肝性脑病讲解课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十节 肝 性 脑 病,(,hepatic encephalopathy,HE,),1,第十节 肝 性 脑 病,目的和要求,1,、了解肝性脑病的病因和发病机制；,2,、熟悉发病诱因、临床表现、治疗要点、护理评估方法；,3,、掌握其护理措施。,2,目的和要求1、了解肝性脑病的病因和发病机制；2,一、概述,1、,肝性脑病 (,hepatic encephalopathy,HE,):,以称,肝性昏迷,以,严重,肝病,引起的、以,代谢紊乱,为基础的,以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征,又称肝性昏迷,（,hepatic coma,）,。,3,一、概述1、肝性脑病 (hepatic encephalop,2,、相关名词,门体分流性脑病,(,porto-systemic encephalopathy,，,PSE,),：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制,亚临床或隐性肝性脑病,（,subclinical or latent HE,）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和,/,或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,4,2、相关名词4,二、,病因与发病机制,1,、,病因：,任何弥漫性肝病终末期均可引起,。,1)肝硬化，肝炎后肝硬化最常见;,2),改善门静脉高压的门体分流术,;,3),各种肝炎,;,4),原发性肝癌、严重胆道感染。,5,二、病因与发病机制1、病因：任何弥漫性肝病终末期均可引起。5,两个最基本的病理基础,各,种,原,因,严,重,的,肝,脏,病,变,肝脏解毒功能下降,侧支循环形成,毒性物质浓度的增加，进入血脑屏障增加,血氨、,GABA,、酪胺和苯乙胺,6,两个最基本的病理基础各严肝脏解毒功能下降 侧支循环形成,氨中毒学说,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓（,GABA/BZ,）复合体学说,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,假性神经递质学说,氨基酸代谢不平衡学说,7,氨中毒学说7,（,1,）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌,1),肠内产氨：血氨主要来源（,4g/d,）：,尿素分解产氨：血中尿素,15-30%,弥散入肠道。,蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。,氨的吸收：非离子氨（,NH,3,）,NH,4,+,NH,3,（有毒性入脑屏）,+H,+,肠腔内,PH6,时，,NH,3,血,PH6,时，,NH,3, NH,4,+,肠,OH,H,+,8,（1）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌OHH+8,2),肾脏产氨：肾是产氨的重要场所,（,1,）在肾小管上皮内,谷氨酰胺（肾血流内）,谷氨酸,+,氨,（,2,）氨在尿液中的排泄率与尿液,PH,有关。,尿液酸性 排氨多且快,尿液碱性 排氨少,谷氨酰胺酶,9,2)肾脏产氨：肾是产氨的重要场所谷氨酰胺酶9,（,2,）氨的去路,1),合成尿素：,氨 尿素（无毒）,2),合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）,-,酮戊二酸,+NH,3,谷氨酸（无毒）,谷氨酸,+NH,3,谷氨酰胺（无毒）,3),肾、肺排出少量氨,乌氨酸循环,肝内,ATP,ATP,10,（2）氨的去路乌氨酸循环肝内ATPATP10,（,3,）氨增高的原因,:,生成多，消除少。诱因,1,、摄入过多蛋白,2,、低钾性碱中毒,3,、低血容量与缺氧,4,、便秘,5,、感染,6,、低血糖,7,、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等,。,原因：进食少、腹泻、排钾利尿剂、放腹水,机制：尿排钾减少，,H,+,排出增多，,PH,值 ，,NH,3,通过血脑屏障,机制：低血容量致肾前性氮质血症；,缺氧能 脑对氨的耐受性,组织分解代谢增加，产氨增多,糖是大脑产生能量的原料,低 能,血 量,糖 少,脑的去氨活动停滞,11,（3）氨增高的原因:生成多，消除少。诱因原因：进食少、腹泻、,（,4,）氨的毒性作用,氨干扰脑的能量代谢。,干扰脑中三羧循环，能量供应不足。,干扰神经传导，影响大脑功能。,氨,+-,酮戊,=,酸 谷氨酸,谷氨酸,+NH,3,谷氨酰胺,谷氨酸脑抑制,谷氨酰胺脑水肿,-,酮戊二酸能量供应不足,ATP,谷氨酰胺酶,ATP,12,（4）氨的毒性作用ATP谷氨酰胺酶ATP12,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓,(GABA/BZ),复合体学说,GABA/BZ,复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子进入,突触后神经元,神经传导抑制,13,-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/,三、,临床表现,意识障碍，行为失常和昏迷,。,意识障碍程度,神经系统表现 四期（各期的分界不清,）,脑电图改变,取决于：,原有肝病的性质,肝细胞损害的轻重缓急诱因,14,三、临床表现意识障碍，行为失常和昏迷。取决于：14,一,期（前驱期）：,轻度性格改变和行为异常，扑翼样震颤，脑电图正常。,二期（昏迷前期）：,以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主，认知功能下降如定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱。精神症状。有明显的神经体征。,EGG,有特征性改变。,15,一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，扑翼样震颤，脑电图正,三期（昏睡期）：,昏睡和精神错乱为主，神经系统体征加重，脑电图异常。,四期（昏迷期）：,神志完全丧失，昏迷程度从浅逐渐加深。