强直性脊柱炎的诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,强直性脊柱炎的诊治,1,强直性脊柱炎的诊治1,了解强直性脊柱炎,2,了解强直性脊柱炎2,强直性脊柱炎（拉丁文：,spondylitis ankylosans,），又称僵直性脊椎炎，是一种慢性关节炎，伴随有脊柱关节的疼痛和强直症状。国际简称为,AS.,强直性脊柱炎属于脊柱关节综合症，主要影响腰椎、胸椎以及骶髂关节，现在相信与免疫失调及遗传因子有关。除此以外，强直性脊柱炎尚能影响到身体之其他器官,3,强直性脊柱炎（拉丁文：spondylitis ankylos,主要症状,本病患者多有关节病变，多数首先侵犯,骶髂关节,，继而发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变关节有,炎性疼痛,，伴关节周围肌肉痉挛，有,僵硬感,，晨起明显；也可表现为,夜间疼,，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节,活动受限,和,畸形,，晚期整个脊柱和下肢变成强硬的,弓形,，向前屈曲。,4,主要症状4,肠道,炎性肠病,肠源性反应性关节炎,系统性的炎性疾病,-,脊柱关节病,中轴疾病,骶髂关节炎,脊椎炎,泌尿道,泌尿生殖道反应性关节炎,外周疾病,关节炎,附着点炎,指趾炎,眼,葡萄膜炎,皮肤,银屑病,Rheumatology (Oxford). 2009 Sep;48(9):1029-35. Epub 2009 Jun 26,5,肠道系统性的炎性疾病-脊柱关节病中轴疾病,AS,相关的关节外表现,-,葡萄膜炎,AS,患者的常见关节外表现之一,单侧眼受累，表现为疼痛、发红、畏光、流泪、视物模糊,通常,2-3,个月有可能自行缓解，但极易反复发作,如果治疗不充分，该疾病可能会发展成为前房积脓，虹膜粘连，白内障，青光眼或失明,*,Hajj-Ali RA, Lowder C, Mandell BF. Uveitis in the internists office: are a patients eye symptoms serious? Cleve Clin J Med 2005;72:32939,6,AS相关的关节外表现-葡萄膜炎AS患者的常见关节外表现之一H,AS,相关的关节外表现,-,葡萄膜炎,葡萄膜炎患者，如果体内,HLA-B27,（,+,），其合并骶髂关节炎和,/,或周围关节炎的比率高达,90%,AS,葡萄膜炎,30-40%AS,患者在患病期间并发葡萄膜炎,传统治疗方法仅仅控制症状 不能从根本抑制炎症，极易复发：,皮质类固醇局部应用：主要治疗药物，控制炎症效果较好，如醋酸泼尼松龙，但对后房炎症的控制作用较差,东莨菪碱滴眼：预防粘连，缓解睫状肌痉挛引起的疼痛,眼周皮质类固醇注射：治疗顽固性炎症,NSAIDs,类药物及细胞毒性药物：如,SSZ,和,MTX,，但治疗效果非常有限,Hajj-Ali RA, Lowder C, Mandell BF. Cleve Clin J Med 2005;72:32939,Elewaut D 48:1029-1035,7,AS相关的关节外表现-葡萄膜炎葡萄膜炎患者，如果体内HLA-,AS,相关的关节外表现,-,炎性肠病,TNF,的过量释放是导致炎性肠病的原因,关节症状缓解通常伴随着肠内病灶的消失,AS,炎性肠病,中轴型,或伴有外周表现的脊柱关节病患者中，,20-60%,患者存在类似克隆恩病的肠道损害,*,5-10,% AS,患者存在,IBD,的临床症状，,40-50%,为亚临床状态,。