肝内占位CT诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝内占位,1,肝内占位1,原发性肝细胞癌（,HCC),病理分型,1,、小肝癌：单个癌结节最大直径,=3CM,或两个癌结节合计最大径,=5CM,。直径,=10CM,巨块型。,3,、结节型：单发、多发、融合结节，直径,5CM,。,4,、弥漫型：弥漫性结节分布，与肝硬化相似。,2,原发性肝细胞癌（HCC)病理分型2,肝细胞癌生物学特性分类,1,、膨胀型：边界清，假包膜，多有肝硬化。,2,、浸润型：边界不清，多无肝硬化。,3,、混合型：,1+2,4,、弥漫型：,5,、特殊型：带蒂生长型或门脉内癌栓形成而见不到癌肿。,3,肝细胞癌生物学特性分类1、膨胀型：边界清，假包膜，多有肝硬化,组织学病理,1,级：高分化，,AFP,多为阴性,2-3,级：中分化，,AFP,多为阳性,4,级：低分化，,AFP,多为阴性,肿瘤的分级与肿瘤大小呈正相关，肿瘤越大，级别越高，分化越差，恶性程度越高。,4,组织学病理1级：高分化，AFP多为阴性4,转移途径,1,、血行转移：侵犯血窦，肝静脉及门静脉内形成癌栓，肺内转移。,2,、淋巴转移：肝门部淋巴结。,3,、种植转移（直接播散）：,5,转移途径1、血行转移：侵犯血窦，肝静脉及门静脉内形成癌栓，肺,临床表现,肝区痛、腹胀、腹部肿块、纳差、腹水、消瘦乏力、发热、腹泻、黄疸、出血。,并发症：肝癌结节破裂出血、消化道出血、肝性脑病。,肝癌的,TNM,分期：肿瘤大小、血管侵犯及多发结节分布,6,临床表现肝区痛、腹胀、腹部肿块、纳差、腹水、消瘦乏力、发热、,检验诊断,AFP,：,AFP,升高后，首先要排除活动性肝病、妊娠、胚胎性肿瘤,7,检验诊断AFP：AFP升高后，首先要排除活动性肝病、妊娠、胚,CT,平扫表现,1,、分布以肝周为主。,2,、圆形、椭圆形、分叶状，浸润性生长的肿瘤无固定形态。,3,、假包膜形成（晕圈征，,Halo sign),：肿瘤生长慢，压迫周围肝实质或引起组织纤维化反应。,4,、低密度表现，密度差异取决于肿瘤分化程度及成分，还取决于周围肝脏基础情况。可发生坏死、出血、钙化。,8,CT平扫表现1、分布以肝周为主。8,增强曲线图,150HU,100HU,50 HU,1min 2min 3min,9,增强曲线图150HU9,原发性肝细胞癌增强表现,1,、快进快出：此为特征性表现，提示肿瘤与肝实质血供的差异。,2,、 动静脉分流征象：增强早期，病灶中心出现与腹主动脉密度一致的血管影，此时门腔静脉尚未显示。,3,、部分早期强化不明显的肿瘤，分析其时间密度曲线亦为快进快出征象。,4,、我院各期时间：动脉期,27S,，静脉期,87S,延迟期,155S,。,10,原发性肝细胞癌增强表现1、快进快出：此为特征性表现，提示肿瘤,原发性肝细胞癌增强表现,病例一,11,原发性肝细胞癌增强表现病例一11,原发性肝细胞癌增强表现,病例二,12,原发性肝细胞癌增强表现病例二12,原发性肝细胞癌增强表现,病例三,13,原发性肝细胞癌增强表现病例三13,原发性肝细胞癌增强表现,病例四,14,原发性肝细胞癌增强表现病例四14,原发性肝细胞癌增强表现,病例五,15,原发性肝细胞癌增强表现病例五15,病例六,门静脉癌栓形成：,16,病例六门静脉癌栓形成：16,门静脉癌栓形成：,病例七,17,门静脉癌栓形成：病例七17,肠系膜上静脉癌栓形成,病例八,18,肠系膜上静脉癌栓形成病例八18,广泛淋巴结转移,病例九,19,广泛淋巴结转移病例九19,广泛淋巴结转移,20,广泛淋巴结转移20,鉴别诊断,1,、胆管细胞癌,2,、血管瘤,3,、肝硬化结节,4,、肝脓肿,5,、转移癌,6,、肝腺瘤,7,、局灶性结节性增生（,FNH,）,21,鉴别诊断1、胆管细胞癌21,胆管细胞癌的,CT,表现,临床及病理相关表现,1,、平均年龄,50,岁左右，无肝炎或肝硬化表现，,AFP,阴性，以上腹部不适或腹部肿块而就诊。