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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,肾上腺皮质激素是,肾上腺皮质,分泌的各种类固醇的总称。,第二十三章 激素类药物,第一节 肾上腺皮质激素类药,概述 第二十三章 激素类药物第一节 肾上腺皮质激,1,(醛固酮),(皮质醇),(醛固酮)(皮质醇),2,按生理作用分为三类:,盐皮质激素,(如醛固酮、去氧皮质酮):,由,球状带,分泌,主要,影响水盐代谢,,增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄(保钠排钾),临床少用,主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病).,按生理作用分为三类: 由球状带分泌,主要影响水盐代谢,增加,3,糖皮质激素,(如氢化可的松和可的松):由,束状带,分泌,主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢,药理剂量时作用广泛.,性激素,(如去氢异雄酮和雌二醇):由网状带分泌。,通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。,糖皮质激素(如氢化可的松和可的松):由束状带分泌,主要影响,4,化学结构,基本结构,:类固醇:三个六元环,一个五元环。,必需集团,:C,3,酮基;C,4,5,双键;C,20,羰基。,C,1-2,双键,:糖代谢,抗炎作用增强;如泼尼松。,C,6,甲基、 C,9,氟 、C,16,甲基或羟基,:糖代谢,抗炎作用更强;如甲泼尼龙、地塞米松。,化学结构,5,化学结构,化学结构,6,一、分泌调节,糖皮质激素的分泌受,ACTH,调节。正常人糖皮质激素的分泌有,昼夜节律性,,凌晨开始上升,上午810时氢化可的松血浓度到高峰,然后逐渐下降。午夜12时最低。,糖皮质激素,一、分泌调节 糖皮质激素,7,常用药物,口服、注射:,可的松、氢化可的松,、,强的松、强的松龙,、曲安西龙、地塞米松、倍他米松,外用:,倍氯米松 、,氟轻松,常用药物,8,药理学激素类药物课件,9,体内过程,口服、注射均可吸收,90%与血浆蛋白结合(其中 80%与CBG结合),肝中浓度较高,70%经肝代 谢。,如,可的松,肝转化,氢化可的松,泼尼松,肝转化,泼尼松龙,注意:严重肝功能不全的病人只宜应用后两种药。,合用苯巴比妥、苯妥英钠使其代谢加速。Why?,体内过程注意:严重肝功能不全的病人只宜应用后两种药。合用,10,二、生理效应,1.,糖代谢,:,升高血糖,。,2.,蛋白质代谢:,3.,脂肪代谢:,激活四肢皮下的酯酶,使四肢脂肪减少,,并使脂肪重新分布,,形成,满月脸和,向心性肥胖。,。,(1) 促进糖原异生;(2) 减慢,葡萄糖,分解;(3)减少,机体,组织对,葡萄糖,的,摄取和,利用。,促进,皮肤、肌肉等,蛋白质,分解,、,抑制其合成,。超生理剂量可导致肌肉萎缩,久用可致生长缓慢和伤口愈合延缓等。,二、生理效应2. 蛋白质代谢:3. 脂肪代谢:激活四肢皮下的,11,4,水和电解质代谢:,(1)低血钾,(2),促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙,长期大量使用导致骨质疏松。,4水和电解质代谢:(1)低血钾,12,抗炎:,(1)糖皮质激素具有很强的抗炎作用,可以对抗各种原因引起的炎症。,(2)无抗菌、抗病毒作用,但能抑制感染性炎症和非感染性炎症。,三、药理作用(主要为四大抗),抗炎:三、药理作用(主要为四大抗),13,(3)对急性炎症早期:抑制局部血管扩张,降低毛细血管通透性,使血浆渗出减少,白细胞浸润及吞噬作用减弱,从而改善红、肿、热、痛等症状;,(4)对慢性炎症或急性炎症后期:抑制毛细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织的形成,减轻炎症引起的疤痕和粘连。,(3)对急性炎症早期:抑制局部血管扩张,降低毛细血管,14,缺点:,降低机体的防御功能,若使用不当可致感染扩散,伤口愈合迟缓。