,传统治疗方法由于无法促进粘膜愈合，极易复发：,皮质类固醇：短期控制症状，无长期疗效,免疫抑制剂： 主要用于维持治疗，但促进粘膜愈合的疗效有限,新的治疗方法：生物制剂治疗,英夫利西单抗：全球适应症包括克罗恩病、溃疡性结肠炎,依那西普：对治疗炎性肠病无效 （临床研究失败）,阿达木单抗：全球适应症仅用于治疗克罗恩病,其他：赛妥珠单抗可以治疗,CD,Mielants H, Veys EM, Cuvelier C, De Vos M. Course of gut inflammation in spondyloarthropathies and therapeutic consequences. Baillieres Clin Rheumatol 1996;10:14764,Elewaut D 48:1029-1035,Mielants H et al.,Baillieres Clin Rheumatol 1996; 10:147,8,AS相关的关节外表现-炎性肠病AS炎性肠病中轴型或伴有外周表,AS,相关的关节外表现,-,银屑病样皮肤表现,伴发银屑病样皮肤表现的患者，易出现更多的关节外表现,伴发银屑病样皮肤表现的,AS,患者，预后更差,AS,银屑病样皮肤表现,20%,的,AS,患者在患病期间伴发银屑病样皮肤表现,Elewaut D 48:1029-1035,9,AS相关的关节外表现-银屑病样皮肤表现伴发银屑病样皮肤表现的,诊断,10,诊断10,中轴型,SpA,患者,ASAS,分级标准,背痛,3,个月,，首发年龄,45,岁的患者,影像学骶髂关节炎,*,同时,1SpA,特征,*,HLA-B27,同时,2,其他,SpA,特征,*,*SpA,特征,:,炎症性背痛,关节炎,附着点炎,(,后跟,),葡萄膜炎,银屑病,克罗恩病,/,溃疡性结肠炎,指,/,趾炎,NSAIDs,有疗效,SpA,家族史,HLA-B27,CRP,升高,*,影像学骶髂关节炎,:,MRI,急性炎症高度显示为,SpA,相关骶髂关节炎,或,根据修正纽约标准为确切的放射学骶髂关节炎,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68(6):770-6,或,11,中轴型SpA患者ASAS分级标准背痛 3 个月 ，首发年龄,CT,期：关节面皮质白线中断、或白线增宽、模糊、密度减低，关节面下骨质呈小囊状改变，病变多局限于髂骨侧，关节间隙正常。,期：关节面呈,“,毛刷状,”,或,“,缺刻,”,改变，骨质增生增厚更加明显，,关节间隙无明显改变。,期：关节面,明显骨质破坏,，呈,“,锯齿状,”,骨质缺损，关节间隙不规则狭窄。,期：关节,间隙消失,，两侧关节面融合，关节间隙留有一条高密度硬化痕迹。,骶髂关节炎分级,X,线,0,级：正常。,I,级：可疑变化。,级：轻度异常，可见,局限性,侵蚀、硬化，,关节间隙无变化。,级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下,1,项或,1,项以上改变：,侵蚀、硬化,、关节间隙宽或狭窄，或部分强直。,级：严重异常，完全性关节,强直,。,12,CT骶髂关节炎分级,强直性脊柱炎的治疗目标,防止脊柱疾病并发症,(,防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎,),缓解症状体征,(,消除或尽可能最大程度地减轻症状,),防止关节损伤,(,防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形,),恢复功能,(,最大程度地恢复患者身体功能,),提高生活质量,(,包括社会经济学因素、工作、病退、退休等,),参考文献,中华医学会风湿病学分会,中国风湿病学会杂志,2010;14(8):557-560,黄烽等,中国医学杂志,2011;91(11):725-729,13,强直性脊柱炎的治疗目标防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲,2010 ASAS/EULAR,对于,AS,治疗的推荐,NSAIDs,中轴病变,外周病变,镇痛药物,外科,DMARD,首选,SSZ,局部糖皮质激素,注射,TNF,抑制剂,患者教育,锻炼,物理治疗,康复,患者组织,及自助群体,14,2010 ASAS/EULAR对于AS治疗的推荐NSAIDs,ASAS/EULAR,对强直性脊柱炎的最新治疗建议,总体原则：,AS,是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病，需要在风湿科医生协调下,多学科联合,治疗,AS,的,主要治疗目标,是通过控制症状和炎症来最大程度的提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力,AS,的,治疗目的,是在医生和患者共同决策下对患者进行最好的照顾,同时,兼顾药物和非药物治疗,Braun J. et al. Ann Rheum Dis, 2011;70(6):896-904.,15,ASAS/EULAR对强直性脊柱炎的最新治疗建议,AS,治疗的当代观点,应分为中轴型和外周型（关节炎、附着点炎）,中轴型：,NSAIDs,、,TNF-,拮抗剂、激素？