脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略教材课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2012,年脓毒症指南解读与,ICU,感染抗生素治疗策略,2012年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略,主要内容,1.,脓毒症,2012,指南解读,2. ICU,感染抗生素治疗策略,3.,比阿培南优化治疗,4.,耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择,主要内容1. 脓毒症2012指南解读2. ICU感染抗,拯救脓毒症,(Surviving Sepsis Campaign,运动,Phase 1,1.,呼吁高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,2.,行动目标是力争,5,年内将脓毒症患者病死率降低,25%,Phase 2,制定严重脓毒症和,脓毒症休克管理指南,Phase 3,1.,致力于治疗指南的临床应用和疗效评估；,2.,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。,巴塞罗那宣言,Elizabeth Slade, Critical Care 2003,7:1-2,拯救脓毒症(Surviving Sepsis Campaig,脓毒症疾病发展,非特异性损伤引起的临,床反应，满足,2,条标准,:,1,. T 38,C or 90 bpm,3. RR 20 bpm,或,PaCO2 12 10,9,/ L,或, 10%,存在感染和全身,炎症反应的表现,感染伴有器官血,流灌注不足或功,能障碍,(,器官灌注,不足,:,血乳酸水平,增加、少尿、外周,循环障碍、意识状,态急性改变,),。,尽管适当的液体复,苏仍然存在脓毒症,诱发的低血压。,SIRS,（全身炎性反应）,Sepsis,（脓毒症）,Severe Sepsis,（严重脓毒症）,Septic Shock,（脓毒症休克）,收缩压,90,mmHg,或平均动脉压,40,mmHg,或低于正常年龄组收缩压,38.3,),低温,(,中心体温,90,次,/min,或,年龄段正常,2,个,SD,气促，呼吸频率,30,次,/min,意识改变,明显水肿或液体正平衡,(20ml/kg,超过,24h),高糖血症,(,血糖,140mg/dL,或,7.7 mmol/L),而无糖尿病史。,炎症反应,白细胞增多症,(,白细胞计数,1210,9,/L ),白细胞减少症,(,白细胞计数,10%,血浆,C-,应蛋白,正常值,2,个,SD,降钙素原,正常值,2,个,SD,血流动力学参数低血压,收缩压,90 mmHg,，平均动脉压,40 mmHg,，或按年龄下降, 2,个,SD,器官功能障碍指标,低氧血症（氧合指数,(PaO,2,/FiO,2,)300,急性少尿,(,尿量,2h),肌酐增加,0.5ml/kg,或,44.2 mmol/L,凝血异常,(INR1.5,或,aPTT60 s),肠梗阻,(,肠鸣音消失,),血小板减少症,(,血小板计数, 4mg/dL,或,70 mmol/L),。,组织灌流不足,高乳酸血症,( 1 mmol/L),毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。,脓毒症诊断标准诊断明确或疑似感染，并伴有下列某些征状一般改变,严重脓毒症诊断标准,脓毒症致器官血流灌注不足或功能障碍,乳酸水平超正常值,急性少尿,(,尿量,2h),未感染肺炎状态急性肺损伤,PaO,2,/FiO,2,250,感染肺炎状态急性肺损伤,PaO,2,/FiO,2,2.0mg/dL(176.8 mmol/L),总胆红素,2mg/dL,或,34.2 mmol/L),。,血小板计数,1.5 ),严重脓毒症诊断标准脓毒症致器官血流灌注不足或功能障碍乳酸水,严重脓毒症处理措施,SSC-2012,SSC-2008,1.,初始复苏和感染,A,初始复苏,B,监测和加强管理,A,初始复苏,B,诊断,C,诊断,D,抗生素治疗,C,抗生素治疗,D,感染源控制,E,感染源控制,F,预防感染,2.,血液动力性及辅助治疗,G,严重脓毒症液体疗法,H,血管升压药,E,严重脓毒症液体疗法,F,血管升压药,I,正性肌力药,J,糖皮质激素,G,正性肌力药,H,糖皮质激素,3.,严重脓毒症支持治疗,K,血制品使用,L,免疫球蛋白,J,血制品使用,I,重组人类活化蛋白,C(rhAPC),M,硒,N,重组人类活化蛋白,C(rhAPC),推荐历史,严重脓毒症其他支持治疗,O,机械通气治疗严重脓毒症致,ARDS,P,镇静、麻醉、肌松药,A,机械通气治疗严重脓毒症致,ARDS/,急性肺损伤,B,镇静、麻醉、肌松药,Q,血糖控制,R,肾脏替代治疗,C,血糖控制,D,肾脏替代治疗,S,碳酸氢盐治疗,T,预防深静脉血栓形成,G,预防应激性溃疡,H,预防深静脉血栓形成,U,预防应激性溃疡,V,营养,I,支持治疗局限,W,设定治疗目标,严重脓毒症处理措施SSC-2012SSC-20081.初始复,A,初始复苏,2008,脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸,4mmol/L,，低血压出现后尽快转入,ICU,病房接受治疗,复苏的最初,6,小时目标,a),中心静脉压（,CVP,）：,8-12 mmHg,b),平均动脉压（,MAP,）,65mmHg,c),尿量,0.5ml/kg/h,d),中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ,70%,或混合动静脉血氧饱和度 ,65%,（,1C,）,e)CVP,已经达到目标，但,ScvO2,仍不能达,70%,或者,SvO2,仍旧不能达到,65%,，那么输注浓缩红细胞悬液,Hct30%,和,/,或输注多巴酚丁胺（最大量为,20g/kg.min,）以达此目标（,2C,）,2012,1.,推荐对,脓毒症,休克进行程序化复苏（即开始,EGDT,），一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住,ICU,才启动。