围手术期营养支持指南解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期营养支持指南解读,6、法律的基础有两个，而且只有两个公平和实用。伯克,7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。歌德,8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。亚里士多德,9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。查科尔顿,10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。德谟耶克斯,围手术期营养支持指南解读围手术期营养支持指南解读6、法律的基础有两个，而且只有两个公平和实用。伯克,7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。歌德,8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。亚里士多德,9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。查科尔顿,10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。德谟耶克斯围手术期营养支持指南解读,中华外科杂志2016年9月第54卷第9期 Chin j Surg, September2016,Vl4,No9,指南与规范,成人围手术期营养支持指南,中华医学会肠外肠内营养学分会,o指南制定方法学,o相关名词定义,o围手术期营养不良及其后果,以及营养支持的作用,推荐意见,徐州是中国古代九州之一，已有四千多年的文明历史。在历史上，徐州籍人士就出了11位开国皇帝。影响最大的要数汉朝了，因为它是中国汉文化的发祥地，是汉高祖刘邦的故里。,汉画像石是汉代文化最有代表性的艺术作品，它是汉代人们刻划在墓室、祠堂上带有鲜明主题的装饰石刻画。汉画像石如此瑰美，怎能不去传承呢？创意汉画教学由此而产生：通过多种不同的材料和方法进行创造性的表现。,一、点线面素描表现，汉画像石神韵洋溢,用铅笔、钢笔、毛笔等工具画的单色画都称之为素描。创意汉画素描可用线条画，可用色块画，也可用线和色块结合在一起画，这样的创意味更浓。如在建鼓舞一课中，先是欣赏，感受汉画像石人物的动态和肌理效果。而后教师演示线条表现方法：人物是正形，空当（背景）为负形。利用各种点线，为背景创造各种纹理图案。点有方、圆、尖、钝等变化，线有网状线、树皮线、波浪线、指纹线、杂草线。师生互动，在愉快练习线条肌理的同时，汉画像石的神韵洋溢在教室之中。,二、点勾涂水粉表现，传统色彩神奇瑰丽,水分颜料具有很强的覆盖力，可层层叠加，易于调整修改画面。如多用于水调和，可变化出透明、丰富的效果，像水彩画一样淡雅。学画之前首先要学习色彩知识：三原色、间色、复色的调制方法。可以运用调色公式，容易记住并加以练习，学生兴趣高涨，颜色就像变魔术似的神奇。“三原色”具有强烈的对比关系，所谓“红花还要绿叶配”，是一种民间常用的色彩。“间色”能使画面非常丰富，它易于调和而华美，在运用过程中常常渗透作者的情感。红灰、黄灰、蓝灰称为“复色”，在生活中应用很广，创意色彩中可较大面积使用。较多的“复色”使画面有安静感，在画面中适当的运用黑与白，可以起到调和的作用。,红、黄、蓝、白、黑称之为“中国色”。如果加入金色和银色，画面会更加富丽堂皇。如在家居安乐图一课中，首先是欣赏画面的内容，中间房屋中有三人，妈妈、婴儿、爸爸，三口团聚其乐融融，安乐祥和。一时天上地下鸟兽呈祥。画面的周围装饰了很多花纹，有三角形、半圆形和长方形，为画面锦上添花。而后欣赏马王堆T形帛画，体会汉代运用中国色的技巧，最后学生在表现时，通过点勾涂，理解古人刻画中独特的构成和丰富的想象力，学习古人的用色方法，大胆用色，体会红、黄、蓝、白、黑、金、银创造的浑厚、沉着、对比协调的画面，感受民族传统色彩的神奇瑰丽。,三、多种水墨技法表现，国画笔墨神韵奇特,水墨即用水用墨的技巧。水和墨的多少，笔的快与慢、轻与重都将变化出多样的特殊效果。汉画像石里的动物纹样极其丰富，造型雄厚古朴，非常适合课堂教学。用“S”线方法画动物，可以使学生在很短的时间内把握造型规律，创造出各具特色、栩栩如生的不同的水墨动物。如在双头鹫一课中，“双头鹫”是徐州汉画像石馆馆标，抓住特点，身体中锋用笔双“S”线表现，翅膀侧锋用笔，一边四笔，简洁大方，整个形象为写之。在教学中，还可以运用浓破淡或淡破浓的笔墨技巧来完成作品。当然，笔墨的技巧是多种多样的，实际教学中可以根据不同的作品加以拓展创造，加强水墨的表现力，让学生在玩中掌握水墨的语言，从喜爱玩到会玩，处处感受到中国画笔墨的神韵，潜移默化地进入审美自觉。,四、泥板水印表现，版画韵味天真拙朴,泥板水印，就是通过泥板制作浅浮雕，用水粉、墨汁印刷的版画。在教学中，先欣赏汉画像石拓片。