围术期液体治疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围术期液体治疗指南,41、俯仰终宇宙，不乐复何如。,42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。,43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。,44、欲言无予和，挥杯劝孤影。,45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。,围术期液体治疗指南围术期液体治疗指南41、俯仰终宇宙，不乐复何如。,42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。,43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。,44、欲言无予和，挥杯劝孤影。,45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。围术期液体治疗指南,(2007),概述,入落鹬墓都维持于术炳人生命体征稳定的重要环节,是于术,康開得线的释隼较药碳的奀、霖致能、,肠腔和胸腔液的丧失,组织灌注不良、细,术病人最终治,有足够的血容量才能,和,围术期液体治疗策略已有50年的发展,的液体治疗在60年代,角舌襟液管星十年关注的焦点是液体的选择,近几年趋向采,推荐意见1:重视围术期液体治疗的处理(A级),课堂气氛的好坏直接影响着教学质量的高低，为此，在新的教育形式下，教师应努力创造良好的课堂气氛。教学过程是师生共同认知的双边活动过程。适宜的课堂气氛能使学生兴趣盎然，精力集中，智力活动呈最佳状态，获得较好的学习效果。反之，沉闷、冷漠、乏味的课堂气氛，往往压抑学生的积极性，影响学生智力的发展。那么，良好的课堂气氛应该是一种怎么样的气氛呢？,1、良好的课堂气氛应该是静中有动，动中有静，动而不乱的气氛,静，是指课堂纪律良好，气氛庄重，学生注意力集中，思维专注，不受干扰，在宁静的气氛中从事脑力劳动。但是，静的课堂气氛并不是要学生正襟危坐，暮气沉沉，而是静中有动，气氛活跃。课堂上，教师启发诱导，学生用心专一，畅所欲言的讨论问题，体现出生动活泼的学习局面。,2、良好的课堂气氛是热烈活泼而又凝重的气氛,热烈，指在活跃的课堂气氛中，不单是教师有饱满的热情，学生更要有热烈的情绪，大脑进入良好的兴奋状态，思维敏捷，在老师的启发诱导下讨论热烈，发言踊跃。学生通过分析、钻研、讨论，一道道难题被攻破，一个个疑问被化解。在热烈的课堂气氛中，学生洋溢着愉快、喜悦的学习情绪。然而，任何一种见解都是经过深思熟虑及冷静思考得出结果的。因此，在热烈的气氛中学生能够沉静下来，保持冷静的头脑，不仅有热烈的感受，而且有深刻的思考。就语文课而言，有时需要高声吟诵，有时则要静心欣赏；有时需要激昂的讨论；有时要潜心读书和认真思索。这样，精神有张有弛，气氛有起有伏，学生保持思维活动的持续性，课堂气氛达到热烈活泼而又凝重。,3、良好的课堂气氛应是宽松自如、民主和谐、严谨而又不紧张的气氛,宽松的课堂气氛，首先表现在课堂上听不到呵斥，看不到僵局和苦恼的阴影，师生配合默契。学生在课堂上不是紧张、恐惧、对抗、压抑，而是愉快、轻松、精神饱满。其次表现在教师要发扬民主，集思广益。在分析讨论问题时让学生敢于大胆质疑，畅所欲言，从而形成宽松、民主的课堂气氛。好奇是学生的天性，有时，学生对问题的认识、探讨会出现“走调”、“跑题”现象，这时，宽松的课堂气氛就需要收拢、调整，通过教师适时的提示，恰当的点拨和引导，使学生思维回到正确的轨道上来，保持思维的准确性和认识的严密性，做到宽松而不涣散，严谨而不紧张。,良好的课堂气氛有利于教师教学效果的提高，那么，怎样才能创设良好的课堂气氛呢？,一、教师要有良好的修养和饱满的情绪,教师为人师表，课堂上要做到衣着整洁、举止文雅、精神焕发、情绪饱满、认真负责，就会给学生一个好的印象，听课情绪就会为之一振。如果教师没精打采，少气无力，口授随便，板书潦草，态度生硬，学生就会情绪低落，心不在焉，就难以行成良好的课堂气氛。,二、树立自身威信，建立良好的师生关系,师生关系直接影响着良好课堂气氛的建立。好的师生关系集中表现在教师在学生中的威信，这种威信需在教学实践中得到学生的认可。教师应知识渊博，教学经验丰富，教课堂上要面带笑容，态度和蔼，讲课语言要生动、流畅。课后辅导和批改作业要认真及时，解决疑难问题要耐心细致，在日常生活中要尊重和信任学生，同学生友好相处。