,2.,提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（,2C,），即强调乳酸清除率的重要性。,3.,提议,6h,复苏时，若,ScvO,2,70%(,或,ScvO,2,65%),，分别持续液体复苏达到,CVP,目标，并输注浓缩红细胞达到,Hct30%,，和,/,或输注多巴酚丁胺（最大剂量,20ug/kg.min,）（,2C,）,A 初始复苏 2008 2012,B,监测和加强管理,2012,1.,推荐常规监测，可以增加早期诊断和及早治疗（,1C,）。,2.,加强管理可以改善严重脓毒症疗效。,3.,集束化治疗,3h,内完成,1,）测定乳酸含量,2,）抗生素给药前血培养,3,）给予广谱抗生素治疗,4,）低血压或乳酸,4mmol/L,给予晶体,30mL/kg,6h,内完成,5,）初始液体复苏后仍低血压给予血管升压药，保持平均动脉压（,MAP,） ,65mmHg,6,）血容量恢复后仍持续低血压或乳酸,4mmol/L,测定中心静脉压（,CVP,）,测定静脉血压含量（,ScvO,2,）,7,）复查乳酸含量,复苏目标,CVP,65mmHg,；,ScvO,2,70%,；乳酸正常。,B 监测和加强管理20123h内完成,C,诊断,2008,1.,抗生素使用之前至少要获得两个血培养，即经皮穿刺及经留置超过,48,小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液,(1C),。,2.,尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（,1C),2012,1.,建议在用,抗生素,前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为,48h,的近期放置）（,1C,）,.,2.,提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用,G,实验,检,测（,2B,）；,GM,实验和甘露聚糖抗体检测（,2C,）。,C 诊断20082012,D,抗生素治疗,2008,1.,推荐在确认脓毒性休克,(1B),或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克,(1D),时，在,1,小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用,(1D),。,2a.,推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物,(,细菌和,/,或真菌,),的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（,1B),2b.,推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用,(1C),。,2012,1.,建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后,1h,之内（,1B,），严重,脓毒症,无休克者确认后,1h,内（,1C,）。,2a.,推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物,(,细菌和,/,或真菌,或病毒,),的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（,1B),。,2b.,推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用,(1C),。,3.,提议未发现感染证据时，,PCT,低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（,2C,）。,不建议将,PCT,作为诊断重症感染的指标,D 抗生素治疗20082012,2008,2c.,对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗,(2D),2d.,建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗,(2D),。,2e.,对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过,3-5,天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗,(2D),。,3.,推荐疗程一般为,7-10,天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷,(,包括中性粒细胞减少症,),患者，应适当延长疗程,(1D),。,C.,抗生素治疗,2012,4a.,联合治疗用于中性粒细胞减少性脓毒症,（,2B),或难治患者，多药耐药菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,（,2B),。,4b.,建议联合治疗不超过,3-5,天。发现敏感性药物，立即降阶梯治疗单一治疗最恰当,(2D),。