冠心病患者非心脏手术的麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病患者非心脏手术的麻醉,21、静念园林好，人间良可辞。,22、步步寻往迹，有处特依依。,23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。,24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。,25、人生归有道，衣食固其端。,冠心病患者非心脏手术的麻醉冠心病患者非心脏手术的麻醉21、静念园林好，人间良可辞。,22、步步寻往迹，有处特依依。,23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。,24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。,25、人生归有道，衣食固其端。冠心病患者非心脏手术的麻醉,华中科技大学附属同济医院麻醉科,毕江江,、概述,(一)冠心病的定义,冠脉血流的特点,(三)冠脉流量的调节,(四)冠心病发病的病理生理基础,小学识字、写字教学是一个长期的过程，是小学生科学文化学习的一项基?A工程！通过趣味识字、写字的教学，发展传统识字、写字模式，加强学生的识字、写字实践，激发学生学习语文文字的兴趣，开发学生学习汉字文化的潜能，这样才能达到发展其良好个性，提高其语文素养的目的。,一、布置有效预习，减少课堂识记时间，为学生练写生字赢取较充足的时间,新课前，教师应要求学生预习生字。首先，布置学生在家长的帮助下，粗读课文。低年级课文内容大多儿歌化，读起来琅琅上口，学生容易掌握，很快就能把课文背熟。但是，对于低年级学生来说，能熟练地背课文，并不等于就能认识课文中的每一个字。他们往往表现为：课文读得很熟甚至能背诵，但是课文中的生字单个指出有的却不认识。因此，在学生预习完生字后还有些字不认识时，可以让学生读读课文，然后从课文中找出生字所在的位置，再结合课文的句子认识生字。经过这样的反复练习，久而久之，学生在遇到不认识的字就很自然地会运用这一方法进行识字。,布置了预习，并不代表学生就能够真正在预习中学会了，所以教师就要利用早自习时间，组织好各小组的预习检查工作。由小组长的报告了解到学生预习的效果，从而针对学生的学情找准本次课要解决的重难点，使课堂教学有的放矢。这样，上课时教师就不用做一些费时的工作，从而使预习真正地起到对课堂教学的辅助作用，减少了课堂上用于生字识记教学的时间，从时间上保证课堂教学的实效性。,二、激发兴趣，根据“认识”和“学会”两种要求，采取相应的教学思路,爱因斯坦说：“教育应当使提供的东西让学生作为一种宝贵的礼物来接受，而不是作为一种艰苦的任务要他去负担。”学生感兴趣的学习内容，即使不教他去学，他也会主动去学，乐意去学。要求“会认”的字，要多让学生从整体上认记，不要做繁琐的字形分析。要求“学会”的字，要让学生认真分析字形，观察汉字在田字格里的摆布情况记住书写笔顺，还要结合语言环境和生活经验大致了解字的意思。在一篇课文中，既要认识又要求学会的字，可以在学习认字时分析字形，也可以在写字时分析字形。在教学实践中，我们主要采用以下方法来激发学生识字兴趣。,1.借助拼音识字尤其是初读课文时，要注意让学生利用拼音自主识字、读文；认读生字时，要重视利用拼音进行正音。,2.利用图画或直观教具识字，营造愉悦识字氛围。比如，利用图画及汉字在古代的字形认识象形字；借助插图认识“一串葡萄”的“串”，出示插图毛笔，让学生观察“笔”字。注意以其丰富的韵味活跃气氛，调动学生学习情绪，则可使学生在愉悦的情境中轻松识字。,3.在活动和游戏中识字。在教学过程中要遵循儿童的认知规律。这种方法具有直观性、趣味性。可以利用多媒体，也可以利用课生字卡片识字，可以让学生自主识字，也可以让学生合作识字。折纸拼字，剪子拼图，写写画画，儿歌识字，猜谜语等等，都是儿童喜欢的方式。,4.在语言环境中识字，拓宽识字资源、途径，力求实现“识、用结合”。老师们鼓励学生在校内、家里、街道、社区，通过读书、看报、看电视以及读商标、招牌、广告等自主识字途径，将课堂识字与生活应用相结合。鼓励学生将学会的新字在阅读、写话教学中经常运用，以提高识字效率。重视利用上下文识字，通过组词语、说句子识字，在扩展阅读中识字。,5.结合生活经验识字。识字教学的拓展、巩固在生活情境中效果更佳，教师要引导学生树立“生活处处有学问”的观念，开阔阅读的视野。学校的校名、校训、宣传标语、黑板报等，放学路上的标牌、店名，逛商店时各种商品的名称、广告单，电视中的节目名称、台词、广告语等都是阅读的材料。这样在广阔的生活空间识字，有利于学生语言智能的培养。,三、有效规范书写习惯，注重加强写字实践,写字是一项重要的语文基本功，相对于小学生身心特征来说，写字教学不仅可以巩固识字；字写得正确、端正、行款整齐，有一定的速度，有助于更好地完成各科作业，也为将来的学习、工作打下了基础。写字对提高文化素养也有重要作用，长期认真地写字，可以陶冶情操，形成审美意识，养成良好习惯，提高文化素养。,1.准确把握写字教学的目标、要求。标准把“写字”的总目标定为“能正确工整地写汉字，并有一定的速度”。在“阶段目标”和“评价建议”里他别强调养成正确的写字姿势和良好的写字习惯。在写字教学实践中，老师们普遍在如何写得漂亮、美观上要求较高。