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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产科血栓性疾病的预防诊断和治疗课件,产科血栓性疾病和预防,?,静脉血栓栓塞症(,VTE,)是妊娠期严重并发症之一,肺栓塞常,在几分钟内致死。,?,围产期比非妊娠期期妇女动脉和静脉血栓的风险增加,妊娠期,晚期高于早中期,产后静脉血栓风险更高,特别产后,1,周。,?,措施:鼓励长期卧床保胎孕妇适当活动,术中、术后止血药物,控制使用。,?,产科医师目标:预防发生,迅速识别、正确处理急性血栓栓塞,产科血栓性疾病和预防?静脉血栓栓塞症(VTE)是妊娠期严重并,具有以下特征的孕妇建议筛查易栓症,?,有两次以上流产,没有或仅有一个活婴。,?,无明原因的中或孕晚期的胎死宫内。,?,孕,34,周前发生的重度子痫前期。,?,在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限,?,非创伤性动脉或静脉血栓形成(浅表血栓除外),?,卒中或一过性缺血发作,?,一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史,?,一级亲属患有,AT,(,血浆抗凝血酶,),关联妊娠期急性脂肪肝,百分比降低,有出血倾向,,影响凝血功能,可进一步研究?,?,无法解释的自身免疫性血小板减少,?,一般情况下,易栓症检查阳性妇女,如果没有不良孕产史、血栓形成史或无早发的严,重血栓家族史,则无需治疗,且妊娠结局良好。,具有以下特征的孕妇建议筛查易栓症?有两次以上流产,没有或仅有,围产期,VTE,高危因素,?,年龄,35,岁,入院加测凝血五项及,D-,二聚体,高于参考值?,?,产次,4,次,?,静脉曲张,?,截瘫,?,炎性疾病,炎性肠炎,?,内科病,肾病综合征,心脏病,?,妊娠或产褥期手术,剖宫产、产后绝育术,?,妊娠剧吐,?,脱水卵巢过度刺激综合征(多发生上肢或颈部),?,严重感染肾盂肾炎,?,制动(卧床,4,天)卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎,?,子痫前期,围产期VTE高危因素?年龄35岁入院加测凝血五项及D-二聚,围产期,VTE,高危因素,?,年龄,35,岁,入院加测凝血五项及,D-,二聚体,高于参考值?,?,产次,4,次,?,静脉曲张,?,截瘫,?,炎性疾病,炎性肠炎,?,内科病,肾病综合征,心脏病,?,妊娠或产褥期手术,剖宫产、产后绝育术,?,妊娠剧吐,?,脱水卵巢过度刺激综合征(多发生上肢或颈部),?,严重感染肾盂肾炎,?,制动(卧床,4,天)卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎,?,子痫前期,围产期VTE高危因素?年龄35岁入院加测凝血五项及D-二聚,围产期,VTE,高危因素,?,产后失血、输血、产后雌激素退奶、产后应用止血药物产后活动少,?,长途旅行,长时间乘坐飞机或汽车,?,产程延长、手术器械助产,?,肥胖,孕前或早孕,BMI,30,?,辅助生殖技术(雌激素腹水进入胸导管活化凝血系统,降低血栓调节,素活性,影响内皮细胞的抗血栓能力),围产期VTE高危因素?产后失血、输血、产后雌激素退奶、产后应,深静脉血栓(,DVT,)的临床表现,?,肢端疼痛或肿胀出现在,80%,的妊娠相关的深静脉血栓,轻者仅感局部,沉重,站立、行走时加剧,抬高下肢可以缓解症状。,?,全身症状一般不明显,可有低热,体温一般不超过,39,,可有轻度,心动过速或疲倦不适等症状。,?,但半数以上患者无明显症状、体征(隐匿性,提高对该病认识),?,压痛,?,静脉血栓部位常有压痛,下肢应查小腿肌肉、腘窝、内收肌管肌腹股,沟下方股静脉,?,腓肠肌牵拉试验(,Homans,征)将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿,肌肉深部疼痛。,?,浅静脉充盈、怒张,深静脉血栓(DVT)的临床表现?肢端疼痛或肿胀出现在80%的,DVT,体征,?,肿胀,单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量将双下肢伸直或微屈,测量,膝上,15cm,和膝下,15cm,处周长(髌骨上下缘为定点),测量数值健侧,和患侧对照。相差,2cm,。,?,压痛,-,静脉血栓部位常有压痛。下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股,沟下方股静脉。