,5.,推荐疗程一般为,7-10,天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除、金葡菌感染、一些真菌或病毒感染或免疫缺陷,(,包括中性粒细胞减少症,),患者，应适当延长疗程,(2C),。,6.,尽早抗病毒治疗如发现严重脓毒症或休克为病毒感染（,2C,）。,7.,非感染原因致严重炎症不用抗生素。,2008C.抗生素治疗2012,E,感染源控制,2008,1a.,对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻出现,6,小时以内完成,(1D),。,1b.,应对所有严重找病因并确定或排除诊断,(1C),，在症状脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。,2.,建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预,(2B),。,3.,在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流,(1D),。,4.,在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具,(1C),。,2012,建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后,12,小时内行外科引流以便控制感染源（,1C,）。,E 感染源控制20082012,F,预防感染,2008,专家对选择性肠道净化,(SDD),问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用,SDD,的建议。,注：,2008,年指南为其它支持治疗中,H,选择性肠道净化,2012,1.,建议采用或探讨,SDD,或,SOD,以减少,VAP,；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效（,1B,）。,2.,口服葡萄糖酸氯己定可降低,ICU,严重脓毒症患者,VAP,感染风险（,2B,）,SOD(,选择性口咽去污,),SDD,（选择性消化道去污）,:,头孢噻肟静滴,4,天,+,口咽,/,胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素,B,。,F 预防感染20082012,G,液体疗法,2008,1.,推荐用天然,/,人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体,(1B),。,2.,推荐液体复苏的初始治疗目标是使,CVP,至少达到,8mmHg(,机械通气患者需达到,12 mmHg),，之后通常还需要进一步的液体治疗,(1C),。,3a.,推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学,(,例如动脉压、心率、尿量,),得到改善,(1D),。,3b.,对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始,30,分钟内至少要用,1000ml,晶体液或,300-500 ml,胶体液,。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须 给予更快速度更大剂量的液体治疗,(1D),。,3c.,在只有心脏充盈压,(CVP,或肺动脉楔压,),增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度,(1D),。,2012,1.,建议严重,脓毒症,的初始复苏用晶体液进行（,1A,）；,2,建议在,脓毒症,和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（,2C,）；,3.,建议对,脓毒症,诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注,晶体液,30ml/kg,；部分患者可能需要更大更快的输液（,1C,）。,不推荐胶体治疗！,G 液体疗法20082012,joachim boldt,德国胶体研究“,大腕,”,胶体明星堕落,joachim boldt 德国胶体研究“大腕”胶体明星堕,H,血管加压类药物,2008,1.,推荐将,MAP,保持在,65 mmHg(1C),。,低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到,MAP,达到,65 mmHg,，才能维持组织灌注。在制定,MAP,治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。,2.,推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物,(,在建立中心静脉通路后应尽快给药,)(1C),。,3a.,不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物,(2C),。,0.03 U/min,的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。,3b.,如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物,(2B),。,2012,1.,建议,去甲肾上腺素作为首选,的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（,2B,）。