,GC抗炎不抗菌,使用时需合用足量有效的抗生素。,缺点:,15,抗炎机制,:,(1),抑制炎症介质的产生和释放:,通过增加,脂皮素(LC),合成,,抑制,PLA,2,活性,减少LTB,4,、PGE,2,合成,与释放,抑制粘附分子及趋化因子的基因表达。,抗炎机制:,16,(3),调节细胞因子产生:,抑制致炎细胞因子基因转录,减少其生成,诱导抗炎细胞因子基因转录,增加其生成,(,4),抑制NOS活性,NO,(2),诱导血管紧张素转化酶(ACE),加速缓激肽降解;,(3)调节细胞因子产生:(2)诱导血管紧张素转化酶(ACE,17,(5),抑制COX-2表达,减少PG合成,从而发挥抗炎作用。,(6),抑制炎症后期,肉芽组织的增生。,抑制成纤维细胞DNA的合成和毛细血管增生,,药理学激素类药物课件,18,2. 免疫抑制与抗过敏,抗免疫机制:,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理;破坏和解体淋巴细胞;小剂量抑制,细胞免疫,;,大剂量抑制,体液免疫,。主要抑制浆细胞产生抗体,抗过敏机制:,抑制肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-HT,减少过敏介质的释放的释放。,2. 免疫抑制与抗过敏抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理;,19,3. 抗内毒素,提高机体对细菌内毒素的耐受力,缓和机体对内毒素的反应,减轻细胞损伤,缓解毒血症。,注意:,不能中和、破坏内毒素;,对外毒素无对抗作用,须合用抗毒血清;,合用足量而有效的抗菌素;,机制:稳定,溶酶体膜,减少,内源性致热源,的释放 ,抑制,下丘脑体温调节中枢,对致热源的反应。,3. 抗内毒素注意: 不能中和、破坏内毒素;机制:稳定,20,4. 抗休克,机制:,是,抗炎、抗毒、抗免疫,的综合结果。,降低血管对某些缩血管活性物质,(AD、NA、加压素、血管紧张素),的敏感性。,解除小血管痉挛,改善微循环。,稳定溶酶体膜,减少心肌抑制因子(MDF)的形成。,兴奋心脏,,增强心肌收缩力,增加心排出量。,4. 抗休克,21,5. 中枢作用:,提高中枢神经系统兴奋性!,可诱发精神失常,*精神病、癫痫患者慎用,6,影响血液与造血系统,(,三多两少,),使Rbc、血小板、中性粒细胞,增加;,淋巴细胞、嗜酸性粒细胞,减少,。,5. 中枢作用:6影响血液与造血系统(三多两少),22,7. 其他作用,(1),退热:,对严重中毒性感染(肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等)的发热具有迅速而良好的退热作用。应在发热确诊后再使用。,(2),促进消化:,胃酸、胃蛋白酶分泌,提高食欲;,大剂量,诱发或加重溃疡。,7. 其他作用,23,临床应用,1.替代疗法,适用于治疗,肾上腺皮质功能不全症,(肾上腺危象和Addisons病) 、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。,临床应用,24,2.严重感染,(1)治疗目的:通过抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克作用来消除对机体有害的炎症和过敏反应,缓解症状,防止重要器官损伤,有利于病人度过危险期;,(2)用药原则:合用足量有效的抗生素,防止感染扩散;,(3)停药原则:急性症状控制后,先停GCs,直至感染完全控制再停用抗生素。,2.严重感染,25,Q&A:,1.,中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么?停药时先停什么药后停什么药?,用糖皮质激素作辅助治疗,利用其抗炎、抗毒、抗休克作用,迅速缓解症状,有助于病人渡过危险期。但,必须合用有效而足量的抗生素,,以免感染病灶扩散。症状好转后,,先停用糖皮质激素,直至感染完全控制,再停用抗生素。,Q&A:,26,3. 自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应。