,16,三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，神经系统体征加重，脑电图,四、,实验室及其他检查,1.,血氨：,正常人,40-70ug/dl,，慢性,HE,多，急性多正常,2.,脑电图：,节律变慢，慢波,4-7,次,/,秒,波,3.,简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值,常用数字连接试验和符号连接试验,.,。,17,四、实验室及其他检查1. 血氨：正常人40-70ug/dl，,五、,诊断要点,严重肝病和,（,或,）,广泛门体静脉侧支循环,;,精神错乱、昏睡或昏迷,、,扑翼样震颤,;,肝性脑病的诱因,;,明显肝功能损害或血氨增高,;,典型的脑电图改变。,18,五、诊断要点严重肝病和（或）广泛门体静脉侧支循环 ;18,六、,治疗要点,三个关键：去除诱因、饮食和药物治疗,1.,消除诱因,：,1),禁用或慎用药物：,麻醉、镇痛、催眠、镇静类,药物如吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类；异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。,2),控制感染和上消化道出血。,3),避免大量排钾利尿和放腹水。,4),纠正水、电解质及酸碱平衡。,19,六、治疗要点三个关键：去除诱因、饮食和药物治疗 19,2.,减少肠内毒物的生成和吸收,饮食,:,禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至,40-60g/d,，以植物蛋白为主。,灌肠或导泻,:,清除肠内积食、积血或其他含氮物,生理盐水或弱酸性溶液灌肠或,33%,硫酸,镁,导泻。,抑制肠道细菌生长,:,新霉素,24g/d,或甲硝,唑,0.2g,4,次/,d,。,20,2. 减少肠内毒物的生成和吸收20,六、,治疗要点,3.,促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢紊乱,降氨：谷氨酸,钾,和谷氨酸,钠,静滴,;,纠正氨基酸代谢紊乱：支链氨基酸为主的氨基酸混合液。,人工肝：活性炭、树脂等进行血液灌流。,21,六、治疗要点3. 促进有毒物质的代谢清除, 纠正氨基酸代谢紊,六、,治疗要点,4.,对症治疗,纠正水、电解质和酸碱失衡,:,液体总,入,量,2500ml/d,。肝硬化腹水,者,尿量加,l000ml,。低,钾,和碱中毒,者,补充,kcl,或静滴精氨酸溶液。,保护脑细胞功能：冰帽。,保持呼吸道通畅,:,深昏迷者，气管切开、给,氧,防治脑水肿：静滴高渗糖、甘露醇等脱水剂。,5.,肝移植,：各种终末期肝病的有效方法,。,22,六、治疗要点4. 对症治疗22,2,照顾者角色困难,(1),与照顾者建立良好的关系，让其了解本病特点，做好充分的心理准备。增强其信心。,(2),与照顾者一起讨论护理问题，帮助合理安排时间，制定一个切实可行的照顾计划。,(3),关心照顾者的健康。,(4),与照顾者讨论其他可能的资源和社会支持。,。,23,2照顾者角色困难 23,八、,常用护理诊断,1.,意识模糊,与血氨增高,干扰脑细胞能,量代谢和神经传导有关。,2.,照顾者角色困难,与病人意识障碍、照,顾者缺乏有关照顾知识及经,济负担过重有关。,24,八、常用护理诊断1. 意识模糊与血氨增高,干扰脑细胞能2,九、护理措施,（一）基础护理,：,1,、,观察病情,：,意识障碍的程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。,2,、,保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗。,25,九、护理措施（一）基础护理：25,九、护理措施,3,、饮食：,高热量、高维生素,(,B6,不宜,),、低脂肪，限制蛋白质,或禁食蛋白（支链）,。,禁食或限食者,避免发生低血糖。,4,、保持大便通畅：灌肠和导泻,生理盐水或弱酸性溶液灌肠,忌用肥皂水。亦可口服或鼻饲,25,硫酸镁,30,60ml,导泻。及时清除肠道内积血，减少氨的吸收。,VitB,6,可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。,植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸和产氨氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，有利于通便。,碳水化合物,为主的食物,脂肪可延缓,胃的排空,26,九、护理措施3、饮食：高热量、高维生素(B6不宜) 、低脂肪,九、,护理措施,（,二,）,安全护理,：,加床栏,适,时用约束带,（,三,）,心理护理：,安慰病人,尊重病人的,人格,表示关心和信任,给予情,感上的支持,27,九、护理措施（二）安全护理：加床栏, 适时用约束带27,（四）用药护理：,1,、应用谷氨酸钠或谷氨酸钾，注意观察尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用,精氨酸,时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。,、应用,乳果糖,时从小剂量开始。,28,（四）用药护理： 28,、服用,新霉素,不宜超过一个月,。,、大量输注,葡萄糖时,，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,29,、服用新霉素不宜超过一个月。29,5,、去除和避免诱发因素：,避免应用镇静安眠药、麻醉药等,防止大量输液，致低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。,避免快速利尿和大量放腹水，减少有效循环血量及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。,防止感染，使氨的产生增加以及耗氧量增加。,30,5、去除和避免诱发因素：30,（五）昏迷病人的护理,仰卧位，头偏向一侧；保持病人呼吸道通畅，保证氧气的供给；,口腔、眼、皮肤：眼睑闭合不全角膜外露者用生理盐水纱布覆盖眼部。定时翻身，防止压疮。,尿潴留：留置导尿，记录尿量、颜色、气味。,防止血栓形成及肌肉萎缩：肢体的被动运动。,31,（五）昏迷病人的护理31,保健指导,1.,向病人和家属介绍肝性脑病的有关知识,。,2.,认识肝性脑病的各种诱发因素,指导,病人自觉避免诱发因素 。,3.,告知,肝性脑病发生时的早期征象,以便病人发病时能及时得到诊治。,4.,认识疾病的严重性,家属要给予病人精神支持和生活照顾。,5.,指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药,了解药物的主要副作用,定期随访,.,32,保健指导1. 向病人和家属介绍肝性脑病的有关知识。32,