,2.,多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺,(2C),H 血管加压类药物 20082012,2008,4.,推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物,(1A),。,一项大的随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。,5.,推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路,(1D),。,在休克时，动脉导管测血压更准确,数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。,F,血管加压类药物,2008 F 血管加压类药物,I,正性肌力药物,2008,1.,在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺,(1C),。,2.,反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及,MAP,足够高,(,或临床评估液体复苏疗法已充分,),，而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。,3.,如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药,/,血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。,4.,在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标,MAP,和心输出量。,2012,1.,推荐,多巴酚丁胺,20mg/kg/min,或联合血管降压药，当,存在心肌功能障碍,，,心脏充盈压,升,高并低心输出量，或已达到充分血容量和足够,MAP,时仍有低灌注征象（,1C,）。,2.,反对使用增加心指数达超常水平的疗法。,I 正性肌力药物20082012,J,糖皮质激素,2008,1.,对于成人脓毒性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者,(2C),。,2.,不推荐,ACTH,刺激试验判断是否需要应用氢化可的松治疗成人脓毒症休克（,2B),。,3.,氢化可的松优于地塞米松,(2B),。,4.,当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗,(2D),。,5.,氢化可的松,300mg/d,(1A),。,6.,无休克的脓毒症患者，不使用激素，除非患者内分泌或糖皮质激素治疗史需要,(1D),。,2012,1.,建议对感染性休克成人患者，若液体复苏和,血管升压药,治疗,后,血流动力学稳定，不用,糖皮质,激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松,200mg/,天静滴持续输注（,2C,）,。,2.,不推荐,ACTH,刺激试验判断是否需要应用氢化可的松治疗成人脓毒症休克（,2B),。,3.,建议患者不需要升压药后逐渐停用糖皮质激素。（,2D,）,4.,无休克脓毒症患者，不使用糖皮质激素。（,1D),5.,氢化可的松推荐持续静脉给药。（,2D,）,J 糖皮质激素 20082012,K,血液制品使用,2008,1.,推荐血红蛋白低于,7.0g/dl(70g/L),时输注红细胞维持血红蛋白,7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B),。,2.,不推荐促红细胞生成素治疗严重脓毒症贫血，但可用于其他可接受的原因,(1B),。,3.,在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常,(2D),。,4.,在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶,(1B),。,5.,输注血小板条件：,a,血小板计数,5000/mm,3,(510,9,/L),，无论是否有出血。,b,血小板计数,5000-30000/mm,3,(5-3010,9,/L),且有明显出血危险时,c,血小板计数,50000/mm,3,(5010,9,/L),，需外科手术或有创性操作时,(2D),。,2012,1.,推荐血红蛋白低于,7.0g/dl(70g/L),时输注红细胞维持血红蛋白,7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B),。,2.,不推荐促红细胞生成素治疗严重脓毒症贫血，但可用于其他可接受的原因,(1B),。,3.,在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建 议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常,(2D),。,4.,在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶,(1B),。,5.,输注血小板条件：,a,血小板计数,10000/mm,3,(1010,9,/L),，无论是否有出血。,b,血小板计数,2,0000/mm,3,(210,9,/L),且有明显出血危险时,c,血小板计数,50000/mm,3,(5010,9,/L),，需外科手术或有创性操作时,(2D),。