,?,腓肠肌牵拉实验(,Homans,征),将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛,浅静脉充盈怒张,DVT体征?肿胀单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量将双下肢,DVT,实验室检查,?,血常规,无菌性炎症,?,凝血功能,?,肝肾功能,血脂、,?,动脉血气分析,?,D-,二聚体(,500g/L,可排除诊断),与纤溶有关,DVT实验室检查?血常规无菌性炎症?凝血功能?肝肾功能血脂、,?,加压超声成像和彩色多普勒血管超声,?,最常用的方法,高敏感性和高特异性的方法,最初检查是近端静脉的,压迫超声。当检查阴性且不怀疑髂静脉血栓时,压迫超声可在三天重,复,?,当检查结果阳性或模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时,应行磁共振,?,X,线静脉造影、,CT,静脉造影、,MR,静脉造影,?,注意,:浅表静脉血栓可能,B,超是阴性,临床症状更加重要,触痛、红,斑、浅表静脉先惯性坚硬条索。不建议预防性抗凝治疗。,?,位于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处的血栓患者,因累计深,静脉和造成血栓风险应进行治疗。,?加压超声成像和彩色多普勒血管超声?最常用的方法,高敏感性和,?,卧床休息和抬高患肢,?,1.,急性深静脉血栓患者需卧床休息,12,周,使血栓仅粘附于静脉内膜,,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。,?,2.,患肢抬高需高于心脏水平,离床,2030cm,,膝关节安置于稍屈曲位。,?,3.,如抬高适宜,就不需弹力绷带或穿弹力袜。,?,避免用力排便,以防血栓脱落致肺栓塞,?,开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度压迫浅静脉,以增,加静脉回流量以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。,?,抗凝治疗,?,祛聚治疗(低分子右旋糖酐、复方丹参、阿司匹林、潘生丁),?,溶栓疗法,安全有限,?,介入治疗,?,手术治疗(放置滤网),DVT,的治疗,?卧床休息和抬高患肢?1.急性深静脉血栓患者需卧床休息12,药物治疗,DVT,?,肝素防止血栓进行性增加,,APTT,时间是正常的,23,倍,可以减少凝血,因子耗竭。,?,华法林孕前停用(防止引起流产、致畸),肝素替代。可皮下注射低,分子肝素钠,q4h,,可重复使用,4,次,?,孕妇出现,DIC,、羊水栓塞等凝血功能障碍时,也可使用低分子肝素钠,药物治疗DVT?肝素防止血栓进行性增加,APTT时间是正常的,肺栓塞的临床表现,?,70-95%,肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓,?,近,40%,的有深静脉血栓形成的无症状患者,伴有肺栓塞,?,来自盆腔深静脉的妇女常无症状,直至肺,栓塞症状的发生,?,少数栓子来自右心或其他部位。,肺栓塞的临床表现?70-95%肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓,肺栓塞临床表现,?,小的栓塞可无症状,血栓渐进增大,可出现渐进性呼吸困,难,胸片可无异常。,?,中等栓塞可发生胸部不适,气短、呼吸困难、焦虑不安,,查体可见呼吸增快,心率快,紫绀,胸片可以是正常的。,?,大的肺栓塞突然呼吸困难,烦躁不安、晕厥、急性右心衰,症状,心脏有心动过速,心电图提示电轴右偏,右束支传,导阻滞,血气分析:,Pao,2,及,Paco,2,均低,胸片提示有充血,性肺不张或肺梗阻,多在栓塞,12-36,小时出现,仅有,20%,可见胸片的改变。,肺栓塞临床表现?小的栓塞可无症状,血栓渐进增大,可出现渐进性,肺栓塞的临床表现,?,呼吸过快,89%,?,气短,81%,?,胸痛,72%,?,不安,59%,?,咳嗽,54%,?,心动过速,43%,?,咳血,34%,?,典型肺栓塞不多,提高肺栓塞的认识,要想到,心电图和肺部,X,线改,变一过性的。仅有一两个症状提示,突发原因不明显的气短,特别劳,力性呼吸困难,当一侧肢体肿胀、疼痛更需考虑肺栓塞的可能。不能,解释的休克,早期识别,一般处理相对滞后。,肺栓塞的临床表现?呼吸过快89%?气短81%?胸痛72%?