,2,、发生于肝内胆管上皮细胞，细胞呈腺管状排列，可以分泌粘液，癌组织间质多，血供少。,22,胆管细胞癌的CT表现临床及病理相关表现22,胆管细胞癌,CT,表现,1,、平扫：低密度，边界不清，其内密度不均匀，见不规则斑点状钙化、斑片状坏死区及条状扩张的肝内胆管。,2,、增强：病灶边界趋向清晰，强化不均匀，低于周围肝实质密度，形成多结节组成的病灶，周围可见子灶及远端肝内胆管扩张。,23,胆管细胞癌CT表现1、平扫：低密度，边界不清，其内密度不均匀,胆管细胞癌,CT,表现,病例一,48,岁 女性,24,胆管细胞癌CT表现病例一 48岁 女性24,胆管细胞癌,CT,表现,25,胆管细胞癌CT表现25,胆管细胞癌,CT,表现,26,胆管细胞癌CT表现26,胆管细胞癌,CT,表现,27,胆管细胞癌CT表现27,胆管细胞癌,CT,表现,28,胆管细胞癌CT表现28,胆管细胞癌,CT,表现,29,胆管细胞癌CT表现29,胆管细胞癌,CT,表现,病例二,36,岁 男性,30,胆管细胞癌CT表现病例二 36岁 男性30,胆管细胞癌,CT,表现,31,胆管细胞癌CT表现31,胆管细胞癌,CT,表现,32,胆管细胞癌CT表现32,胆管细胞癌,CT,表现,33,胆管细胞癌CT表现33,胆管细胞癌,CT,表现,病例,4,男,72,岁,34,胆管细胞癌CT表现病例4 男 72岁34,胆管细胞癌,CT,表现,35,胆管细胞癌CT表现35,胆管细胞癌,CT,表现,36,胆管细胞癌CT表现36,胆管细胞癌,CT,表现,37,胆管细胞癌CT表现37,鉴别诊断,1,、,HCC,：很少出现钙化，坏死区多为星芒状。,2,、肝脓肿：临床表现，血常规检查，,CT,提示双环、三环征象，无胆管扩张及钙化征象，可见液气平面，短期变化大。,3,、,Caroli,：可肝内胆管扩张伴结石，无肿块。,38,鉴别诊断1、HCC：很少出现钙化，坏死区多为星芒状。38,肝海绵状血管瘤,病理及临床资料,1,、病理基础：起源于中胚叶，为中心静脉和门脉系统发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，内衬单层内皮细胞，窦间有放射状分隔，与正常肝实质间有薄的纤维包膜。可单发、多发，大小不等，直径超过,4cm,称为巨大血管瘤。,2,、临床表现：女性对于男性，可能与雌激素有关，肿瘤小者无症状，多为体检发现，肿瘤较大者出现肝区痛疼、包块，血管瘤破裂可以引起疼痛和肝内、腹腔内出血等相关表现。,39,肝海绵状血管瘤病理及临床资料39,CT,表现,1,、平扫：单发、多发的大小不一的圆形、类椭圆形或不规则形低密度灶（脂肪肝患者病灶为相对的高密度灶），边界清，其内密度高于囊肿密度，较大者可见星芒状或条状更低密度区，偶见钙化，无包膜。,2,、增强：,A,：动脉期病灶边缘呈高密度强化；,B,：随着时间延迟强化区域进行性向病灶中央扩散；,C,：延迟期扫描病灶呈等密度或稍高密度充填。,40,CT表现1、平扫：单发、多发的大小不一的圆形、类椭圆形或不规,CT,表现,病例一，女性，,54,岁。,41,CT表现病例一，女性，54岁。41,CT,表现,病例二，女性，,57,岁,42,CT表现病例二，女性，57岁42,CT,表现,病例三，女性，,51,岁,43,CT表现病例三，女性，51岁43,CT,表现,病例四，女性，,77,岁。,44,CT表现病例四，女性，77岁。44,病例五，男性，,52,岁。,CT,表现,45,病例五，男性，52岁。CT表现45,诊断及扫描要点,1,、,A,：动脉期病灶边缘呈高密度强化；,B,：随着时间延迟强化区域进行性向病灶中央扩散；,C,：延迟期扫描病灶呈等密度或稍高密度充填。