,DMARDs,无效！（要注意早、晚期不同，强调早期应用生物制剂）,外周型：,DMARDs,有效；髋关节受累：尽早使用,TNF-,拮抗剂；附着点炎：推荐使用,TNF-,拮抗剂,当前遗憾,控制炎症较强，但无循证医学证据显示改善骨破坏，至今为止，只有一个试验提示,NSAIDs,可以阻止脊柱的放射学改变,AS,的强直主要源于软骨样化生及炎症的过度修复,16,AS治疗的当代观点16,时间,(,年,),放射影像学所示骶髂关节炎,韧带骨赘,骨化,有放射影像学改变阶段,无放射影像学改变阶段,MRI,所示骶髂关节炎,Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8,1984,修订的纽约标准,强直性脊柱炎的影像学变化阶段,早期或称,SPA,早期治疗非常重要,17,时间 (年)放射影像学所示骶髂关节炎韧带骨赘有放射影像学改变,modified Stoke AS Spine Score (SASSS),为期2年的随机对照研究（,n=215）,比较,AS,患者持续使用塞来昔布100,mg bid （,允许增加至200,mg bid）,或按需使用,放射学进展积分的几率,AS：,持续使用,NSAID,可延缓放射学进展,18,modified Stoke AS Spine Score,关于柳氮磺吡啶治疗,AS,一般认为对外周关节炎有效；,2006,年的一项,RCT,研究显示对中轴关节损害有效：,SSZ,随机、对照、双盲治疗,AS,的临床研究,（,J Braun，et al. ARD 2006,65:1147-1153,）,19,关于柳氮磺吡啶治疗AS一般认为对外周关节炎有效；19,传统,DMARDs,治疗,AS,疗效不佳,1,Braun J. et al. Ann Rheum Dis 2006,Apr 10 1147-53,2 Habel et al. Ann Rheum Dis 2005, 64;296-8,3 Habel et al. A 678-81,20,传统DMARDs治疗AS疗效不佳1 Braun J. e,ASAS,对中轴型脊柱关节炎者用抗-,TNF,治疗建议的更新,2006,2010,诊断标准,满足,AS,纽约标准,满足,AS,纽约标准,或2009,ASAS,中轴型,SpA,的标准,必要治疗,至少经2种,NSAIDs,足量治疗3个月，若不耐受或出现毒性反应疗程可 3 个月,至少经2种,NSAIDs,足量治疗4周,外周关节炎,柳氮磺吡啶治疗（最大耐受剂量治疗4个月）,经一种,DMARD,规律治疗，优选柳氮磺吡啶,治疗反应评估,每6-12周进行评估,至少12周进行评估,van der Heijde,D,et al.,Ann Rheum Dis,.,2011,;,70:905-8,.,21,ASAS对中轴型脊柱关节炎者用抗-TNF治疗建议的更新200,AS,预后不良因素,起病,16,岁男性,骶髂关节受累，血清免疫球蛋白,IgA,明显升高,对足量,NSAIDs,反应不佳,病初既有,ESR/CRP,升高,合并有关节外症状如眼、肠道、心血管系统受累等严重并发症,22,AS预后不良因素22,小 结,早期治疗（包括对,SPA),是十分重要的；,重视,NSAIDs,作为一线用药的抗炎、抗骨化作用；,对,NSAIDs,治疗无效的患者，在骨化启动前尽早进行抗,TNF,治疗，使疾病达到临床缓解或低疾病活动性；,TNF,抑制剂联合使用,DMARDs,无增强疗效的证据；,TNF,抑制剂联合,NSAIDs,值得临床进一步研究；,23,小 结早期治疗（包括对SPA)是十分重要的,Thank you!,24,Thank you!24,