拓片是先把宣纸浸染湿，覆于画面，然后用毛刷把纸刷平，使其完全与石头相贴合，等到纸上的水分挥发到适宜的湿度时，用拓包蘸墨把石头上的物象拓印下来，拓完后，从画像石上揭下来的纸就称之为汉画像石拓片。石头上的美通过拓印显现出来，拓片上的黑白美是艺术的再创造。,水印美是通过凸凹不平的版面来表现的，所以制版是最重要的第一步。泥板作底板，要比木板简单易操作。制版时可以运用铅笔、塑料刀、手指等多种工具，运用线刻、块面、挖留、添加、印模等方法，阴刻、阳刻相结合，印色时主要是单色印制，要掌握好水分的多少。学生在学习时，兴趣浓厚，印制作品丰富多彩。感受水印版画的刀味、水味和韵味。,五、剪刻纸表现，艺术作品率意神韵,“暖水濯我足，剪纸招我魂。”杜甫的这句名言深刻地揭示了剪纸艺术的魅力。徐州剪纸具有北方剪纸艺术浑厚、朴拙的特点，剪纸艺人不须起稿、参照，大多根据生活感受及印象，胸有成竹地直接剪出，有大刀阔斧的率意神韵，有精细繁密随心所欲，作品栩栩如生，充满生机。徐州剪纸像汉画像石一样丰满而富有神韵，可以说是汉代精神的再现，体现我们民族在两千年前就具有的积极进取、蓬勃向上的乐观主义精神。它气魄宏大，勇于开拓，是一种崇尚阳刚之美的大气磅礴的时代精神，汉画像石剪纸正渗透了这种精神。,如在雷神出行图一课中，图中雷神生羽，雷车的驭者也生一羽，牵引雷车的又是生羽之虎，雷神所乘之车是汉代人独创的可以“辟恶鬼”用以升仙的交通工具“云气车”。整幅画像充满了飞仙的气氛。图中有很多形象：人、鱼、虎、云气等。剪时抓住主要特点，鱼的造型像一片树叶，虎的造型较复杂，但仔细观察，头和身体像一个“S”形，中间装饰一些镂空的线，尾巴是细“S”形，四条腿向前曲。同学们剪出的汉画动物栩栩如生！好像我们回到了两千年前。,民间剪纸是历史文化内涵最丰富的民间美术之一，它与汉画像石的结合丰富了剪纸的艺术语言，呈现出汉画像石艺术的新形式，其价值远远超过了剪纸本身。学生通过剪贴，能从中领会到丰富的哲学、历史学、考古学、社会学等学科的内涵，为将来的艺术发展打下良好基础。,创意汉画教学多样化，丰富了乡土美术教育的内容，大大激发了学生学习汉画的兴趣，拓展了学生的视野，培养了学生的多种能力和审美情趣，感受到了两汉四百年汉画像石艺术在历史长河中无穷的魅力。汉画像石艺术奠定了中华民族性的基础，开创了中国审美文化的崭新篇章。,摘?要：英语是一门实用性与交际性很强的学科，它应以应用为目的，主要培养学生听、说、读、写能力，教学方式尤为关键。因此，作为中学英语教师，我们要开动脑筋，大胆创新，从激发学生学习英语的兴趣入手，创设语言情境，开发潜能，使学习的过程成为学生生命成长的历程。,课堂教学是中学英语教学的主要途径，是提高教学质量的关键所在，如何真正地在英语教学中体现创新，特别在课堂教学过程中如何使教与学的双边活动的构思和安排达到最优化，是值得广大英语教师思考的问题。笔者认为可以从以下几个方面入手：,一、转变角色，创新教学模式,真正转变师生在课堂上的角色，是创新教学的关键之一。传统的教学就是一言堂，只注重知识的机械式传授，而忽视了学生自身能力的培养，让学习变成了一种负担。例如，有教师在教学do和does的用法时，不是引导学生通过读句、比较，总结规律，而是直接出示，并白话讲解两者区别，再出题练习。这种机械性的传授大大地限制了学生思维。相反，教师先出示带有do和does的句型，引导学生观察、思考，并发现规律以至运用，还学生一个学习的过程，这样学生对新知的认识将会更深刻。目前，随着中学英语教学的逐步开展，围绕“以学生为主体”而创建的教学模式也如雨后春笋般涌现出来，如情境教学法、交际教学法、游戏教学法以及任务型教学法等。在教学中教师要以学生实际为标准，有选择地创新教学模式。,二、联系实际，创新使用教学内容,新的教学理念告诉我们，教师在教学中可根据学生的实际情况，创造性地使用材料。对于当前所用的牛津中学英语，笔者曾听到有些英语老师抱怨各板块设计不合理，不利于教学的开展。如现在的牛津中学英语教材编排特点为，将每个单元分为A、B、C、D、E、F等板块，通常A板块为话题教学，其间同时包含了大量的生词句型，按正常教学思路此部分第一课时必完成，但是真正教起来却非常艰难，在这一课中，学生既要学习新的单词，又要操练新的句型，往往被教得不知所措，不要说消化，根本就无法去体会语境，效果往往很差。而B板块为纯单词教学，相比较A板块，B板块教学显得轻松有余，但一节课只是学习几个单词，又显枯燥。其余的板块为练习巩固类，重在操练句型。因此，要想达到理想的教学效果，我们完全可以打破常规，创造性地进行教学设计。这样能减轻教学负担，分解教学难点，从而为后面的教学起到搭桥铺路作用。,三、创新语言环境，创造妙趣横生的学习机会,英语是一门实践性很强的课程，离不开听说读写。由于受母语及东西方文化差异的影响，学生的英语表达常趋向于汉语表达方式，因此，教学中教师可创造性地给学生创设一个宽松、和谐的英语环境，让学生体验到英语学习的乐趣。可以借助多媒体制作，展示语言情境，让学生感受语言，学会运用语言，较大限度地锻炼学生的听说能力。另外，创新教师的语言教学，可为英语课堂增添不少生命活力，课堂中，教师活泼幽默的语言，能缓和紧张的学习气氛，拉近师生间的距离，使教学变得轻松有意义。,四、创新情境教学，培养学生综合语言能力,语言是交际与思维的工具。