,D,：平扫呈低密度（脂肪肝患者除外）,E,：病灶密度逐渐减退，等密度充填时间大于,3,分钟。,2,、两快一慢：即快速注射造影剂、快速扫描、延迟扫描。,3,、,“,早出晚归,”,：即病灶早期明显强化，晚期减退慢。（相对肝实质而言）,4,、海绵状血管瘤,CT,及,MRI,检查无包膜征象。,46,诊断及扫描要点1、A：动脉期病灶边缘呈高密度强化；B：随着时,鉴别诊断,1,、原发性肝细胞癌：,“,快进快出,”,及假包膜征象。,2,、肝脏转移瘤：着重于原发病灶的发现。,3,、肝混合囊肿：增强后病灶内无强化，边界欠清，有轻度肝脓肿临床表现。,4,、肝细胞腺瘤：好发于女性，临床症状重，与口服避孕药有关，主要表现为腹痛、腹块、肿瘤破裂出血。,47,鉴别诊断1、原发性肝细胞癌：“快进快出”及假包膜征象。47,细菌性肝脓肿,病因病理,1,、胆道疾病：胆道蛔虫及胆道结石等并发急性化脓性胆管炎，炎症上行至肝脏，此为主要因素。,2,、肝动脉源性：全身或局部化脓性病变引起菌血症所致。,3,、门静脉源性：如坏疽性阑尾炎、菌痢、痔核感染等。,4,、比邻器官病变或肝脏开放性外伤后破裂细菌入侵所致。,主要病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性链球菌等。,48,细菌性肝脓肿病因病理48,临床表现,1,、寒战、高热、肝区痛疼及肝肿大，体温常在,39-40,度，为驰张热。,2,、右肩牵涉痛可存在。,3,、白细胞增多，核左移。,49,临床表现1、寒战、高热、肝区痛疼及肝肿大，体温常在39-40,CT,表现,1,、单发、多发，单房、多房，右叶多于左叶。,2,、平扫低密度灶，中心区域,CT,值低于周围肝实质而高于水，脓腔可以不规则。,3,、病灶边界不清或部分清晰部分模糊。,4,、脓肿周围出现环形征，单环、双环、三环。（由外到内：三环：代表水肿带、纤维肉芽、炎性坏死；双环：代表水肿带、脓肿壁；单环：脓肿壁）,5,、病灶内积气：少见，但有诊断意义，多发或广泛积气预示病情危重、预后差。,6,、增强后脓肿壁及分隔明显强化，病变边界清晰，环形征可以由单环、双环变为双环、三环。其内液化坏死区及周围水肿带不强化。,50,CT表现1、单发、多发，单房、多房，右叶多于左叶。50,诊断要点,1,、重视临床表现及白细胞情况。免疫功能低下患者、接受激素治疗者及接受化疗者临床表现不典型。,2,、病灶边界模糊，密度较低，如见气体密度存在，提示脓肿诊断。,3,、单环、双环、三环征象；多房分隔存在，增强后间隔明显强化，静脉期病变似较动脉期变小，实际是病灶周围水肿带强化所致。,4,、肝脓肿周围常因为水肿而导致血液灌注异常，而无动静脉瘘征象。,51,诊断要点1、重视临床表现及白细胞情况。免疫功能低下患者、接受,CT,图片,病例一，男性，,45,岁。,52,CT图片病例一，男性，45岁。52,CT,图片,53,CT图片53,CT,图片,54,CT图片54,CT,图片,引流两周后,55,CT图片引流两周后55,CT,图片,病例二，,57,岁，男性。,56,CT图片病例二，57岁，男性。56,CT,图片,57,CT图片57,CT,图片,58,CT图片58,鉴别诊断,1,、原发性肝细胞癌：快进快出、,AFP,升高。,2,、转移性肿瘤：多发性，原发肿瘤证据。,3,、肝囊肿伴感染：内壁光滑，抗炎后观察。,4,、肝胆管细胞癌：胆管扩张、结石及阻塞型黄疸征象。,59,鉴别诊断1、原发性肝细胞癌：快进快出、AFP升高。59,单纯性肝囊肿,CT,表现,概述,分为真性囊肿和假性囊肿，后者包括寄生虫感染、外伤后死腔等，假性囊肿目前少见，本节讨论真性单纯性囊肿。,小胆管扩张而来，囊壁衬以分泌液体的上皮细胞,临床常无明显症状，较大病灶或伴有出血、感染、破裂，或压迫胆总管、肝内胆管主干则出现腹痛、黄疸等相关临床症状。