其实，作为小学写字教学的一般要求来说，应该重在正确和工整，对一般学生而言，可以在要求他们写得正确、工整地基础上，鼓励他们努力写得好看些；至于书法艺术方面的要求，可以作为学有余力或有书法爱好的学生的个性化发展目标。,2.注意学生的个别差异。写字要保证基本训练，严格要求，但也要注意个别差异，对暂时达不到要求的学生要仔细分析原因，区别对待，不能急于求成。,3.不要把写字仅仅当成一项作业。有的学生把写字过程当成事完成老师布置的任务的过程。有的孩子在习字册上已经写完了字，但缩写的字还认不完。有的孩子为了“完成”作业，写字很不认真，不但写字能力难以提高，还养成了不认真写字的坏习惯。,4.规范学生的写字姿势，重视写字姿势和习惯的养成。新课程标准指出：“写字教学要重视对学生写字姿势的指导，引导学生掌握基本的书写技能，养成良好的书写习惯。”小学生写字姿势不正确，危害不小，轻者影响写字质量，养成不良习惯；重者影响生长发育、不利于身心健康。低年级儿童要达到“三个一”的要求。对于不正确的写字姿势，必须不厌其烦的纠正，否则将既影响到写字质量，又严重影响孩子的身体健康。一定要让孩子养成专心、静心、耐心、认真、细致、注意整洁的写字习惯。,总之，识字和写字是贯穿整个义务教育阶段的重要的教学内容，只有在低年级完成足够量的识字和写字教学任务，到了中高年级学生才能进行大量的课内外阅读，从而提高学生的语文素养。,语文综合性实践活动，是指在教师指导下，从语文学习和社会生活中选择和确定专题，主动地获取知识、应用知识、解决问题的学习活动。语文实践活动在课本中主要是以综合性学习方式来体现的。人教版初中语文“综合性学习”的单元设置，是对语文课本学习的提升与拓展，它把听说读写融于一体，尤其是把写作与口语交际渗透于综合性学习中，既提高了学生的写作与口语交际能力，又突出了学习过程中的探究性，而且培养了学生搜集资料筛选信息和研究问题的能力。它充分地体现了语文学习的丰富性、多样性与实践性。,语文综合性实践活动课在农村初中的教学实践中却遇到了一些阻力。譬如学生的信息相对闭塞，每天就面对一成不变的教材，连一些新闻之类的东西都无法涉足。再就是学生的阅读面也相对的狭窄，对于名著只听其名不见其书，对名著只有根据导读中的介绍来把握，自己缺乏自主的阅读等等。另外考虑到安全、场地、器材等因素，我们往往会忽视语文活动的实践性，忽视学生在实践中的能力，甚至会忽略课本中语文活动的存在。大多数停留在课本、教师、教室的层次上，要么老师包办，简简单单的把知识点讲解一番，重要的知识就让学生记记、背背；要么让学生就着经验凭空想象，草率粗略地进行一些课堂活动。特别是我们这种相对闭塞的农村初中，既没有藏书丰富的图书馆，更没有海量信息的电子阅览室。有时学生想看书，却没有书看，更不用说各种异彩纷呈文化活动了。所以，农村初中的语文教师很少开展真正意义上的语文综合性实践活动。忽视语文活动的实践性，忽视学生在实践中的能力培养，势必影响学生语文阅读能力与写作能力的提高，最终也就影响学生语文能力的提高。,作为农村初中教师，我们不应只看到语文综合性学习教学不利的因素，还应看到我们自己的优势。比如，农村学生在生活体验与对大自然的感悟方面比城里的孩子深切，而农村清新怡人的自然风光、淳朴美好的风俗民情、厚重深邃的民间文化资源均是语文教学的绝好素材。所以，我们可以从学生最熟悉的东西开始，用心去叩开学生探究生活、探究身边文化底蕴的心灵之门，让学生把五彩斑斓的现实内化为情感体验，把学语文与生活完美地相融合，把课堂由单纯的传受知识转变为学生求知的乐园。那么，如何在教学资源相对贫乏的农村上好语文综合性实践活动课呢？笔者认为可从以下几方面去尝试：,一、整合学科知识，拓宽语文学习空间,现在的语文学习不再拘泥于语文课本，而是同时涉及科技、人文、自然、社会、历史、艺术等各个领域，而且更注重学生学习的过程与方法、情感态度、价值观、创新合作精神的培养。而传统的语文教学，我们把教材作为教学的唯一范本，提倡“忠实于教材”，在一定程度上制约着语文教学的改革，制约着语文实践活动的有效开展，因此我们必须突破传统的教学，全面拓宽语文学习空间。新课标“提倡跨领域学习，与其他课程相配合。”学生语文知识的获得，学习能力的提高，不仅仅是通过语文课本，而应该是通过与其他学科相互结合，与学生生活体验的联系。因此，我们要加强与各学科的联系，通过“自主、合作、探究”的学习方式，全面提高学生的语文素养。如七年级戏曲大舞台的综合性学习，学生通过学唱京剧的形式进行学习成果的展示。京剧的演唱体现了学生对京剧艺术的接纳，是一种对传统艺术文化的传承思维的外化、思维的表达；学生勾画脸谱、改装服饰，是在用美术的形式表达自己思维的成果；学生的唱、念、做、打等的一系列的表演的完成无不是语文、美术、体育、音乐等学科的整合。而且通过这次活动，学生们的合作意识、创新精神得到了很好的加强，搜集、整理能力得到了很好的提高。所以，语文学习不能拘泥于教材，而应尽量把它延伸，并借此培养学生的动手能力，才能收到事半功倍之效。,二、关注热点问题，让学生“乐此不疲”。,“语文的外延和生活的外延是相等的”。生活和语文有着千丝万缕的联系，带领学生进入生活中的语文世界后，学生们发现，原来生活中语文是无处不在，无时不有的。图书、报刊，电影、电视、广播、网络提供的大量资讯都为综合性学习提供了丰富的选题。