这样，学生就会“亲其师”而“信其道”，课堂上师生心理相融，自然而然地便建立起良好的课堂气氛。,三、课堂教学要讲究艺术情趣,教师授课艺术，往往影响着课堂气氛的升温或降温，决定着课堂气氛是否充满着生机。教师授课应采取新颖、灵活的教学方式，使课堂上出现讲、谈、议、练多种形式。内容要旁征博引，深入浅出，语言要清晰准确，生动形象；语调要抑扬顿挫，高低适中。使学生在教师授课艺术的感染下，精神兴奋，注意力集中，保持旺盛的学习情绪。课堂上切忌照本宣科，淡而无味的讲课会使学生产生厌烦情绪，失去学习兴趣，良好的课堂气氛就难以建立起来。,四、把握好教材知识的“度”,学生求知，如能听懂，学会，就会有兴趣，课堂气氛就会活跃。听不懂、迷惑，课堂气氛就会沉闷。但是，知识过于简单，学生也会感到索然无味。所以，课堂讲授知识，难易程度要适中，要使学生经过努力能够理解和掌握，自觉产生积极的求知欲。把握好知识的难易程度，关键在于教师对教材的处理要突出重点，化解难点，知识新颖。使学生在每一节课的学习中，学有所思，学有所获，保持旺盛的学习情绪，形成良好的课堂气氛。,五、注意教学方法的多样性,数学教材的特点是符号化、形式化和抽象化，学生学习时易感到枯燥乏味。这就要求数学教师注意教学方法的使用。如，在数学教学中巧妙地插入相关数学史典故、数学趣味题等，能激发学生的学习动机和兴趣。例如，在讲授“对数”这节课时，教师可以先提出这样的问题：将一粒芝麻的重量和太阳比，似乎是一个毫无意义的话题，让芝麻发芽，生长，开花，结果这样一直到第十三代以后，所得的芝麻的总重量比太阳还重。这个问题激起了学生强烈的好奇心，很快吊起了学生的“胃口”，学生的思维马上变得活跃起来。,总之，课堂气氛不是一个无足轻重的问题，而是一门特殊的科学，它是提高教师教学质量的前提，因此教师应努力创设良好的课堂气氛，只要在教学中注意营造良好的课堂氛围，加强与学生的沟通，并注意多种教学方法的巧妙运用，就能激发学生的学习兴趣，提高教学效果。,思想品德教育肩负着提高中学生思想道德素质，帮助中学生树立正确的人生观、世界观、价值观的重要职责，是学校德育教育的课程载体和主要渠道。近年来，随着新课改的深入实施以及素质教育的全面推进，中学思想品德教育在改革过程中呈现出诸多问题。尤其是在广大的乡镇中学，思想品德教学现状令人担忧。因此，思想品德教育亟待加强。,从目前来看，在广大的乡镇中学，由于受教学体制的影响，学校及有关领导在指导思想，决策评估方面，也表现出对思想品德教育的忽视，以及对思想品德课程的误读。本文从乡镇中学思想品德教育的现状出发，主要围绕当前所存在的问题提出观点和对策，希望能为广大乡镇中学的思想品德教育提供一些参考。,1.乡镇中学思想品德教育现状,1.1学校领导对课程认识不到位,尽管新课程改革口号响亮，而在实际工作当中，广大乡镇中学仍旧以应试教育为重，学校领导依旧注重高升学率，对思想品德课程认识不够。学校领导往往以升学考试确立学科地位，因为目前仍旧以学生的书面成绩来衡量一个学校的教学质量，相应的，升学率永远是评价一个学校教学能力的唯一标准。从而导致思想品德被认为是中学教育中的“副科”，只要求应付升学考试即可。事实上，以升学考试为指挥棒的前提下，思想品德这一课程的宗旨和实质就无形间被剥离，从而导致它的德育功能被忽视。,1.2课程开设情况不容乐观,由于不可避免的应试教育体制，以及学校领导对于思想品德课程认识的偏差，在一些乡镇中学，思想品德在课程安排上极不合理。学校领导从宏观上把想品德课程当做一门副科，对这门课程的教学并不重视。从课程安排就可看出，思想品德课程只是被当做一门考试课程对待，而不是作为中学生德育教育的主要渠道加以重视。因为思想品德在升学考试中所占的比例不大，学校在课时与辅导安排上尽量压缩，这便使得任课教师尽量加快进度，为了应付考试而教学，完全与思想品德课程的实质背道而驰。,1.3教学评价体系不合理,推进素质教育的实施，培养全面发展的创新人才，是时代发展的必然要求。然而在实际教学过程中，素质教育实施成效并不显著，尤其在广大的乡镇中学实施起来更加困难。在当前，大部分乡镇中学仍旧以应试教育为主导，学校对老师的评价往往以成绩为主要标准，并且与奖金画上等号。毋庸置疑，这样的考核评估体系导致教师不得不把教学当做任务，而忽视了思想品德课程的实质，忽略了学生的真正需要。,2.加强乡镇中学思想品德教育的对策,如上所述，在广大乡镇中学，思想品德教育还存在诸多问题。思想品德教育作为学校德育教育的主要渠道，学校领导和任课教师都应该引起重视。