,K 血液制品使用 20082012,L,免疫球蛋白,2008,未提及,2012,不推荐静脉用免疫球蛋白治疗严重脓毒症或休克（,2B),L 免疫球蛋白 20082012,2008,未提及,2012,不推荐静脉用硒治疗严重脓毒症或休克（,2C),M,硒,20082012M 硒,2008,1.,对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险,(,大多数,APACHE25,或有多器官功能衰竭,),的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受,rhAPC,治疗,(2B,，,30,天内手术患者为,2C),。,2.,对严重脓毒症、低死亡危险,(,大多数,APACHE20,或单个器官衰竭,),的成年患者，推荐不接受,rhAPC,治疗,(1A),。,2012,介绍,rhAPC,推荐历史，因无药,没有,推荐,rhAPC,的建议,。,N,重组人类活化蛋白,C(rhAPC),20082012N 重组人类活化蛋白C(rhAPC),rhAPC,退出之谜,SSC,指南面临质疑,2006,年底美国国立卫生研究院,(NIH),的高级研究员,Eichacker,、,Danner,等在,N Engl J Med,上撰文，对重组人类活性蛋白,C(rhAPC,商品名,xigris),的疗效及其在,SSC,指南中受到高等级推荐提出质疑，作者同时还披露,rhAPC,的生产商与,SSC,非同寻常的赞助关系，由此引发轩然大波，并造成对,SSC,的不良影响。,rhAPC,因临床试验未达预期目标退市,Eichacker ,N Engl J Med. 2006,355(16):1640-2., ml/kg (1B),。,2.,推荐监测,ALI/ARDS,患者的平台压，初期平台压上限,30 cmH,2,O,。评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性,(1C),。,3.,如果需要控制最低程度的平台压和潮气量，则推荐允许发生高碳酸血症,(,即,允许,PaCO2,高于正常,(1C),。,4.,应用,PEEP,避免呼气末广泛肺泡萎陷,(,推荐级别,1C),。,5.,提议对更严重,ARDS,者，在给定,FiO2,下给于更高水平的,PEEP,（,2C,）。,6.,除非禁忌，推荐机械通气患者保持半卧位，减少误吸危险，预防,VAP,的发生,(1B),。建议床头抬高约,30-45(2C),。,2012,仅推荐,ARDS,而无急性肺损伤（,ALI,）,1.,推荐机械通气潮气量设定为按预测体重,6 ml/kg (1A vs. 12 ml/kg ),。,2.,监测平台压，初期平台压上限,30cmH,2,O,（,1B),。,3.,应用,PEEP,避免呼气末广泛肺泡萎陷,(,推荐级别,1B),。,4.,脓毒症致中至重度,ARDS,给于更高水平的,PEEP,（,2C,）。,5.,提议对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（,2C,）。,6.,提议对严重,ARDS,患者、实施肺复张后仍然,PaO2/FiO2,100,，采用俯卧位通气（,2C,）。,7.,保持床头抬高,30-45,度，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎,(VAP)(1B),。,O,机械通气,20082012O 机械通气,2008,7.,无创通气（,NIP,）仅于轻中度低氧性呼吸衰竭，患者需血流动力学平稳、使其舒适安置并易于唤醒、有气道保护能力、能自主清理气道分泌物、预期病情能够迅速恢复的少数患者,(2B),。,8.,撤机方案，在评估撤机能力的基础上对机械通气的严重脓毒症患者进行自主呼吸试验（,SBT,）。自主呼吸试验成功应考虑拔除气管导管。,9.,不推荐患者常规应用动脉导管,(1A),。,10.,没有组织低灌注的,ALI,患者采取限制性补液策略（,1C,）。,2012,8.,无创通气,对多数脓毒症致,ARDS,患者适用，,认为获益大于风险,(2B),。,9.,自主呼吸试验（,SBT,）评估是否可以拔除气管导管，需满足以下条件能够唤醒；,血流动力学平稳,(,没有升压药支持,),；,没有新的病情恶化可能性；,通气和,PEEP,较低；,面罩或鼻氧管能够安全满足对,FiO2,的需求。,10.,不推荐患者常规应用动脉导管,(1A),。,11.,没有组织低灌注的,ALI,患者采取限制性补液策略（,1C,）。,12.ARDS,患者如无支气管痉挛不推荐,2,受体拮抗剂,(1B),。,O,机械通气,20082012O 机械通气,2008,1.,机械通气的脓毒症患者需要镇静目标方案,(1B),。,2.,如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断,/,减少镇静剂，使患者清醒,/,再点滴药物,(1B),。,3.,脓毒症患者避免应用肌松药,(NMBA),。或在四个成串监测阻滞深度下连续输注,(1B),。,2012,1.,连续或间断镇静治疗局限于机械通气的脓毒症患者,1B),。,2.,建议对脓毒症而无,ARDS,者，避免使用肌松药，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（,1C,）。,3.,提议对严重脓毒症诱导,ARDS,的早期短疗程使用肌松药，不超过,48,小时（,2C,）。,P,镇静、麻醉、肌松药,20082012P 镇静、麻醉、肌松药,2008,1.,严重脓毒症和高血糖患者进入,ICU,后应胰岛素降低血糖,(1B),。,2.,调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于,150mg/dl(8.3 mmol/L,）,(2C),。,3.,静脉滴注胰岛素的患者以葡萄糖作为能量时，须每,1-2,小时监测血糖水平，当血糖和胰岛素滴入速度稳定后，每,4,小时监测,1,次,(1C),。,4.,推荐慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平,(1B),。