,自身免疫性疾病:,与异常免疫有关,引起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮等,糖皮质激素可缓解症状,不能根治。,过敏性疾病:,支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效,加用糖皮质激素可缓解症状。,器官移植排斥反应:,与环孢素(,免疫抑制药,)合用可增效。,3. 自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应。自身免疫,27,4. 休克:,对各种休克均有一定疗效,但必须同时采用综合性治疗措施。,对感染性休克(首选),对感染性休克(首选),在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素,产生效果后立即停药。,过敏性休克,本药起效慢,应先采用肾上腺素,再合用糖皮质激素。,4. 休克:对各种休克均有一定疗效,但必须同时采用综合性治,28,5. 血液病:,能改善症状,停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。,6. 局部用药,:接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等;也可局部用于结膜炎、虹膜炎、角膜炎。,5. 血液病:能改善症状,停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性,29,不良反应,二大类:久用所致,停药所致,。,1. 长期大量应用引起的不良反应,类肾上腺素皮质功能亢进症(库欣综合症),由于过量GC引发,水盐脂质代谢紊乱,的结果。表现:,满月脸、水牛背、向心性肥胖,、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。,一般不需要特殊治疗,停药后可自行消退,必要时对症治疗,如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。,不良反应二大类:久用所致,停药所致。 一般不需要特,30,(2). 诱发或加重感染,糖皮质激素,抗炎不抗菌,,且降低机体防御功能,细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶(结核、化脓性病灶)扩散恶化,必要时合用抗生素。,白血病、再障、肾病综合症、肝病患者(抵抗力减弱)更易引起或诱发感染。,(2). 诱发或加重感染,31,诱发或加重溃疡;,刺激胃酸、胃蛋白酶分泌;,抑制胃粘液分泌;,阻碍组织修复;减弱PG的胃黏膜保护作用,可诱发或加重胃和十二指肠溃疡,甚至引起出血或穿孔。,与水杨酸类合用更易发生。, 诱发或加重溃疡;可诱发或加重胃和十二指肠溃疡,甚至引起出,32,诱发骨质疏松、肌肉萎缩、延缓伤口愈合,促进蛋白质分解,抑制其合成;促进钙排泄,长期应用抑制骨细胞活力,造成骨质疏松,儿童、绝经期妇女、老人多见,,严重者引起自发性骨折,,补充维生素D和钙盐。,诱发高血压和动脉粥样硬化;,诱发骨质疏松、肌肉萎缩、延缓伤口愈合诱发高血压和动脉粥样,33,诱发精神失常:,可诱发精神病或癫痫,儿童大剂量可致惊厥。,青光眼:,大剂量长期局部和全身用药均可发生。,2.停药引起的不良反应,药源性肾上腺皮质功能不全:, 诱发精神失常:可诱发精神病或癫痫,儿童大剂量可致惊厥。2,34,CRH,ACTH,长期应用GC,体内GC超过正常水平,下丘脑,垂体,肾上腺皮质,GC,(),(),一旦突然停药,外源性GC减少,内源性肾上腺皮质激素不能立即分泌,故引起肾上腺皮质功能不全或肾上腺危象。,内源性肾上腺皮质分泌功能减退,甚至肾上腺皮质萎缩。,CRHACTH长期应用GC,体内GC超过正常水平下丘脑垂体肾,35,*原因:长期大剂量使用GCs使血中GCs水平升高,通过负反馈使垂体前叶ACTH分泌减少,若此时停药,外源性减少、内源性不足医源性肾上腺皮质功能不全,*原因:长期大剂量使用GCs使血中GCs水平升高,,36,*,注意,:不要突然停药,尽量降低每日维持量或采用隔日给药,停药数月后遇应激情况要给予足量的GC。