认真思考各方面的原因，并根据存在的问题找到解决的办法，改革传统的教育方法，真正做到以学生为主体，一切从实际出发，为学生的健康成长和全面发展，发挥思想品德教育工作者的作用。,2.1高度重视思想品德教育,学校领导必须充分认识到思想品德教育在学校教育中的重要地位和作用。思想品德政治教育作为学校德育教育的主要渠道，是素质教育的前沿阵地。思想品德教育的有效开展，是推进学校德育教育的前提，是促进校风、学风、班风的根本，是提高教学质量的关键。学校领导要高度重视思想品德教育工作，加强师资队伍建设，把思想品德教育作为学校工作的重点。,2.2科学安排思想品德课程,思想品德课程作为培养学生思想品德健康发展的一门必修课程，其主要目标就是为学生形成正确的人生观、价值观、世界观打下基础。因此，学校应将思想品德课程放在与语文和数学等课程同等的教学地位上来，高度重视思想品德教育，而不是仅仅把它当作一门副科。必须正视和重视思想品德课程的特殊地位，在课程安排上，要总结经验教训，改变以前将思想品德安排在下午或最后一节的做法，要充分考虑到学生的身心发展规律和神经交替兴奋的原理，要科学合理地进行排课，从根本上重视思想品德课程。,2.3建立健全教学评价体系,评价是对教学活动过程及效果所作出的价值判断。长期以来，在思想品德课程的教学工作中，学校和教师往往只注重考试成绩，而忽视了思想品德作为德育课程的根本任务。而且，考试环节也并不能科学有效地反映学生的情况。在应试教育的背景下，一些乡镇中学往往通过生硬的概念和理论来考察学生，试卷中检测学生能力的题目很少，联系学生生活实际和动手操作的题目则更少。在平时的课堂上，教师满堂灌，学生几乎没有机会自主探索知识，学生的主体性地位根本无从谈起。在这样的前提下，教学活动缺乏后劲与活力，也使评价的目的走了样。,以往那种抓住学生缺点不放手的评价方式已不适应学生的发展。要改变只关注学生成绩的单一总结性的考试评价方式，着眼于充分了解学生，了解学生发展的需求。发现和发展学生的潜能，促进学生在已有水平上的发展，发挥评价的教育功能。总之，评价的目的是为了全面了解学生的学习历程，激励学生的学习和改进教师的教学。因此，在教学中，教师应充分关注学生的学习过程，关注学生的学习水平，更要关注学生在学习活动中表现出来的情感与态度，以帮助学生认识自我、建立信心。,总体而言，广大乡镇中学在思想品德教育过程中反映出来的种种问题都是新课程改革过程中的正常现象。思想品德教育改革需要一定的过程，我们要怀抱乐观积极的态度，正视思想品德教育的现状和不足，积极寻找相应的对策，探索出一条适应时代发展，契合学生身心特点的思想品德教育新路径。,围术期液体治疗指南41、俯仰终宇宙，不乐复何如。围术期液体治,1,围术期液体治疗指南,(2007),围术期液体治疗指南,2,概述,入落鹬墓都维持于术炳人生命体征稳定的重要环节,是于术,康開得线的释隼较药碳的奀、霖致能、,肠腔和胸腔液的丧失,组织灌注不良、细,术病人最终治,有足够的血容量才能,和,围术期液体治疗策略已有50年的发展,的液体治疗在60年代,角舌襟液管星十年关注的焦点是液体的选择,近几年趋向采,推荐意见1:重视围术期液体治疗的处理(A级),概述,3,表1推荐级别与研究文献的 Delphi分级,推荐级别,至少有2项级研究结果支持,仅有1项I级研究结果支持,BCDE,仅有级研究结果支持,至少有1项级研究结果支持,仅有级或级研究结果支持,研究文献的分级,大样本、随机研究、结论确定,假阳性或假阴性错误的风,险较低,小样本、随机研究、结论不确定,假阳性和(或)假阴性,错误的风险较低,非随机,同期对照研究,非随机,历史对照研究和专家意见,系列病例报道,非对照研究和专家意见,表1推荐级别与研究文献的 Delphi分级,4,人体生理的液体分布和特征,口人类身体的总体液由细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF)组成,由组织间容量,和血浆容量(PV)组成(见表2)。,人体总体液随年龄增加有一定变化(见表3),血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞、血小板组成,15%,分布在动脉系统内,85%分布于静脉系统,组织闻液分布在血管与细胞之间,并允许机体代谢产物在其间交换,蜇滚:置写警脔液顆缩袭婆液等称为第三间,推荐意见2:了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确,处理(E级),人体生理的液体分布和特征,5,表2成人的体液组成(成人70kg为例),占身体重量%体液容量L,总体液量,细胞外液,细胞内液,284,细胞间液,16,11,血浆溶液,表2成人的体液组成(成人70kg为例),6,表3不同年龄人体的体液组成,足月儿6月婴儿214岁,总体液量,80,细胞外液,细胞内液,055,细胞间液,34.5,血浆容量,全血容,80ml/ks,80ml/kg,表3不同年龄人体的体液组成,7,围术期生理病理的体液变化,围术期机体液体的需要量包括每日正常基础生,理需要量;术前禁食后液体缺少量或累计缺失,量;麻醉手术期间体液在体内再分布;麻醉,处理导致的血管扩张(CVE);围术期丢失的,血液量。