,2012,1.,建议对严重脓毒症的,ICU,患者进行程序化的血糖管理，当连续监测血糖水平,180mg/L,（,10mmol/L,）开始使用胰岛素。上限目标是血糖,180mg/L,，而非,110mg/L,（,6.1mmol/L,）开始,(1A),。,2.,静脉滴注胰岛素的患者以葡萄糖作为能量时，须每,1-2,小时监测血糖水平，当血糖和胰岛素滴入速度稳定后，每,4,小时监测,1,次,(1C),。,3.,推荐慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平,(1B),。,Q,血糖控制,20082012Q 血糖控制,2008,1.,对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗（,CVVH,）或间歇性血液透析，二者等效,(2B),。,2.,建议应用,CVVH,以利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理,(2D),。,2012,1.,对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗（,CVVH,）或间歇性血液透析，二者短期疗效相似,(2B),。,2.,建议应用,CVVH,以利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理,(2D),。,R,肾脏替代疗法,20082012R 肾脏替代疗法,2008,对于低灌注致高乳酸血症、,pH7.15,的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用,(1B),。,S,碳酸氢盐治疗,2012,对于低灌注致高乳酸血症、,pH7.15,的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用,(,2B,),。,2008S 碳酸氢盐治疗 2012,2008,1.,严重脓毒症患者应预防深静脉血栓形成,(DVT),，除非有禁忌证,(,如血小板减少症，严重凝血机制紊乱，活动性出血，近期颅内出血,),，推荐应用小剂量普通肝素,(UFH),每日,2,3,次或低分子肝素,(LMWH) (1A),。,2.,存在应用肝素禁忌证的脓毒症患者推荐使用机械性预防措施，如逐级加压长筒袜或间断加压装置,(1A),。,3.,对极高危患者建议应联合使用药物和机械性措施,(2C),。,4.,对极高危患者建议选用,LMWH,优于,UFH(2C),。,T,预防深静脉血栓形成,2012,1.,严重脓毒症患者应每日预防静脉血栓形成,(VTE)(1B),。皮下注射低分子肝素,(LMWH)(1B),或小剂量普通肝素,(UFH),每日,2,3,次,(2C),。如果肌酐清除率低于,30mL/,分，则使用达肝素,(1A,）或肾脏代谢少的其他形式,LMWH,或,UFH,。,2.,如有可能，严重脓毒症推荐药物和间歇性气体压缩装置联合治疗（,2C),。,3.,有肝素禁忌证,(,如血小板减少症，严重凝血机制紊乱，活动性出血，近期颅内出血）则不应用药物预防。推荐使用机械性预防措施（,1B),，如逐级加压长筒袜或间断加压装置,(2C),。危险降低后开始药物预防（,2C),2008T 预防深静脉血栓形成2012,2008,推荐对重症脓毒症患者用,H2,受体阻滞剂,(1A),或质子泵抑制剂,(PPI)(1B),预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑胃内,pH,值升高可能增加,VAP,风险。,U,预防应激性溃疡,2012,1.,建议对严重脓毒症或休克具有出血风险者，应用,H,2,RA,或,PPI,进行应激性溃疡预防（,1B,）。,2.,若行应激性溃疡预防，提议使用,PPI,而非,H,2,RA(2,D),。,3.,无出血风险不推荐预防治疗（,2B),2008U 预防应激性溃疡2012,2008,未提及,V,营养,2012,1.,严重脓毒症或休克诊断,48h,内经口或肠道营养（如耐受）优于进食或仅给予葡萄糖营养（,2C,）。,2.,如能耐受，第一周避免全营养高热量喂养，给予每日低量喂养（如,500cal/,日,),。,3.,严重脓毒症或休克诊断,7,日内静脉注射葡萄糖或肠内营养优于完全肠外营养（,TPN,）或经口联合胃饲（,2B,）。,4.,严重脓毒症或休克患者避免应用免疫营养制剂（,2C),。,2008V 营养2012,2008,未提及,W,设定治疗目标,2012,1.,与患者和家属讨论治疗和预后目标（,1B,）。,2.,目标设定结合治疗方案、临终关怀和正确的姑息方案（,1B),。,3.,进入,ICU 72h,内尽早制定治疗目标（,2B,）。,2008W 设定治疗目标 2012,主要内容,1.,脓毒症,2012,指南解读,2. ICU,感染抗生素治疗策略,3.,比阿培南优化治疗,4.,耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择,主要内容1. 脓毒症2012指南解读2. ICU感染抗,1.,中国,ICU,感染病原菌及耐药现状,%,Mohnarin 2011,年度报告,ICU,监测,前,5,名致病菌,1.,鲍曼不动杆菌,2.,铜绿假单胞菌,3.,肺炎克雷伯菌,4.,金黄色葡萄球菌,5.,大肠埃希菌,肖永红等，中华医院感染学杂志，,2012,，,22,（,24,）：,5472-5476.,1. 