,突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况(严重感染、创伤、出血)可发生,肾上腺危象,(表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克),* 注意:不要突然停药,尽量降低每日维持量或,37,(2)反跳现象及停药症状,反跳现象,:长期用药因减量太快或是突然停药所致,原发病复发或加重,。对激素的依赖性及病情尚未控制。,停药症状,:长期用药因减量太快或突然停药使有些病人,出现原来没有的症状,肌痛、乏力、发热、情绪低沉等。,(2)反跳现象及停药症状,38,不良反应:“,一进,一退一跳一停,五诱发”,长期大量应用引起的,停药引起的,药理作用:“四抗三多两少一退一兴奋一促进”,糖皮质激素,不良反应:“一进一退一跳一停五诱发”长期大量应用引起的停药引,39,禁忌症,抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症、严重精神病和癫痫、心或肾功能不全。,当适应症和禁忌症同时存在时,全面分析,权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症,虽有禁忌症存在,仍不得不用,待危急情况过去后,尽早停药或减量。,禁忌症 当适应症和禁忌症同时存在时,全面分析,权衡,40,用法和疗程,1. 大剂量突击疗法:,用于严重中毒性感染及各种休克。,2,. 一般剂量长期疗法,:用于肾病综合症、顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。,3.,小剂量替代疗法:,用于脑垂体功能减退症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。,隔日疗法,:需长期服药的,将1日的总量隔日上午810时一次服完。,优点:对肾上腺皮质功能的抑制较小。,糖皮质激素的分泌有,昼夜节律性,,凌晨开始上升,上午810时,氢化可的松,血浓度到高峰,然后逐渐下降。午夜12时最低,用法和疗程3. 小剂量替代疗法:用于脑垂体功能减退症、艾,41,盐皮质激素,以醛固酮为主,主要受血浆电解,质组成和肾素-血管紧张素系统调节。,保钠排钾,,潴留水、Na,。,应用,治疗慢性肾上腺皮质功能减退症(艾迪,生病),替代疗法。,不良反应,长期使用易引起水、钠潴留、高血,压、心脏扩大和低钾血症。,盐皮质激素以醛固酮为主,主要受血浆电解,42,第三节 甲状腺激素与抗甲状腺药,一、甲状腺激素,滤泡上皮细胞:合成、分泌甲状腺激素。,维持生长发育,促进代谢。,分类:T,4,:甲状腺素(thyroxine),T,3,:三碘甲状腺原氨酸,过少 呆小病(婴幼儿)、粘液性水肿(成人),过多 甲亢,第三节 甲状腺激素与抗甲状腺药,43,粘液性水肿(成人),呆小病(婴幼儿),甲亢,粘液性水肿(成人)呆小病(婴幼儿)甲亢,44,合成、储存、分泌、调节,合成,:(1),摄碘,(碘泵,主动)(2),碘活化,、酪氨酸,碘化,(3)碘化酪氨酸,缩合,(T,3,、T,4,)。,储存,:含,MIT,、,DIT,、,T,3,、T,4,的TG 滤胞腔中储存。,分泌,:滤泡上皮细胞将TG吞入,经蛋白水解酶,T,3,,T,4,入血。,调节,:下丘脑(TRH)垂体(TSH)甲状腺。,合成、储存、分泌、调节,45,【甲状腺激素合成、贮存、释放】,合成,活化,蛋白水解酶,胃肠I,-,血液I,-,I,-,过氧化酶,I,o,TG,Tyr,碘化,MIT,DIT,缩合,T,3,MIT+DIT,DIT+DIT,T,4,TG,腺泡腔,T,3,T,4,贮存,释放,血液,MIT,一碘酪氨酸,DIT,二碘酪氨酸,TG,甲状腺球蛋白,【甲状腺激素合成、贮存、释放】 合成活化蛋白水解酶胃肠I-血,46,体内过程,po. T,3,吸收T,4,;,蛋白结合率99%,,主要与,TBG,(甲状腺素结合蛋白)结合,可部分脱碘代谢,可通过胎盘,乳汁。妊娠、哺乳期慎用。,体内过程,47,生理及药理作用,1.维持正常生长发育,:,促进脑发育和骨的钙化。