,60,单纯性肝囊肿CT表现概述60,CT,表现,1,、单发、多发，圆形或椭圆形，边界清晰、锐利，位于包膜下者可见鸟嘴征象，其内密度均匀，,CT,值,0-20HU,左右，无包膜。,2,、增强后无强化。,3,、复杂囊肿：囊肿伴感染、出血，囊壁增厚，其内密度增高、不均匀，增强后边缘有强化征象，此时和囊腺瘤较难鉴别，主要观察有无壁结节征象，如果有则支持囊腺瘤诊断。,61,CT表现1、单发、多发，圆形或椭圆形，边界清晰、锐利，位于包,CT,表现,62,CT表现62,CT,表现,63,CT表现63,鉴别诊断,1,、囊腺瘤：,2,、囊性转移癌：壁较厚，其内壁不光整，坏死区密度偏高，有原发肿瘤病史。,3,、多发小囊性病变：如果病灶直径小于扫描层厚，而病灶边界清晰，多为小囊肿。实体肿瘤在此条件下往往显示不清。,4,、复杂囊肿与肝脓肿、肝肿瘤：,64,鉴别诊断1、囊腺瘤：64,肝局灶性结节增生（,FNH,）,少见的良性肿瘤,青年女性，但与口服避孕药无关。,一般无症状，偶然发现，单发居多，,20,多发。,中心纤维疤痕为特征，肿块无包膜。,65,肝局灶性结节增生（FNH）少见的良性肿瘤65,CT,平扫：稍低或等密度，中央星形疤痕，向周围辐射。,增强后多种强化模式，中心疤痕可延迟强化。,除疤痕外，其余肿块组织密度均匀。,66,CT平扫：稍低或等密度，中央星形疤痕，向周围辐射。66,67,67,68,68,肝脏转移癌,转移方式及背景,1,、肝脏为网织系统，有如一个过滤器，故任何肿瘤均可通过肝动脉、门静脉及淋巴系统转移至肝脏。,2,、胃肠道、胰腺肿瘤通过门脉转移至肝脏，乳腺、甲状腺、肺部肿瘤通过肝动脉转移至肝脏。,3,、转移癌早期无明显临床症状及体征或被原发肿瘤症状所掩盖；晚期与原发性肝癌相似。,69,肝脏转移癌转移方式及背景69,CT,表现,1,、以多发结节、肝脏表面分布多见；亦可见巨块型。,2,、,“,种瓜得瓜，种豆得豆,”,（转移瘤与原发性肿瘤性质、形态相似）：可以出现坏死、出血、钙化、囊性变，血供亦与原发肿瘤相似；一般无假包膜。,3,、平扫：与肿瘤来源及肝脏基础病变有关，与原发性肝细胞癌相仿。,70,CT表现1、以多发结节、肝脏表面分布多见；亦可见巨块型。70,CT,表现,4,、结肠粘液腺癌、胃粘液癌、卵巢癌、乳腺胶质癌、平滑肌肉瘤、胰岛细胞癌、黑色素瘤、骨肉瘤常出现钙化征象。,5,、增强后轻度强化或强化较明显，与原发肿瘤有关。,6,、牛眼征：中心低密度（肿瘤坏死）、边缘高密度强化（肿瘤组织）、最外层低于肝实质（正常肝组织及血窦受压所致）。,71,CT表现4、结肠粘液腺癌、胃粘液癌、卵巢癌、乳腺胶质癌、平滑,CT,表现,病例一,60,岁，女性，结肠腺癌。,72,CT表现病例一 60岁，女性，结肠腺癌。72,CT,表现,73,CT表现73,CT,表现,74,CT表现74,病例二 男 ，,47,岁，直肠腺癌,CT,表现,75,病例二 男 ，47岁，直肠腺癌CT表现75,CT,表现,76,CT表现76,CT,表现,77,CT表现77,1,、单发病灶与,HCC,鉴别诊断相似。,2,、多发病灶：无需鉴别。,鉴别诊断,78,1、单发病灶与HCC鉴别诊断相似。鉴别诊断78,肝腺瘤,基本出现在口服避孕药的青年女性。,肝肿大，右上腹疼痛（瘤内出血）。,瘤内出血、坏死常见。,停服避孕药后，肿瘤可缩小。,较少恶变。,79,肝腺瘤79,CT:,一般,5,10cm,有包膜。边界清晰的低密度肿块。内部混杂密度或伴有出血有组于诊断。增强后早期强化，延迟后与正常肝组织密度一致。,缺乏特征性,CT,表现,80,CT:一般510cm,有包膜。边界清晰的低密度肿块。内部混,81,81,Thank you,！,82,Thank you！82,