常的,肺栓塞的临床表现,?,70-95%,肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓,?,近,40%,的有深静脉血栓形成的无症状患者,伴有肺栓塞,?,来自盆腔深静脉的妇女常无症状，直至肺,栓塞症状的发生,?,少数栓子来自右心或其他部位。,肺栓塞的临床表现?70-95%肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓,肺栓塞临床表现,?,小的栓塞可无症状，血栓渐进增大，可出现渐进性呼吸困,难，胸片可无异常。,?,中等栓塞可发生胸部不适，气短、呼吸困难、焦虑不安，,查体可见呼吸增快，心率快，紫绀，胸片可以是正常的。,?,大的肺栓塞突然呼吸困难，烦躁不安、晕厥、急性右心衰,症状，心脏有心动过速，心电图提示电轴右偏，右束支传,导阻滞，血气分析：,Pao,2,及,Paco,2,均低，胸片提示有充血,性肺不张或肺梗阻，多在栓塞,12-36,小时出现，仅有,20%,可见胸片的改变。,肺栓塞临床表现?小的栓塞可无症状，血栓渐进增大，可出现渐进性,肺栓塞的临床表现,?,呼吸过快,89%,?,气短,81%,?,胸痛,72%,?,不安,59%,?,咳嗽,54%,?,心动过速,43%,?,咳血,34%,?,典型肺栓塞不多，提高肺栓塞的认识，要想到，心电图和肺部,X,线改,变一过性的。仅有一两个症状提示，突发原因不明显的气短，特别劳,力性呼吸困难，当一侧肢体肿胀、疼痛更需考虑肺栓塞的可能。不能,解释的休克，早期识别，一般处理相对滞后。,肺栓塞的临床表现?呼吸过快89%?气短81%?胸痛72%?不,辅助检查,?,血气分析：重要筛选办法。,?,心电图：心动过速，不完全或完全性右束支传导阻滞。,?,肺通气,-,灌注扫描，有效性高,?,床边心脏超声：,肺动脉高压,-,右心增大,D-,二聚体：血清纤维蛋白降解产物，敏感性,92-100%,，特异,性不高,40-100%,，有假阳性（外科手术、创伤、肾脏疾病、,肿瘤、心梗、感染及其他激活凝血,-,纤溶系统疾病）阴性,可除外活动性的血栓栓塞性疾病，,500ng/L,可排除。阴,性意义较大。,辅助检查?血气分析：重要筛选办法。?心电图：心动过速，不完全,肺栓塞的对症治疗,?,面罩给氧，氧浓度维持,70-100mmHg,为宜,?,抗休克,?,止痛,吗啡,5-10,皮下注射，或盐酸哌替啶,50-100mg,肌肉注射。,?,解痉：阿托品,0.5-1mg,，或,654-2 10-20mg,肌肉注射，必要时,1-4h,?,治疗心力衰竭：西地兰,0.2mg,加入,50%Gs40ml,静脉注射，必要时,4-6h,重复用药。,?,治疗支气管痉挛：氨茶碱,0.25g,加入,50%Gs40ml,静脉注射，必要时可,用地塞米松,10mg,静脉用药。,?,控制心律失常：快速室上性心律失常，可用利多卡因,50-100mg,静脉,注射，继以,1-2mg/min,静脉滴注，快速房性心律失常西地兰,0.2-0.4,加,入,50 -40ml,静脉注射。,肺栓塞的对症治疗?面罩给氧，氧浓度维持70-100mmHg为,产科预防,?,做好充分的术前准备：详细了解有无上述高危因素，了解凝血功能、,血脂、血糖、血压，补充血容量纠正不利因素，减低发生可能性。,?,术中注意：避免下肢受压，手术操作准确仔细，尽量减轻组织损伤和,对盆腔血管刺激，术后注意调整水电解质的平衡，及时纠正脱水，避,免使用不必要的止血药。,?,术后注意：鼓励患者翻身，屈伸膝、踝、趾关节，早下床活动，避免,长时间半卧位，多饮水，按摩比目鱼肌及腓肠肌，增加下肢血液回流，,应用间歇性序贯充气泵。,产科预防?做好充分的术前准备：详细了解有无上述高危因素，了解,重症产妇,休克,?,休克概念,?,1.,感染、创伤、烧伤、过敏等,?,2.,有效循环血容量减少,?,3.,组织灌注不足,?,4.,细胞代谢紊乱和功能受损,?,注意：,血压下降不是诊断休克的必要条件，早期机体代偿，血压正,常，是一个渐进过程，可根据皮肤温度、尿量、心率、意识状态、呼,吸综合判断。结合脉压差、,动脉血乳酸测定（,2.28mmol/L,灌注不足，,值越高预后越差）,6h,血乳酸清除率,38.1%,，生存率高。,重症产妇休克?休克概念?1.感染、创伤、烧伤、过敏等?2,休克治疗,A,紧急救治，去除休克原因,B,维持有效循环液体复苏，注意输注速度、出入量管理。,?,(,乳酸林格氏液等平衡盐溶液首选，白蛋白与平衡盐溶液对预后无差,异，羟乙基淀粉不降低病死率且增加急性肾损伤,AKI,发生,),?,针对产科出血,每,30-60,分钟评估血常规、凝血功能、生化,?,1.,出血量小于,1500m,，血浆：红细胞比例,1:2,?,2.,出血,2000ml,，血浆：红细胞比例,1:1,一般,4u,红细胞,+4u,血浆,+,一,个治疗量冷沉淀,10u,，准备血小板,?,3.,纤维蛋白原,Fib,1.5g/L,补充冷沉淀,/,纤维蛋白原（,Fib,2g/L,对产后,出血阳性预测价值,100%,）,?,4.,维持血小板,50*10,9,/L,，持续出血维持血小板,100*10,9,/L,?,5.,大量输注含有枸橼酸抗凝的血制品，消耗部分钙离子，建议,10mg/1000ml,血制品,休克治疗A紧急救治，去除休克原因B维持有效循环液体复苏，注意,休克的治疗,?,经液体复苏，平均动脉压小于,65mmHg,，出现威胁生命低血压时，应,用血管活性药物，维持重要脏器的灌注。,?,去甲肾上腺素：大血管应用，避免末端小血管坏死,?,多巴胺：小剂量使用保护肾脏功能受到挑战？难以优化运用的点，心,肌收缩功能不全常选用多巴胺。,C,优化氧供,D,其他器官：重视器官间相互作用,休克的治疗?经液体复苏，平均动脉压小于65mmHg，出现威胁,产科医师,ARDS,管理,?,保证在组织器官灌注前提下，应实施限制性的体液管理，,有助于改善,ALI/ARDS,患者的氧合和肺损伤,?,存在低蛋白血症的,ARDS,患者，可通过补充白蛋白等胶体,溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合,?,术中和术后给予保护性通气策略,产科医师ARDS管理?保证在组织器官灌注前提下，应实施限制性,