,不足时:呆小病,2.,促进代谢,:产热,BMR增加。,功能低下时:粘液性水肿。,3.,提高机体交感神经系统敏感性,:,甲亢时神经过敏、多言好动、焦躁易怒、震颤,心率等。,生理及药理作用,48,临床应用,主要用于,甲减,-替代疗法,1.,呆小病,:及时用药,小剂量始,终生用药。,2.,粘液性水肿,:小剂量始,逐渐加量。昏迷者立即注射,清醒后改为口服。,3.,单纯甲状腺肿,:与碘剂合用。,临床应用,49,不良反应,过量:,甲亢症状:心悸,多汗,手震颤,神经过敏。,重者:呕吐,腹泻,体重减轻。,老人、心脏病者:心 绞痛,心衰,心律失常,需停药,给阻断剂。,禁用于:,冠心病、快速型心律失常、糖尿病。,不良反应,50,二、 抗甲状腺药,(一)、硫 脲 类,硫氧嘧啶类,:甲基硫氧嘧啶,,丙基硫氧嘧啶,;,咪唑类:甲巯咪唑(他巴唑)卡比马唑(甲亢平)。,体内过程,p.o.吸收迅速,生物利用度80%;蛋白结合率75%;分布全身,甲状腺最多;可通过胎盘、乳汁,妊娠及哺乳妇女慎用或不用。t,1/2,约2h,他巴唑t,1/2,6-13h。,二、 抗甲状腺药,51,2.抑制外周组织,T,4,转化为活性更强的,T,3:,丙硫氧嘧啶,(重症甲亢和甲状腺危象的首选药);,药理作用,1.抗甲状腺作用,抑制甲状腺,过氧化物酶,阻止酪氨酸碘化、缩合,但不抑制释放,故需要激素消耗到一定程度起效。23周改善,BMR12月恢复正常。,特点:,显效慢(2W),13月恢复正常;,治疗后期,腺体增生、充血、变软。,2.抑制外周组织T4转化为活性更强的T3:药理作用 特,52,临床应用,1.,甲亢的内科治疗,。,轻症,;中、重度放射碘治疗之辅助。,2.甲亢,术前准备,:甲状腺次全切除术前,先用,硫脲类药物,使甲状腺功能控制在正常,减少麻醉合并症及甲危的发生。但因用药后TSH分泌增多,使甲状腺体增生和血管增生,故,术前两周应加服大剂量碘剂,,使腺体缩小、变硬,减少出血,便于手术进行。,3.甲状腺,危象,(高热,心衰,肺水肿),的辅助治疗,:应用大剂量碘阻止释放,或丙基硫氧嘧啶,不超过一周。,临床应用,53,不良反应 发生率312%。,丙基、甲巯咪唑少。,1.,常见,:消化道,皮疹,瘙痒,少见剥脱性皮炎。,2.,粒细胞缺乏症,:,最严重的反应,,老年人易发生。咽痛、发热为先驱症状,应警惕。,应定期查血象。,3.,甲状腺肿、甲状腺功能,减退,过量可致,停药可自愈。,禁用于:甲状腺癌、结节性甲状腺肿。,不良反应 发生率312%。丙基、甲巯咪唑少。,54,(,二)、碘及碘化物,复方碘溶液(卢戈氏液),含I:5%、KI:10%。,药理作用,1.小剂量促进甲状腺激素合成:碘是,合成甲状腺激素,的原料。,2.,大剂量产生抗甲状腺作用,:(6mg/d),机制:主要抑制甲状腺素的释放。,.抑制TG,蛋白水解酶,抑制T,3,、T,4,释放;,.抑制,过氧化物酶,,影响酪氨酸的碘化、缩合,激素合成,;,.,拮抗TSH促激素释放,。,特点:显效快(12天), 2W达最大效应,继续用药,症状加重;(不能单独用于甲亢内科治疗)TSH ,腺体缩小、变韧,血管网减少。,(二)、碘及碘化物 特点:显效快(12天),,55,不良反应,1.一般:咽不适,呼吸道刺激,唾液腺肿大,停药恢复。,2.过敏:发热,皮疹,血管神经水肿,喉水肿,可致窒息。,3.,诱发功能紊乱:久用甲亢。甲低(甲状腺炎症者)影响,胎儿,孕妇、哺乳妇女慎用。,临床应用,1.,防治单纯性甲状腺肿,。,2.,术前准备,。5滴/次,3次/日。腺体变小、硬、血管增生减少以利于手术。,3.,处理甲危,。KI+10%GS iv.,不良反应临床应用,56,三、,放射性碘:I,131,t,1/2,8天 一月消除90%,56天消除99%。,药理作用,射线,(99%)射程:0.52mm,可破坏滤泡上皮,减少甲状腺激素分泌。类似手术切除甲状腺作用,简便、安全,疗效明显。,射线,(1%)可在体外测得,用于摄碘功能的测定。,三、放射性碘:I131,57,临床应用,1.摄碘测定,。1,3,24h,测一次放射性,算摄碘率。,2.甲亢治疗,。严格限制适应症,适用于不宜手术、 术后复发或药物治疗无效及过敏者。,不良反应,量大:甲减,10后年甲减3070%。,国内报告第一年4.65.4% ,后逐年增1-2%。