长期以来，英语教学重语法、重形式，往往是教什么便说什么，心里想的反而不能说，造成交际与思维的不同步。创新能力的培养则提倡想说什么便说什么，让学生在真实语境中去理解、去表达。将“以课本为中心”的活动向“以生活为中心”的活动转化。同时，要创设问题情境，培养创新机制。教师应充分相信学生构建知识的能力，适时变换提问角色，让学生独立提问。此外，还要充分发挥电教媒体的优势，在合作交往中拓展思维。教师要善于创设轻松愉快的学习氛围，充分发挥电教媒体集声、光、影、音于一体且有良好的交互性的特点。这样使每个学生都能各得其所，各显其能。,总之，教学有法，教无定法，教要得法。只要我们中学英语教师以激发学生兴趣、培养学生综合语言能力为出发点，开放思维、大胆创新，一定能让学生在充满活力的课堂中真正体会到成功学习英语的喜悦！,围手术期营养支持指南解读6、法律的基础有两个，而且只有两个,1,围手术期营养支持指南解读,围手术期营养支持指南解读,2,中华外科杂志2016年9月第54卷第9期 Chin j Surg, September2016,Vl4,No9,指南与规范,成人围手术期营养支持指南,中华医学会肠外肠内营养学分会,o指南制定方法学,o相关名词定义,o围手术期营养不良及其后果,以及营养支持的作用,推荐意见,中华外科杂志2016年9月第54卷第9期 Chin j Su,3,指南制定方法学,0本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医学中心,所提供的分级系统,并根据 GRADE系统对证据质量和推荐强度作出评定,o根据Po系统构建合适的临床问题,一级文献检索数据库包括 MEDLINE、 Pubmed,Embase、中国生物医学文献数据库;二级文献数据库包括 Cochrane Database of Systemic,Reviews、 the National Guideline Clearinghouse,再利用Goge学术搜索进行检索,搜索时,间截至2016年3月29日,表1成人围手术期营养支持指南采用的证据分级,证据级别,定义,研究类型,高我们非常确信真实的效应值接近效应估计,无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚的RCT;效应量很,大的观察性研究,中南值由在中大的值有可按有重存支表正有蛋反次是上不建生图,低我们对效应估计值的确信程度有限:真实值可能与估计有极其严重限制、结果极其严重不一致、精痈度板其严重不足、大部,值大不相同,分不能直接应用、很可能存在发表偏倚的FCT;观察性研究,极低我们对效应估计值几平没有信心:真实值很可能与估计有非常严重限制、结果非常严重不一致的RCT;结果不一致的观察性,值大不相同,研完;非系统的观察性研究(病例系列研究、病例报告,注:RCT为随机对照试验,指南制定方法学,4,围手术期营养支持指南解读课件,5,围手术期营养支持指南解读课件,6,围手术期营养不良及其后果,以及营养支持的作用,o营养不良及其后果,营养不良患者术后并发症(包括感染、吻合口瘘等)发生率、病,死率升高,ICU停留时间及住院时间延长,医疗费用增加,影响患,者的临床结局与生活质量,o营养支持的作用,减轻患者分解状态和受体组织丢失,降低术后并发症发病率,缩,短住院时间及ICU停留时间,改善临床结局,ong JX, Kang K, Shu XL. Effect of nutritional support,clinical outcomes in perioperative malnourished patients: a meta-,analysis J. Asia Pac J Clin Nutr, 2015, 24(3): 367-378,围手术期营养不良及其后果,以及营养支持的作用,7,推荐意见,主要内容,具体问题,营养风险筛查及营养评定外科住院患者如何进行营养风险筛查及营养评定?,、术前处理及营养支持手术患者术前是否需要长时间禁食,哪些患者需要接受围手术期营养支持?,如何确定手术患者能量及蛋白质的目标需要量?,围手术期如何选择营养支持方式?,、手术后营养支持,术后应该何时开始营养支持?营养支持方式如何?,四、EN和N制剂的选择,哪些患者需要特殊类型营养制剂或药理营养素?,五、特殊类型手术围手术期处器官移植患者如何进行合理的营养支持,减重手术患者是否需要实施营养支持,推荐意见,8,外科住院患者如何进行营养风险筛查及营养评定?,推荐1,外科大手术或重症疾病患者应进行营0NRs202作为筛查工具,其效力在在128项旨,在常养风险或堂养不良的惠者制定营养支特计划在研究营养支持是否改善临床结局的RC研究,证据级别:中;强烈推荐)。,中进行了验证,推荐2:营养风险筛查2002( nutritional risk,r0101可作为营养风验筛查工o术前NRS2002查出的有营养风险患者其并,具。