中国ICU感染病原菌及耐药现状%Mohnarin 20,大肠埃希菌对抗菌药物耐药率,Mohnarin 2011,年度报告,ICU,监测,肖永红等，中华医院感染学杂志，,2012,，,22,（,24,）：,5472-5476.,大肠埃希菌对抗菌药物耐药率Mohnarin 2011年度报告,%,肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率,Mohnarin 2011,年度报告,ICU,监测,肖永红等，中华医院感染学杂志，,2012,，,22,（,24,）：,5472-5476.,%肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率Mohnarin 2011年度,铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率,%,Mohnarin 2011,年度报告,ICU,监测,肖永红等，中华医院感染学杂志，,2012,，,22,（,24,）：,5472-5476.,铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率%Mohnarin 2011年度,鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率,Mohnarin 2011,年度报告,ICU,监测,肖永红等，中华医院感染学杂志，,2012,，,22,（,24,）：,5472-5476.,鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率Mohnarin 2011年度报,2.,指南推荐治疗策略,1.,建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后,1h,之内（,1B,），严重,脓毒症,无休克者确认后,1h,内（,1C,）。,在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用,(1D),。,治疗时机,R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165228.,2. 指南推荐治疗策略1. 建议尽早开始静脉使用抗生素，感染,Kumar et al. CCM. 2006:34:1589-96.,出现低血压后,(hrs),0-0.5,0.5-1,1-2,2-3,3-4,4-5,5-6,6-9,9-12,12-24,24-36,36+,0,20,40,6,0,8,0,100,存活率,抗生素累积使用率,抗生素及早治疗存活率高,每延迟,1,小时，死亡率增加,7.6%,Kumar et al. CCM. 2006:34:1589,推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗,所有可疑病原微生物,(,细菌和,/,或真菌或病毒,),的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（,1B),经验用药依据,1.,药物耐受性,2.,基础疾病,3.,临床症状,4.,之前抗生素用药史（,3,月内）,5.,社区或院内获得性感染致病原敏感性,6.,患者既往感染致病菌,初始经验治疗,R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165228.,推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和,起始充分治疗降低死亡率,Luna et al.,0,20,40,60,80,100,Ibrahim et al.,Alvarez-Lerma,Rello et al.,死亡率,%,起始充分治疗,起始治疗不当,Garnacho-Montero et al.,Valls et al.,Ibrahim et al. Chest 2000;118:146155;,Luna et al. Chest 1997;111:676685,；,Valls et al. Chest 2003;123:16151624,.,Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997,:,156:196200;,Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387394;,Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003,:,31:27422751;,起始充分治疗降低死亡率Luna et al.02040608,1.,严重脓毒症经验治疗建议联合治疗，不超过,3-5,天。,2.,一旦找到敏感病原菌，应选择降阶梯治疗选择最恰当的单一治疗,(2B),。,3.,严重脓毒症不推荐氨基糖苷类单独使用尤其是铜绿假单胞菌感染。,4.,联合治疗用于中性粒细胞减少性脓毒症或难治患者，多药耐药菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。,联合治疗与降阶梯策略,R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165228.,联合治疗与降阶梯策略R.P. Dellinger Inten,降阶梯治疗,起始经验性广谱治疗,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,蔡少华,.,中国药物应用与监测,.2007;2:1-4,.,目标窄谱治疗,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物,降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果,为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,降阶梯治疗起始经验性广谱治疗ATS/IDSA. Am J R,危重患者联合治疗有益,非休克,休克,非危重,危重,非休克,/,危重,休克,/,危重,整体,Anand Kumar. Crit Care Med, 2010, 38(8):1651-1664.,危重患者联合治疗有益非休克非危重非休克/危重整体Anand,多药耐药菌联合治疗更有效,天,碳青霉烯类单药或联合环丙沙星经验治疗,ICU,疑似,VAP,患者，结果发现针对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或其他多药耐药菌，联合治疗更有效。