不,辅助检查,?,血气分析:重要筛选办法。,?,心电图:心动过速,不完全或完全性右束支传导阻滞。,?,肺通气,-,灌注扫描,有效性高,?,床边心脏超声:,肺动脉高压,-,右心增大,D-,二聚体:血清纤维蛋白降解产物,敏感性,92-100%,,特异,性不高,40-100%,,有假阳性(外科手术、创伤、肾脏疾病、,肿瘤、心梗、感染及其他激活凝血,-,纤溶系统疾病)阴性,可除外活动性的血栓栓塞性疾病,,500ng/L,可排除。阴,性意义较大。,辅助检查?血气分析:重要筛选办法。?心电图:心动过速,不完全,肺栓塞的对症治疗,?,面罩给氧,氧浓度维持,70-100mmHg,为宜,?,抗休克,?,止痛,吗啡,5-10,皮下注射,或盐酸哌替啶,50-100mg,肌肉注射。,?,解痉:阿托品,0.5-1mg,,或,654-2 10-20mg,肌肉注射,必要时,1-4h,?,治疗心力衰竭:西地兰,0.2mg,加入,50%Gs40ml,静脉注射,必要时,4-6h,重复用药。,?,治疗支气管痉挛:氨茶碱,0.25g,加入,50%Gs40ml,静脉注射,必要时可,用地塞米松,10mg,静脉用药。,?,控制心律失常:快速室上性心律失常,可用利多卡因,50-100mg,静脉,注射,继以,1-2mg/min,静脉滴注,快速房性心律失常西地兰,0.2-0.4,加,入,50 -40ml,静脉注射。,肺栓塞的对症治疗?面罩给氧,氧浓度维持70-100mmHg为,产科预防,?,做好充分的术前准备:详细了解有无上述高危因素,了解凝血功能、,血脂、血糖、血压,补充血容量纠正不利因素,减低发生可能性。,?,术中注意:避免下肢受压,手术操作准确仔细,尽量减轻组织损伤和,对盆腔血管刺激,术后注意调整水电解质的平衡,及时纠正脱水,避,免使用不必要的止血药。,?,术后注意:鼓励患者翻身,屈伸膝、踝、趾关节,早下床活动,避免,长时间半卧位,多饮水,按摩比目鱼肌及腓肠肌,增加下肢血液回流,,应用间歇性序贯充气泵。,产科预防?做好充分的术前准备:详细了解有无上述高危因素,了解,重症产妇,休克,?,休克概念,?,1.,感染、创伤、烧伤、过敏等,?,2.,有效循环血容量减少,?,3.,组织灌注不足,?,4.,细胞代谢紊乱和功能受损,?,注意:,血压下降不是诊断休克的必要条件,早期机体代偿,血压正,常,是一个渐进过程,可根据皮肤温度、尿量、心率、意识状态、呼,吸综合判断。结合脉压差、,动脉血乳酸测定(,2.28mmol/L,灌注不足,,值越高预后越差),6h,血乳酸清除率,38.1%,,生存率高。,重症产妇休克?休克概念?1.感染、创伤、烧伤、过敏等?2,休克治疗,A,紧急救治,去除休克原因,B,维持有效循环液体复苏,注意输注速度、出入量管理。,?,(,乳酸林格氏液等平衡盐溶液首选,白蛋白与平衡盐溶液对预后无差,异,羟乙基淀粉不降低病死率且增加急性肾损伤,AKI,发生,),?,针对产科出血,每,30-60,分钟评估血常规、凝血功能、生化,?,1.,出血量小于,1500m,,血浆:红细胞比例,1:2,?,2.,出血,2000ml,,血浆:红细胞比例,1:1,一般,4u,红细胞,+4u,血浆,+,一,个治疗量冷沉淀,10u,,准备血小板,?,3.,纤维蛋白原,Fib,1.5g/L,补充冷沉淀,/,纤维蛋白原(,Fib,2g/L,对产后,出血阳性预测价值,100%,),?,4.,维持血小板,50*10,9,/L,,持续出血维持血小板,100*10,9,/L,?,5.,大量输注含有枸橼酸抗凝的血制品,消耗部分钙离子,建议,10mg/1000ml,血制品,休克治疗A紧急救治,去除休克原因B维持有效循环液体复苏,注意,休克的治疗,?,经液体复苏,平均动脉压小于,65mmHg,,出现威胁生命低血压时,应,用血管活性药物,维持重要脏器的灌注。,?,去甲肾上腺素:大血管应用,避免末端小血管坏死,?,多巴胺:小剂量使用保护肾脏功能受到挑战?难以优化运用的点,心,肌收缩功能不全常选用多巴胺。,C,优化氧供,D,其他器官:重视器官间相互作用,休克的治疗?经液体复苏,平均动脉压小于65mmHg,出现威胁,产科医师,ARDS,管理,?,保证在组织器官灌注前提下,应实施限制性的体液管理,,有助于改善,ALI/ARDS,患者的氧合和肺损伤,?,存在低蛋白血症的,ARDS,患者,可通过补充白蛋白等胶体,溶液和应用利尿剂,有助于实现液体负平衡,并改善氧合,?,术中和术后给予保护性通气策略,产科医师ARDS管理?保证在组织器官灌注前提下,应实施限制性,
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