营养评定方法包括体重丢失量、体重指数、去脂,肪体重指数、主观综合评价法( subjective globa,发症发生率病死率和住院时间均增加,assessment,SGA)、患者提供的SGA、通用工具,maLnutrition universal screening tool简0NRS2002与其他营养评价工具相比,预测营,易营养评定( mini nutritional assessment,Nt、养不良相关临床预后的灵敏度和特异度更高,营养风险指数( nutritional risk index,NRI等,血,生化指标(如清蛋白)可作为辋助的评价指标(证据,级别中;有条件推荐)。,1. Sun,Jing I, et a.rLsh,2015,2蒋朱明,陈伟,朱赛,等中国临床营养杂志,203,外科住院患者如何进行营养风险筛查及营养评定?,9,手术患者术前是否需要长时间禁食?,推荐3a:大多数外科手术患者无需从手术前夜,开始禁食无误吸风险的非糖尿病患者麻醉前2h0术前进食对临床结局无影响,可摄入适量的碳水化合物,无法进食或术前禁饮患,者可静脉输注200g葡萄糖(证据级别:高;有条件,隹荐,o术前饮用含碳水化合物饮料改,推荐3b,木前碳水化合物负荷糠尿病者除外善预后,能有效减轻患者术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代,谢,减少患者术前不适感,缩短腹部手术患者住院时,间(证据级别:高;有条件推荐。,Perioperatie fasting in adults and children guide lines from the European Society of Anaesthesiology. 20,2. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration application to healthy,手术患者术前是否需要长时间禁食?,10,onterts lists av lable at Skivers,豆,Clinical nutrit,吕日:溫,ELSEVIER,journalhomepageelse,Meta-analyses,A meta-analysis of randomised controlled trials,treatment in elective surgery,Sherif Awadad, Krishna K. Varadhanad, Olle Ljunggvist b c,21%P“e,mn5whe如 id rso renee so质S,日,ARTICLE INFO,w时2:1,Heck the efes oa poToperMe r,术前饮用含碳水化合物饮料较传统禁食能,减少大型腹部手术患者的住院时间,anent unh sary wih an expecte,Teet t eeal=37P:00002,be asciated wi fi2d比 efn uf despatie a arthur teetor如n由 d hopta u in paers uden dee a四 r Abeeuusns-anta,A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral carbohydrate treatment in elective surgery,onterts lists av lable at Skiv,11,围手术期营养支持指南解读课件,12,围手术期营养支持指南解读课件,13,围手术期营养支持指南解读课件,14,围手术期营养支持指南解读课件,15,围手术期营养支持指南解读课件,16,围手术期营养支持指南解读课件,17,围手术期营养支持指南解读课件,18,围手术期营养支持指南解读课件,19,围手术期营养支持指南解读课件,20,围手术期营养支持指南解读课件,21,围手术期营养支持指南解读课件,22,围手术期营养支持指南解读课件,23,围手术期营养支持指南解读课件,24,围手术期营养支持指南解读课件,25,围手术期营养支持指南解读课件,26,围手术期营养支持指南解读课件,27,围手术期营养支持指南解读课件,28,围手术期营养支持指南解读课件,29,围手术期营养支持指南解读课件,30,围手术期营养支持指南解读课件,31,围手术期营养支持指南解读课件,32,围手术期营养支持指南解读课件,33,围手术期营养支持指南解读课件,34,26,、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。,卢梭,27,、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。,罗曼,罗兰,28,、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。,孔子,29,、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。,达,芬奇,30,、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。,叔本华,谢谢！,35,26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必,