汽车的增多带来的环境保护的问题；时下沸沸扬扬的“超级女生”选秀活动带来的“提前就业”问题和“明星效应”及“追星”问题；“网络和电脑病毒”；“初中生该不该拥有手机；初中生的爱情是恋爱还是乱爱新闻头条、街头巷议，热点追踪都为七年级下册的我也追“星”为专题的综合性学习提供了广泛关注收集信息，深度思考处理信息，联系实际运用信息的平台，使学生感受到在生活初中习语文，其乐无穷，受益无穷。,三、依托地域优势，挖掘课外和本地的语文资源,每个地区都拥有独特的自然、历史、文化等方面的资源，大到学生居住的国家省市、小到学校所在的社区街道都是资源开发的宝贵财富。语文综合性学习的安排，我们可以依据具体情况对课本的内容进行改造与拓展。譬如综合性活动“到民间采风去”，为了让学生对丰富多样的传统习俗有更深刻的领悟，在学习此单元开始时，我就让学生们参与到活动中，促使他们一开始就对身边的民间文化关注起来。从传统佳节到地方特有的节日，从祖辈口中听到的典故传说到幼时所唱的童谣等，都在学生的调查和回顾中鲜活起来。而通过搜集、调查，学生们知道了端午节、春节等的来历，掌握了不少的节日习俗，体悟了家乡别具特色的风俗习惯，从而加深了他们对家乡的眷恋。通过这次的语文实践交流活动，大家都置身于特有的情境中自我体验，从而使之成为一次将乡土文化与生活实践、语文学习相沟通的尝试。学生在此过程初中会了更加关注生活、关注语文，随之对现实怀有一颗虔诚的心，提升了他们对生活的感悟能力，丰富了他们成长过程的内心世界，使他们不再只是个课堂的旁观者或接受者，而真正成了课堂的主人。因此，我们在进行语文教学，特别是开展综合性语文实践活动时，应放开手脚让学生参与，使他们在活动中发现问题、解决问题。并通过合作，使他们能分享其中的快乐。,总之，语文综合性实践活动本来就是一种触及人心灵的领悟过程，如果我们能把农村独有的淳朴民风融入学生的学习中，就更可以让学生守望一份真诚而单纯的精神世界。作为一名语文教师我们应充分利用好本校、本地的教学资源，充分发挥老师的组织和引导作用，尽力开展好语文综合性实践活动，真正实现学生的可持续发展。,冠心病患者非心脏手术的麻醉21、静念园林好，人间良可辞。冠心,1,冠心病患者非心脏手术的麻醉,华中科技大学附属同济医院麻醉科,毕江江,冠心病患者非心脏手术的麻醉,2,、概述,(一)冠心病的定义,冠脉血流的特点,(三)冠脉流量的调节,(四)冠心病发病的病理生理基础,、概述,3,(-)冠心病的定义,今冠心病( coronary heart disease,CHD)的定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病,是由于冠,状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之,间不平衡所致的心肌损害,又称缺血性心脏病。,据调查,非心脏手术人群中,39%患有缺血性心,脏病,其中16,4%在围术期发生心脏并发症。,(-)冠心病的定义,4,(二)冠脉血流的特点,1。血流量大:225ml/min,占心排血量的4%-5%,2.左心室收缩期血流量只有舒张期的20%-30%,3.舒张压的高低和舒张期长短,舒张压或舒张期一冠脉流量,心率舒张期一冠脉流量,4.动-静脉血含氧量差大,增加氧摄取的澘力小,(二)冠脉血流的特点,5,(三)冠脉流量的调节,1.心肌代谢水平:主要因素,心肌活动耗氧量或心肌组织氧分压、心肌代,谢产物一冠脉舒张适应心肌对氧的需要,2.神经调节,心迷走神经舒张冠脉,又能使心脏活动减弱、耗氧量,降低,继发性引起冠脉收缩,心交感神经收缩冠脉,心脏活动加强、代谢加速,代,谢产物引起继发性冠脉舒张,3.激素的调节:肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素,血管紧张素、血管升压素等,(三)冠脉流量的调节,6,(四)冠心病发病的病理生理基础,1.心肌耗氧量的决定因素,心率、心肌壁张力、心肌收缩力,2.心肌供氧量的决定因素,冠脉血流量:心肌细胞从冠脉循环中摄取可利用的氧,占所需氧量的75%,从房室腔所包容血液中直接摄取氧量,仅25%。,3,心肌氧供需失衡,(四)冠心病发病的病理生理基础,7,1.心肌耗氧量的决定因素,(1)心率,心肌耗氧量Mvo2=心率x收缩压,心率过快一舒张期缩短减少冠脉血流,(2)心肌壁张力,Laplase定律,张力=室内压x心室半径/(2心室厚度),室内压、心室扩张主动脉狭窄、主动脉压升高、心功能不全),心肌壁张力Mvo2,(3)心肌收缩力,交感神经兴奋、儿茶酚胺一心肌收缩力、收缩徳度,Mvo2,迷走神经兴奋、受体阻滞劑心肌收缩力、收缩速度,Mvo2,1.心肌耗氧量的决定因素,8,2.心肌供氧量的决定因素,冠脉供血不足,主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和闭塞,约占,缺血性心脏病的90%左右,主动脉关闭不全或狭窄、休克时,舒张压过低,也可引,起冠脉供血不足,血液携氧量减少(贫血、缺氧)、携氧能力下降(一氧,化碳中毒或形成高铁血红蛋白)、释氧降低(2,3-DPG缺,乏),血液粘稠度增加、血流减慢(红细胞增多症、高脂血症),2.心肌供氧量的决定因素,9,3.心肌氧供需失衡,影响心肌氧供需的因素,心肌氧供降低,心肌氧需增加,1.冠脉血流量降低,1.心动过速,心动过速,2.心肌壁张力增加,舒张压过低,前负荷增加,前负荷增加,后负荷增,低碳酸血症,3.心肌收缩力增加,冠脉痉挛,2.血液氧含量降低,贫血,低氧血症,2、3-DPG降低,3.心肌氧供需失衡,10,二、CHD术前心脏风险的评价方法,(一)心脏危险指数的评估,体能状态的评估,(三)心脏功能的评估,(四)手术种类危险性评价,二、CHD术前心脏风险的评价方法,11,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,12,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,13,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,14,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,15,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,16,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,17,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,18,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,19,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,20,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,21,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,22,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,23,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,24,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,25,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,26,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,27,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,28,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,29,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,30,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,31,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,32,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,33,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,34,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,35,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,36,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,37,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,38,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,39,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,40,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,41,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,42,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,43,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,44,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,45,冠心病患者非心脏手术的麻醉课件,46,31,、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。,黑格尔,32,、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。,普列姆昌德,33,、希望是人生的乳母。,科策布,34,、形成天才的决定因素应该是勤奋。,郭沫若,35,、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。,洛克,31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里,47,