,临床应用,58,(四)、受体阻断药:普奈洛尔,阻断受体,甲亢心血管症状减轻,;,抑制甲状腺素的分泌及,T,4,脱碘,T,3,。,用于:,1.,控制症状,:心动过速,震颤,多汗等。,2.,术前准备及甲危的辅助治疗,。,注意不良反应(心血管,支气管)。,(四)、受体阻断药:普奈洛尔,59,抗甲状腺药 分类,(四类),硫氧嘧啶类,咪唑类,硫脲类,碘和碘化物 :,抑制T,3,、T,4,释放药,放射性碘 :破坏甲状腺组织药,受体阻断药:缓解症状 辅助用药,甲硫氧嘧啶,MTU,丙硫氧嘧啶,PTU,甲巯咪唑,卡比马唑,(,甲巯咪唑的衍化物),抑制T,3,、T,4,合成药,抗甲状腺药 分类 (四类) 硫氧嘧啶类咪唑类硫脲类碘和碘化物,60,糖尿病:,是胰岛素分泌障碍或是胰高血糖素过多所致的代谢紊乱性疾病。,可分为,:, 1型糖尿病(IDDM,胰岛素依赖型)。胰岛细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏。必须用胰岛素治疗。, 2型糖尿病(NIDDM)。病因复杂,与遗传因素有关。多数经严格控制饮食或用口服降血糖药。,第四节 降血糖药,药物:,胰岛素、口服降糖药,(磺酰脲类、双胍类、,-葡萄糖苷酶抑制药),糖尿病:是胰岛素分泌障碍或是胰高血糖素过多所致的代谢紊乱性疾,61,药理学激素类药物课件,62,一、 胰岛素,是一种由两条多肽链组成的酸性蛋白质。药用胰岛素多从猪、牛胰腺提取,目前可通过DNA重组技术人工合成胰岛素。,【,体内过程,】,易被肠道消化酶破坏,,口服无效,必须注射给药(皮下、静脉注射)。,*,加入碱性蛋白和锌,可,降低其溶解度,提高稳定性,延长作用时间,,制成中效及长效制剂,。,一、 胰岛素 是一种由两条多肽链组成的酸性蛋白质。药用胰岛,63,胰岛素调节糖代谢,使血糖维持正常水平,对脂肪和蛋白质代谢也有影响。,1. 对糖代谢的影响:,使血糖,去路增加、来源减少,,从而降低血糖。,(1)加速G.S的利用:,增加葡萄糖的转运,加速葡萄糖的氧化和酵解,促进糖原的合成和贮存而降低血糖。,(2)抑制G.S的生成:,抑制糖原分解和异生。,【,药理作用,】,胰岛素调节糖代谢,使血糖维持正常水平,对脂肪和蛋白质代谢,64,2. 对脂肪代谢的影响:,增加脂肪酸转运,,促进脂肪合成并抑制其分解,,减少游离脂肪酸和酮体的生成。,4促进钾离子转运,激活细胞膜Na,+,,K,+,-ATP酶,促进钾离子向细胞内转运,提高细胞内K+浓度,有利于纠正细胞缺钾症状。,3. 对蛋白质代谢的影响:,增加氨基酸的转运和蛋白质的合成,抑制其分解。,2. 对脂肪代谢的影响:增加脂肪酸转运,促进脂肪合成并抑制,65,【,临床应用,】,糖尿病:,1,型糖尿病,(,唯一,)。,2,型糖尿病:经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者,,以及口服降糖药不能耐受者,最终需用胰岛素作联合治疗或替代治疗。,糖尿病伴有合并症,:,合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病。,【临床应用】,66,糖尿病急性并发症,如糖尿病酮症酸中毒或糖尿病性昏迷。,酮症酸中毒应立即给予足够的胰岛素,纠正失水、电解质紊乱等异常。,对,高渗性昏迷,患者的治疗原则是纠正高血糖、高渗状态及酸中毒,适当补钾。不能冒然使用大剂量胰岛素。以免血糖降低太快,细胞外液中水分向高渗的细胞内转移,导致或加重,脑水肿。,糖尿病急性并发症 如糖尿病酮症酸中毒或糖尿病性昏迷。酮症酸,67,2. 纠正细胞内缺钾:,临床上将,葡萄糖、胰岛素、氯化钾三者合用(GIK,极化液,)可促进,K,+,内流,纠正细胞内缺钾,并提供能量。,用于防治心梗时心律失常。,2. 纠正细胞内缺钾:,68,【,不良反应,】,低血糖反应:最为常见,原因:,胰岛素过量,,,未按时按量进餐或运动过多,,多见于消瘦或病情严重者。,表现,:出现饥饿感、脉频、出汗、心悸、烦躁等先兆症状;严重者出现共济失调、震颤、昏迷或惊厥、休克,甚至死亡。,注意及早发现和摄食,或饮用糖水等。严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。