,推荐意见3:重视围术期液体需要范围(D级),围术期生理病理的体液变化,8,四、容量监测方法,目前临床上是不能完全准确评估血容量和,组织灌注,因此围术期患者的血容量采用,综合的监测方法,才有助临床医生对患者,的病情作出正确评估,及时处理,确保病,人的安全。,四、容量监测方法,9,1、无创循环监测指标,HR)围术期的心率加快,需要除外手术刺激、麻醉偏浅、血管,活性药物的作用等因素。在确保麻醉深度适,结合术中的病情变亻,如出血、体,率仍加快通常是低血容量的的早期诊断指标,(2)无创袖带血压(NIBP)围术期血压监测可以常规监测无创袖带血压,3)脉搏血氧饱和度,2)是围术期生命体征的重要监测项目,在组织,甲油和/或活动度高的病人它的准确度会下降,示患者的血容量不足。脉搏指数(Pc)是目前,(4)尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映微循环灌注和,肾灌注状况的有效指标,但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌,充廢时媵鎂岧溋奩牯蹙,术中判断血容量的有效指,(5)超声心动图围术期超声心动图如经食道超声(TEE)能够准确地了解,症病人监测循环血容量可靠方法,推荐意见4:围术期患者需要常规行循环呼吸监测,尤其严密观察心率,(HR)和脉搏血氧饱和度,的变化(B级),推荐意见5:重视围术期液体不足的早期诊断指标,尤其是Peth与呼吸相,1、无创循环监测指标,10,2、有创血流动力学监测指标,(1)中心静脉压(CVP)是围术期对血容量判断常采用监测指标,精,确测量,最关键点是确定压力传感器零点的位置。应该重视cVP,的变化趋势和对液体治疗的反应。,(2)有创动脉血压(ABP)是连续、可靠的循环监测指标。研究表明,连续动脉血,吸运动的变化能有效,液,如果动脉血压与,乎吸运动相关的,测血容,胶体液治疗会有良好的效果,(3)肺小动脉嵌压(PAWP)和心室舒张末期容量(EDV)PAWP是,反映心脏容量有效指,心室功,PAWP升高,而,指标,左心EDV测定采用超声心动图,右心EDV测,(4)sv2和C采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2和CO,推荐意见6:大手术的患者需要常规监测CVP,重视连续观察CVP,推荐意见7:复杂手术的患者需要监测血流动力学变化(C级),2、有创血流动力学监测指标,11,围术期液体治疗指南课件,12,围术期液体治疗指南课件,13,围术期液体治疗指南课件,14,围术期液体治疗指南课件,15,围术期液体治疗指南课件,16,围术期液体治疗指南课件,17,围术期液体治疗指南课件,18,围术期液体治疗指南课件,19,围术期液体治疗指南课件,20,围术期液体治疗指南课件,21,围术期液体治疗指南课件,22,围术期液体治疗指南课件,23,围术期液体治疗指南课件,24,围术期液体治疗指南课件,25,围术期液体治疗指南课件,26,围术期液体治疗指南课件,27,围术期液体治疗指南课件,28,围术期液体治疗指南课件,29,围术期液体治疗指南课件,30,围术期液体治疗指南课件,31,围术期液体治疗指南课件,32,围术期液体治疗指南课件,33,31,、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。,黑格尔,32,、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。,普列姆昌德,33,、希望是人生的乳母。,科策布,34,、形成天才的决定因素应该是勤奋。,郭沫若,35,、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。,洛克,31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里,34,