,Heyland DK,Crit Care Med. 2008 Mar;36(3):737-44.,多药耐药菌联合治疗更有效天碳青霉烯类单药或联合环丙沙星经验治,Cosgrove et al. Arch Intern Med 2002;162:185190,耐药菌与住院时间和病死率相关,0,5,10,15,20,25,30,35,Mortality (%),LOS (days),耐药,非耐药,a,以前对三代头孢菌素敏感,耐药菌如何治疗呢？,Cosgrove et al. Arch Intern Me,21,天病死率,%,Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007,产,ESBLs,肠杆菌初始经验治疗,Pitout JDD.,Drugs 2010; 70 (3): 313-333,产,ESBL,肠杆菌：碳青霉烯首选,ATS/IDSA,指南推荐：产,ESBL,肠杆菌科，避免用一种三代头孢菌素作为单药治疗，活性最强的药物是碳青霉烯类。,21天病死率%Tumbarello et al, Antim,鲍曼不动杆菌感染：,如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯,1.41,版热病,/,桑福德抗微生物治疗指南,2.,陈佰义等。中华医学杂志，,2012,92,（,2,）：,76-85.,若鲍曼不动杆菌对碳青霉烯敏感，首选碳青霉烯；,若对碳青霉烯耐药，可用多粘菌素,E,（一线），或替加环素（二线）,41,版热病,/,桑福德抗微生物,指南,一线治疗：碳青霉烯,二线治疗：舒巴坦,2012,年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯1.41,OR = 0.58,P = 0.496,OR = 0.27,P= 0.204,OR = 0.23,P = 0.012,含碳青霉烯类,含氨苄西林,/,舒巴坦,碳青霉烯类,+,氨苄西林,/,舒巴坦,是,(n=12),是,(n=5),是,(n=26),否,(n=29),否,(,n=24,),否,(n=17),Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.,碳青霉烯联合舒巴坦降低,MDR,鲍曼不动杆菌感染病死率,一项对,55,例,MDR,不动杆菌感染患者的回顾性分析,OR = 0.58OR = 0.27OR = 0.23含碳青,铜绿假单胞菌感染,：联合治疗,41,版热病,/,桑福德抗微生物治疗指南,Hsin-Yun Sun,，,CHEST,，,2011;139(5):1172-1185.,若疑有铜绿假单胞菌感染，推荐抗铜绿假单胞菌,内酰胺类联合呼吸喹诺酮或氨基糖苷类。,抗铜绿假单胞菌,内酰胺类联合氨基糖苷类体外具有协同作用。,41,版热病,/,桑福德抗微生物,指南,一线治疗：碳青霉烯,二线治疗：舒巴坦,2011,年发表在,CHEST,综述,推荐抗铜绿假单胞菌,内酰胺类初始治疗。,考虑到与氨基糖苷类体外具有协同作用，可增加氨基糖苷类,3-5,天治疗。,抗铜绿假单胞菌药物,三代头孢类,头孢哌酮、头孢他啶,四代头孢类,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定,碳青霉烯类,亚胺培南、美罗培南、比阿培南、多尼培南,单酰胺菌素类,氨曲南,广谱青霉素类,替卡西林,/,克拉维酸钾、哌拉西林,/,他巴唑,喹诺酮类,左氧氟沙星、环丙沙星,多粘菌素,B,铜绿假单胞菌感染：联合治疗41版热病/桑福德抗微生物治疗指南,铜绿假单胞菌感染：,碳青霉烯,+,氨基糖苷类,亚胺培南与阿米卡星联合,50%,的菌株出现协同或部分协同作用,Song W et al. International Journal of Antimicrobial Agents .2003;21: 8-12,MASASHI NIIDA, THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS, 2004, 57:288-292,比阿培南培南与阿米卡星联合具有协同杀菌作用,铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯+氨基糖苷类 亚胺培南与阿,主要内容,1.,脓毒症,2012,指南解读,2. ICU,感染抗生素治疗策略,3.,比阿培南优化治疗,4.,耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择,主要内容1. 脓毒症2012指南解读2. ICU感染抗,感染,抵抗力,临床疗效,安全性,抗菌作用,耐药性,感染严重程度,感染部位,是否为特殊人群,是否伴有基础疾病,肝肾功能,病原体种类,耐药性,抗菌活性,组织浓度,不良反应,PK/PD,抗菌药物优化治疗,感染抵抗力临床疗效安全性抗菌作用耐药性感染严重程度病原体种类,比阿培南,国内最,新,上市的碳青霉烯,美罗培南（美平，日本住友）,帕尼培南（克倍宁，日本三共）,亚胺培南,硫霉素,1994,年,1985,