,【不良反应】 注意及早发现和摄食,或饮用糖水等。严重,69,2. 过敏反应,胰岛素制剂有抗原性,可产生相应抗体及过敏反应。必要时用H,1,-R阻断剂或糖皮质激素处理。,轻者出现注射部位瘙痒、肿胀、红斑,少数出现荨麻疹、血管神经性水肿,偶见过敏性休克。,3.,胰岛素耐受性(胰岛素抵抗),病人血中胰岛素含量正常或高于正常,但胰岛素的生物效应明显降低。分为:,(1),急性型,:并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态时,血中抗胰岛素物质增多引起的。,(2),慢性型,:指每日需要胰岛素200u以上且无并发症者,。,4,局部反应,皮下注射,时,会发生表面发红,久用皮下脂肪萎缩、硬结。,(注射部位,女男)。应用高纯度反应,。,2. 过敏反应轻者出现注射部位瘙痒、肿胀、红斑,少数出现荨,70,药物分类:,磺酰脲类药、双胍类药,、,葡萄糖苷酶抑制药、,胰岛素增敏药。,特点:,口服易吸收,作用慢而弱,只适合用于轻、中度糖尿病病人,不能完全代替胰岛素。,二、口服降血糖药,药物分类:磺酰脲类药、双胍类药、葡萄糖苷酶抑制药、胰岛素增,71,(一)、磺酰脲类药,药物:,第一代:甲苯磺丁脲,D,860,、,氯磺丙脲;,第二代:格列本脲(优降糖)、格列吡嗪、格列喹酮,第三代:格列齐特 (达美康),。,(一)、磺酰脲类药,72,【,药理作用,】,降血糖作用,机制:,直接刺激胰岛,细胞,释放胰岛素。,增加外周组织靶细胞表面胰岛素受体的数目,增强胰岛素与其受体的亲和力。,特点:,对胰岛功能完全丧失者或切除胰腺的无效。另外,,对正常人亦有降糖作用,。,【药理作用】,73,2. 抗利尿作用:,氯磺丙脲,促,抗利尿激素,分泌,有抗利尿作用,用于尿崩症。,3. 对凝血功能的影响:第二代磺酰脲类(,格列齐特,),使血小板数目减少,粘附力减弱,纤溶酶原活性增加。,对预防或减轻糖尿病微血管并发症有一定作用。,2. 抗利尿作用:氯磺丙脲促抗利尿激素分泌,有抗利尿作用,,74,【,临床应用,】,1. 糖尿病:,用于胰岛功能尚存在的2型糖尿病饮食控制无效者。,2. 尿崩症:,氯磺丙脲,【临床应用】,75,【,不良反应,】,1. 常见有,胃肠道反应,过敏反应、血小板减少、溶血性贫血、肝损害等,需要定期检查肝功能和血象。老年及肾功能不良的糖尿病不宜用氯磺丙脲。,2. 中枢反应:,大剂量出现嗜睡、眩晕、共济失调、精神错乱。,3.,低血糖,:,少见,但易突发严重低血糖,,引起不可逆的脑损伤,由于引起的低血糖属持久性,需要反复注射葡萄糖解救。,【不良反应】 2. 中枢反应:大剂量出现嗜睡、眩晕、共济失调,76,代表药物:,苯乙福明(苯乙双胍,降糖灵, )、甲福明(二甲双胍)。,作用特点:,对正常人几乎无作用,对糖尿病人能使血糖降低。,其降糖作用不依赖胰岛细胞的功能。,机制:, 增加组织对G.S的摄取和利用。,减少GS在肠道吸收;减少肝内糖异生。,改善胰岛素与受体结合,增加胰岛素作用。,拮抗胰高血糖素及其他拮抗胰岛素物质的作用。,(二)、双胍类,临床应用:,轻、中度糖尿病。,主要对单用饮食控制无效,尤其是肥胖病例。常与磺酰脲类或胰岛素合用。若单用磺酰脲类无效者加用本药。,代表药物:苯乙福明(苯乙双胍,降糖灵, )、甲福明(二甲双胍,77,【,不良反应,】,较磺酰脲类多见,。,乳酸血症,:增加GS无氧酵解、不增加其有氧氧化使,乳酸,生成增加。,【,禁忌症,】,慢性心、肝、肾疾病患者及孕妇禁用。由于本类药物毒性大,现已少用,。,【不良反应】较磺酰脲类多见。【禁忌症】 慢性心、肝、肾疾病,78,(四)胰岛素增敏药,:,一类新型的治疗糖尿病的药物。,罗格列酮(rosiglitazone)、吡格列酮(pioglitazone),恩格列酮(englitazone)、环格列酮(ciglitazone),(三)-葡萄糖苷酶抑制剂,新型口服降糖药,阿卡波糖(acarbose),伏格列波糖(voglibose),(四)胰岛素增敏药:一类新型的治疗糖尿病的药物。(三)-葡,79,
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